101.Острая задержка мочеиспускания: первая помощь. Виды катетеров, правила катетеризации мочевого пузыря у мужчин и женщин.
Острая задержка мочеиспускания (ОЗМ) - скопление мочи в мочевом пузыре из-за невозможности самостоятельного мочеиспускания.
Этиология и патогенез
Причины ОЗМ:
Механические:
доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы;
острый простатит;
склероз шейки мочевого пузыря;
инородное тело;
камень и разрыв уретры;
новообразование нижних мочевых путей;
выпадение матки.
Заболевания и повреждения центральной нервной системы - ЦНС (опухоль, травма и т.д.).
Рефлекторные нарушения функции мочевого пузыря.
Отравления психоактивными веществами (снотворные средства, наркотические анальгетики).
В патогенезе ОЗМ участвуют механический и динамический механизмы.
У пожилых мужчин в ответ на постепенно нарастающую инфравезикальную обструкцию (механический фактор) изменяется нервная регуляция - тонус гладкомышечных клеток детрузора повышается, и детрузор гипертрофируется. Гистоморфологическая структура стенки мочевого пузыря постепенно изменяется: мышечные элементы замещаются соединительной тканью, развивается трабекулярность. Объем мочевого пузыря увеличивается. Процесс переходит в стадию декомпенсации - развивается гипотония гладкомышечных клеток детрузора (динамический фактор).
В такой ситуации любой провоцирующий фактор (переохлаждение, прием алкоголя, острой пищи, длительное сидячее положение, запор) вызывает венозный застой в малом тазе, вены шейки мочевого пузыря расширяются, возникает отек предстательной железы, что в свою очередь приводит к деформации, сдавлению простатической части уретры (механический компонент). На фоне уже имеющихся патологических изменений детрузора развивается ОЗМ.
Нередко ОЗМ у пожилых людей возникает после инъекции атропина или его дериватов вследствие снижения тонуса детрузора, чаще при уже имеющемся урологическом заболевании (например, аденома предстательной железы).
Рефлекторная ОЗМ чаще наблюдается после операций, особенно у детей, в связи с нарушением нервной регуляции детрузора и поперечно-полосатого сфинктера мочевого пузыря. Кроме того, она может возникнуть при травме промежности, таза и нижних конечностей, сильных эмоциональных потрясениях, алкогольном опьянении, испуге, истерии.
Часто встречающиеся ошибки терапии
Самолечение, прием диуретиков.
Неправильная, неумелая катетеризация и образование ложных ходов уретры.
На догоспитальном этапе не следует использовать металлический катетер.
Показания к госпитализации
Срочная госпитализация в урологическое отделение показана в случаях:
затрудненной первой катетеризации;
уретроррагии, острого воспаления уретры, органов мошонки и предстательной
железы, травмы уретры;
невозможности проведения катетера (нельзя делать больше 2 попыток);
не увенчавшихся успехом повторных катетеризаций мочевого пузыря.
Алгоритм неотложной помощи при ОЗМ
|
Причины ОЗМ |
Тактика ведения |
|
Механические |
Катетеризация мочевого пузыря (при отсутствии противопоказаний), восстановление нормального анатомического положения внутренних половых органов при выпадении матки |
|
Заболевания ЦНС |
Катетеризация мочевого пузыря |
|
Рефлекторная ОЗМ при неэффективности - пилокарпин 1 мл 1% раствора или неостигмина метилсульфат (прозерин) 1 мл 0,05% раствора подкожно; при неэффективности - катетеризация мочевого пузыря |
Рефлекторная стимуляция мочеиспускания (орошение наружных половых органов водой, переливание воды из одного сосуда в другой для создания соответствующего звукового эффекта), |
|
Отравление психоактивными веществами |
Катетеризация мочевого пузыря |
Клиническая картина
Больной беспокоен, испытывает сильные боли в надлобковой области, мучительные позывы к мочеиспусканию, ощущение распирания внизу живота.
Возможные осложнения
У пожилых мужчин ОЗМ часто переходит в хроническую форму и вызывает:
воспаление в мочевых путях (инфекционные агенты могут быть привнесены при катетеризации мочевого пузыря);
хронические цистит и пиелонефрит;
камнеобразование.
При гипотрофированной стенке мочевого пузыря развиваются пузырно-мочеточниково-лоханочные рефлюксы, приводящие к билатеральному уретерогидронефрозу и хронической почечной недостаточности.
Диагностика
Опрос и осмотр
При опросе выясняют:
как пациент мочился до ОЗМ;
какого цвета была моча;
принимал ли он препараты, способствующие ОЗМ.
При осмотре у больных астенического телосложения определяют симптом "шара" в надлобковой области. Перкуторно - над мочевым пузырем тупой звук. Пальпация болезненная из-за сильного позыва к мочеиспусканию.
Дифференциальная диагностика
Острую задержку мочи дифференцируют с анурией: при анурии нет позывов к мочеиспусканию, пальпация надлобковой области не болезненна.
При парадоксальной ишурии мочевой пузырь переполнен, больной не может самостоятельно мочиться, но при этом моча непроизвольно выделяется каплями. После выпускания мочи уретральным катетером ее подтекание прекращается, пока мочевой пузырь снова не переполнится.
Основные направления терапии
Срочное опорожнение мочевого пузыря путем введения эластичного катетера.
Противопоказания к катетеризации мочевого пузыря:
острый уретрит и эпидидимит (орхит);
острый простатит и/или абсцесс предстательной железы;
травма уретры.
В этом случае необходимо прибегнуть к пункции мочевого пузыря, которую выполняют только в урологическом или хирургическом стационаре.
Назначают антибиотики с целью профилактики воспалительных заболеваний органов мошонки и препараты группы b-адреноблокаторов.
Катетеризация мочевого пузыря - Введение катетера (полой резиновой, пластмассовой или металлической трубки) в мочеиспускательный канал и мочевой пузырь с лечебной или диагностической целью. Применяется для отведения мочи при острой (внезапной) и хронической (развившейся постепенно и длительно существующей) задержке мочеиспускания, для введения в мочевые пути лекарств, определения емкости мочевого пузыря, получения мочи для лабораторного исследования, выявления непроходимости мочевых путей и локализации препятствия и т.д. Процедура противопоказана при острых воспалительных процессах в мочеспускательном канале и мочевом пузыре, т.к. способствует распространению инфекции.
Применяют различные виды катетеров:
Виды катетеров:
а) конический с одним отверстием, Нелатона;
б) катетер Робинсона;
в) Whistle-tipуретральный катетер.
г) Катетер Coudé с оливообразным наконечником.
д) Катетер Малекота, самофиксирующийся, 4х «крылый».
е) катетер Малекота, самофиксирующийся, 2х «крылый».
ж) Катетер Пеццера, самофиксирующийся, используется для эпицистостомии.
з) 2х ходовой катетер Фолея, вход для раздутия баллончика в полости мочевого пузыря (i), канал для оттока мочи (ii).
и) 3х ходовой катетер Фолея, вход для раздутия баллончика в полости мочевого пузыря (i), канал для оттока мочи (ii), канал для подключения промывной системы мочевого пузыря (iii).
Процедуру проводят при строгом соблюдении асептики. Руки моют с мылом и протирают спиртом. Наружное отверстие мочеиспускательного канала обрабатывают раствором фурацилина.
У мужчин процедуру выполняют в положении больного на спине со слегка разведенными ногами. Катетер предварительно смазывают стерильным глицерином или вазелиновым (подсолнечным) маслом. Половой член берут левой рукой вблизи головки так, чтобы было удобно раскрыть наружное отверстие мочеиспускательного канала. Катетер вводят правой рукой очень плавно, половой член при этом как бы натягивают на катетер. Больному предлагают сделать несколько глубоких вдохов, на высоте вдоха, когда расслабляются мышцы, закрывающие вход в мочеиспускательный канал, продолжая оказывать мягкое давление, вводят катетер. О его нахождении в мочевом пузыре свидетельствует выделение мочи. Если катетер ввести не удается, то при ощущении сопротивления не следует применять усилий, т.к. это может привести к серьезным травмам.
Катетеризация мочевого пузыря у женщин, как правило, затруднений не вызывает. Наружные половые органы дезинфицируют раствором фурацилина, руки перед процедурой должны быть вымыты с мылом и обработаны спиртом. Пальцами левой руки осторожно раздвигают половые губы, при этом становится видно 2 отверстия: верхнее из них - отверстие мочеиспускательного канала, нижнее - вход во влагалище. Катетер, смазанный стерильным глицерином или вазелиновым маслом, очень плавно, без усилия, вводят правой рукой. Появление мочи - признак того, что катетер находится в мочевом пузыре. При невозможности ввести катетер следует сказать об этом врачу.
Некоторые больные урологическими заболеваниями требуют постоянной катетеризации, иногда несколько раз в день, поэтому родственникам таких больных следует уметь производить катетеризацию. Иногда катетер находится в мочевом пузыре в течение нескольких дней (после операций). В этом случае для предупреждения развития инфекции несколько раз в течение дня следует промывать мочевой пузырь через катетер дезинфицирующим раствором (например, фурацилина). Вначале следует вымыть руки с мылом и протереть их спиртом. Чистыми руками взять стерильный шприц (о стерилизации шприцев см. раздел Инъекции). Не вводя поршень в стеклянный цилиндр, взять цилиндр, снизу плотно закрыть отверстие канюли кусочком стерильной ваты или марли, из флакона с фурацилином налить немного раствора в цилиндр до последней метки на нем, взять поршень и немного ввести его в цилиндр, затем, держа правой рукой поршень, а левой - цилиндр, перевернуть наполненный шприц канюлей вверх и осторожно, вытесняя воздух, ввести поршень. Предварительно обработанный фурацилином катетер берут пальцами левой руки, в правой держат наполненный раствором фурацилина шприц. Канюлю его осторожно продвигают внутрь катетера (если катетер тонкий) или же плотно прижимают к катетеру (если катетер толще, чем диаметр канюли), раствор медленно вводят в мочевой пузырь. Затем шприц отсоединяют, дают введенному раствору вытечь и повторяют процедуру снова. В случае, если длительное нахождение катетера приводит к воспалению мочеиспускательного канала, промывание катетера можетбыть болезненным. Тогда перед введением дезинфицирующего раствора можно ввести в мочевой пузырь немного (5-10 миллилитров) 0,25-0,5 % раствора новокаина (в аптеках можно приобрести препарат в ампулах), катетер на 1-2 минуты пережимают, а затем производят промывание.
После длительного нахождения катетера практически всегда имеется воспаление мочеиспускательного канала (раздражение его резиной, пластмассой, микроцарапины на слизистой). Для профилактики возникновения осложнений перед удалением катетера в мочевой пузырь вводят раствор фурацилина и, не отсоединяя шприца, удаляют катетер. После удаления катетера полезно также в течение нескольких дней делать противовоспалительные ванночки со слабым раствором калия перманганата (марганцовки): кристаллики его разводят в кипяченой воде в банке, наливают теплую кипяченую воду в тазик, добавляют раствор калия перманганата (следить, чтобы не попали кристаллики!) до светло-розового цвета и на несколько минут садятся в тазик. Можно также делать аналогичные ванночки с отваром ромашки, зверобоя, шалфея (способ приготовления растворов: 1 столовая ложка травы на 1 стакан воды, довести до кипения, но не кипятить, дать настояться в течение 5 минут). Ванночки делают несколько раз в день, чем чаще, тем лучше.