1. Стеноз подвздошных артерий – трансилюминальная ангиопластика.
2. Стенозы - шунтирующие операции - аорто-бедренное (абш), бедренно-подколенное (бпш), бедренно-тибиальное (бтш).
-эндартерэктомии с пластикой сосуда
3. Дистальная форма поражения - артериализация венозного кровотока.
ОПЕРАЦИИ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ СДС
1. Реконструктивные операции на сосудах, затем некрэктомии после демаркации очага некроза.
2. Вскрытие и дренирование гнойников, некрэктомии.
3. Ампутации.
Основное в хирургическом лечении гнойно-некротических осложнений СДС - решение вопроса о возможности и целесообразности сохранения опорной функции конечности.
Виды операций:
Экстренные (в течение 1 суток)
Срочные (в течение 1-3 суток)
Плановые
Показания к экстренным операциям (в течение 1 суток):
Флегмона стопы.
Флегмона стопы с переходом на голень.
Объем операции: Вскрытие и дренирование гнойного очага, некрэкромия
Принципы хирургического лечения гнойно-некротических процессов на стопе
1. Удаление субстрата, поддерживающего инфекцию.
2. Предупреждение дальнейшего распространения инфекции.
3. Доступ - наименее травматичный и анатомичный с учетом возможных путей распространения инфекции.
Этапы хирургической обработки:
1. Доступ.
2. Иссечение нежизнеспособных тканей (некрэктомия) ( признаки жизнеспособности: хорошая кровоточивость, красно-розовая блестящая поверхность, хорошая сократимость мышц).
3. Удаление сухожилий, находящихся в пределах гнойного очага.
Местное лечение гнойно-некротических осложнений СДС
1. Обработка раневой поверхности пульсирующей струёй антисептика, обработка ультразвуком (ультразвуковая кавитация ран).
2. В 1-ую фазу раневого процесса - антисептики (диоксидин, хлоргексидин, фурагин), водораство-римые мази (левомеколь, линкоцел, левосин, диоксиколь, диоксидиновая мазь).
3. Во 2-ую фазу - препараты стимулирующие обменные процессы в тканях -- репаранты (солкосерил, актовегин, куриозин).
Показания к срочным операциям (в течение 1-3-х суток):
1. Глубокие абсцессы стопы.
2. Гнойные раны, не имеющие адекватного дренирования.
3. Не дренируемые гнойные затеки.
4. Влажная гангрена стопы.
Виды операций: ампутации, экзартикуляции
ПОКАЗАНИЯ К АМПУТАЦИИ
1. Обширные ишемические некрозы стопы.
2. Влажная гангрена стопы с распространением инфекции на проксимальные отделы ноги.
3. Длительно существующие, обширные трофические язвы подошвенной поверхности стопы с деструктивными остеоартопатиями.
4. Декомпенсированная ишемия с болевым синдром, не поддающаяся консервативной терапии, и при невозможности выполнения сосудистой коррекции.
Ампутации пальцев стопы
Показания.
1. Сухая или влажная гангрена пальцев.
2. Гнойно-деструктивные остеоартриты.
3. Остеомиелит фаланг пальца
Показания к плановым операциям:
1. Хронический остеомиелит костей стопы.
2. Вторичные некрозы в ране после ранее выполненных операций (этапные некрэктомии).
3. Наличие раневого дефекта кожных покровов без тенденции к заживлению (трофические язвы).
Методы хирургической коррекции сахарного диабета.
Хирургический подход к лечению сахарного диабета
Трансплантация поджелудочной железы
Трансплантация культуры островковых клеток поджелудочной железы
Способы пересадки ПЖ:
Тотальный (с 12ПК и без нее).
Сегментарный (тело и хвост).
Пересадка поджелудочной железы с почкой.
НЕДОСТАТКИ И ТРУДНОСТИ ОРГАННОЙ ПЕРЕСАДКИ
Высокая стоимость (90-120 тыс. долларов).
Высокий риск осложнений и сложность технического исполнения.
Высокая летальность (7-12%).
Необходимость иммуносупрессивной терапии. Многие иммуносупрессоры обладают диабетогенным эффектом.
Реакция отторжения.
Культура островковых клеток
Места трансплантации культуры островковых клеток:
1) мышца; 2)печень; 3) капсула почки; 4) сосудистое русло; 5) красный костный мозг
НЕДОСТАТКИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ КУЛЬТУРЫ ОСТРОВКОВЫХ КЛЕТОК - Иммунологическая реакция отторжения.
ПУТИ РЕШЕНИЯ
Пересадка в иммунологически «выгодные» локусы: красный костный мозг, сосудистое русло. В этих локусах трансплантат не отторгается, длительно функционирует.
Пересадка культуры клеток в миллипоровых капсулах, защищающих от воздействия лимфоцитов реципиента.
Организация амбулаторной хирургической службы. ВКК, МРЭК.
90.Структура амбулаторной хирургической службы. Принципы организации работы хирургического отделения поликлиники, помещения, оснащение, штаты. Медицинская документация, правила ведения и оформления. Оказание помощи пациентам в поликлинике, на дому, направление в стационар. Диспансеризация. Экспертиза временной и стойкой утраты трудоспособности.
В системе здравоохранения ведущее место занимают внебольничные лечебные учреждения. Основными задачами их являются оказание высококвалифицированной специализированной лечебной помощи населению на поликлиническом приеме и на дому, организация и проведение профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, инвалидности и смертности. В современных условиях, когда государство не может взять на себя расходы по лечению своих граждан, многие положения отечественной медицины требуют пересмотра, так как бесплатность медицинской помощи становится весьма проблематичной. Это особенно важно для амбулаторно-поликлинических учреждений. По многочисленным данным, около 80% больных хирургического профиля начинают и завершают лечение у хирургов на амбулаторно-поликлиническом приеме. В общем числе всех посещений больными врача на долю посещений хирургов приходится около 25%. Они распределяются следующим образом:
- посещения с лечебно-диагностической целью -71-78%,
профилактической целью - 10-11%,
- по поводу оформления медицинских документов - 8-9%.
Большинство больных с хирургическими заболеваниями первично обращаются в поликлинику, где получают первую врачебную помощь, а многие и последующее лечение. Полноценная медицинская помощь на догоспитальном этапе может сделать ненужным пребывание больного в хирургическом стационаре. Хирург занимает особое положение среди других врачей потому, что, в результате его работы у больного могут наступить серьезные осложнения. В то же время, правильность и обоснованность действий хирурга чаще подвергается обсуждению вследствие наглядности результатов его лечения. В отличие от других специальностей, специфической особенностью хирургии является применение оперативных способов диагностики и лечения или механическое воздействие на поврежденные ткани. Применение таких специальных способов всегда связано с потенциальной опасностью не только здоровью и жизни больного, но и врача. Указанные соображения требуют твердого знания принципиально возможных схем лечения как с помощью лекарственных препаратов, так и определенных хирургических приемов, осуществляемых на догоспитальном этапе.
Работа врача на хирургическом приеме больных в поликлинике характеризуется некоторыми особенностями, в значительной степени определяющие не только качество лечебно-диагностической помощи амбулаторным больным, но и многие стороны деятельности хирургического стационара. К ним относятся полнота обследования в амбулаторных условиях больных, подлежащих плановому оздоровлению, их отбор для стационарного лечения, своевременное выявление и госпитализация больных с острыми заболеваниями органов брюшной и грудной полостей. Кроме того, после выписки больного из стационара в поликлинике осуществляется долечивание и реабилитация, от качества которых в значительной мере зависит продолжительность временной и стойкой потери трудоспособности. Таким образом, работа хирурга поликлиники имеет самое непосредственное отношение к рациональному использованию коечного фонда, продолжительности дооперационного периода, а также к исходам лечения.
В течение короткого времени общения врача с больным в хирургическом кабинете необходимо оценить данные анамнеза и различных методов обследования, поставить диагноз и определить дальнейшую тактику. Работа в поли-клинике требует высокой теоретической подготовки не только в области хирургии, но и в, таких, как гастроэнтерология, травматология, онкология и других. Кроме того, в реабилитации больных большое значение имеют физиотерапевтические мероприятия, лечебная физкультура, бальнеологическое и санаторно-курортное лечение, в которых врач должен свободно ориентироваться.
Одной из важнейших задач хирурга поликлиники является тщательный отбор больных для стационарного лечения. Этот раздел работы в значительной мере определяет рациональное использование коечного фонда стационара. Важно максимально обследовать больного на догоспитальном этапе и лишь после этого направлять в стационар. Полнота обследования на догоспитальном этапе позволяет значительно сократить предоперационный период, что в свою очередь улучшает прогноз в отношении профилактики гнойной инфек-ции и исхода оперативного вмешательства. Нередко данные клинического, лабораторного и инструментального исследований позволяют выявить сопутствующие патологические процессы и степень их компенсации, что имеет немаловажное значение в прогнозировании исходов заболевания.
Главная и основная задача хирурга поликлиники - это диагностика, дифференциальная диагностика заболеваний и их рациональное лечение. Хирурги обслуживают на дому от 6 до 12% всех врачебных посещений больных на дому. Это чаще всего больные с трофическими язвами, сосудистой патологией нижних конечностей, онкологические заболевания и т.д. При необходимости на дому назначают лабораторные обследования, лечение, что требует в ряде случаев активных посещений.
Значительную долю работы поликлинического хирурга занимает экспертиза временной и стойкой потери трудоспособности работающего контингента. Анализ причин нетрудоспособности дает возможность не только сравнения заболеваемости по различным нозологическим формам, разрабатывать и осуществлять мероприятия по его снижению, но и характеризует степень компетентности врача-хирурга в вопросах тактики ведения и лечения больных.
Диспансеризация больных с хирургическими заболеваниями является практическим осуществлением профилактического направления белорусского здравоохранения и одним из основных методов в деятельности врачей поликлиник. Основной целью диспансеризации является разработка и осуществление мероприятий, направленных на укрепление здоровья населения, снижение заболеваемости, улучшение условий труда и быта, увеличение активного творческого долголетия. При переходе к всеобщей диспансеризации населения в первую очередь планируется проведение профилактических осмотров инвалидов Великой Отечественной войны, организованного и неорганизованного населения.
Основным критерием эффективности диспансерного наблюдения является уровень здоровья населения, который должен определяться методом экспертной оценки по уменьшению факторов риска, снижению заболеваемости, изме-нению группы диспансерного наблюдения в сторону снижения.
В основу деятельности поликлиническо-амбулаторных учреждений положен территориально-участковый принцип, то-есть, оказание медицинской помощи населению, проживающему на закрепленной территории. Такое закрепление дает много преимуществ, главным из которых является полная осведомленность поликлиники и отдельных врачей о населении, демографической ситуации, заболеваемости, условиях жизни и труда.
Современная поликлиника является крупным многопрофильным, специализированным лечебно-профилактическим учреждением, предназначенным оказывать медицинскую помощь и осуществлять комплекс профилактических мероприятий по оздоровлению населения и предупреждению заболеваний. В ее функции входят:
оказание первой медицинской помощи при острых и внезапных заболеваниях, травмах,
лечение больных при обращении в поликлинику и на дому,
организация и проведение диспансеризации,
экспертиза временной нетрудоспособности, освобождение больных от работы, направление на МСЭ лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности, направление больных на санаторно-курортное лечение,
своевременная госпитализация больных, нуждающихся в стационарном лечении,
профилактические и противоэпидемические мероприятия,
санитарно-просветительская работа,
изучение здоровья прикрепленного контингента населения,
организация статистического учета и анализа показателей состояния здо-ровья.
Особые требования предъявляются к устройству и содержанию помещений хирургического отделения. Здесь все должно быть подчинено требованиям асептики и антисептики: окраска полов и стен, мебель и т.д., так как от них в значительной мере зависит исходы оперативных вмешательств. По современным СанПиН, желательно иметь две перевязочные, которые сообщаются с кабинетом врача. При отсутствии такой возможности можно ограничиться одной, площадью не менее 22 м2 , причем, они должны располагаться вне операционного блока. Стены их окрашиваются масляной краской, лучше их обложить керамической плиткой, как и полы. Мебели должно быть в минимальном количестве, вся она должна быть легко моющейся. Необходимо помнить, что если перевязочная одна, то, кроме регуляции потока больных, нужно иметь отдельные для чистых и гнойных перевязок наборы инструментов.
Распорядок и расписание приемов врачей–хирургов необходимо составить так, чтоб больной лечился от начала до конца у одного врача. Хирургический прием необходимо вести в течение всего рабочего времени поликлиники.
Большое место в деятельности хирургического кабинета занимают оперативные методы лечения. В современных условиях в поликлиниках можно производить значительное количество плановых операций. Весьма часты также операции по поводу гнойных заболеваний мягких тканей, различного рода блокады, пункции суставов конечностей. При планировании рабочего времени хирурга нужно исходить из того, что на каждую плановую операцию требуется в среднем 25-35 минут, гнойную – 15-20, блокады – до 10 минут, включая записи в медицинских документах. Врачам-хирургам следует уделять пристальное внимание полноценному ведению медицинской документации, особенно заполнению амбулаторной карты, так как они в хирургической практике часто имеют не только медицинское, но и юридическое значение(см. вопрос о медицинской документации выше).
Важнейшим разделом работы врача-хирурга поликлиники является постановка диагноза, этапы которой можно представить следующей схемой: