Оценка функционального состояния почек.

1. Определение относительной плотности утренней мочи (норма –1,018 и более).

2. Проведение пробы Зимницкого для оценки способности почек к концентрированию и разведению мочи. Проба представляет собой последовательное определение величины относительной плотности мочи, собранной в течение суток за 3-часовые периоды, а также определение объема выделенной за это время мочи. Проба проводится в условиях стандартного пищевого и водного режимов (потребление жидкости около 1,2 л в сутки) и при обычной двигательной активности. У здорового человека суточное выделение мочи составляет 67-75% от количества выпитой жидкости; дневной диурез (первые 5 порций) составляет 65-80% количества выделенной за сутки мочи. Объем порций колеблется от 50 до 250 мл. Относительная плотность мочи составляет 1,005-1,025 (хотя бы в одной порции должна быть 1,020; «разброс» между порциями не менее 0,005-0,007). При функциональной недостаточности почек преобладает ночной диурез (никтурия), что говорит об удлинении времени работы почек из-за снижения их функциональной способности; отмечается снижение относительной плотности мочи (гипостенурия), монотонность величин относительной плотности мочи в течение суток и объемов порций мочи (изурия). Два последних нарушения можно называть объединенным термином изогипостенурия.

3. Проведение функциональной нагрузочной пробы на концентрирование мочи. Проба характеризует способность почек выделять увеличенное количество осмотически активных веществ для поддержания гомеостаза в условиях искусственно созданной дегидратации. Среди проб на максимальное концентрирование мочи наиболее распространена проба с сухоядением по Фольгарду, предусматривающая дегидратацию в течение 36 часов. В порциях мочи, выделенной в последние 12 часов исследования, относительная плотность мочи у здорового человека увеличивается до 1,025-1,040. Проба учитывается, если суточный диурез не превышает 400 мл. Проба достаточно тяжело переносится больными, в связи с чем длительность дегидратации сокращают до 24 или 18 ч. В этом случае показатели относительной плотности мочи будут колебаться в пределах 1,022-1,032 и 1,020-1,024 соответственно. Проведение пробы противопоказано у больных с сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью, артериальной гипертензией, острыми воспалительными процессами в почках.

4. Проведение функциональных нагрузочных проб на разведение мочи. Эти пробы характеризуют способность почек максимально разводить мочу в условиях искусственно созданной гипергидратации организма. Состояние гипергидратации достигается нагрузкой, которая может быть однократной или длительной. Однократная водная нагрузка в объеме 20-22 мг/кг (вода, слабый чай) дается больному натощак в течение 30-45 мин. Затем с интервалом в 1 час собирают 4 порции мочи. В норме за это время выделяется 70-75% от введенной жидкости, относительная плотность мочи 1,004-1,002. При длительной водной нагрузке исследуемый в течение 30-40 мин выпивает количество жидкости, равное 2% от массы тела. В последующие 3 часа каждые 30 мин собирают порцию мочи для исследования. Нагрузку поддерживают, допивая каждые 30 мин жидкость, объем которой на 50 мл больше порции выделенной мочи. Проба противопоказана при сердечной недостаточности, олигоурии или анурии, остром гломерулонефрите, острой и хронической почечной недостаточности, нефротическом синдроме.

[Нагрузочные пробы назначаются в случаях, если в пробе Зимницкого получены сомнительные результаты.]

5. Определение азотовыделительной функции почек – уровня креатинина (в норме 80-120 мкмоль/л или 0,08-0,120ммоль/л для мужчин и 50-110 мкмоль/л или 0,05-0,110 ммоль/л для женщин) и мочевины (в норме 3,3-8,3 ммоль/л) крови. Определение уровня креатинина (конечный продукт метаболизма мышечного белка креатинфосфата) предпочтительнее, т.к. концентрация его в крови не зависит от диеты и физической нагрузки и определяется только полом, возрастом, развитием мышечной массы и интенсивностью обмена. Выделяется креатинин только почками.

6. Определение клубочковой фильтрации (КФ) и канальцевой реабсорбции по клиренсовым тестам (проба Реберга-Тареева). Клиренс – это объем плазмы, который полностью очищается почками от какого-либо вещества за 1 мин. Для проведения клиренсовых тестов используют вещества, которые в процессе транспорта через почки только фильтруются, не подвергаясь реабсорбции и секреции в канальцах, хорошо растворяются в воде, свободно проходят через поры базальной мембраны клубочка и не связываются с белками плазмы. К числу таких веществ относятся инулин, мочевина, экзогенный и эндогенный креатинин и некоторые другие. Наиболее широко используют метод определения клиренса эндогенного креатинина. В течение 1 мин весь креатинин из минутного объема плазмы переходит в минутный объем мочи, т.е. клиренс креатинина равен КФ. Т.к. профильтрованное за 1 мин количество креатинина равно его количеству, выделенному в мочу за 1 мин, составляем уравнение:

профильтрованное количество креатинина = количеству креатинина в моче

или

FP=UV,

где F – величина КФ,·P – концентрация креатинина в плазме, U – концентрация креатинина в моче,·V – объем мочи в минуту.

Из этого вытекает:

F=UV/P

Т.к. содержание креатинина в плазме и клубочковом фильтрате одинаково, то можно определить, во сколько раз концентрируется клубочковый фильтрат, проходя через канальцы, т.е. рассчитать величину реабсорбции (процент реабсорбированной воды):

R=(F-V)100%/F

Величина КФ составляет в норме 100-130 мл/мин (по международным критериям: для мужчин - 140±27 мл/мин, для женщин - 112±20 мл/мин), а канальцевой реабсорбции – 98,5-99%.

Проба проводится следующим образом: у пациента натощак берут кровь из вены и определяют в ней концентрацию креатинина. Мочу собирают в течение 2 часов (т.е. пациент помочится первый раз - эта моча выливается, а затем помочится принудительно через 2 часа), определяют минутный диурез и содержание в моче креатинина. Далее проводят расчеты по приведенным выше формулам.

В настоящее время для подсчета уровня КФ все шире используется формула Cockroft, Gault: