127.Клиническая андрология. Урологические аспекты симптоматики и лечения эректильной дисфункции и мужского бесплодия.

Андрология – область клинической медицины (подраздел урологии), занимающаяся заболеваниями мужского организма, в том числе мужских половых органов, а также их лечением и профилактикой.

«Под бесплодием понимается отсутствие в течение одного года беременности у женщины в сексуально активной паре, не использующей противозачаточные средства» (ВОЗ, 1995).

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МУЖСКОГО БЕСПЛОДИЯ

Прогностические факторы.

К основным факторам, влияющим на прогноз бесплодия, относятся:

– Длительность бесплодия;

– Первичное или вторичное бесплодие;

– Результаты анализа спермы;

– Возраст и фертильный статус партнерши.

Основные причины мужского бесплодия.

1. Нарушение функции яичек:

– Крипторхизм;

– Орхит (вирусной этиологии);

– Перекрут яичек;

– Цитотоксическая терапия (химиотерапия);

– Лучевая терапия;

– Генетические нарушения (синдром Кляйнфельтера, делеции Y-хромосомы).

2. Эндокринные нарушения:

– Синдром Кальмана;

– Синдром Прадера-Вилли;

– Поражения гипофиза (аденома, инфекция).

3. Обструкция мужских половых путей:

– Врожденное отсутствие семявыносящих протоков/придатков яичек;

– Кисты мюллеровых протоков предстательной железы;

– Обструкции придатков яичек (инфекционные, врожденные);

– После оперативных вмешательств в области паха или на органах мошонки.

4. Антитела к сперматозоидам.

5. Прием лекарственных препаратов, воздействие вредных факторов окружающей среды, стресс, заболевания.

6. Варикоцеле.

7. Проблемы сексуального характера/нарушения эякуляции.

8. Идиопатические.

Анализ спермы.

Обзор стандартных показателей анализа спермы в соответствии с критериями ВОЗ 1992 г.

Объем                                                           ≥ 2.0 мл

pH                                                                  7.0 - 8.0

Концентрация сперматозоидов                 ≥ 20 миллионов/мл

Общее количество сперматозоидов           ≥ 40 миллионов/эякулят

Подвижность                                                 ≥ 50 % сперматозоидов с поступательным движением или 25 % с быстрым поступательным движением в течение 60 минут после семяизвержения

Морфология                                                 ≥ 14 % сперматозоидов нормальной формы*

Лейкоциты                                                   < 1 миллиона/мл

Иммунный тест                                            < 20 % сперматозоидов с адгезированными частицами

САР-тест*                                                    < 10 % сперматозоидов с прилипшими частицами

* Оценка производится в соответствии с критериями Kruger и Menkfeld.

** САР = Смешанная антиглобулиновая реакция.

 Частота проведения анализа спермы.

Если, в соответствии с критериями ВОЗ, показатели спермы нормальные, достаточно проведения одного исследования. В том случае, если имеются отклонения от нормы, по крайней мере, двух показателей, необходимо проведение дальнейших андрологических исследований.

Важно различать олигозооспермию (< 20 миллионов сперматозоидов/мл), астенооспермию (< 50 % подвижных сперматозоидов) и тератозооспермию (< 14 % нормальных форм).

Довольно часто все три патологии встречаются одновременно в виде синдрома олиго-астено-тератозооспермии (ОАТ). В случаях выраженного ОАТ синдрома (< 1 миллионов сперматозоидов/мл), как и при азооспермии, отмечена повышенная частота обструкции мужских половых путей и генетических нарушений.

Исследование гормонального статуса.

По сравнению с общей популяцией у мужчин, страдающих бесплодием, эндокринные нарушения встречаются чаще, однако, абсолютное их количество невелико. Исследование гормонального статуса может быть ограничено определением уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ) и тестостерона. У мужчин с диагностированной азооспермией или выраженной ОАТ важно проводить различия между обструктивными и необструктивными поражениями. Достоверным прогностическим критерием обструкции является нормальный уровень ФСГ в сочетании с нормальными размерами яичек. Тем не менее, у 29 % мужчин с нормальным уровнем ФСГ, обнаруживаются нарушения сперматогенеза.

Микробиологический анализ.

Показаниями для проведения микробиологического анализа являются нарушения в анализе мочи, инфекции мочевыводящих путей, «инфекции мужских добавочных желез» (ИМДЖ) и заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП). Клиническое значение наличия лейкоцитов в сперме все еще не определено. Однако в сочетании с небольшим объемом семенной жидкости это может свидетельствовать о (частичной) обструкции семявыбрасывающего протока, вызванной (хроническим) инфекционным поражением предстательной железы или семенных пузырьков. Инфекции половых органов могут приводить к образованию свободных радикалов кислорода, оказывающих сперматотоксическое действие. Гонорея и хламидиоз также могут вызывать обструкцию половых путей.

Генетический анализ.

Значительное количество нарушений мужской фертильности которые принято считать идиопатическими, в действительности обусловлены генетическими нарушениями. Их можно выявить при сборе подробного семейного анамнеза и проведении анализа кариотипа. Это позволит не только установить правильный диагноз, но и позволит провести соответствующую генетическую консультацию. Последнее может быть очень важным с появлением методики интрацитоплазматического введения сперматозоидов (ICSI), так как нарушения фертильности и, возможно, соответствующие генетические дефекты могут передаваться по наследству.

Ультразвуковое исследование.

Ультразвуковое исследование является эффективным методом выявления поражений органов мошонки. Цветное допплеровское сканирование мошонки позволяет выявить наличие варикоцеле приблизительно у 30 % мужчин, страдающих бесплодием. Опухоли яичек могут быть обнаружены у 0.5 % мужчин, страдающих бесплодием, наличие микрокальцинатов в яичках, потенциально являющееся предраковым состоянием, определяется приблизительно у 5 % мужчин, страдающих бесплодием, особенно у пациентов с крипторхизмом в анамнезе.

Проведение трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) показано мужчинам со сниженным объемом спермы (< 1.5 мл) с целью исключения обструкции семявыбрасывающих протоков, вызванной срединной кистой предстательной железы или стенозом семявыбрасывающих протоков.

Биопсия яичек.

Показаниями для выполнения биопсии яичек являются азооспермия или выраженная ОАТ при наличии нормальных размеров яичек и нормального уровня ФСГ. Целью биопсии является проведение дифференциального диагноза между недостаточностью функции яичек и обструкцией мужских половых путей.

Принята следующая патоморфологическая классификация:

–   Отсутствие семявыносящих канальцев (склероз канальцев);

–   Сертолиев синтиций (синдром Дель Кастилло);

–   Половое недоразвитие – незавершенный сперматогенез, не далее стадии сперматоцита;

–   Гипосперматогенез – присутствуют все типы клеток до сперматозоидов, однако имеется явное снижение количества образующихся сперматогоний.

При биопсии может быть выявлен рак яичек in situ, особенно у мужчин с двусторонними микрокальцинатами в яичках и у мужчин, имеющих в анамнезе опухоли яичек.

ЛЕЧЕНИЕ.

Консультации, беседы с врачом.

Иногда низкое качество спермы обусловлено влиянием определенных факторов образа жизни: например, злоупотреблением алкоголем, приемом анаболических стероидов, интенсивными занятиями спортом (длительные тренировки, чрезмерные занятия силовыми видами спорта) и повышением температуры мошонки при ношении теплого белья, посещении сауны или приеме горячих ванн или при работе с источниками тепла. Многие лекарственные препараты также могут оказывать повреждающее воздействие на сперматогенез.

Медикаментозное (гормональное) лечение.

Хирургическое лечение.

При мужском бесплодии применяются следующие виды оперативных вмешательств: Лечение варикоцеле, Микрохирургия/эпидидимовазостомия, Вазовазостомия, МАСП (микрохирургическая аспирация спермы из придатка яичка), Трансуретральное рассечение семявыбрасывающих протоков и т.д.

СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Нарушения эякуляции.

Ретроградная эякуляция и отсутствие эякуляции могут возникать:

–   При неврологических заболеваниях, например, рассеянном склерозе, сахарном диабете (нейропатии) и повреждениях спинного мозга;

–   После хирургических вмешательств на предстательной железе, шейке мочевого пузыря, симпатэктомии, операций на органах забрюшинного пространства, например, лимфаденэктомии при опухолях яичек;ктомии при опухолях яичек;

–   Во время лечения антидепрессантами.

Часто причина ретроградной эякуляции не может быть обнаружена. Диагноз ставится на основании анамнеза заболевания и микроскопического исследования мочи после семяизвержения. Заподозрить наличие ретроградной эякуляции также следует при очень малом объеме спермы (частичная ретроградная эякуляция).

Лечение ретроградной эякуляции в основном направлено на устранение причины данного расстройства или забор сперматозоидов из мочи после оргазма.

При отсутствии эякуляции с лечебной целью применяются методики вибростимуляции или электроэякуляции. Вызвать эякуляцию можно приблизительно у 90 % пациентов с повреждениями спинного мозга, однако часто получаемая таким образом сперма отличается плохим качеством, и содержит низкое количество подвижных сперматозоидов. Это является причиной неутешительных результатов методик искусственного оплодотворения, например, внутриматочного оплодотворения, у пациентов с повреждениями спинного мозга. Часто требуется проведение оплодотворения in vitro и ICSI.

Мужская эректильная дисфункция (ЭД) (импотенция) определяется как длительно существующая (продолжительностью не менее 6 месяцев) неспособность достигать и поддерживать эрекцию, достаточную для осуществления полового акта.Диагноз ставится на основании следующих данных:

• Общего анамнез, включая подробную информацию о перенесенных заболеваниях, хирургических вмешательствах, принимаемых лекарственных препаратов и возможных злоупотреблениях.

• Анамнеза данного заболевания, в том числе его продолжительность, выраженность симптомов, наличие утренней эрекции, полового влечения, эмоциональное состояние, взаимоотношения с партнершей и проводившееся ранее лечение ЭД.

• Прицельного физикального обследования, сфокусированного на оценке состояния мочеполовой, эндокринной, сосудистой и нервной систем. Пациентам старше 50 лет также должно проводиться DRE.

• Лабораторные исследования могут включать определение уровня глюкозы крови и, при наличии соответствующих показаний, определение уровня тестостерона, пролактина, простат-специфического антигена и липидного профиля.

Специальные методы исследования

Несмотря на то, что помощь большинству пациентов, страдающих ЭД, может быть оказана в рамках лечения сексуальных расстройств, в некоторых случаях может потребоваться применение специальных методов исследования:

• Пациентам с первичным нарушением эрекции, кроме психологических причин, необходимо исключить наличие органических нарушений;

• Молодые пациенты, имевшие в анамнезе травматические повреждения таза или промежности, которым могут быть показаны хирургические вмешательства на сосудах;

• Проведение специальных исследований также может быть показано по просьбе пациента или его партнерши;

• По судебно-медицинским причинам.

К специальным исследованиям относятся:

• контроль ночных тумесценций полового члена (Nocturnal Penile Tumescence and Rigidity, NTPR) с помощью прибора Rigiscan-NTPR;

• исследования сосудистой системы, например, интракавернозное введение вазоактивных препаратов и двустороннее ультразвуковое исследование в комплексе с артериографией или кавернозометрией;

• неврологические исследования, такие как латентный период бульбокавернозного рефлекса и нервная проводимость; эндокринологические исследования;

• специализированная психодиагностическая оценка.

NTPR должна проводиться, по крайней мере, в течение двух ночей. Наличие эрекции, при твердости на кончике полового члена, равной, по крайней мере, 60 %, продолжительностью 10 минут или более, свидетельствует о сохранности механизма эрекции.

Лечение.

1. Первая линия терапии.Первая линия терапии заключается в назначении ряда препаратов для перорального приема.

силденафил (оригинальное название - ВИАГРА). Силденафил является мощным селективным ингибитором циклического ГМФ (цГМФ), в частности, фосфодиэстеразы 5 типа, преобладающей изоформы фермента, обнаруженной в половом члене, вызывающего расслабление гладкой мускулатуры, вазодилятацию и эрекцию полового члена.Силденафил является препаратом для перорального приема, при наличии сексуальной стимуляции его действие проявляется через 60 минут.

К основным побочным эффектам относятся головная боль, «приливы», диспептические расстройства и заложенность носа. Прием препарата приводит к небольшому снижению систолического и диастолического артериального давления, хотя клинически значимая гипотензия наблюдается редко.

Противопоказания:

• Прием нитратсодержащих препаратов (как короткого, так и длительного действия).  Прием силденафила может быть опасным для пациентов, страдающих следующими заболеваниями:

• Ишемической болезнью сердца;

• Застойная сердечная недостаточность и пограничное низкое артериальное давление;

• Погранично низкий объем сердца;

• Сложное многокомпонентное лечение артериальной гипотензии;

• Прием лекарственных препаратов, которые могут увеличивать период полувыведения силденафила.

Препараты для перорального приема – апоморфин.Апоморфин является агонистом D1-рецепторов дофамина, и в течение нескольких десятилетий используется для лечения болезни Паркинсона. Основным действием апоморфина является улучшение нормальной передачи нервных импульсов при сексуальном ответе, за счет нисходящей стимуляции периферических сосудов полового члена.

Апоморфин является препаратом для перорального приема, при наличии сексуальной стимуляции его действие проявляется через 20 минут. Наиболее распространенными побочными эффектами являются легкая или умеренная тошнота, исчезающая при повторном приеме препарата, головная боль и головокружение.

Противопоказания:

• Анатомические деформации полового члена (в процессе исследования).

• Прием других препаратов дофамина центрального действия (в процессе исследования).

Вакуумно-констриктивные устройства могут использоваться пациентами, не желающими принимать лекарственные препараты. Обычно им охотнее отдают предпочтение пациенты пожилого возраста. Устройство создает отрицательное давление вокруг полового члена, что способствует притоку в него венозной крови, которая затем удерживается в нем при помощи сдавливающего кольца, надетого на основание полового члена. К побочным эффектам данного способа лечения относятся боль в половом члене, онемение и задержка эякуляции.

Психосексуальная терапия. Пациентам со значительными психологическими проблемами может проводиться психосексуальная терапия, как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими терапевтическими способами. Проведение психосексуальной терапии требует времени и может приводить к различным результатам.

2.  Вторая линия терапии.

Интракавернозные инъекции. Для интракавернозного введения предложено несколько препаратов, они могут использоваться индивидуально и/или в комбинации (простагландин Е1, фентоламин-вазоинтестинальный полипептид, фентоламин-папаверин, максислититримкс). Создание комфортных условий и обучение пациента являются необходимыми элементами при проведении интракавернозной инъекционной терапии. Инъекционная терапия эффективна в 60 – 90 % случаев. Эрекция возникает через 5 – 15 минут, ее продолжительность зависит от введенной дозы препарата.

Противопоказания.

• Повышенная чувствительность к используемому лекарственному препарату.

• Мужчины с повышенным риском развития приапизма.

Побочные эффекты: затянувшаяся эрекция или приапизм, боль в половом члене и развитие фиброза.

Лечение приапизма: после 4 часов эрекции пациенту рекомендуется обратиться к врачу для предупреждения повреждения интракавернозной мышцы, что может привести к постоянной импотенции. При помощи иглы 19G производится аспирация крови, что приводит к уменьшению интракавернозного давления. Этого простого способа обычно достаточно для устранения эрекции. Однако, если после этого половой член опять становится твердым, показано интракавернозное введение фенилэфрина в начальной дозе 200 µг каждые 5 минут, с повышением, при необходимости, до 500 µг. Риск возникновения приапизма при следующем введении препарата предсказать нельзя. Если возникает подобная проблема, доза препарата при следующем введении обычно уменьшается. Пациент должен быть тщательно обследован для определения системного эффекта проводимого лечения.

Интрауретральная терапия. Простагландин Е1 может вводиться интрауретрально в виде размягченной пилюли. Надевание кольца на основание полового члена может способствовать повышению его твердости. Около 70 % пациентов были довольны или очень довольны результатами. Побочные эффекты включают боль в половом члене и гипотензию, частота клинического успеха ниже по сравнению с интракавернозной терапией.

3.  Третья линия терапии.

Протезы: Для пациентов, у которых лекарственная терапия была неэффективна или которые предпочитают решить свою проблему раз и навсегда, может рассматриваться вопрос о хирургической имплантации протеза. Эта процедура должна выполняться только в специализированных медицинских центрах.

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

ОБЩАЯ ТРАВМАТОЛОГИЯ

128.Введение в травматологию и ортопедию. История ее развития. Современные достижения. Принципы и методы лечения ортопедотравматологических больных.

Понятие о травматологии и ортопедии. Развитие травматологической и ортопедической помощи в Республике Беларусь. Организационные основы травматологической помощи.

Травматология (от греч. trаuma — рана, повреждение и logos — слово, учение) — учение о повреждениях органов и тканей, их профилактике и лечении. Травматология в этом широком смысле охватывает многие вопросы, входящие в предмет изучения различных хирургических дисциплин (например, абдоминальной хирургии, нейрохирургии, грудной хирургии и др.) — в зависимости от локализации повреждения. В более узком смысле термин «травматология» традиционно применяется к разделу медицины, изучающему повреждения опорно-двигательного аппарата (костей, суставов, мышц, связок, сухожилий) и кожных покровов.

Ортопедия – учение, занимающееся распознаванием, предупреждением и лечением деформация и нарушений функций костно-мышечной системы.

Травматология — древнейший раздел медицины, явившийся основой хирургии. На мумифицированных трупах в Древнем Египте и сохранившихся останках воинов в Древнем Риме обнаружены признаки сращенных переломов и следы операций на костях. Известны древние инструменты для операций при травмах.

Впервые основы травматологии систематизированы в трудах древнегреческого врача Гиппократа. Огромное значение для развития травматологии имели труды Ибн Сины, А. Паре, Г. Дюпюитрена, Е. О. Мухина, Н. И. Пирогова, А. А. Боброва, Т. Кохера, французского хирурга Ж. Ф. Мальгеня и др. Важным вкладом в травматологию явились работы хирургов: немецкого М. Киршнера, итальянского В. Путти, американского В. Шермана, австрийского Л. Бёлера, английского Р. Уотсона-Джонса и др. Основоположники советской школы травматологов — Г. И. Турнер, Р. Р. Вреден, Н. Н. Приоров, К. Ф. Вегнер, М. И. Ситенко, В. В. Гориневская, М. О. Фридланд, В. Д. Чаклин.

25 мая 1930 года в г. Минске был открыт Государственный институт физиатрии, ортопедии и неврологии (ГИФОН). Первым директором этого многопрофильного научно-практического учреждения был невропатолог академик АН БССР, заслуженный деятель науки, профессор Марков Д.А. В ГИФОНе существовал большой экспериментальный отдел (руководитель - доц. Цыпкин Б.Н.). Ортопедический отдел возглавлял доцент Шапиро М.Н. – основоположник ортопедической школы в Белоруссии, в последующем профессор и директор ГУ БелНИИТО с 1945 по 1951 год. Стационар ортопедического отдела с 22 коек вскоре расширился до 60 коек.

Кафедра ТиО МГМИ открылась в 1958 г.

1. период – 3 ГКБ им. Клумова. Основные научные направления:

• лечение гнойной костной раны;

• дегенеративные заболевания крупных суставов.

Заведующие кафедрой:

1958 г – Р.М.Минина

1966 г – А.С.Крюк

1987 г – А.А.Губко

2. период – 1976 г – переезд в 6 ГКБ

Заведующие кафедрой:

1993-1994 г – А.М.Соколовский

1994-2005 г – П.И.Беспальчук

2005-2007 г – А.В.Белецкий

С 2007 г – А.В.Мартинович

Основные научные направления:

• повреждения и заболевания кисти и стопы

• инфицированные повреждения, несращения и деформации костей конечностей

• дегенеративно-дистрофические заболевания и повреждения крупных суставов

• воздействие лазера

Этапы развития ТиО

I этап – сер. XVIII – нач. XX века

Возникновение и эволюционное развитие в составе общей хирургии:

• общие принципы лечения (Пирогов)

• появилась и внедрена гипсовая повязка (Голландия – Маттисен, Россия – Пирогов, Минск – Гибенталь 1811)

• метод постоянного (накожного) вытяжения

• асептика + обезболивание => оперативная ортопедия

II этап – Самостоятельная хирургическая дисциплина – до 60 гг XX века

• консервативное лечение путем скелетного вытяжения

• широко обоснован и принят метод погружного остеосинтеза

• патогенетическое лечение огнестрельных повреждений

• эффективные системы профилактики и лечение полиомиелита и костно-суставного туберкулеза

III этап – период расцвета или «золотой век» ТиО

• стабильно функциональный остеосинтез

• внеочаговый остеосинтез

• эндопротезирование

• микрохирургия

ПОЛОЖЕНИЕ о травматолого-ортопедическом отделении (кабинете), травмпункте поликлиники

1. Травматолого-ортопедическое отделение (кабинет) или травмпункт организуется в составе поликлиники для оказания специализированной амбулаторной травматологической и ортопедической помощи.

2. Травматолого-ортопедическое отделение возглавляет заведующий - квалифицированный врач травматолог-ортопед, получивший подготовку по специальности.

3. Врачи отделения (кабинета) в необходимых случаях пользуются консультациями врачей другого профиля, а также консультациями врачей травматологов-ортопедов стационаров, клиник.

4. Задачами травматолого-ортопедического отделения (кабинета) являются:

- проведение амбулаторного приема населения и оказание ему медицинской помощи по графику, утвержденному администрацией поликлиники, для травмпункта (в ночное время) - оказание экстренной травматологической помощи прикрепленному населению;

- динамическое наблюдение и активное лечение больных до их полного выздоровления (или госпитализации) с использованием методов восстановительного лечения;

- своевременное выявление лиц с последствиями травм и ортопедическими заболеваниями, подлежащих диспансерному учету и наблюдению;

- контроль за своевременностью выполнения диагностических и лечебных процедур больным;

- своевременное, при показаниях, направление больных с признаками стойкой утраты трудоспособности на врачебно-трудовую экспертную комиссию;

- оказание экстренной травматологической помощи при обращении пострадавших и своевременная их госпитализация при наличии показаний;

- обеспечение преемственности в работе между поликлиникой и стационаром;

- консультация больных по направлению других врачей-специалистов;

- проведение экспертизы временной нетрудоспособности с выдачей больничных листков в соответствии с действующим законодательством;

- анализ заболеваемости обслуживаемого населения;

- участие в проведении мероприятий по профилактике всех видов травматизма;

- проведение санитарно-просветительной работы и гигиенического воспитания населения;

- организация и проведение антирабических прививок.

5. Врачи отделений (кабинетов) в своей работе руководствуются настоящим Положением, приказами и другими нормативными актами, инструкциями Минздрава Беларуси, а также действующим законодательством.

6. Отделение (кабинет), травмпункт должны иметь необходимые помещения и рабочие площади, отвечающие объему работы и санитарно-гигиеническим нормам и требованиям, а также оснащение в соответствии с табелем оборудования.

ПОЛОЖЕНИЕ об организации круглосуточной экстренной травматологической помощи населению

1. Круглосуточная экстренная травматологическая помощь населению, в том числе самостоятельно обращающемуся за ней, организуется в больницах городов (городских административных районов) с населением не менее 150 (в республиканском и областных центрах - не менее 100) тыс.человек, имеющих в своем составе отделение травматологии-ортопедии или в крупных многопрофильных городских поликлиниках областных центров и в г.Минске при прикреплении к ней не менее 400 тыс.населения.

2. Круглосуточная экстренная травматологическая помощь организуется в больницах или поликлиниках с обязательным выделением отдельного входа для самостоятельно обращающихся лиц и помещений для ожидания, кабинетов врачей, гипсовой перевязочной, малой перевязочной, перевязочной, туалета для посетителей.

3. Должности медицинского персонала устанавливаются в штате травматологического или травматолого-ортопедического отделения в соответствии с действующими штатными нормативами медицинского персонала больниц или поликлиник для оказания экстренной травматологической помощи. Работа медицинского персонала по оказанию

экстренной амбулаторной травматологической помощи по графику сменности.

4. Медицинский персонал, оказывающий экстренную амбулаторную помощь, ведет необходимую медицинскую документацию, утвержденную Министерством здравоохранения Беларуси, и руководствуется настоящим Положением, приказами, инструкциями, методическими указаниями и другими нормативными актами Минздрава Беларуси, также действующим законодательством.

5. После оказания необходимой экстренной травматологической помощи больных, не нуждающихся в госпитализации, направляют для дальнейшего наблюдения и лечения к травматологу-ортопеду в поликлинику по месту жительства с соответствующим медицинским документом.

6. Ответственность за организацию работы, объем и качество оказания экстренной травматологической помощи возлагается на заведующего приемным отделением или травматолого-ортопедическим отделением больницы или заведующего травматолого-ортопедическим отделением (кабинетом), травмпунктом.

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ НОРМЫ для планирования коечного фонда травматолого-ортопедического профиля населению Республики Беларусь

При планировании сети больничных учреждений исходить из следующих нормативов обеспеченности:

- травматологическими койками - 0,5 койки на 1000 городского и 0,3 койки на 1000 сельского населения;

- ортопедическими койками - 0,15 койки на 1000 городских и сельских жителей;

- детскими травматолого-ортопедическими койками - 0,4 койки на 1000 детей;

- детскими санаторными койками - 0,25 койки на 1000 детей в специализированных санаториях для детей с заболеваниями и деформациями опорно-двигательного аппарата.

129.Современные принципы лечения переломов костей конечностей. Методы лечения переломов костей: консервативное лечение, оперативное лечение. Виды остеосинтеза (кортикальный, накостный, интрамедуллярный, внеочаговый, чрескостный, компрессионно-дистракционный).см. книгу Киричка

Регенерация костной ткани в норме и патологии.

130.Пути регенерации костной ткани. Физиологическая и репаративная регенерация. Стадии образования костной мозоли и ее виды. Первичное и вторичное сращение костной раны. Нарушение репаративной регенерации костной раны – замедленная консолидация и ложный сустав. Причины. Методы лечения.

Срастание отломков после перелома сопровождается образованием новой ткани, в результате которого появляется костная мозоль. Сроки заживления переломов колеблются от нескольких недель до нескольких месяцев, в зависимости от возраста (у детей переломы срастаются быстрее), общего состояния организма и местных причин — взаимного расположения отломков, вида перелома и т. д.

Восстановление костной ткани происходит за счёт деления клеток камбиального слоя надкостницы, эндоста, малодифференцированных клеток костного мозга и мезенхимальных клеток (адвентиции сосудов).

В процессе регенерации можно выделить 4 основные стадии:

Аутолиз — в ответ на развитие травмы развивается отёк, происходит активная миграция лейкоцитов, аутолиз погибших тканей. Достигает максимума к 3—4 дню после перелома, затем постепенно стихает.

Пролиферация и дифференцировка — активное размножение клеток костной ткани и активная выработка минеральной части кости. При неблагоприятных условиях сначала формируется хрящевая ткань, которая затем минерализуется и заменяется костной.

Перестройка костной ткани — восстанавливается кровоснабжение кости, из костных балок формируется компактное вещество кости.

Полное восстановление — восстановление костномозгового канала, ориентация костных балок в соответствии силовыми линиями нагрузки, формирование надкостницы, восстановление функциональных возможностей повреждённого участка.

На месте перелома формируется костная мозоль.

Выделяют 4 вида костной мозоли:

Периостальную — формируется небольшое утолщение вдоль лини перелома.

Эндоостальную — костная мозоль расположена внутри кости, возможно небольшое уменьшение толщины кости в месте перелома.

Интермедиальную — костная мозоль расположена между костными отломками, профиль кости не изменён.

Параоссальную — окружает кость достаточно крупным выступом, может искажать форму и структуру кости.

Непосредственно после травмы между отломками костей и поврежденными мягкими тканями происходит кровоизлияние, которое распространяется на значительное пространство.

Как реакция на травму, в области перелома развивается асептическое воспаление, экссудация, эмиграция лейкоцитов, что влечет за собой отек тканей вследствие серозного пропитывания их. Отек может быть выражен так сильно, что происходит отслойка эпидермиса в области поврежденного участка и образование пузырей с серозным или серозно-кровянистым экссудатом. В дальнейшем, приблизительно к 10—15-му дню, отек постепенно уменьшается, кровоподтеки исчезают; на месте перелома образуется новая, спаивающая отломки костная ткань. Процесс регенерации костей после перелома всегда происходит путем развития костной мозоли, которая и является патолого-анатомическим субстратом при регенерации кости после перелома.

Костная мозоль состоит из юной мезенхимальной ткани, развивающейся на месте дефекта, и гематомы между отломками, а также в окружности их. С постепенным развитием сосудов начинают формироваться костные пластинки. Они, как и вся мозоль в целом, неоднократно видоизменяются. Процесс регенерации костной ткани в сущности является одним из видов воспалительного процесса. При травме на месте перелома изливается кровь, остаются обрывки размозженных мягких тканей, костного мозга, разорванной надкостницы, сосудов и т. д., пропитанных кровью; гематома расположена между отломками костей и вокруг них.

Образование костной мозоли начинается из клеток надкостницы - периоста, эндоста, костного мозга, гаверсовых каналов, соединительной ткани вокруг перелома и внеклеточного вещества (О. Б. Лепешинская). Первичная мозоль состоит из нескольких слоев.

1. Периостальная, наружная, мозоль развивается из клеток надкостницы (callus externus). Эта мозоль охватывает концы костей снаружи в впде муфты, образуя веретенообразное утолщение. Главную роль в образовании мозоли играет внутренний слой надкостницы. Как известно, надкостница имеет три слоя: а) наружный (адвентицпальный), состоящий из соединительной фиброзной ткани, бедной эластическими волокнами, но богатой сосудами и нервами; б) средний (фиброзно-эластический), который, наоборот, богат эластическими волокнами и беден сосудами; в) внутренний (камбиальный), лежащий непосредственно на кости и являющийся специфическим костеобразующим слоем.

При сохранившейся надкостнице, но при большом дефекте костной ткани, например, после операции поднадкостничной резекции кости, образование новой костной ткани из надкостницы идет интенсивно и может заполнить дефект длиной в несколько сантиметров.

2. Эндостальная, или внутренняя, мозоль (callus internus) развивается параллельно развитию наружной, периостальной мозоли из эндостальной ткани обоих отломков, т. е. из костного мозга; процесс идет путем пролиферации клеток эндоста в виде кольца, спаивающего отломки.

Как и в наружной мозоли, здесь имеется воспалительная гиперемия, образование новых сосудов со стороны костного мозга, рассасывание мертвых тканей и жира, развитие остеобластов и остеоидной ткани. Более медленное развитие эндостальной мозоли сравнительно с периостальной объясняется тем, что сосудистая сеть эндостальной мозоли (a. nutritia), которая бедна сосудами, разрушена, в то время как периостальная мозоль снабжена большим количеством сосудов, идущих из окружающих мягких тканей.

3. Интермедиальная, промежуточная, мозоль (callus intermedius) находится между отломками кости, между периостальной и эндосталъной мозолью. Она развивается из гаверсовых каналов, причем в образовании ее принимают участие ткани наружной и внутренней мозоли.

При плотном прилегании одного отломка к другому в правильной позиции эта мозоль совершенно не видна.

4. Параоссальная, околокостная, мозоль (callus paraossalis) развивается в мягких тканях вблизи перелома. Эта мозоль бывает наиболее выражена при сильных ушибах и разрывах тканей и представляется в виде отростков кости, распространяющихся иногда далеко в направлении мышц, межмышечной ткани ив область суставов. Она приобретает сходство с оссифицирующим миозитом и наблюдается часто на месте неправильно сросшихся переломов в виде так называемой избыточной мозоли.

Параллельно этому процессу костеобразования (первый период) с первых же дней после перелома наблюдается и другой вид деятельности местных клеток — процесс рассасывания при помощи остеокластов, образующих в костной ткани ячейки рассасывания. Вначале идет рассасывание концов старой кости, отломков, а затем и избытка вновь образующейся кости. Процесс рассасывания происходит и во втором периоде заживления перелома, когда уже наступает обратное развитие сосудов и происходит так называемое архитектурное оформление костной мозоли. Кроме остеокластов, в костеобразовании принимают участие и фибробласты, которые могут в дальнейшем переходить в остеобласты, а затем в костные клетки. При переломах различных костей сроки образования костной мозоли различны. В среднем в течение приблизительно одного месяца идет образование первичной костной мозоли, т. е. первичной эластической спайки, благодаря которой непрерывность кости восстанавливается, но в ней нет плотности и еще сохраняется при движении подвижность отломков. В течение следующего месяца наступает окостенение мозоли; в остеоидной ткани первичной мозоли откладываются соли извести и уменьшается ее объем. Мозоль приобретает прочность, т. е. образуется вторичная костная мозоль и наступает сращение, консолидация отломков.

Регенерация зависит от ряда условий.

1. От характера механического насилия, вызвавшего перелом, и от его вида. Не подлежит сомнению, что каждый вид перелома имеет определенный срок, а иногда и тип регенерации. Переломы без смещения и со смещением, диафизарные, метафизарные и др. заживают в различные сроки и дают часто различные виды костной мозоли. Действие большой силы, вызывающей оскольчатый перелом, или действие силы при огнестрельных переломах дадут различные повреждения, а следовательно, и различные предпосылки для регенерации.

2. От анатомо-физиологических факторов, играющих большую роль как в происхождении перелома, так и в его сращении.

Кроме особенностей строения костей, их возрастных различий, имеет значение степень развития мышечного аппарата. При более мощной мускулатуре наблюдается большее смещение отломков, что в значительной степени определяет не только сроки сращения перелома, но и характер костной мозоли.

Заживление внутрисуставных переломов имеет некоторые особенности и своеобразие. Как известно, в полости сустава отсутствует надкостница — основной источник образования костной мозоли, а кровяной сгусток между отломками вымывается синовиальной жидкостью. Это затрудняет образование костной мозоли между отломками. Поэтому при переломе мыщелков между отломками чаще образуются лишь фиброзные сращения, а костные сращения достигаются ценой полной потери функции сустава вследствие его длительной иммобилизации, причинам а также вследствие нарушения питания головки бедра, при суставных переломах шейки его существует угроза несращения и образования псевдартроза.

К нарушениям консолидации переломов относятся:

1.Замедленная консолидация переломов.

2. Ложный сустав.

Замедленная консолидация переломов - сращение есть, но замедлено по срокам.

Причины: 1)общие: недостаток витаминов, Са, пожилой возраст, сопутствующие заболевания;

2)местные: недостаточная иммобилизация, частичная интерпозиция мягких тканей между отломками.

Ложный сустав - сращение между отломками полностью отсутствует. Если прошли двойные сроки средней продолжительности консолидации кости, то ложный сустав считается сформировавшимся.

Причины: остеомиелит, полная интерпозиция мягких тканей между отломками.

Лечение:

При замедленной консолидации - удлинить сроки гипсования, общее лечение (препараты Са, витамины и др.).

При ложном суставе - лечение оперативное: 1)удаление мягких тканей; 2)резекция пораженных отломков, фиксация аппаратом Илизарова.

Множественные и сочетанные повреждения.

131.Определение понятия "политравма": множественные, сочетанные, комбинированные повреждения, их характеристика. Клинические особенности политравмы (синдром взаимного отягощения, несовместимость терапии, острые осложнения повреждений – шок, массивная кровопотеря, токсемия, острая почечная недостаточность, жировая эмболия, тромбэмболия и др.).

Экстренная врачебная помощь на догоспитальном этапе лечения: способы выявления угрожающих жизни состояний, методы их устранения у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата; определение объема повреждений; выявление доминирующего повреждения.

Выбор методов противошоковой терапии у больных с политравмой. Новокаиновые блокады, кровезаменители, противошоковые смеси в комплексном лечении больных с политравмой. Транспортная иммобилизация у больных с политравмой. Характеристика госпитального этапа лечения больных с политравмой. Средства, методы противошоковой терапии на до- и госпитальном этапах лечения. Характеристика лечебного периода, его задачи. Методы лечебной иммобилизации у больных с множественными, сочетанными и комбинированными повреждениями. Выбор оптимального срока и объема оперативных вмешательств. Диагностика, профилактика и лечение осложнений, повреждений опорно-двигательного аппарата. Особенности реабилитационного периода у больных с политравмой. Социальная, профессиональная реабилитация больных, перенесших множественные, сочетанные и комбинированные повреждения опорно-двигательного аппарата.

Политравма — это совокупность двух и более повреждений, требующих специализированного лечения, характер которого зависит от особенностей каждого из повреждений и от взаимного влияния их на организм. Это не просто сумма повреждений, а именно совокупность их, т. е. общий, результирующий итог всех повреждений. Характер и тяжесть этого «итога» будут определять характер, последовательность и интенсивность лечебно-профилактических мер как общего порядка, так и специально направленных на каждое локальное повреждение.

Политравмы

1. Множественные повреждения.

1.1. Множественные переломы костей.

1. Множественные переломы костей туловища.

1. Множественные переломы костей конечностей. Одного сегмента.

Одной конечности:

• внутри- и околосуставные;

• диафизарные. Двух конечностей:

• односторонние;

• симметричные;

• перекрестные.

Трех и четырех конечностей.

1.2. Другие виды множественных повреждений.

2. Сочетанные повреждения.

2.1. Сочетанные переломы костей конечностей.

1. Сочетанная черепно-мозговая травма.

2. Сочетанные повреждения позвоночника.

1. Сочетанные повреждения груди.

2. Сочетанные повреждения таза.

3. Сочетанные повреждения органов живота.

4. Сочетанные повреждения магистральных сосудов, нервов, обширные разрушения мышц, клетчатки, кожи.

2.2. Другие виды сочетанных повреждений.

3. Комбинированные поражения.

1. Радиационно-механические.

2. Радиационно-термические.

3. Радиационно-термомеханические.

4. Термомеханические.

5. Другие виды комбинированных поражений.

Под сочетанной травмой (политравмой) понимают одновременно возникшее повреждение полостей тела и конечностей с наличием опасного для жизни повреждения.

Под множественной травмой понимают одновременное повреждение нескольких органов или костных сегментов одной анатомической области. В последние годы за рубежом применяют термин «Barytrauma» — тяжелое единичное повреждение, которое опасно для жизни само по себе, может повлечь нарушение функции нетравмированного органа или при котором можно ожидать заживления с тяжелыми нарушениями функции.

Особенностью сочетанной травмы является синдром взаимного отягощения, когда каждое из повреждений усугубляет тяжесть общей патологической ситуации и наряду с этим каждое конкретное повреждение в случае сочетанной травмы протекает тяжелее, с большим риском инфекционных осложнений, чем при изолированной травме. Патогенез синдрома взаимного отягощения при сочетанной травме представлен множеством разноплановых механизмов, для большинства из которых центральным звеном становится универсальный патогенетический фактор — гипоксия.

Повреждение ЦНС влечет за собой нарушение регуляции и координации многих вегетативных процессов. Это снижает эффективность срочных компенсаторных механизмов и значительно увеличивает частоту гнойно-септических осложнений в посттравматическом периоде, подавляет секреторный и инкреторный имму­нитет, снижает общую неспецифическую резистентность организма. Травма груди, сопровождающаяся нарушением реберного каркаса, ушибом легких и сердца, образованием гемо- и пневмоторакса, неизбежно связана с усугублением вентиляционной и циркуляторной гипоксии. При травме органов брюшной полости и забрюшинного пространства в связи с особенностями органов данной анатомической области, их участием в метаболизме возрастает значимость эндотоксикоза. Переломы костей повышают риск вторичных повреждений мягких тканей, увеличивают опасность возникновения вторичного кровотечения, некрозов, усиливают патологическую импульсацию из поврежденной области. При лечении переломов методами скелетного вытяжения или иммобилизации включается такой патогенетический фактор, как гиподинамия. Переломы могут иметь важное влияние на тяжесть системных травматических реакций вследствие кровотечения, контаминации, наличия мертвой ишемической ткани — ишемического реперфузионного повреждения, стресса и боли.

Пролонгация шока вследствие обескровливания часто связана с открытым переломом, нестабильным повреждением таза или диафизарными переломами бедра. Открытые переломы всегда следует рассматривать как контаминированные, поэтому если хирургическая обработка раны не произведена или она не радикальна, то в ране развиваются бактерии.

Наличие в зоне перелома мертвой ткани при нестабильных смещенных переломах, особенно после высокоэнергетической травмы, не позволяет в должной мере управлять источником воспаления.

Нестабильные переломы препятствуют эффективной интенсивной терапии и не дают возможности придать больному необходимое положение (полусидячее при травмах груди и мозга и свободный доступ для интенсивной терапии).

Клинические проявления сочетанной травмы зависят от тяжести травматической болезни — совокупности общих и местных изменений, патологических и приспособительных реакций, возникающих в организме в период с момента травмы до ее исхода. В начальном остром периоде обращает на себя внимание несоответствие тяжести шока, его резистентности к комплексной интенсивной терапии и характера видимых повреждений.

В раннем противошоковом периоде увеличивается опасность развития респираторного дистресс-синдрома, острых нарушений системного метаболизма, коагулопатических осложнений, жировой эмболии, печеночно-почечной недостаточности. Такое состояние в течение первой недели противошокового периода называют полиорганной недостаточностью.

На следующем этапе травматической болезни синдром взаимного отягощения создает повышенный риск тяжелых местных инфекционных осложнений. Сначала это могут быть осложнения в зоне обширного разрушения мягких тканей конечностей, а затем на первый план выходит тяжелая пневмония. В этиологии инфекции при сочетанной травме ведущая роль постепенно переходит к эндогенной, собственной микрофлоре, патогенность и вирулентность которой возрастают. При этом всегда имеется возможность ранней генерализации инфекции с развитием сепсиса. Повышенный риск тяжелых инфекционных осложнений при сочетанной травме сопряжен с вторичным иммунодефицитом, обусловленным первичным повреждением.

Анализ летальности пострадавших от политравмы свидетельствует о том, что основными причинами смерти от травм в отечественных лечебных учреждениях по-прежнему являются шок и кровопотеря, а меры, принимаемые для эффективного лечения шока, недостаточны. Часть пациентов можно было бы спасти, если бы была организована своевременная диагностика и лечение пациента в первые часы после госпитализации.

Cowley еще в 1971 году выделил «золотой час в шоке» (Golden Hour in Shock) — период времени, которое требуется для первичных диагностических и терапевтических мер. Первичная диагностика, а также стабилизация жизненно важных функций как начальная мера Должны быть произведены в течение этого часа, чтобы избежать продления шока и, таким образом, позднейших осложнений.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛОЙ ПОЛИТРАВМОЙ

Основой для установления предварительного диагноза является анамнез, кото­рый у тяжело пострадавших собирают по системе AMPLE

Allergies	Аллергия
Medications	Употреблял ли медикаменты, наркотики, алкоголь
Previous illnesses	Сопутствующие заболевания
Last meal	Время последнего приема пищи
Events surrounding injury	Время и обстоятельства травмы

Главным в диагностике является определение опасных для жизни повреждений мозга, органов грудной клетки, живота, таза, повреждения сосудов, спинного мозга и нервов, а целенаправленный поиск таких повреждений составляет важный принцип диагностики при острой травме. Синонимами тяжелых повреждений является автомобильная и кататравма.

Обследование с одновременным оказанием помощи должно проводиться в пределах «золотого часа». Дежурные специалисты должны тренироваться для отработки своих действий по оказанию помощи тяжело больным. При поступлении больного в противошоковую палату применяют следующий план диагностики и лечения:

1. Неотложный осмотр-проверка:

• пациент стабилен, нестабилен, декомпенсирован, умирает;

• одновременное исследование дыхания, АД, ЦНС;

• как можно более быстрое раздевание пациента.

2. Проведение мероприятий, поддерживающих жизнь:

• обеспечение двух доступов к большим венам;

• обеспечение проходимости дыхательных путей, включая интубацию;

• дренаж плевральной полости;

• операции для спасения жизни.

3. Обеспечение оксигенации и перфузии:

• замещение объема;

• дыхание;

• гемодинамический и вентиляционный мониторинг.

4. Неотложная диагностика:

Клиническая:

• голова, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности;

• неврологические выпадения, периферическая пульсация;

• катетер в мочевом пузыре, измерение почасового диуреза.

Лабораторная диагностика:

• гомограмма (Нв, Нт, повторный контроль);

• свертываемость крови;

• группа крови, перекрестная проба на совместимость;

• токсикологический скрининг, моча + кровь.

Сонография: живот.

Рентгенография груди, живота, таза, позвоночника (боковой).

Компьютерная томография — черепа, позвоночника, таза, живота, если есть подозрения и для формулирования диагноза.

Ангиография — при отсутствии пульса на конечностях, отрыве конечности, проксимальной травме ее.

Определение тяжести травмы по шкале ISS, SCG. 5.

5. Неотложная терапия:

• лечение шока;

• стабилизация дыхания;

• первичные хирургические вмешательства;

• интенсивная терапия.

Хирурги, принимающие пациентов с травмой, прежде всего, должны выделить пациентов, у которых возможна спинальная травма. Это пациенты с политравмой после дорожно-транспортной травмы или кататравмы, пациенты без сознания, с челюстно-лицевой травмой, а также жалующиеся на боль в позвоночнике. У этих пациентов уже на месте происшествия следует иммобилизировать шейный отдел позвоночника прочным воротником. Повреждение спинного мозга у пострадавших без сознания диагностируют по арефлексии, диафрагмальному дыханию, брадикардии и гипотермии.

При обследовании пострадавших с политравмой, кроме клинического обследования, применяют рентгенографию, сонографию, доплерографию, компьютерную томографию, ЯМР-исследование, ангиографию, лабораторные и другие методы исследования.

Традиционно для предоперационной диагностики достаточно следующих рентгенограмм:

• черепа в двух проекциях;

• шейного отдела позвоночника, зубовидного отростка 2 шейного позвонка, перехода шейного отдела в грудной проекции;

• грудной клетки в переднезадней проекции, ребер, грудины, боковой снимок легких;

• таза в переднезадней проекции, входа и выхода из таза, крестца в двух проекциях;

• ключицы — переднезадний снимок, плечевого сустава в переднезадней и боковой проекциях, трансторакальный;

• плеча и предплечья в двух проекциях, локтевого сустава в двух проекциях, головки лучевой кости — специальная проекция;

• суставов запястья в двух проекциях, ладьевидной кости, кисти и пальцев в двух проекциях;

• тазобедренного сустава — переднезадняя и аксиальная проекция, бедра в двух проекциях, коленного сустава в двух проекциях, проксимального отдела большеберцовой кости в двух проекциях и аксиальные снимки, тенгенциальный снимок надколенника;

• голеностопного сустава в двух проекциях, пяточной кости — боковой и аксиальный снимки;

• рентгенограммы мягких тканей конечностей.

Для оценки необходимо принимать только качественные рентгенограммы. Это касается как экспозиции, так и направления центрального луча. Выполнение сравнительных снимков здоровой стороны имеет значение прежде всего при оценке спорных переломов в детском возрасте.

Наиболее частыми показаниями для сонографии являются:

• плечо (повреждение манжеты ротаторов, сухожилия двуглавой мышцы);

• ахиллово сухожилие (подтверждение разрыва);

• голеностопный сустав (смешение таранной кости);

• тупые повреждения мягких тканей (пункция гематомы, структурные повреждения);

• локальные инфекции (протяженность в глубину):

  • травма живота,

  • гемоторакс,

  • синовит, бурсит, теносиновит,

  • абсцесс мягких тканей.

Компьютерная томография целесообразна для диагностики травм позвоночника и дорзального отдела таза, интраторакальных нарушений.

Ядерно-магнитно-резонансное исследование в травматологии применяют при:

• травмах головного и спинного мозга;

• повреждениях мышц и связок;

• тендинитах, тендосиновитах;

Ангиографию применяют для диагностики спорных повреждений периферических сосудов (сегодня, как правило, применяют доплеровскую зонографию). Если травматические повреждения сосудов сонографически диагностируются плохо, то показана ангиография.

Стандартное лабораторное обследование в приемном отделении для амбулаторных пациентов является следующим: общий анализ крови, группа крови, кровь на сахар, спирт.

При обследовании стационарных больных необходимо выполнить общий анализ крови, группу крови, кровь на сахар, спирт, электролиты, анализ мочи общий и на креатинин, дополнительно при политравме определяют гемоглобин (быстрый тест в течение 3 мин) и газы крови в течение 10 мин.

Стандартное обследование для наркоза заключается в выполнении: общего анализа крови, определении группы крови и резус-фактора, электролитов, свертывае­мости крови лицам старше 50 лет, определении сахара крови. Пациентам старше 50 лет производят рентгенографию грудной клетки, лицам старше 40 лет — ЭКГ.

Для взрослых перед наркозом последняя еда за 6 часов до операции, чистая вода до 2 часов до операции, орально медикаменты с 30 - 60 мл воды за час до операции.

ФАЗЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.

В первые минуты в противошоковой палате или реанимационном отделении диагностические и лечебные мероприятия проводят параллельно, но на первом месте ставят задачу устранения угрозы опасных для жизни симптомов. Реанимационные мероприятия проводят по классической схеме ABCD:

• A (airway) – дыхательные пути, контроль шейного отдела позвоночника.

• B (breathing) – дыхание.

• C (circulation) – обеспечение циркуляции крови (непрямой массаж сердца, остановка кровотечения, инфузионная терапия).

• D (disability) – неврологический статус.

• E (environment) – раздевание.

При безвыходных положениях ориентируются на следующую шкалу:

Phase Alpha – операции по спасению жизни – мероприятия в течение 1 мин.

Phase Bravo – неотложные немедленные мероприятия в течение 5 мин.

Phase Charlie – неотложные обязательные мероприятия в течение 1 часа 30 мин.

Phase Delta – комплексная диагностика и лечение.

Рекомендуем выделять несколько фаз лечения пострадавших с политравмой (Wolf, 1978).

В первой фазе реанимации проводят мероприятия по сохранению жизни, интубируют, обеспечивают достаточный объем подачи кислорода, добиваются стабилизации дыхания, восстанавливают кровообращение, проводят противошоковую терапию с переливанием крови, эритромассы, плазмы, альбумина, корригируют солевой и щелочной обмен, производят аналгезию и седирование.

Параллельно с мероприятиями по спасению жизни в этой фазе проводят клинические исследования, нацеленные на выявление нарушений кровообращения, дыхания, симптомов сдавления мозга, повреждения спинного мозга. При повреждении черепа необходимо выявить открытый перелом, при травме шеи — повреждение гортани, трахеи сосудов, при травмах груди — открытое повреждение, нестабильность, подкожную эмфизему, со стороны органов брюшной полости — признаки массивно­го кровотечения, гематурию, при травмах конечностей выявить открытые переломы.

В диагностике важнейшее значение придают рентгенографии грудной клетки и сонографии брюшной полости. При наличии в брюшной полости свободной жидкости или нестабильности кровообращения никакие другие диагностические мероприятия не проводят, так как считают показанной немедленную лапаротомию. Если при сонографии брюшной полости определяется лишь незначительное количество свободной жидкости, лаваж не проводят. Достаточным считают повторное сонографическое исследование и интенсивное медицинское наблюдение за пациентом. Если необходимо нейрохирургическое или травматологическое оперативное лечение, следует установить интраабдоминальный катетер для обеспечения непрерывного наблюдения с целью исключения разрыва паренхиматозных органов.

Во всех других случаях после ориентировочных клинических исследований проводят ряд других исследований. У пациентов, в бессознательном состоянии всегда необходима рентгенография черепа, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, а также таза. В большинстве случаев производят компьютерную томографию черепа и по показаниям рентгенографию конечностей, ангиографию, уретроцистографию.

К манипуляциям первых минут относят операцию наложения торакального дренажа. Показаниями к данной манипуляции считают напряженный пневмоторакс, пневмо- или гемоторакс, относительными показаниями — подкожную эмфизему при неясной рентгенологической картине, переломы ребер у пациентов с нарушением дыхания. После наложения дренажа проводят контрольное рентгенографическое исследование.

