62.Классификация.

1. Функциональные:

   1. Спазм или недостаточность сфинктера БДС

   2. Печеночная недостаточность

2. Воспалительные

   1. Перитонит

      1. Гнойный/желчный

      2. Прободной/непрободной

   2. Гепатит

   3. Абсцессы: под-, над- и внутрипеченочный

   4. Панкреатит

   5. Холангит

   6. Сепсис

   7. Водянка/эмпиема ЖПз

   8. Желчный плеврит, перикардит, медиастинит

   9. Папиллит

   10. Перихоледохиальный лимфаденит

3. Органические

   1. Холедохолитиаз

   2. Склероз ЖП

   3. Стеноз БДС

   4. Стриктура ЖП

   5. Механическая желтуха

   6. Внутренние и наружные желчные свищи

   7. Дистрофии паренхиматозных органов

   8. Кишечная непроходимость

   9. Гемобилия

   10. Рак ЖП

Патогенез, клиника, диагностика, специальные методы исследования, дифференциальная диагностика. Профилактика и лечение.

Эмпиема желчного пузыря: патогенез: обтурация желчного протока камнем=>скопление гноя в желчном пузыре=>при гибели инфекции – водянка, при вовлечении соседних органов - инфильтрат.

Клиника:

• болевой синдром,

• воспалительный синдром,

• диспептический синдром,

• перитонеальный синдром,

• синдром динамической кишечной непроходимости.

Лабораторные и специальные методы исследования:

• лейкоцитоз, увеличение СОЭ,

• протеинурия, цилиндрурия, повышение уровня диастазы,

• дуоденальное зондирование и холецистохолангио-графия не дают желаемого результата,

• ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ)

Лечение консервативное + хирургическое

Прободной холецистит

• протекает с явлениями местного или разлитого перитонита,

• выделяют четыре фазы течения заболевания:

1.шоковую,

2. мнимого благополучия,

3. печеночной недостаточности,

4. гнойных осложнений

Шоковая фаза: жесткие, нестерпимые, распирающие боли в животе (6-10 часов).

• возбуждение и чувство страха,

• бледность и цианоз лица,

• одышка, боли за грудиной,

• пульс частый, АД снижается,

• живот напряжен,

• рвота желчью,

• высокая температура.

Фаза мнимого благополучия (до 20-24 часов)

• исчезает боль,

• нормализуется АД,

• пульс частый,

• температура субфебрильная,

• исчезает напряжение брюшной стенки,

• болезненность в правой половине живота сохраняется.

Фаза печеночной недостаточности:

• нарушения со стороны ЦНС (адинамия, эйфория),

• сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность,

• нарушения со стороны ЖКТ (жажда, рвота, парез кишечника),

• изменение электролитного состава крови (концентрация К⁺ в плазме повышается, Na ⁺ -снижается, в эритроцитах -наоборот.

• снижение содержания общего белка, повышение уровня трансаминаз,

• симптомы раздражения брюшины.

Фаза гнойных осложнений: (терминальная)

• печеночно-почечная и надпочечниковая недостаточность,

• выраженные сердечно-сосудистые нарушения,

• перитонит.

Клиника: острые боли, кожный зуд, темная моча, ахоличный кал.

При присоединении инфекции и нарушении оттока желчи по протокам развивается клиника холангита: интоксикация, увели-чение печени, изменение биохимических показателей и лабораторных данных.

Заболевание может осложнится холемическими кровотечениями и печеночной недостаточностью.

Лечение: консервативное + хирургическое.

Острый ферментативный холецистит

• процесс деструкции желчного пузыря протекает бурно и быстро,

• нет явной воспалительной реакции со стороны окружающих органов,

• развиваются пропотные желчные перитониты за счет наличия в желчном пузыре ферментов поджелудочной железы.

Диагноз основывается:

• на хорошо собранном анамнезе,

• клиническом обследовании (УЗИ, лаб. данные).

Лечение: консервативное + хирургическое.

Абсцессы печени

• билиарный путь,

• сосудистое русло.

Клиника зависит от:

• обширности очага поражения,

• длительности заболевания,

• вирулентности микрофлоры,

• защитных сил организма.

Основные признаки: высокая температура, общее недомогание, ознобы, проливной пот, боль в правом подреберье.

Диагностика: анамнез, клиника, лабораторные показатели, УЗИ, КТ.

Внутренние желчные свищи :

• между желчным пузырем и 12-перстной кишкой,

• между желчным пузырем и поперечно-ободочной кишкой,

• между желчным пузырем и желудком и др.

Диагностика

• R-контрастное исследование,

• УЗ-исследование,

• Компьютерная томография.

Лечение

• хирургическое

Наружные желчные свищи

• возникают после прорыва желчного пузыря в толщу брюшной стенки и самопроизвольного вскрытия флегмоны наружу.

Диагностика

• R-контрастное исследование.

Лечение

• Хирургическое

Гемобилия: выделение крови в ЖП=>сгусток=>обтурация ЖП=>болевой синдром+повышение давления в ЖП=>продвижение сгустка до просвета ДПК=>рвота кровью или мелена. В рвотных массах сгустки в виде карандаша.

Триада гемобилии:

• Боль в правом подреберье

• Рвота кровью или мелена

• Желтуха (кратковременная, через 10-12 ч.)

Осложнения во время операции

• Повреждение холедоха.

• Повреждение печеночных протоков.

Дифференциальная диагностика

• острый аппендицит,

• острый панкреатит,

• прободная язва желудка и 12ПК,

• острая кишечная непроходимость,

• тромбоз мезентериальных сосудов,

• инфаркт миокарда,

• гепатит,

• плеврит, пневмония,

• дискинезии желчных путей.

63.Осложнения и трудности в хирургии желчевыводящих путей. Понятие о ПХЭС, классификация, тактика. Основные принципы хирургии желчевыводящих путей. Ошибки и опасности в хирургии билиарной системы, их причины, профилактика и способы коррекции осложнений.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

1. Двойной или добавочный ЖП (рядом с основным, в паренхиме печени, в печеночно-дуоденальной связке и т.д.).

2. Подвижный желчный пузырь (м.б.заворот).

3. Дистония ЖП (в круглой связке печени, под левой долей печени или в ней, в серповидной связке, под 12-ти перстной кишкой.

4. Внутрипеченочное расположение ЖП (2-13%) м.б.погружен полностью или частично на 2/ 3.

5. Отсутствие (агенезия ЖП) – 0,04%.

АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПУЗЫРНОГО ПРОТОКА (до 50%).

1. Низкое впадение ПП в общий желчный проток (спаян с холедохом).

2. Впадение ПП в печеночные протоки или область их развилки (опасность в том, что он может быть единственным протоком дренирующим правую или левую долю печени).

3. Удлиненный, извитый, суженный или неравномерно расширенный ПП.

4. Добавочные пузырные протоки.

5. Отсутствие пузырного протока.

Аномалии развития магистральных желчных протоков Частота у 50% больных.

1. Добавочные печеночные протоки.

2. Низкое слияние печеночных протоков.

3. Отсутствие их слияния.

4. Удвоение общего желчного протока.

5. Общий желчный проток дренируется через желчный пузырь.

6. Кистозное расширение желчных протоков.

Лечение: максимальное иссечение стенок кисты, удаление ЖП+цистоеюностомия.

Холецистит Осложнения до операции

1. Внутренние желчные свищи.

2. Перфорация стенки, перитонит, абсцесс.

3. Кишечная непроходимость динамическая, обтурационная).

4. Механическая желтуха.

Осложнения во время операции

1. Отрыв, повреждение пузырной артерии.

2. Повреждение печеночной артерии.

3. Повреждение, перевязка печеночных протоков.

4. Повреждение 12перстной кишки или ободочной кишки.

Осложнения связанные с холецистэктомией

1. Желчные и другие перитониты.

2. Внутрибрюшное кровотечение.

3. Наружное желчеистечение.

4. Механическая желтуха.

5. Абсцесс брюшной полости.

Перитонит

1. Абсцессы при деструктивном холецистите.

2. Несостоятельность культи пузырного протока.

3. Незамеченные повреждения гепатикохоледоха и аномальных желчных протоков.

4. Желчеистечение из ложа пузыря.

5. Ранения кишечника.

Внутрибрюшные кровотечения:

• Сосуды ложа пузыря.

• Соскальзывание лигатуры с культи пузырной артерии.

• Повреждене печеночной артерии, воротной вены.

• Кровотечение из сальника после его отделения от пузыря.

• Кровотечение из забрюшинного пространства после мобилизации 12-ти перстной кишки.

• Кровотечение из места выведения дренажа через переднюю брюшную стенку.

Наружное желчеистечение: Причины те же, что и желчного перитонита (часто сочетание желчеистечение и перитонита). Желчеистечение – свидетельство желчной гипертензии не устраненной во время операции. Исход – желчный свищ.

Механическая желтуха.

1. Перевязка магистральных желчных протоков.

2. Незамеченные камни в гепатилохоледохе.

3. Послеоперационный панкреатит, холангит.

Тактика: Специальные методы обследования и устранение причины механического препятствия.

Абсцессы брюшной полости.

1. Позднее вмешательство по поводу гнойного холецистита.

2. Погрешности в технике операции.

3. Неадекватная санация и дренирование брюшной полости.

Дs : УЗИ, R-n, КТ, фистулография, пункция.

Внутренние желчные свищи.

1. Билиодигистивные (холецистодигистивные, холедоходигистивные), холецистодуоденальные, холецистотолстокишечные (илеус).

2. Билиобилиарные ( пролежнь между стенкой желчного пузыря и желчного протока – синдром Миризи.

3. Сосудистобилиарные – чаще между ЖП и веточной пузырной артерии – проявляется кишечным кровотечением.

4. Бронхо-билиарные.

Осложнения связанные с лапаротомией

1. Нагноение операционной раны.

2. Лигатурные свищи.

3. Эвентрация.

4. Послеопрерационные грыжи.

Осложнения со стороны других органов и систем.

1. Сердечно-сосудистая система (острая сердечная недостаточн.,инфаркт миокарда,эмболия легоч- ной артерии,тромбофлебит нижних конечностей.

2. Осложнения со стороны легких (пневмония, долевые инфаркты, плевриты).

3. Почечная, печеночная недостаточность.

4. Острый панкреатит.

5. Обострение язвенной болезни (кровотечение перфорация).

ПХЭС (постхолецистэктомический синдром)- состояние при котором больной продолжает предъявлять жалобы на боль и неприятные ощущения в правом подреберье после холецистэктомии. 5-25% - частота ПХЭС.

Причины ПХЭС (Гальперин Э.И.)

I. Заболевания желчных протоков и БДС.

1. Камни желчных протоков и БДС – (2 – 65%), 1-7% - образуются в протоках.

2. Стеноз БДС (6-25%) , недостаточность БДС (5%).

3. Длинная культя пузырного протока (остаточный желчный пузырь (культя >0,5-2 см).

4. Стриктуры протоков(6-20%) и желчеотводящих анастомозов (2,5-3 см. – N).

5. Кистозное расширение внутрипеченочных ж.протоков (0,11%). Болезнь Короли (врож.патолог.)

6. Дискинезия желчевыводящих путей.

7. Холангит в т.ч. склерозирующий.

8. Опухоли ж.путей (2-4%).

II. Заболевания не связанные с поражением ж.протоков.

А. Заболевания печени и поджелудочной железы.

1. Гепатит

2. Цирроз печени

3. Паразитарные заболевания печени.

4. Хронический панкреатит (9-90%).

Б. Заболевания ДПК и желудка (70-98% сопут).

1. Язвенная болезнь

2. Дивертикулы – (2-3%).

3. Хроническая дуоденальная непроходимость (1,5- 8%) до 50% (Шалимов).

В. заболевания других органов и систем.

1. Гемолититическая болезнь.

2. Другие заболевания желудочно-кишечного тракта (стеноз чревного ствола, a.mesenterica, заболевания кишечника, почек, позвоночника, грыжи, расстройства личности, психические заболевания, токсикомания, травмы).

Ошибки:

1. Диагностические (до операции).

2. Тактические (во время операции).

3. Технические (при проведении операц.манипуляц.),

(плохой визуальный контроль, неправильная тактика при кровотечении,повреждение гепатикохоледоха, ХДА – не правильно).

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ как метод профилактики послеоперационных осложнений

1. Осмотр, пальпация, зондирование.

2. Операционная холангиография (эффективность 90-96%), (концентрация р-ра, tº, попадение воздуха, неполное заполнение, подтекание контраста).

3. Трансиллюминация ЖП.

4. Ультразвуковая эхолакация.

5. Холодохоскопия.

6. Манометрия 80-150-100 мм в.ст., дебитометрия (t-37, 20-25 мл \мин, давл. 400 мл.в.ст

7. Фистулография.

Синдром холестаза.

64.Классификация желтух.

Синдром холестаза – нарушение оттока желчи по билиарной системе, проявляющееся накоплением составных частей желчи в крови, других жидкостях и тканях (с развитием желтухи). Желтуха - синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина.

Интенсивность желтухи( зависит от кровоснабжения органа или ткани):

- сначала желтое окрашивание склер,

- несколько позднее - кожных покровов.

- Накапливаясь, билирубин ткани в светло-желтый цвет с красноватым оттенком.

-В дальнейшем - окисление билирубина в биливердин => зеленоватый оттенок.

- При длительной желтухе кожные покровы приобретают черновато-бронзовую окраску.