6. Клиническая картина.

В основе клинической картины лежит ряд симптомокомплексов, сочетание которых и определяют клинические проявления шока. Среди них в первую очередь необходимо выделить снижение АД (гипотонию) и ЦВД; учащение пульса (тахикардия) с аритмией и малым наполнением; снижение ОЦК (гиповолемия), повышение вязкости крови и нарушение реологических свойств крови, снижение содержания углекислоты (акопения) и развитие кислородного голода (гипоксия); развитие ацидоза, ацетонурии и уменьшение щелочного резерва крови; повышение остаточного азота, мочевины (азотемия) и высокий лейкоцитоз; развитием гипотермии с понижением температуры тела до 32-35⁰ С; снижение и прекращение диуреза (олиго- или анурия) и ряд других.

На клиническую картину шока определенный отпечаток накладывает тип нервной системы, пол, возраст пострадавшего, сопутствующая патология, инфекционные заболевания, травмы в анамнезе, сопровождавшиеся шоком. Важную роль играет кровопотеря, дегидротирующие заболевания и состояния, влияющие на ОЦК и закладывающие базис гемодинамических расстройств. О степени снижения ОЦК и глубине гиповолемических нарушений определенное представление позволяет получить шоковый индекс. Его можно рассчитать по следующей формуле:

Шоковый индекс = частота пульса

систолическое АД

В норме этот показатель составляет 0,5. В случае повышения индекса до 1 (Пульс и АД=100) ориентировочно снижение ОЦК равно 30% от должного, при повышении его до 1,5 (пульс 120, АД - 80) ОЦК составляет 50% от должного, а при значениях шокового индекса 2,0 (PS - 140, АД - 70) объем циркулирующей крови, находящейся в активном кровообращении составляет всего 30% от должного, что, безусловно, не может обеспечить адекватную перфузию организма и ведет к высокому риску гибели пострадавшего.

Клиническая картина эректильной фазы шока характеризуется двигательным и речевым возбуждением. Больные громко жалуются на боль, недооценивают тяжесть травмы. Голос глуховат, фразы отрывисты, повышенная потливость, ширина зрачков обычная, их реакция на свет быстрая. Пульс частый, напряжен. Артериальное давление повышено или нормально. Венозное давление также нормальное или сниженное.

Торпидная фаза шока характеризуется угнетением функции большинства систем пострадавшего организма. Эта фаза шока клинически протекает тяжело, отмечается заторможенность психики, переходящая в депрессию. Кожные покровы бледно-серые, покрыты липким холодным потом, пульс частый, слабый, нередко аритмичный, АД - снижено, падение венозного давления ведет к спадению периферических вен, температура тела понижена, дыхание учащенное, поверхностное. Выраженность этих и некоторых других проявлений зависит от тяжести шока.

При легком шоке общее состояние средней тяжести. Пульс в пределах 90-100 ударов в минуту, снижение АД до 100/60 мм.рт.ст. Кожа и видимые слизистые бледные, сознание ясное, хотя имеется легкая заторможенность, дыхание несколько учащено, рефлексы умеренно снижены, дермографизм ослаблен, скелетная мускулатура расслаблена, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Механическое повреждение средней тяжести.

Шок средней тяжести характеризуется тяжелым общим состоянием, учащением пульса до 120-130 ударов в минуту, снижением АД до 85/60 - 80/50 мм.рт.ст., резкой бледностью кожи и видимых слизистых, сохранностью сознания при явной заторможенности; пострадавший говорит медленно, с промежутками, тихим голосом, дыхание частое, поверхностное, кожа холодная вследствие гипотермии до 35⁰ С, покрыта холодным потом. Механическая травма тяжелая с кровопотерей.

Тяжелый шок проявляется крайне тяжелым общим состоянием, падением максимального АД до критического уровня ниже 70 мм. рт. ст., учащением пульса свыше 140 ударов в минуту, когда он нередко определяется лишь на центральных сосудах; кожа резко бледная с серым или цианотичным оттенком, сознание сохранено, но больной на вопросы еле отвечает шепотом или не отвечает вовсе, тело и конечности холодные, покрыты липким холодным потом, температура снижается менее 35⁰ С, сухожильные и зрачковые рефлексы вялые или отсутствуют. При прогрессировании шока может наступить утрата сознания, дальнейшее падение АД и пульса, наступает расстройство дыхания (оно становится редким и поверхностным), что ведет к смерти пострадавшего.

Терапия травматического шока.

1. Прерывание шокогенной импульсации достигается введением наркотических и ненаркотических анальгетиков.

2. Нормализация реологических свойств крови и ОЦК являются одним из ведущих звеньев патогенетического лечения (ИТ).

3. Коррекция метаболизма

4. Профилактика и лечение органных расстройств

Синдром длительного сдавливания.

1. Синдром длительного сдавливания (СДС) представляет собой своеобразную тяжелую травму, обусловленную длительной компрессией мягких тканей и отличающуюся сложностью патогенеза, трудностью лечения и высокой летальностью. Синонимом СДС является “Травматический токсикоз”, а в зарубежной литературе “Crush-syndrome”.

2. Патогенез. Ведущими патогенетическими факторами СДС являются: травматическая токсемия, развивающаяся вследствие попадания в кровеносное русло продуктов распада поврежденных клеток, запускающих внутрисосудистое свертывание крови; плазмопотеря в результате выраженного отека поврежденных конечностей; болевое раздражение, приводящее к дискоординации процесса возбуждения и торможения в центральной нервной системе.

3. Классификация синдрома длительного сдавливания (Э.А.Нечаев и соавт., 1993г.).

По виду компрессии:

1. Сдавление: а) различными предметами, грунтом и др.

б) позиционное

2. Раздавливание:

По локализации

Сдавление:

1) головы;

2) груди;

3) живота;

4) таза;

5) конечностей (сегментов конечностей).

По сочетанию

СДС с повреждением:

1) внутренних органов;

2) костей и суставов;

3) магистральных сосудов и нервов;

По степени тяжести:

1. Синдром легкой степени.

2. Средней тяжести.

3. Тяжелой степени.

По периодам клинического течения

1. Период компрессии

2. Посткомпрессионный период

а) ранний (1-3-и сутки)

б) промежуточный (4-18-е сутки)

в) поздний (свыше 18 сут.)

Комбинированные поражения

1. СДС + ожог

2. СДС + отморожение

3. СДС + радиационные поражения

4. СДС + отравление и другие возможные сочетания

По развившимся осложнениям

СДС, осложненный:

1). Заболеваниями органов и систем организма (инфаркт миокарда, пневмония, отек легких, жировая эмболия, перитонит, невриты, психические нарушения и др.);

2). Острой ишемией поврежденной конечности;

3). Гнойно-септическими осложнениями.

Данная классификация позволяет сформулировать диагноз с учетом многообразия форм проявления СДС и тем самым обеспечить преемственность в диагностике и лечении этой травмы.

4. Клиника. Клинические проявления СДС от периода клинического течения заболевания.

В периоде компрессии у большинства пострадавших сохраняется сознание, но нередко развивается депрессия, которая выражается в заторможенности, апатии или сонливости. Реже бывает возбуждение. Такие пострадавшие кричат, жестикулируют, требуют им помочь или плачут. Жалобы обусловлены болями и чувством распирания в сдавленных участках тела, жаждой, затрудненным дыханием. При значительной травме, особенно в случаях повреждения внутренних органов грудной или брюшной полости, переломов длинных костей, повреждения магистральных сосудов и нервов, развиваются явления травматического шока.

Первый или ранний посткомпрессионный период, до 72 часов после освобождения пострадавшего от сдавления, характеризуется как период локальных изменений и эндогенной интоксикации. В это время в клинике заболевания преобладают проявления травматического шока: выраженный болевой синдром, психоэмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики, гемоконцентрация, креатининемия; в моче - протеинурия и цилиндурия. Затем в состоянии больного в результате терапевтического и хирургического лечения наступает короткий светлый промежуток, после которого состояние больного ухудшается и развивается II период СДС.

II-й или промежуточный период длится с 4 до 18 суток. Его еще называют период острой почечной недостаточности. В этом периоде нарастает отек конечностей, освобожденных от сдавления, на поврежденной коже образуются пузыри, кровоизлияния. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко снижается диурез вплоть до анурии. Гиперкалиемия и гиперкреатининемия достигают наиболее высоких цифр. Летальность в этом периоде может достигать 35%, несмотря на интенсивную терапию.

III-й поздний или восстановительный период начинается с 3-ей недели и характеризуется нормализацией функции почек, содержания белков и электролитов крови. На первый план выходят инфекционные осложнения. Высок риск развития сепсиса.

Некоторые авторы классифицируют клинические формы развития СДС в зависимости от продолжительности сдавления конечности: легкая - сдавление до 4 часов; средняя - до 6 часов; тяжелая - до 8 часов; крайне тяжелая - сдавление обеих конечностей, особенно нижних, в течение 8 и более часов.

I степень характеризуется незначительным индуративным отеком мягких тканей. Кожа бледная, на границе поражения несколько выбухает над здоровой. Признаков нарушения кровообращения нет.

II степень проявляется умеренно выраженным индуративным отеком мягких тканей и их напряжением. Кожа бледная, с участками незначительного цианоза. Через 24-48 часов могут образоваться пузыри с прозрачным желтым содержимым, при удалении которых обнаруживается влажная нежно-розовая поверхность. Усиление отека в последующие дни свидетельствует о нарушении венозного кровообращения и лимфооттока.

III степень - выраженный индуративный отек и напряжение мягких тканей. Кожные покровы цианотичны или “мраморного” вида. Кожная температура заметно снижена. Через 12-24 часа появляются пузыри с геморрагическим содержимым. Под эпидермисом обнаруживается влажная поверхность темно-красного цвета. Индуративный отек, цианоз быстро нарастают, что свидетельствует о грубых нарушениях микроциркуляции, тромбозе вен.

IV степень - индуративный отек умеренно выражен, ткани резко напряжены. Кожные покровы синюшно-багрового цвета, холодные. Отдельные эпидермальные пузыри с геморрагическим содержимым. После удаления эпидермиса обнаруживается цианотично-черная сухая поверхность. В последующие дни отек практически не нарастает, что свидетельствует о глубоких нарушениях микроциркуляции, недостаточности артериального кровотока, распространенном тромбировании венозных сосудов.

5. Лечение. Первая помощь должна включать в себя иммобилизацию поврежденной конечности, ее бинтование, назначение обезболивающих и седативных средств. Первая врачебная помощь заключается в налаживании инфузионной терапии (независимо от уровня АД), проверке и коррекции иммобилизации, продлении обезболивания и проведении седативной терапии по показаниям. В качестве первых инфузионных сред желательно использовать реополиглюкин, 5% раствор глюкозы, 4% раствор гидрокарбоната натрия. Однако вначале осуществляют пункцию и катетеризацию одной из центральных вен, определяют группу крови и резус-фактор. Инфузионно-трансфузионная терапия объемом не менее 2000 мл в сутки должна включать в себя свежезамороженную плазму 500-700 мл, 5% глюкозу с витаминами С и группы В до 1000 мл, альбумин 5%-10% - 200 мл, 4% раствор гидрокарбоната натрия 400 мл, глюкозо-новокаиновую смесь 400 мл. Состав трансфузионных средств, объем инфузий коррегируется в зависимости от суточного диуреза, данных кислотно-щелочного равновесия, степени интоксикации, проведенного оперативного пособия. Строгий учет количества выделяемой мочи, при необходимости - катетеризация мочевого пузыря.

Проведение плазмофереза показано всем больным, имеющим явные признаки интоксикации, длительность сдавления более 4 часов, выраженные локальные изменения поврежденной конечности, независимо от площади сдавления.

Сеансы гипербарооксигенации 1-2 раза в сутки с целью уменьшения степени гипоксии тканей.

Медикаментозная терапия включает в себя стимуляцию диуреза назначением лазикса до 60 мг в сутки и эуфиллина 2,4% - 10 мл; гепарин по 2,5 тыс. под кожу живота 4 раза в сутки; курантил или трентал с целью дезагрегации, ретаболил по 1,0 1 раз в 4 дня с целью усиления белкового обмена; сердечно-сосудистые средства по показаниям; антибиотики.

Выбор хирургической тактики осуществляется в зависимости от состояния и степени ишемии поврежденной конечности.

Во втором периоде - периоде острой почечной недостаточности, показано ограничение приема жидкости. Проведение гемодиализа показано при снижении диуреза до 600 мл в сутки, вне зависимости от уровня азотистых шлаков в крови. Экстренные показания к гемодиализу появляются при анурии, гиперкалиемии выше 6 ммоль/л, отеке легких и головного мозга. При кровотечении проведение гемодиализа противопоказано. В случае выраженной гипергидратации показана гемофильтрация в течение 4-5 часов с дефицитом жидкости до 1-2 л.

Инфузионная терапия в междиализный период включает в себя преимущественно свежезамороженную плазму, альбумин, 4% раствор гидрокарбоната натрия, 10% раствор глюкозы. Ее объем составляет 1,2-1,5 л за сутки. При кровоточивости, вследствие уремии и диссеминированного внутрисосудистого свертывания, показано экстренное проведение плазмофереза с последующим переливанием 1000 мл свежезамороженной плазмы струйно или быстрыми каплями, в течение 30-40 мин, назначение ингибиторов протеаз (трасилол, гордокс, контрикал). При правильном и своевременном интенсивном лечении ОПН купируется к 10-12 дню.

В третьем периоде на первый план выступает задача терапии местных проявлений СДС и гнойных осложнений. Особого внимания требует профилактика генерализации инфекции с развитием сепсиса. Принципы терапии инфекционных осложнений СДС те же, что и при других гнойных заболеваниях. Таким образом, интенсивная терапия СДС требует сочетанной работы коллектива врачей (хирургов, анестезиологов, терапевтов, нефрологов), каждый из которых на определенном этапе становится ведущим.

III. Коллапс – болезненное состояние, характеризующееся внезапно наступившим падением тонуса кровеносных сосудов, что приводит к уменьшению кровоснабжения важнейших органов и резкому ослаблению всех функций организма. Коллапс может развиться при остром кровотечении, интоксикациях, вызванных инфекционными септическими заболеваниями, отравлениями, наркозом, при некоторых болезнях сердца, сильных болях, а также во время операции или в течение послеоперационного периода. В основе коллапса лежит нарушение деятельности высших отделов центральной нервной системы, регулирующей сосудистый тонус. Клинически коллапс проявляется внезапной бледностью, головокружением, иногда потерей сознания, частым пульсом слабого наполнения и напряжения, снижением АД, появлением холодного пота, поверхностного дыхания, снижением температуры тела, мышечного тонуса. Постепенно эти признаки проходят, восстанавливается сердечная деятельность. При тяжелом поражении ЦНС и сердца может наступить смерть.

Лечение коллапса состоит в срочном применении средств, устраняющих его причину и тонизирующих деятельность ЦНС, сердца и сосудов.

IV. Обморок – внезапная, обычно непродолжительная потеря сознания, сопровождающаяся ослаблением деятельности сердца и дыхания с развитием острой недостаточности кровоснабжения головного мозга. В подавляющем большинстве случаев причиной обморока является острая сосудистая недостаточность (сосудистый парез), развившаяся в результате временного нарушения тонуса сосудов, регулируемого ЦНС. Это приводит к расширению и переполнению кровью мелких сосудов, в особенности иннервируемых чревным нервом, и быстрому перераспределению крови в организме. Часть крови скапливается в органах брюшной полости, количество циркулирующей крови уменьшается, наступает малокровие головного мозга, скелетной мускулатуры, кожи др., уменьшается приток крови к правому предсердию, падает артериальное и венозное давление. Центральная нервная система, как наиболее чувствительная к нарушению кровообращения, реагирует раньше всех систем, в результате чего наступает состояние обморока. Падение сосудистого тонуса с развитием обморока наблюдается при сильном нервном потрясении, резкой перемене положения тела из горизонтального в вертикальное, острой и значительной потере крови и др.

Симптомами обморока являются общая слабость, ощущение «дурноты», утрата чувства равновесия, потемнения в глазах, звон в ушах, тошнота, мертвенная бледность, холодный пот, потеря сознания, малый и частый пульс, поверхностное дыхание. Продолжительность обморока от нескольких секунд до нескольких минут, иногда дольше. Лечение заключается в помещении больного в горизонтальное положение с несколько опущенной головой и приподнятыми ногами, освобождение от стесняющей одежды, вдыхание нашатырного спирта и смазывание им висков, опрыскивание холодной водой, прием сладкого чая, кофе или парентеральное введение кофеина и камфоры. Обычно этих мероприятий бывает достаточно, чтобы справиться с обмороком.

30. Закрытые повреждения. Закрытые повреждения мягких тканей: ушибы, растяжения, разрывы. Закрытые повреждения головного мозга, груди, живота, органов забрюшинного пространства. Оказание первой помощи.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ТРАВМОЙ

1. Жалобы пострадавшего.

2. Анамнез травмы.

3. Анамнез жизни.

4. Физикальные методы обследования:

- осмотр;

- пальпация;

- перкуссия;

- аускультация.

5. Специальные методы диагностики реоэнцефалография, электроэнцефалография, рентгенологическое исследование, ультразвуковое исследование, эндоскопические методы исследования (фиброэзофагогастродуоденоскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, бронхоскопия, торакоскопия, лапароскопия, цистоскопия), лапароцентез, диагностические пункции спинномозгового пространства, плевральной полости, перикарда, заднего свода влагалища, пред- полагаемой гематомы, сустава.

6. Лабораторные исследования.

Закрытые механические повреждения мягких тканей.

Ушибы - это повреждения мягких тканей без видимого нарушения целости кожных покровов, возникающие при ударе о тупой предмет или, наоборот, тупым предметом с относительно малой кинетической энергией.

Самой простой формой повреждения при ушибе является поверхностное нарушение целости кожи (так называемая экскориация - ссадина). Выделяющийся раневой секрет быстро высыхает, образуется желто-коричневая или темно-коричневая корка (струп), под которой происходит эпителизация поврежденного участка кожи и наступает быстрое заживление.

Оказание первой помощи заключается в обработке экскориаций растворами фурацилина, этилового спирта, иодонатом, бриллиантовым зеленым, метиленовым синим или другими антисептиками.

При более тяжелом ушибе могут частично разрушаться кожа, подкожная жировая клетчатка, мышцы и другие ткани с их лимфатическими и кровеносными сосудами. Вследствие этого происходят кровоизлияния в ткани, так называемые экстравазаты:

1) петехии (petechiae) - мельчайшие круглой формы кровоизлияния;

2) экхимозы (ecchymoses) - небольшие кровоизлияния расплывчатой формы;

3) сугилляции (sugillatio) - обширные кровоизлияния, чаще в подкожную клетчатку, пропитывающие ткани;

4) гематомы (haematomae) - скопления крови в полости, ограниченной окружающими тканями.

Гематомы образуются в результате сильного и быстрого кровотечения, происходящего под давлением при повреждении сравнительно крупных сосудов или пониженной свертываемости крови. Если гематома находится неглубоко в тканях, то в проекции ее определяется припухлость и флюктуация. Судьба гематом различная:

- полное рассасывание крови в ней;

- формирование кровяной кисты;

- обызвествление ее (петрификация);

- нагноение.

Сильный скользящий удар может вызывать отслойку кожи и клетчатки вследствие косого (тангенциального) направления внешней силы. Кожа отрывается от фасций, апоневроза из-за разрыва подкожной клетчатки и лимфатических сосудов. Под кожей при ее отслойке образуется скопление лимфы, напоминающее гематому. Травматическая отслойка кожи чаще встречается при повреждениях таза, бедер, поясницы.

При ушибе мышц может иметь место первичный травматический некроз их, хотя внешняя анатомическая форма, как правило, сохраняется. В иных случаях после травмы происходит рубцовое перерождение мышцы и окостенение (оссифицирующий миозит).

Повреждение крупных магистральных сосудов при ушибе влечет за собой образование нарастающей гематомы, исчезновение пульса на артерии дистальнее повреждения, бледность, похолодание и цианоз конечности, онемение ее, что свидетельствует об ишемии тканей.

При ушибе нерва происходит внутри ствольное кровоизлияние, растяжение, разрыв отдельных волокон и пучков. Характер и продолжительность нарушения проводимости зависит от степени повреждения нервных пучков и вторичных рубцовых изменений в нервном стволе.

Итак, клиническими симптомами ушиба являются:

припухлость;

кровоподтек;

боли;

нарушения функций.

Первая помощь.

1) полный покой поврежденному органу;

2) давящая повязка на область ушиба;

3) возвышенное положение части тела, что предотвращает дальнейшее кровоизлияние в мягкие ткани;

4) холод к месту ушиба (пузырь со льдом, холодный компресс), что уменьшает боли и воспалительные явления;

5) обезболивающие препараты.

Растяжение связок.

Связки, укрепляющие сустав, при резких чрезмерных несвойственных этому суставу движениях сильно натягиваются, в результате чего возникают небольшие надрывы волокон. Появляется острая боль, припухлость в области сустава, кровоизлияние и отек. В целом функция не нарушается.

Наиболее часто наблюдается растяжение связок голеностопного, коленного и плечевого суставов.

Первая помощь:

1. давящая повязка на сустав;

2. иммобилизация конечности;

3. холод на область поврежденных связок;

4. обезболивающие препараты.

Разрывы. Они возникают под влиянием внешних причин, в случае, когда напряжение связки, сухожилия, мышцы и других мягкотканных образований превышает предел их физиологической эластичности и прочности. Чаще разрываются связки коленного и голеностопного суставов.

Разрывы сухожилий и мышц могут происходить при ударе тупым предметом по напряженному сухожилию или мышце, при внезапном резком сокращении мышцы, а также от совсем незначительного напряжения потерявших эластичность в результате дегенеративно-дистрофических изменений сухожилия или мышцы. Повреждение возможно на месте прикрепления сухожилия к кости, на протяжении сухожилия или мышцы или в месте перехода мышцы в сухожилие.

Чаще всего встречаются разрывы двуглавой мышцы плеча, длинного разгибателя I пальца кисти, сухожилий трехглавой мышцы голени, четырехглавой мышцы бедра и связки надколенника.

При разрывах связок, кроме болей, отмечается нарушение функции сустава – неустойчивость, патологическая подвижность, ограничение движений – и болезненность в области повреждения.

Разрыв сухожилия или мышцы сопровождается 1) выпадением функции соответствующей мышцы; 2) наличием дефекта, определяемого визуально или пальпаторно, на месте разрыва; 3) выхождением в плевральную полость органов брюшной полости через травматический дефект диафрагмы; 4) различной величины кровоизлияниями; 5) отеком тканей – и другими симптомами.

Первая помощь:

1. создать пострадавшему полный покой;

2. тугая повязка на область поврежденного сустава;

3. холод на место повреждения;

4. обезболивающие препараты;

5. доставка в травматический (хирургический) стационар.

Закрытые повреждения черепа и головного мозга.

Переломы черепа могут быть при открытой и закрытой черепно-мозговой травме. Различают трещины, дырчатые, оскольчатые и вдавленные переломы. По локализации встречаются переломы свода, основании и парабазальные.

Переломом черепа часто сопутствует травма головного мозга.

Независимо от клинических проявлений переломов черепа во всех случаях диагноз верифицируется рентгенологическим исследованием.

Сотрясение головного мозга (commotio cerebri) - симптомокомплекс нарушений функций головного мозга без отчетливых очаговых выпадений и грубых патологоанатомических изменений мозговой ткани, развивающийся в результате закрытой черепно-мозговой травмы. Сотрясение головного мозга является следствием общего острого механического воздействия на мозг, а также гидродинамического удара ликворной волны, возникающей в желудочках мозга в момент травмы.

Различают три степени тяжести сотрясения головного мозга: легкую, среднюю и тяжелую.

При легкой степени морфологических изменений в мозговой ткани может и не быть. При более тяжелых - обнаруживают микронекрозы в пограничных зонах серого и белого вещества полушарий большого мозга, точечные кровоизлияния в результате разрыва мелких сосудов и per diapedesin в мозговом стволе и под эпендимой желудочков мозга.

Клиника. При легкой степени сотрясения наблюдается очень кратковременная потеря сознания (иногда несколько секунд), которая в некоторых случаях может продолжаться до 10-30 минут. Больной жалуется на головокружение, шум в ушах, мелькание мушек в глазах. Иногда бывает рвота. Эти явления быстро проходят, но больной совершенно не помнит того, что с ним произошло, т.е. имеет место, так называемая, ретроградная амнезия.

Стойких последствий у больного не остается.

При средней степени потеря сознания длится несколько часов. Пострадавший после травмы лежит неподвижно с резко расслабленными рефлексами, с широко открытыми глазами: кожные покровы бледные, зрачки сужены, дыхание поверхностное, пульс слабый, замедленный (брадикардия), иногда бывает рвота.

Постепенно все эти явления проходят и остается лишь ретроградная амнезия. Иногда бессознательное состояние сменяется возбуждением.

При тяжелой степени сознание теряется на продолжительное время, иногда на несколько дней. Дыхание у пострадавшего крайне поверхностное, пульс слабый, замедленный, кожные покровы бледные. Полная прострация. Рефлексы отсутствуют, зрачки на свет не реагируют, наблюдается непроизвольное отхождение кала и мочи. В дальнейшем может развиться кома и больной погибает.

После излечения у этих больных часто наблюдаются стойкие последствия: постоянные головные боли, неустойчивая психика, колебания артериального давления и т.д.

Лечение. При оказании первой помощи следует создать пострадавшему строгий покой, на голову положить холод, дать обезболивающие.

Пострадавший должен быть госпитализирован. Лечение консервативное: строгий постельный режим, назначаются анальгетики, седативные препараты, дегидратационная терапия, антигистаминные препараты, витамины. Иногда требуются разгрузочные спинальные пункции до нормализации спинномозгового давления.

Ушиб головного мозга (contusio cerebri) - повреждение мозгового вещества, заключающееся в нарушении его целости и расстройстве внутренних анатомических связей.

Чаще мозговое вещество повреждается на том же участке, который непосредственно подвергся воздействию удара. Реже повреждение отмечается на участке мозга, противоположном воздействию физической силы, т.е. происходит повреждение от так называемого “ушиба от противоудара” (contre coup). Например, при ударе в левую височную область повреждение мозга может быть справа.

Характер местных повреждений в зависимости от величины механической силы и размера площади черепа, подвергшейся удару, может быть различным: от легких мелкоочаговых деструкций до обширных размозжений мозгового вещества. Как правило, ушиб головного мозга сопровождается сотрясением головного мозга и в большинстве случаев субарахноидальным кровоизлиянием.

Клинические симптомы ушиба головного мозга делятся на общемозговые и очаговые.

Общие симптомы совпадают с симптомами сотрясения мозга: они наступают внезапно, иногда сопровождаются рвотой, брадикардией. В отличие от сотрясения мозга температура тела здесь не только не понижается, но даже может повышаться. Если одновременно имеется и сотрясение мозга, наблюдается потеря сознания, причем более длительная, чем при сотрясении.

Очаговые симптомы со стороны мозга состоят в выпадении функции мозга на участке его повреждения. По таким легко и ясно определяемым симптомам, как анизокория, сглаженность носогубной складки, асимметрия складок лица, асимметрия оскала, девиация языка в сторону, афазия, расстройство глотания, моно- и гемипарез и др., можно довольно легко и точно установить топический диагноз, т.е. точно определить место ушиба. В ликворе при спинномозговой пункции в большинстве случаев обнаруживают кровь как результат сопутствующего субарахноидального кровоизлияния. Из специальных методов диагностики используют обзорные рентгеновские снимки черепа, компьютерную томографию, ультразвуковое исследование.

Лечение. Оказание первой помощи заключается в создании покоя пострадавшему, прикладыванию холода к голове и обеспечении транспортировки его в лечебное учреждение.

При открытой травме, сопровождающейся размозжением мозгового вещества, вдавленных переломах костей свода черепа, а также ушибах, осложненных гематомой, производятся оперативные вмешательства (удаление мозгового детрита, вдавленных фрагментов черепных костей, гематомы). При субарахноидальном кровоизлиянии проводятся повторные спинномозговые пункции с выведением 10-20 мл ликвора. В остальных случаях - лечение консервативное, как и при сотрясении мозга.

Сдавление головного мозга (compressio cerebri) - возникает в результате вдавленных переломов свода черепа, нарастающей внутричерепной гематомы или вследствие отека (набухания) мозга.

Чаще всего в практике наблюдается сдавление мозга внутричерепной гематомой. Гематома же возникает вследствие кровотечения из диплоетических вен костей черепа, внутренней сонной артерии, внутренней яремной вены, из венозных синусов, из сосудов мягкой мозговой оболочки. До 80% случаев кровотечения бывают из средней мозговой артерии (a.meningea media). Гематомы могут локализоваться над твердой мозговой оболочкой (эпидуральная гематома), под твердой мозговой оболочкой (субдуральная гематома) и внутри мозга (внутримозговая гематома). Симптомы сдавления появляются лишь при определенной величине гематомы. Достаточно скопления уже 50 см³ крови для того, чтобы развившаяся гематома сдавила тот или другой отдел мозга и вызвала нарушение его функции. Сдавление мозговой массы ведет к сплющиванию мозга, сдавлению сосудов мозга, расстройству кровообращения в нем, а следовательно, к ряду очаговых явлений и симптомов сдавления.

Для внутричерепных гематом характерно наличие (хотя и не всегда) после сдавления, так называемого, “светлого промежутка” от нескольких часов до нескольких дней (в хронических случаях - недель и месяцев), а затем уже появляются очаговые и общемозговые симптомы.

Общие симптомы сдавления мозга складываются из головных болей, нарушения сознания, брадикардии, нарушения дыхания, нарушений со стороны глаз (застойный сосок и др.).

Локальные симптомы сдавления: судороги, изменение рефлексов соответственно очагу поражения мозга.

При субдуральных гематомах кровь раздражает кору мозга, в том числе и двигательную область, поэтому нередко первоначально появляются судороги, которые постепенно сменяются параличами. Эпидуральные гематомы обычно таких судорог не дают.

Нарастающее давление на кору головного мозга ведет к смене симптомов раздражения соответствующих областей симптомами угнетения и затем паралича их функции. Не следует, однако думать, что симптомы так закономерно и “планово” следуют один за другим. Поэтому только динамическое наблюдение за больным с самого начала после травмы может позволить установить правильный диагноз и выбрать правильную лечебную тактику.

Всем пострадавшим с любого вида закрытой черепно-мозговой травмой в обязательном плане должна быть выполнена рентгенография черепа, назначена консультация невропатолога и окулиста.

Лечение. Объем оказания первой помощи при сдавлении мозга - как и при сотрясении мозга.

При вдавленных переломах и внутричерепных гематомах лечение только оперативное, сущность которого заключается в устранении компрессирующего действия костных фрагментов, удалении скопившейся крови и окончательном гемостазе.

При выраженном отеке мозга и неэффективности дегидратационной терапии производится декомпрессивная трепанация черепа.

Повреждения груди, живота и забрюшинного пространства см. в хирургических болезнях.

Раны.