Открытые переломы костей грудной клетки закрывают стерильными повязками, воздухонепроницаемым герметичным пластырем или наложением шва.

Хирургическим вмешательствам должна предшествовать адекватная перфузия и оксигенация всех жизненно важных органов. Приоритет имеют неотложные хи­рургические вмешательства для остановки массивного кровотечения в полости тела, декомпрессивная трепанация, устранение тампонады сердечной сумки — то есть операции, спасающие жизнь пациента.

Важно, чтобы пациент подвергался полноценной интенсивной терапии. Интенсивное лечение в посттравматической фазе должно быть направлено на увеличение содержания кислорода, восполнение энергетических затрат. Имеет значение поддержание дыхания, восполнение объема, поддержание сердечно-сосудистой дея­тельности с помощью инотропных и сосудисто-активных субстанций.

Все эти мероприятия прослеживаются и направляются с помощью адекватного мониторинга. При возможности верхней части тела придают возвышенное и при необходимости вынужденное положение. Важным считают адекватную стабилизацию переломов длинных костей, нестабильных повреждений позвоночника, тазового кольца, крупных суставов.

Во второй фазе — первой операционной производят:

1. Операции по жизненным показаниям — остановку массивного кровотечения при разрыве печени или селезенки, повреждении крупных торакальных или абдоминальных сосудов, открытом повреждении таза, повреждении магистральных сосудов, открытом кровотечении из полостей, синусов.

Операции с целью устранения патологического давления: в плевральной полости (спонтанный пневмоторакс, гемоторакс), при подострой эпидуральной гематоме, при тампонаде сердечной сумки.

Одновременно с операциями по жизненным показаниям проводят интенсивное лечение шока. При гарантии витальных функций больным с политравмами выполняют необходимый объем хирургической помощи. Очередность выполнения операций и объем лечебных мероприятий в каждом конкретном случае определяют хирург и анестезиолог. Если позволяют технические условия, то операции проводят параллельно. К этим операциям относят:

• установку мониторинга,

• трепанацию черепа для устранения сдавления мозга или при открытом повреждении мозга,

• оперативные вмешательства при внутреннем кровотечении и повреждении полых органов,

• операции при повреждении магистральных сосудов,

• хирургическую обработку сильно кровоточащих ран, особенно лицевого черепа,

• хирургическую обработку и остеосинтез открытых переломов, открытых повреждений суставов, ран со свободно лежащими сухожилиями, сосудами, нервами,

• фасциотомию при компартмент-синдроме,

• внешнюю фиксацию при нестабильных повреждениях тазового кольца,

• ампутацию конечности,

• устранение грубой скелетной нестабильности при переломах бедра, позвоночника, переломе диафиза плечевой кости, костей голени.

B первую очередь останавливают опасное для жизни кровотечение в брюшной прости, эвакуируют эпидуральную гематому, устраняют тампонаду сердечной сумки. При сочетании черепно-мозговой травмы и внутрибрюшного кровотечения приоритет отдают лапаротомии. Если же имеется клиника нарастания внутричерепного давления, то одновременно с лапаротомией вторая хирургическая бригада должна производить трефинацию, а затем трепанацию. Удаление субдуральной гематомы желательно в первые два часа после несчастного случая, поэтому во время проведения лапаротомии после остановки кровотечения следует начинать нейрохирургическую операцию. При сочетанных травмах живота и нестабильных повреждениях таза после остановки внутрибрюшного кровотечения производят стабилизацию тазового кольца аппаратом внешней фиксации.

При открытых переломах третьей степени перед восстановлением магистрального сосуда стабилизируют перелом аппаратом внешней фиксации или блокированным стержнем. В этой стадии продолжают мероприятия по поддержанию адекватного дыхания, коррекции нарушений водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия с учетом полученных результатов анализов крови, электролитов.

Диагностика в этой стадии заключается в контроле за зрачками, температурой тела, мочевыделением, измерении артериального и центрального венозного давления, ЭКГ-мониторинге, повторных исследованиях гемоглобина, гематокрита, газа крови.

В этой фазе преобладает деятельность хирурга и нейрохирурга под прикрытием анестезиологических мероприятий.

В третьей фазе — стабилизации после выполнения операций по жизненным показаниям больному в условиях отделения интенсивной терапии проводят инфузионную терапию с целью нормализации функций дыхания, сердечно-сосудистой системы, свертывающей системы крови, периферического тканевого обмена. В зависимости от тяжести травмы фаза стабилизации продолжается от 6 - 12 часов до нескольких дней.

Цель этой фазы — стабилизация важнейших органов и систем и возможно быстрая подготовка к операциям следующей очереди. В этой фазе выполняют компьютерную томограмму черепа, рентгенографию груди, живота, таза, конечностей, по показаниям выделительную урограмму. Анестезиолог, хирург, нейрохирург после консилиума принимают стратегию лечения травмы. Из лабораторных анализов производят исследование свертывающей системы крови, артериальные газы крови, из хирургических манипуляций в этой фазе выполняют перитонеальный лаваж, вправление вывихов, в первую очередь бедра, иммобилизацию переломов.

В четвертой фазе — второй операционной стабилизируют все диагностированные переломы конечностей. Переломы длинных трубчатых костей, нестабильные повреждения тазового кольца, выраженная нестабильность позвоночника имеют приоритет отсроченного вмешательства после противошоковой терапии и стабилизации витальных функций. Стабилизация переломов дает возможность устранить боль и стресс, предупредить дальнейшую травматизацию тканей, остановить кровотечение и лечить черепно-мозговую травму и травму груди возвышенным положением верхней половины тела или свободным дренажным положением.

При множественных переломах в некоторых случаях выполняют одновремен­ные операции двумя бригадами хирургов. При черепно-мозговой травме, переломе бедра, голени операции проводят одновременно или последовательно через 1 - 2 часа после окончания первой. Перечень отсроченных оперативных вмешательств, выполняемых после гарантии витальных функций, следующий:

• нестабильные повреждения позвоночника,

• перелом диафиза плечевой кости, костей голени,

• повреждения, без первичного лечения которых имеется угроза потери функции,

• раннее наложение первичных швов,

• пластическое закрытие раны,

• ранняя смена метода фиксации (смена аппарата на гвоздь),

• реконструкция суставов,

• периферический остеосинтез,

• переломы лицевого черепа, челюстей.

В пятой фазе — реабилитации производят неотложные операции и комплексное лечение всех повреждений. Предпосылкой к проведению окончательного лечения является нормальная функция легких, гемодинамика, водно-электролитное и кислотно-щелочное равновесие, обмен веществ и свертываемость.

В этой стадии проводят операции челюстно-лицевые хирурги, окулисты, урологи и другие специалисты, производят раннее наложение первичных швов, пластическое закрытие раны, раннюю смену метода фиксации (замену аппарата на гвоздь или пластину), реконструкцию суставов.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАМИ

Для проведения правильного лечения решающее значение имеет быстрая и точ­ная оценка тяжести травмы. После завершения клинического, рентгенологического, сонографического, лабораторного обследования в большинстве случаев следует подсчитать бальную оценку тяжести травмы. Эта оценка тяжести повреждения имеет влияние на тип и срочность дальнейших оперативных мер.

Традиционные градации — удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое — переводят на язык объективных критериев определенной шкалы, таблицы, математической формулы. Основная цель оценочных шкал состоит в том, чтобы сделать сравнимыми весьма неоднородные группы больных, чтобы, например, проверить результаты различных медицинских учреждений в смысле контроля качества или дать оценку различным методам лечения. Другой аспект использования шкал связан с решением юридических и социальных вопросов. Точное прогнозирование исхода травмы необходимо для трансплантационной хирургии. Простые методы определения тяжести травмы способны улучшить сортировочную работу в очагах массовых катастроф.

Для оценки тяжести больных с политравмой чаще применяют шкалу ком Глазго (GSC – Glasgow Coma Scale), разработанную в университетской клинике Глазго (Англия), шкалу тяжести травм (ISS – Injury Severity Score), предложенную Becker с соавторами в 1974 году, и PTS – Polytraumaschlussel (ключ политравмы – Ганноверский код), разработанный H. Tscherne.

GSC – Glasgow Coma Scale – шкалу ком Глазго используют для классификации степени неврологических нарушений, глубины расстройств сознания после травмы головного мозга.

Шкала ком Глазго (Glasgow Coma Scale – GSC, 1977)

Открытие глаз:

• спонтанно 4

• на речь 3

• на боль 2

• нет 1

Вербальная реакция/ответы на вопросы:

• ориентирован 5

• спутанная речь 4

• неадекватная речь 3

• нечленораздельные звуки 2

• не отвечает 1

Двигательная реакция:

• нормальное спонтанное движение 6

• реагирует на боль 5

• сгибание нормальное 4

• сгибание ненормальное 3

• разгибание на боль 2

• нет реакции 1

Сумма балов демонстрирует фактическое состояние больного. Максимально она может составить 15 баллов (при ясном сознании и хорошей ориентации в месте и времени). В случае тяжелой черепно-мозговой травмы сумма баллов 7 или менее.

Суммарная оценка:

• 15 баллов – ясное сознание;

• 13 – 14 баллов – оглушение;

• 9 – 12 баллов – стопор;

• 4 – 8 баллов – кома;

• 3 балла – смерть мозга – неизбежно ведет к летальному исходу, то есть смерть мозга и неизбежный летальный исход являются синонимами.

Пациент с 8 баллами находится в бессознательном состоянии. 15 баллов нельзя приравнивать к неврологически незаметной, бессимптомной клинике, так как при 15 баллах могут быть очаговые неврологические нарушения. Для прогноза шкала является хорошей, если она выполняется после стабилизации дыхания и кровообращения.

Шкала тяжести травм (ISS — Injury Severity Score), предложенная Becker с соавторами в 1974 году, учитывает анатомо-топографические повреждения. Для оценки тяжести травмы организм человека разделяют на 5 регионов: кожа и мягкие ткани, голова (включая лицо и шею), грудь, живот, конечности. Степень тяжести отдельного региона оценивается по 5-балльной системе от 0 до 5 баллов, при этом 0 соответствует отсутствию повреждений данного региона, а 5 — тяжелейшим повреждениям. После оценки пяти регионов три самые высокие из них возводятся в квадрат. Сумма этих квадратов и составляет оценку по ISS. Для оценки степени повреждения регионов тела разработана следующая градация

Степень тяжести 1 балл:

• кожа и мягкие ткани — ожоги 1-й или 2-й степени менее 10% тела;

• голова/шея — травмы черепа без потери сознания, головной боли, травмы шейного отдела позвоночника без патологии на рентгенограммах, нетяжелые травмы глаз (эрозия роговицы, конъюнктивы, повреждение века, мелкие кровоизлияния в стекловидное тело, потеря зуба);

• грудь: ушиб грудной стенки;

• живот: боль, ссадины в области брюшной стенки;

• конечности: растяжение или разрыв связок, суставов, перелом пальцев рук или ног.

Степень тяжести 2 балла:

• кожа и мягкие ткани — обширные травмы мягких тканей на одной или двух конечностях, ожог 2 - 3-степени 10 - 20% поверхности тела;

• голова/шея — травмы черепа с потерей сознания до 15 минут, отсутствие ретроградной амнезии, перелом костей лицевого черепа без смещения отломков, множественные переломы костей носа, проникающая травма глаза, травматическое отслоение сетчатки, хлыстообразная травма шейного отдела позвоночника с наличием изменений на рентгенограммах;

• грудь — переломы ребер или грудины, обширный ушиб грудной клетки, но без гемо- или пневмоторакса; живот — обширные ушибы брюшной стенки;

• конечности — множественные переломы пальцев рук и ног, закрытые переломы трубчатых костей, таза без смещения, повреждение крупных суставов.

Степень тяжести 3 балла:

• кожа/мягкие ткани — обширные повреждения мягких тканей 3-4 конечностей, ожог более 20-30% поверхности тела 2-3-й степени;

• голова/ шея: травмы черепа с переломом костей или без них с потерей сознания на протяжении 15 минут без очаговой неврологической симптоматики, посттравматическая амнезия до 3 часов, перелом костей свода черепа без смещения фрагментов, разрушение глаза, отрыв глазного нерва, перелом костей лицевого черепа со смещением фрагментов и повреждением придаточных пазух носа, перелом шейного отдела позвоночника без повреждения спинного мозга;

• грудь: множественные переломы ребер, гемо- или пневмоторакс, контузия легких, разрыв диафрагмы без признаков тяжелой недостаточности функции внешнего дыхания;

• живот: контузия органов живота, забрюшинная гематома, забрюшинный разрыв мочевого пузыря, разрыв мочеточника, уретры, переломы поясничных или грудных позвонков без неврологических нарушений;

• конечности: ампутация нескольких пальцев рук и ног, простые закрытые переломы длинных костей со смещением фрагментов, простые открытые переломы длинных костей, переломы костей таза со смещением, вывих крупных суставов, повреждение крупных нервов и сосудов конечностей.

Степень тяжести 4 балла:

• кожа/ мягкие ткани — обширные травмы мягких тканей с кровотечением, ожог 2-3-й степени 30-50% поверхности тела;

• голова/шея: травмы черепа с переломом костей или без них с потерей сознания более 15 минут с развитием очаговой неврологической симптоматики, посттравматическая амнезия до 3 - 12 часов, множественные переломы костей свода черепа;

• грудь: множественные переломы ребер с флотацией реберных фрагментов, проникающее ранение груди, пневмомедиастинум, контузия миокарда без выраженных расстройств функции сердца, ранение перикарда;

• живот: разрыв селезенки, разрыв почки, повреждение хвоста поджелудочной железы, внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря, тяжелые травмы половых органов, переломы поясничных или грудных позвонков с развитием неврологических нарушений;

• конечности: ампутация конечностей, множественные открытые переломы длинных костей.

Степень тяжести 5 баллов:

• кожа/мягкие ткани — ожоги 2 - 3-й степени более 50% поверхности тела;

• голова/шея — травмы черепа с переломом костей или без них с потерей сознания на протяжении суток и более, посттравматическая амнезия более 12 часов, внутричерепные кровоизлияния, внутричерепная гипертензия, переломы шейных позвонков с развитием тяжелых неврологических расстройств (параплегии), травматические нарушения проходимости верхних дыхательных путей;

• грудь — травма груди с тяжелыми нарушениями функции внешнего дыхания, разрыв трахеи, разрыв аорты, контузия миокарда с выраженными расстройствами функции сердца, разрыв миокарда;

• живот — разрыв печени, поджелудочной железы, перфорация полых органов;

• конечности — ампутация конечностей, множественные открытые переломы Длинных костей. Как правило, с ростом показателей шкалы тяжести травм возрастает летальность, продолжительность пребывания в стационаре интенсивной терапии, длительность ИВЛ, объем гемотрансфузии.

Отрицательным фактором этой шкалы является то, что она не учитывает возраст пациента, что имеет важное значение для прогнозирования травмы. Известно, что в возрасте после 50 лет летальность значительно выше, чем в молодом. В связи с этим дополнительно к ISS разработана таблица зависимости показателей ISS от возраста — LD 50 (50% летальность).

Существенными недостатками ISS является отсутствие учета нескольких тяжелых повреждений одного участка тела и относительная недооценка черепно-мозговой травмы. Отсюда вытекают неточность показателей летальности при показателях ISS от 16 до 25 баллов, то есть в первую очередь при тяжелых или критических повреждениях одного участка тела. Сравнимые показатели летальности можно вновь отметить лишь при гораздо более высокой ISS.

В связи с указанными недостатками шкалы ISS кроме нее пользуются шкалой PTS — Polytraumaschlussel — ключ политравмы, разработанный Н. Tscherne. Ганноверский код для определения тяжести политравмы позволяет стандартизировать и классифицировать травмы, наметить необходимые лечебные мероприятия и дает прогностическую оценку. Оценка отдельных повреждений базируется не на мнении экспертов, а соответствует фактическому влиянию этих повреждений на смертность, определяемому путем дискриминационного анализа.

Вычисление общей степени тяжести травмы возможно путем простого сложения баллов, полученных для шкалы ком Глазго, отдельных повреждений, возраста и биохимических параметров. Уже после завершения первичной диагностики возможна ранняя оценка риска.

Что касается точности предсказания, то PTS превосходит ISS и при включении простых биохимических параметров (дефицит оснований) является равноценной по сравнению с гораздо более трудоемкими системами оценок.

При травмах легких и средней тяжести (1 степень — до 20 баллов) летальность составляет приблизительно 10%; при тяжелых травмах 2-й степени (20 - 35 баллов) без угрозы жизни на первом этапе — 25%, при тяжелых травмах с угрозой для жизни па всех этапах (3 степень — 35 - 50 баллов) летальность достигает 50%, при крайне тяжелых травмах 4-й степени (свыше 50 баллов) летальность достигает 75%.

Сумма баллов	Степень тяжести	Летальность в %
до 19	1	До 10
10-34	2	До 25
15-48	3	До 50
Св.49	4	75 и более

Таким образом, при выборе рациональной хирургической тактики, в частности, времени и средств фиксации переломов, важнейшее значение имеет объективная оценка тяжести травмы и прогнозирование результата лечения. Существующие модели оценки тяжести травм не удовлетворяют специалистов, в связи с чем имеется необходимость совершенствования системы шкал для определения последовательности и сроков хирургического лечения пострадавшим с сочетанной травмой.

Алгоритм осмотра пострадавших на месте происшествия: