1. В зависимости от направления выхождения внутренностей:

- наружные грыжи (паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, спигелевой линии, промежностные, седалищные, запирательные, поясничные — треугольника Пти и ромба Лесгафта-Грюнвальда, послеоперационные);

- внутренние грыжи (диафрагмальные: пищеводного отверстия диафрагмы - скользящие и параэзофагеальные, щелей Ларрея и Бохдалека, отверстий аор­ты, нижней полой вены, нервных симпатических стволов, диафрагмальные грыжи атипичных мест; круглой, серповидной и венечной связок печени, поддиафрагмальных карманов: foramen Vinslovi; малого и большого сальника; грыжа Трейца; брыжейки тонкой и сигмовидной кишки; карманов илеоцекального угла и слепой кишки; дугласовых карманов, широкой связки матки и ати­пичных мест).

2. В зависимости от наличия всех составляющих грыжи бывают:

- истинными (имеют все 4 анатомические элемента)

- ложными (нет всех элементов).

3. По происхождению:

- врождённая грыжа (Н. acquisita);

- приобретённая грыжа (Н. congenita).

4. По анатомическим особенностям:

- простая грыжа (грыжевое содержимое - один орган);

- комбинированная грыжа (грыжевое содержимое - два и более органов);

- скользящая грыжа.

5. По клиническому течению:

а) неосложнённая грыжа:

- вправимая грыжа (Н. reponibilis);

- невправимая грыжа (Н. inreponibilis).

б) осложнённая грыжа -

• ущемлённая грыжа (Н. incarcerata);

• воспалённая грыжа;

• грыжа, осложнённая копростазом;

- грыжа, осложнённая травмой грыжевого содержимого.

6. По размерам грыжевого выпячивания (стадиям развития):

- начинающаяся грыжа (Н. incipiens);

- неполная грыжа (Н. incompleta);

- полная грыжа (Н. completa);

- гигантская грыжа (Н. permagna).

Клиника, диагностика и лечение неосложненных грыж.

КЛИНИКА НЕОСЛОЖНЁННЫХ ГРЫЖ

Больной предъявляет жалобы на наличие грыжевой опухоли и боль в этой зоне. Причина болевого синдрома - сдавление или натяжение грыжевого содержимого при изменении положения тела, а также при физической нагрузке

1. При объективном осмотре определяются:

• наличие грыжевой опухоли в определённых местах;

• при пальпации отмечается её вправление в брюшную полость (при вправимой грыже);

• после вправления определяются грыжевые ворота (пальпируется де­фект брюшной стенки);

• определяется положительный симптом «кашлевого толчка»;

• после осмотра при натуживании или в ортостатическом положении —появление грыжевой опухоли.

Для определения характера грыжевого содержимого применяют физикальные способы диагностики (если кишка, то перкуторно - тимпанит, при аускультации - перистальтические шумы) и дополнительные специальные методы (УЗИ, R-скопию желудка, антеградную энтерографию, ирригоскопию, цистографию и др.).

ДИАГНОСТИКА И КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕВПРАВИМЫХ ГРЫЖ

1. Болевой синдром и тяжесть в зоне грыжевой опухоли постоянны.

2. Невправимость грыжевой опухоли в брюшную полость.

3. Периодическое вздутие живота, запоры, постоянный дискомфорт в живо­те, при длительных явления копростаза - признаки интоксикации.

4. Причины невправимости грыж:

- образование сращений между грыжевым содержимым и грыжевым мешком;

- формирование конгломерата из органов грыжевого содержимого; » склероз и гипертрофия грыжевого содержимого;

- «отвыкание брюшной полости» от содержимого при длительно суще­ствующей гигантской грыже.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЁННЫХ ГРЫЖ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Лечение грыж брюшной полости — оперативное, потому что:

1. Самоизлечение невозможно.

2. Другие виды лечения (ношение бандажа, склерозирующая терапия и т.д.) - неэффективны и даже опасны.

3. Грыжи брюшной полости часто осложняются, сопровождаясь при этом высокой смертностью.

В настоящее время показания для оперативного лечения грыж брюшной по­лости существенно расширены.

Противопоказаниями являются:

1. Грыжи новорожденных.

2. Грыжи стариков (при наличии тяжёлых фоновых заболеваний).

3. Наличие инфекционного очага в организме.

4. Перед родами.

5. После тяжёлых заболеваний со снижением защитных сил организма.

6. Тяжёлые интеркуррентные заболевания (сердечная недостаточность, декомпенсированный цирроз печени с асцитом и признаками портальной гипертензии, онкологические процессы, состояние после химиолучевого лечения и др.).

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА ВКЛЮЧАЕТ:

• вправление длительно существующей и гигантской грыжи с укладыва­нием пелота и тугим циркулярным обшиванием живота (при этом созда­ются условия, которые отражают послеоперационное состояние брюш­ной полости); оценку резервных и компенсаторных возможностей орга­низма (путём тредмил-теста, спирометрии, проведения функциональных проб);

• подготовку сердечно-сосудистой и дыхательной систем (кашель в ран­нем послеоперационном периоде - рецидив грыжи);

* санацию инфекционных очагов в организме;

* подготовку желудочно-кишечного тракта;

* санацию операционного поля (длительную обработку кожи антисепти­ками).

Операция выполняется под местной (по А.В. Вишневскому), проводнико­вой, спинальной, перидуральной анестезией или эндотрахеальным наркозом с миоплегией.

ЭТАПЫ ПЛАНОВОЙ ОПЕРАЦИИ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ:

1. рассечение кожи и других наружных оболочек;

1. выделение и обработка грыжевого мешка;

2. вскрытие его и вправление органов в брюшную полость;

3. прошивание и иссечение грыжевого мешка;

5. пластика брюшной стенки (грыжевых ворот);

5. ушивание наружных грыжевых оболочек.

Выше перечислены основные этапы герниотомии, однако в ряде случаев выполняются энтеролиз. резекция органа (большого сальника, кишки и т.д.), дренирование брюшной полости и др. виды пособий.

Принципиальные моменты при этой операции — грыжесечение и пласти­ка грыжевых ворот. Важнейший принцип их проведения — безукоризненное техническое исполнение.

МЕТОДЫ ПЛАСТИКИ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ:

1. Фасциально-апоневротическая.

1. Мышечно-апоневротическая.

2. Мышечная.

3. Пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика, эксплантация).

5. Комбинированные (использование аутотканей и чужеродных материа­лов).

При выполнении фасциально-апоневротической пластики наиболее пол­но реализуется принцип соединения однородных тканей, при сращении кото­рых происходит прочное восстановление топографо-анатомических соотноше­ний тканей брюшной стенки.

Цели достигают:

1. простым соединением швами краёв апоневроза;

1. созданием дубликатуры апоневроза над грыжевыми воротами;

1. закрытием грыжевого дефекта лоскутом апоневроза или фасцией на пи­тающей ножке;

2. использованием свободных лоскутов апоневроза. Примерами таких опе­раций служат способы Мартынова, Ру-Герцена (при паховой грыже), Сапежко-Дьяконова (при пупочной грыже), Напалкова, Вишневского, Мартынова (припослеоперационной грыже).

При выполнении мышечной и мышечно-апоневротической пластики следует помнить, что избыточное(как, впрочем, и недостаточное) натяжение мышц при затягивании лигатур может привести к нарушению их функции, из­быточному рубцеванию и дегенерации, а, следовательно, к рецидиву грыжи.

Наиболее часто используют мышечно-апоневротическую пластику грыжевых ворот - при паховой грыже методы Бассини, Постемпского, Жирара-Спасокукоцкого, Кукуджанова, при пупочной или послеопераци­онной грыже способы Мейо-Вредена, Шампионера и др.

Применение пластики грыжевых ворот с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов предусмат­ривает использование трансплантатов, ко­торые делятся на:

- аутологичные (взятые в пределах одного и того же организма);

- аллогенные (взятые от донора - организма того же вида, что и организм реципиента);

- ксеногенные (взятые в организме другого вида);

- эксплантаты (небиологические ткани):

- комбинированные трансплантаты (сочетание биологической и небио­логической ткани).

Показания к применению в хирургии грыж пластических материалов:

1. рецидивные (особенно, многократно рецидивирующие) грыжи;

2. первичные грыжи больших размеров при дряблой брюшной стенке в свя­зи с атрофией мышц, фасций или апоневроза;

3. послеоперационные грыжи с множественными грыжевыми воротами, ко­гда ушивание грыжевых ворот местными тканями не даёт полной уверенности в их состоятельности.

4. гигантские грыжи, когда пластика брюшной стенки местными тканями создаёт реальную угрозу резкого уменьшения объёма брюшной полости.

5. «сложные» паховые грыжи с выраженной атрофией мышц, разволокнением апоневроза, гипоплазией связочного аппарата.

Из аутологичных тканей наиболее часто используют широкую связку бедра, фасции, утильную аутокожу (методы Шиловцева, Мачабели, Корабельникова, Якова, Renn, Schreiber и др.), мышечные лоскуты на сосудистой основе.

Из аллогенных и ксеногенных тканей применяют криоконсервированные ткани — твёрдую мозговую оболочку, широкую фасцию бедра, апоневротические растяжения, перикард, брюшину.

Из небиологических тканей с целью пластики брюшной стенки используют­ся высокомолекулярные синтетические полимеры — поливинилалкоголь, ка­прон, лавсан, поролон, нейлон, перлон, айвалон, тефлон, марлекс, терилен и др. (в настоящее время для их имплантации применяют видеолапароскопическую технику).

В послеоперационном периоде проводится профилактика сердечной и лё­гочной недостаточности, тромбоэмболических осложнений, нагноения раны. Швы с раны снимаются на 7-12 сутки. Постельный режим соблюдается до 5-7 дня. После выписки из стационара щадящий режим и ограничение физического труда до 6 месяцев — 1 года.

Результаты при плановом грыжесечении хорошие. Летальность — казуи­стическая.

Рецидив грыжи возникает в 4—12 % случаев.

Его причины: плохая пластика грыжевых ворот, травматичная операция (в т.ч. с повреждением сосудистых и нервных структур), нагноение послеопе­рационной раны, ранняя физическая активизация больного (раннее вставание, ранний физический труд), легочные осложнения, слабость тканей.

75.Осложнения грыж: клиника, диагностика и лечение осложненных грыж. Принципы выполнения операций.

ущемление грыжи - это сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах или грыжевом мешке с нарушением его кровообращения и иннерва­ции.

Ущемлённым может быть любой орган брюшной полости: кишечник, саль­ник, яичник, мочевой пузырь и т.д. Наибольшую опасность представляет ущемление кишечника.

По механизму выделяют:

• эластическое ущемление кишки (в результате резкого повышения внутрибрюшного давления происходит выхождение кишки —> боль —> спазм мышц брюшной стенки —> сдавление кишки в зоне грыжевых ворот с нарушением в ней артериального, венозного кровообращения и иннервации —> некроз); при этом виде ущемления сразу развивается абсолютная артериальная ишемия кишки с развитием её гангрены через 1,5-2 часа;

• каловое ущемление кишки (в результате нарушения оттока содержимого изотводящей петли кишки при сохранённом поступлении его в приводящую петлю происходит растяжение кишечной стенки —> постепенное сдавление интрамуральных вен кишечной стенки при сохранённом артериальном при­токе —> транссудация в просвет грыжевого мешка, кишки и интерстициальное пространство —> ещё большее повышение внутрикишечного давления —> сдавление кишки в грыжевых воротах или грыжевом мешке с прекращением кровотока по артериям —> начало абсолютной ишемии кишки —> некроз); при этом виде ущемления начало некротических изменений отсрочено до 4-5 часов от начала осложнения; смешанное ущемление кишки (присутствуют оба компонента ущемления).

В практическом плане следует выделить:

пристеночное (дивертикулоподобное) ущемление кишки (ущемление Рихтера) - при этом ущемляется лишь часть диаметра кишечной стенки. Диагностика этого осложнения сложна из-за очень малых размеров грыжевой опухоли и позднего развития клиники кишечной непроходимости; ретроградное (W-образное) ущемление кишки (ущемление Майдля); при этом наибольшие признаки ишемии отмечаются в петле, находя­щейся в брюшной полости. Для того, чтобы избежать ошибки в оценке жиз­неспособности органа, необходимо интраоперационно произвести оценку и этого участка кишки.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ УЩЕМЛЕНИЯ:

• ранние (боль в области грыжевой опухоли, грыжа перестаёт вправлять­ся, грыжевое выпячивание становится плотным, резко болезненным при пальпации, постепенно увеличивающимся в размерах); появляются признаки кишечной непроходимости, интоксикации, воспалительный син­дром;

• поздние (признаки перитонита, кишечной непроходимости, интоксика­ции, каловой флегмоны брюшной стенки, кишечного свища).

Лечение ущемлённой грыжи оперативное, т.к. другого вида лечения нет, промедление приводит к развитию некроза ор­гана (кишки) и перито­ниту. Насильственное вправление ущемлён­ной грыжи может при­вести к травме грыже­вого содержимого, а также к «ложному вправлению» (рис. 20).

ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ ПРИ УЩЕМЛЁННОЙ ГРЫЖЕ:

• рассечение наружных грыжевых оболочек;

• вскрытие грыжевого мешка (без рассечения грыжевых ворот);

• фиксация ущемлённого органа;

• рассечение грыжевых ворот;

• реанимация ущемлённого органа (новокаиновая блокада, согревание) и оценка его жизнеспособности;

• при жизнеспособности органа - его вправление в брюшную полость; при нежизнеспособности -резекция органа;

• грыжесечение, пластика грыжевых ворот, ушивание раны.

При флегмонозной грыже (грыже с длительным сроком ущемления, разви­тием некроза органов, каловой флегмоны грыжевого мешка и наружных гры­жевых оболочек) последовательность выполнения этапов операции несколько отличается. Вначале выполняется 1-й (абдоминальный) этап вмешательства: лапаротомия -» резекция кишки (по правилам резекции при кишечной непро­ходимости) —> формирование межкишечного анастомоза (при условии назо-гастро-интестинальной интубации) или формирование энтеростомы —> санация брюшной полости и её дренирование (по правилам лечения перитонита) —> ушивание лапаротомной раны. Затем выполняется 2-й этап операции: разре­зом над грыжей производится иссечение всех воспалённых наружных оболочек

и грыжевого мешка —> удаляется некротизированная часть кишки —> рана дре­нируется тампонами (без выполнения пластики брюшной стенки).

При ущемлённой грыже (как и при кишечной непроходимости) кишка резе­цируется по следующему правилу: в проксимальном направлении - 30-40 см, в дистальном — 15-20 см.

В экстремальных условиях, в «безвыходной ситуации» (когда выполнение оперативного вмешательства не представляется возможным), допустимы сле­дующие мероприятия при ущемлённой грыже. Необходимо добиться самопро­извольного вправления грыжи.

Признаки жизнеспособности (нежизнеспособности) кишки

Признаки	Кишка жизнеспособна	Кишка нежизнеспособна
Цвет кишечной стенки	Розовый (без тёмных пя­тен)	Чёрные (тёмные пятна)
Блеск серозной стенки	Блеск сохранён	Блеск отсутствует
Перистальтика	Волны перистальтики про­ходят через зону ущемле­ния	Перистальтики нет
Пульсация крае­вых сосудов	Имеется	Отсутствует или видны тромбированные краевые сосуды

Для этого пациента обезболивают (вводятся наркотические или ненаркоти­ческие анальгетики в сочетании со спазмолитиками, производится новокаиновая блокада в зону грыжевых ворот), больного укладывают в тёплую ванну в положении Тренделенбурга (с приподнятым тазовым концом) и осуществляют лёгкое поглаживание брюшной стенки вокруг грыжевого выпячивания. Если обозначенные мероприятия не приводят к самопроизвольному вправлению грыжи, то при помощи подручных средств выполняют минимальное вмеша­тельство - под местной анестезией производят небольшой разрез над зоной грыжевых ворот и внебрюшинно рассекают ущемляющее кольцо, обеспечивая вправление грыжевого содержимого.

ВОСПАЛЕНИЕ ГРЫЖИ — следствие проникновения инфекции в грыжевой мешок, грыжевое содержимое и грыжевые оболочки. Способствуют этому сдавление грыжевого содержимого, травма, каловый застой, невправимость грыжи, воспаление наружных грыжевых оболочек.

Пути проникновения инфекции:

1. Внутренний (при воспалении грыжевого содержимого — червеобразного отростка или дивертикула Меккеля, при перфорации полого органа и т.д.).

2. Наружный (воспалительные процессы на коже или в подкожной клет­чатке в зоне грыжи — фурункулы, пиодермия и т.д., либо микротравмы в этой зоне - мацерация, раздражение как следствие ношения бандажа).

При воспалении грыжа увеличивается в размерах, становится болезненной (но вправимой), отмечаются признаки местного воспаления (гиперемия, повы­шение температуры, иногда — флюктуация) и расстройство функции ЖКТ (ме­теоризм, задержка стула и газов, тошнота, рвота). Появляются симптомы со стороны воспалённого органа. Частое осложнение воспаления грыжи — рас­пространённый перитонит. Исходом воспаления грыжи (при благоприятном развитии заболевания) становится развитие спаечного процесса в грыжевом мешке, и грыжа становится невправимой.

Тактика при воспалённой грыже определяется конкретной клинической ситуацией. В случае, когда причина этого состояния — острые заболевания ор­ганов брюшной полости, показана экстренная операция — лапаротомия (или герниолапаротомия) с устранением источника инфицирования и дренировани­ем брюшной полости. При негнойном воспалении наружных грыжевых оболо­чек лечение консервативное: вправление грыжи, антибактериальная терапия, очистительные клизмы, местное лечение (гипотермия, обработка кожи анти­септиками, физиолечение). При флегмоне наружных грыжевых оболочек про­изводится разрез мягких тканей и дренирование очага над грыжевым мешком.

КОПРОСТАЗ - нарушение пассажа содержимого по кишечнику с застоем его в толстой кишке (в её приводящем отрезке), обусловленное грыжей. Чаще воз­никает у больных пожилого и старческого возраста, при невправимой грыже больших размеров, когда содержимым её является толстая кишка.

В основе этого патологического процесса лежит расстройство моторной функции кишечника, связанное с дегенерацией интрамуральных нервных спле­тений и резким понижением тонуса кишечной стенки. Иногда каловый застой в грыже отмечается у лиц с психическими заболеваниями.

Явления копростаза развиваются медленно. В клинической картине прева­лируют вздутие живота, упорные запоры, боли, тошнота, рвота, интоксикация.

Болевой синдром слабо выражен или отсутствует, воспалительные изменения (местные и общие) не выражены.

В лечении этого осложнения применяют консервативные мероприятия (вправление грыжи, паранефральная новокаиновая блокада, слабительные, клизмы, фармакологическая стимуляция моторики кишечника) и оперативное лечение (при отсутствии противопоказаний).

ТРАВМА ГРЫЖИ может быть обусловлена самыми разнообразными причи­нами. Она может произойти при прямом ударе, падении, быть следствием ра­нения холодным или огнестрельным оружием либо при насильственном вправ­лении невправимой или ущемлённой грыжи. Очень редко наблюдается само­произвольный разрыв кишки в грыжевом мешке при внезапном резком повы­шении внутрибрюшного давления (кашле, физическом напряжении) или разрыв гигантской грыжи при сильном истончении и изъязвлении кожных покровов.

Главное следствие травмы грыжи — распространённый перитонит с типич­ной клинической картиной либо признаками ложного ущемления грыжи. Лече­ние этого осложнения оперативное с устранением повреждения грыжевого со­держимого, санацией, дренированием брюшной полости и грыжесечением.

Особенности операций при различных формах грыж.

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПАХОВОЙ ГРЫЖЕ: - анестезия, как правило, местная по А.В. Вишневскому с блокадой паховых нервов по Брауну; наркоз - только при непереносимости местного анестетика, а также при грыжах больших размеров и развитии ослож­нений;

- разрез параллельно и выше паховой связки с рассечением кожи, клетчатки, передней стен­ки пахового канала;

- выделение и вскрытие грыжевого мешка,

- вправление содержимого в брюшную полость; прошивание, перевязка и иссечение грыжевого мешка (при скользящей грыже этот приём выполняется с помощью кисетного шва вне органа); смещение культи грыжевого мешка по Баркеру-Тюфье-Красинцеву; ушивание внутреннего пахового отверстия по Иоффе, Бассини; пластика пахового канала (применяемые методы строго индивидуализиро­ваны - в зависимости от вида грыжи, возраста, пола, анатомических особен­ностей); общие положения при выполнении этого этапа операции: > способы укрепления передней стенки пахового канала (методы Жира­ра-Спасокукоцкого со швом Кимбаровского, Мартынова и др., у детей чаще - способы Ру-Краснобаева, Мартынова) используются при косой паховой грыже у пациентов до 60-ти лет, в начальных стадиях заболева­ния, при относительной целостности задней стенки пахового канала (не разрушена поперечная фасция);

- способы укрепления задней стенки пахового канала (методы Бассини, Кукуджанова, Шолдиса, Мак-Вея, Постемпского и др.) используются при прямой паховой грыже, а также при косой паховой грыже у пациен­тов старше 60-ти лет, при грыжах больших размерах, при разрушении задней стенки пахового канала;

Ошибки, опасности и осложнения при паховом грыжесечении:

- повреждение или захват в шов подвздошно-пахового и подвздошно-чревного нервов (болевой синдром после операции и гипотрофия мышц в зоне вмешательства);

- повреждение элементов семенного канатика (нарушение трофики яичка, отёк мошонки, бесплодие);

- ранение кишки, мочевого пузыря или другого органа;

- повреждение бедренных сосудов, прошивание бедренного нерва;

- раневые осложения (серома, инфильтрат, гематома, нагноение, лигатурные свищи).

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ БЕДРЕННОЙ ГРЫЖЕ:

- выходит из-под паховой связки; наиболее типично - через бедренный канал, но может выходить через лакунарную связку, между бедренными сосудами, латеральнее или позади них, а также через мышечную лакуну;

- «corona mortis» (корона смерти) у 10-20% пациентов — аномальное отхождение a. obturatoria от нижней над­чревной артерии с направлением спе­реди назад и сверху вниз к запирательному каналу, интимно охватывая шей­ку грыжевого мешка спереди, изнутри и отчасти сзади; вместе с латерально расположенной бедренной веной она образует сосудистое кольцо, которое можно повредить при операции;

- при развитии проходит три стадии: начальной грыжи (выходит за пределы внутреннего кольца), неполной (ка­нальной) и полной грыжи;

-может изменять обычное направление - один из дивертикулов грыжево­го мешка может идти субфасциально (грыжа Клоке);

-грыжевым содержимым чаще всего бывают тонкая и толстая кишка, большой сальник и мочевой пузырь; грыжа нередко бывает скользящей; дифференциальную диагностику следует проводить с паховой грыжей, липомой Скарповского треугольника, поражением лимфоузлов этой зо­ны (от банальной воспалительной этиологии до заболеваний крови и опухолевого поражения), варикозным расширением подкожных вен, на­тёчным абсцессом при туберкулёзе позвоночника, аневризмой бедрен­ной артерии;

при операции применяют методы пластики:

- бедренные способы (Бассини, Абражанова, Проскурина. Salcer, Watson-Chein, De Garay, Polia и др.);

- паховые способы (Руджи-Парлавеччио, Руджи-Райха, Жолквера, Искандерли, Bernard, Reitch и др.);

- аллогенная пластика (в том числе с помощью видеолапароскопиче­ской техники).

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУПОЧНОЙ ГРЫЖЕ:

Операция при пупочной грыже.

а) Рассечение кожи, перевязка пупочных сосудов, вправление содержимого грыжевого меш­ка;

б) послойное закрытие брюш­ной стенки.

Операция при большой пу­почной грыже по Schuster.

а)Циркулярный разрез вокруг грыжевого мешка амниона;

б) изготовление мешка из силастика;

Операция при большой пупоч­ной грыже по Gross.

а) Циркулярный разрез вокруг грыжевого мешка амниона и препаровка кожи;

б) сшивание кожи над грыжевым мешком амниона.

в) подшивание края кожи к си-ластиковому мешку.

- при наличии грыж с оформленным пупком — до 3-5 лет возможно кон­сервативное лечение (наложение пелота после вправления - мас­саж, лечебная гимнастика, мероприятия по укреплению брюшного прес­са), при неэффективности их - операция с пластикой брюшной стенки по Лексеру, Сапежко-Дьяконову;

- при пупочной грыже взрослого основной метод лечения — опера­ция, герниотомия с пластикой брюшной стенки по Сапежко-Дьяконову, Мейо-Вредену и др.;

- при большой и рецидивной пупочной грыже используют аллопластические методики (в том числе с использованием видеолапароскопической техники).

ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГРЫЖЕ:

Особенности оперативного лечения:

• тщательная предоперационная подготовка брюшной полости (вправле­ние грыжи, «обшивание» больного с созданием дополнительной ком­прессии в зоне грыжи и на брюшную стенку), кишечника (диета, меха­ническая и физиологическая санация), операционного поля (обработка антисептиками), сердечной и дыхательной систем;

• операция выполняется только под эндотрахеальным наркозом с приме­нением фармакологической миоплегии;

• иссечение старого послеоперационного рубца (с избыточными кожно-жировыми складками, лигатурными гранулёмами, избыточной или пере­растянутой рубцовой тканью);

• бережное отделение грыжевого содержимого от стенок грыжевого меш­ка, грыжевых ворот, брюшной стенки. При необходимости выполняется энтеролиз или резекция большого сальника;

• вправление содержимого в брюшную полость;

• выполнение пластики брюшной стенки одним из приемлемых методов: аутопластических (местными тканями, по Сапежко, Шампионеру, Возне­сенскому, Мартынову, с использованием утильного аутодермального лоскута, широкой фасции бедра и т.д.), либо с применением аллопластических материалов. Основной принцип этого этапа операции — создание оптимального давления в брюшной полости, обеспечивающего нормаль­ное функционирование органов дыхания, сердечно-сосудистой системы в раннем послеоперационном периоде, а также оптимальных условий для заживления операционной раны;

• ушивание операционной раны (в ряде случаев с дренированием подкож­ной клетчатки по Шансеньеру, Редону, Каншину).

Профилактика образования грыж.

1. Рациональное трудоустройство.

2. Пропаганда здорового образа жизни, занятий физкультурой и спортом.

3. Механизация тяжёлого физического труда.

4. Осмотр организованных групп населения с выявлением факторов слабо­сти (диспансеризация).

5. Раннее выявление больных грыжей и оздоровление (ранняя операция - профилактика осложнений).

6. Санитарно-просветительная работа.

Очаговые заболевания печени.

76.Класссификация очаговых заболеваний печени.

1. Абсцессы печени

- бактериальные

- паразитарные

2. Кисты печени

- непаразитарные

- паразитарные

3. Доброкачественные опухоли

- гемангиомы

- аденомы

- тератомы

- редко встречающиеся: липомы, фибромы, миксомы

4. Злокачественные опухоли:

- первичные

- метастатические

Топографическая анатомия печени.

Печень, вид со стороны диафрагмальной поверхности:

1 – правая треугольная связка, 2 – правая половина печени, 3 – дно желчного пузыря, 4 – круглая связка, 5 – серповидная связка, 6 – левая половина печени, 7 – фиброзный придаток печени, 8 – левая треугольная связка, 9 – венечная связка, 10 – диафрагма

В положении лежа границы печени: верхней точкой по правой среднеключичной линии является место соедине­ния V ребра с хрящом, нижняя точка находится справа по среднеподмышечной линии на 1,5—2 см ниже дуги X ребра, слева крайняя точка распо­лагается на 5 см влево от средней линии на уровне хряща VI ребра. Соединив эти точки слегка выпуклой линией, можно получить очертания верхней границы печени. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги только у детей до 3-летнего возраста и у астеников. Сзади верхняя граница печени проецируется на уровне нижнего края IX грудного позвонка, а ниж­няя — на уровне средины XI. В процессе переме­щения диафрагмы амплитуда смещения печени 3—4 см.

На висцеральной поверхности печени есть ряд борозд и ямок от вдавления соседних органов и сосудов. Центральное место занимают ворота печени.

В этой области борозды распо­ложены в виде буквы Н. Здесь расположены ветви воротной вены и печеночной артерии, идущие в поперечном направлении, а также пе­ченочные протоки и место прикрепления малого сальника. В этой зоне все сосуды и желчные протоки обычно лежат вне паренхимы печени и более легко доступны хирургической обработ­ке. В связи с тем что сосуды и желчные протоки, распространяющиеся от ворот печени в левую продольную борозду, более доступны, чем в других частях печени, к ее воротам в последнее время стали относить и левую сагиттальную борозду (В. С. Шапкин, 1964; В. Ф. Забродская, 1965; А. И. Краковский, 1966).

Левая сагиттальная борозда является продол­жением серповидной связки на висцеральной по­верхности печени и содержит впереди в щели круглой связки круглую связку печени, а в заднем отделе — венозную связку Аранция, которая яв­ляется облитерированным венозным протоком Аранция, функционирующим у плода между воротной веной и нижней полой.

Правая сагиттальная борозда проходит через ложе желчного пузыря кзади до поперечной бо­розды, а продолжением ее от поперечной бороз­ды кзади служит борозда нижней полой вены.

По классическому описанию печень делится на правую (большую) и левую (меньшую) доли, или половины, по месту прикрепления серповидной связки. Однако с учетом деления кровеносных сосудов и желчных ходов внутри печени такое деление не является истинно анатомическим.

Кзади от поперечной линии расположена хво­стовая доля, кпереди — квадратная.

Левая сагиттальная борозда фактически явля­ется границей деления печени на две половины, так как квадратную и хвостатую доли принято относить к правой половине.

Деление печени на четыре доли по внешним ориентирам предложено в 1884 г. Van Haller и принято в международной анатомической номенклатуре. Однако хирургов мало удовлетво­ряет деление печени лишь по внешним признакам, ибо для правильного выполнения резекции печени необходимо иссечение ткани в рамках опреде­ленных участков, не нарушив при этом ни желчеоттока, ни кровообращения соседних участков.

В последнее время получило наиболее широкое распространение деление печени на участки (сег­менты) с учетом разветвления портальной си­стемы, предложенное Coninaud (1957). По этой классификации печень делят на две половины: правую и левую, пять секторов и восемь сег­ментов.

Сегментом и сектором называется участок печени, имеющий относительно самостоятельное кровоснабжение, желчный отток, иннервацию и лимфообращение. Так называемые бессосуди­стые щели между этими образованиями явля­ются условными, особенно в отношении сосудов, хотя анастомозы между желчными протоками в бороздах между долями, сегментами и секто­рами в большинстве случаев отсутствуют. Од­ним из важных моментов с хирургической точки зрения является обнаружение глиссоновой «нож­ки»: для каждого сегмента, сектора и доли это участок, где тесно прилегают друг к другу ветви воротной вены, печеночной артерии и печеноч­ного протока, имеющие отношение к строго определенному участку печени, и окружен одной соединительнотканной оболочкой. Пережатие этой «ножки» во время операции или введение в сосуды красящего вещества (раствор метиленовой сини) вызывает изменение цвета соответ­ствующего участка печени и этим уточняется граница резекции. Доступ к «ножке» обычно осуществляется со стороны ворот печени через борозды (портальные щели), являющиеся грани­цами секторов и сегментов.

Деление печени по Купно

Половина печени	Сектор	Сегмент
Правая	Латеральный Парамедианный	VI, VII, V, VIII
Левая	Латеральный Парамедианный Дорсальный	II, III, IV, I

Специальные методы обследования пациентов с очаговыми поражениями печени.

• УЗИ,

• Компьютерная томография,

• Артериальная селективная ангиография,

• Радионуклидное сканирование с J¹³¹, Au¹⁹³, Te⁹⁹.

Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика очаговых заболеваний печени, принципы лечения.

Различают бактериальные абсцессы печени, которые развиваются как ос­ложнение общей гнойной инфекции, и паразитарные, возникающие чаще всего вследствие амебной дизентерии. Абсцессы печени наблюдаются у 4-5 больных из 10000 госпитализированных. Они возникают в любом возрасте, чаще встре­чаются у женщин. Важную роль в развитии абсцессов печени играет изменение общей сопротивляемости организма, наступающее при различных заболеваниях и других иммунодефицитных состояниях.

Этиология

Бактериальные абсцессы печени:

• стафилококки, стрептококки и колибациллярная флора

• Большая часть абсцессов печени является следствием метастазирования инфекции из гнойных очагов, локализующихся в других органах.

• Возбуди­тель проникает в печень различными путями: система воротной вены (из любого очага в брюшной полости), печеночная артерия редко (при пиемии, септикопиемии, септическом эндокардите), билиарный путь (при восходя­щих холангитах, особенно при гнойных холангитах), холангиогенные абсцессы печени обычно бывают множественными; в результате травматических поврежде­ний печени (источником инфекции становятся инородные тела, обрывки одежды, осколки ранящего предмета и т. д.), основой для формирования абсцес­са при закрытой травме печени могут быть гематомы, образующиеся в глубине паренхимы при центральных разрывах печени.

Паразитарные абсцессы: следствие амебной дизентерии

Клиническая картина складывается из двух основных синдромов - синдрома гнойной интоксикации и синдрома местного поражения печени.

Синдром гнойной интоксикации:

• гектическая температу­ра и потрясающие ознобы, которые возникают в любое время суток, иногда по несколько раз.

• Снижение температуры сопровождается проливным потом.

• прогрессирует общая слабость, отсутствие аппетита.

Синдром поражения печени:

• боли в области печени, могут распространяться на правую половину живота и грудную клетку.

• По мере увеличения абсцесса он растягивает капсулу печени, что и приводит к значительному усилению болей, которые иррадиируют обычно в правое плечо и правую лопатку.

Анамнестические данные в большинстве случаев помогают определить в организме наличие первичного гнойного очага (гнойный холангит, деструктив­ный аппендицит и др.).

При пальпации живота обнаруживают увеличенную и болезненную пе­чень. При поверхностно расположенных абсцессах печени болезненность осо­бенно сильна. Отмечается и напряжение мышц передней брюшной стенки. Боль усиливается при глубоком вдохе на фоне пальпации.

Возможно бессимптомное течение абсцессов печени. На первый план в подобных случаях выступают симптомы общей интоксикации.

Абсцессы печени могут давать тяжелые осложнения, связанные с проры­вом в соседние полости и органы: в брюшную полость, правую плевральную полость, легкое с образованием гнойников и бронхиальных свищей.

Диагностика

• Анамнез (первичное (причинное) заболевание).

• Клиника

• ОАК: лейкоцитоз, отклонение формулы влево, увеличение СОЭ.

• БАК: повышение ак­тивности трансаминаз, возрастание уровня билирубина.

• Рентгеноскопия обнаружива­ет высокое стояние и ограничение под­вижности правого купола диафрагмы. В редких случаях на обзорной рентгенограмме в полости больших гной­ников печени обнаруживается газ и уро­вень жидкости.

• Радиоизотопное исследование уста­навливает зоны с отсутствием накопления радионуклида в месте абсцесса печени.

• Ультразвуковая эхолокация и ком­пьютерная томография позволяют выявить изменения в структуре печени и полость с содержимым абсцесса.

• Диагностические пункции абсцесса печени целесообразно проводить под лапароскопическим контролем.

Дифференцировать абсцессы печени необходимо с поддиафрагмальными, подпеченочными гнойниками, нагноившимися кистами печени, гнойным холангитом, пилефлебитом, эмпиемой желчного пузыря, правосторонним пара­нефритом.

Лечение

Тактика лечения зависит от количества, величины абсцессов печени, на­личия осложнений и сопутствующих заболеваний.

1. Большие пиогенные абсцессы печени подлежат операции - вскрытию и дренированию.

2. Чрезкожное пункционное дренирование абсцесса печени показано при четко установленной локализации единичного гнойника.

3. При наличии множественных мелких абсцессов печени у больных с резко нарушенными функциями печени и угрозой развития печеночной недос­таточности для проведения интенсивной инфузионной и антибактериальной те­рапии катетеризируют пупочную вену.

Медикаментозная терапия включает рациональное назначение антибакте­риальных средств, дезинтоксикационную, инфузионную терапию, иммунокоррекцию, витаминотерапию.

Прогноз

Летальность при абсцессах печени велика, при одиночных абсцессах она составляет 25-40%, а множественные пиогенные гнойники печени почти всегда приводят больных к гибели.

Амебный абсцесс печени,

Амеба из кишечника попадает в печень через сосуды порталь­ной системы => Застревая в мельчайших капиллярах печени => появление фокусов круглоклеточной инфильтрации => очаги некроза (фаза амебного гепатита). Превращение некротических очагов в гной­ные полости часто происходит при участии бактериальных агентов, сопровождающих амеб. => микроабсцессы => крупные гнойные полости вмещающие до 1 л гноя.

Амебный абсцесс в начальных стадиях представляет собой значительную, серого цвета, зону некротизированной паренхимы печени, окружен­ную широким поясом гиперемии с небольшим фокусом разжижения в центре некроза. Пиогенная ободочка отсутствует. В более позд­них случаях он превращается в полость с неровными обрывистыми внутренними стенками наполненную густым, содержимым из расплав­ленных тканей "шоколадного" цвета, а позже - жидким гноем без запаха "кофейного" цвета. При присоединении инфекции гной при­обретает зловонный запах и бело-зеленоватую окраску. Основная локализация абсцессов - правая половина печени. В подавляющем большинстве они располагаются вблизи поверхности печени и чаще всего поддиафрагмально. Одной из причин этого, по-видимому, служит восходящий печеночный кровоток, связанный с присасываю­щим действием диафрагмы.

Клиническая картина - складывается из общих симптомов гнойной интоксикации, местных признаков поражения печени, реакции со стороны соседних органов и признаков амебного колита. Различают 2 клинические стадии заболевания - острую и хро­ническую.

Острая стадия:

1. Болевой синдром - является ведущим - боль в правом подреберье, колющая, интенсивная, с иррадиацией в правую лопатку, ключицу, поясничную область.

2. Воспалительный синдром - лихорадка неправильного типа, озноб, лейкоцитоз, нейтрифилез, ускорение СОЭ, возрастание титра, С реактивного белка, сдвиг р-ции Велегмана влево.

3. Диспептический синдром - обострение амебного колита с нарушением стула.

4. Признаки нарушения функции печени - истеричность склер, билирубинэктомия, - глобулиэмия и др.

При объективном обследовании пальпаторно можно определить болезненность в межреберье - она соответствует месторасположению гнойника, органиченная пастозность кожи в проекции абсцесса, определяется болезненность печени, увеличение ее размеров, мест­ное напряжение мышц.

Рентгенологически: высокое стояние и ограни­чение подвижности правого купола диафрагмы. Полости с горизон­тальным уровнем жидкости (редко, только при присое­динении газообразной флоры). Поддиафрагмально расположенные аб­сцессы печени, вызывая реакцию со стороны плевры и легкого, не­редко характеризуются картиной правостороннего реактивного плев­рита и базальной пневмнонии.

В острой стадии при обширном амебном некрозе печени сос­тояние больных крайне тяжелое, нарушается психика и развивает­ся ступор.

Хроническая стадия болезни: - состояние больных удовлетво­рительное. Болевой, воспалительный и перитонеальный синдром не выражены. Печень остается болезненной, но значительно увеличивает­ся. В зоне абсцесса появляется выбухание. Пораженная печень при­обретает более плотную, или, при гигантских абсцессах, тугоэластическую консистенцию. Характерен вид больного - резкое исху­дание, запавшие глаза и щеки, землянистый цвет кожи. В позд­них стадиях развивается кахексия напоминающая раковую.

В ряде случаев наблюдаются атипичные формы клинического течения амебных абсцессов печени:

1. Плевро-легочная форма - возникающая в случаях подциафрагмальной локализации абсцесса. В клинической картине преобладают симптомы поражения легкого - боль в правом боку, кашель, выбуха­ние правой половины грудной клетки, хрипы, шум_; трения плевры, экссудат в плевральной полости, затемнение правого нижнего ле­гочного поля при рентгеноскопии.

2. Почечная форма - возникает при расположении абсцесса вблизи нижне-латеральной поверхности печени, с вовлечением в про­цесс паранефральной клетчатки и почки. Характеризуется – болями в поясничной области, выбуханием этой зоны, дизурическими яв­лениями, появлением в моче лейкоцитов, эритроцитов, белка, цилиндров.

3. Септическая форма - проявляется симптомами общей гной интоксикации, а местные признаки отсутствуют. У больных наблю­дается дихорадка с ознобами и др. признаки.

4. Кишечная форма - когда симптомы абсцесса печени затушовываются резкими проявлениями амебной дизентерии.

В качестве дополнительных методов диагностики амебного абсцесса печени применяются:

1. Рентгенологическое исследование печени в условиях пневмоперитониума.

2. Вазогепатография - спленопортография, трансумбиликальная портография, каваграфия, селективная ангиография.

3. Радиоизотопное гепатоскенирование.

4. Ультразвуковая биолокация - эхография.

5. Лапароскопия.

6. Нахождение амеб в фекалиях.

7. В трудных диагностических случаях прибегают к диаг­ностике методом пробного лечения - хлорохином или метранидазолом. Отсутствие положительных результатов химиотерапии более не­дели должно вызвать сомнение в диагнозе.

8. Диагностическая пункция с последующим введением контраст­ного вещества для определения размеров полости и контроль за эффектом лечения.

Дифференциальный диагноз.

1. Рак печени (абсцессоподобная форма) - постепенное на­чало, особая плотность, бугристость, умеренная болезненность, стойкая желтуха. Данные пункционной биопсии и лапароскопии.

2. Острый гепатит - менее выражены - интоксикация, болевой и воспалительный синдромы. Отсутствие высокого стояния диафрагмы и ее регидности при рентгенологическом исследовании. Стойкая паренхиматозная желтуха.

3. Холецистит с холангитом - стойкая желтуха, в желчи элементы воспаления, приступообразные боли в правом подре­берье, более тяжелое состояние, длительный печенсчньй анамнез.

4. Хронический гепатит, цирроз - признаки гепато-целлюлярной недостаточности, синдром портальной гипертннзии, дли­тельное течение.

5. Нагноившийся эхинококк - анамнез, отсутствие дизенте­рии, эозинофилия, положительные аллергические реакции, данные УЗИ, лапароскопии, метод пробного лечения.

Осложнения:

1. Перфорация в свободную брюшную полость, в поддиафрагмальное пространство, в грудную клетку, желудочно-кишечный тракт, желчные протоки, полую, воротную вены, паранефральную клетчатку, подкожную клетчатку.

2. Перитонит без перфорации гнойника.

3. Профузное кровотечение из печени.

4. Остеомиелит XI-ХП ребер.

5. Прорыв гнойников в плевру, в легкое и бронх (печеночно-бронхиальнъй свищ) и в полость перикарда с развитием тампонады.

Летальность при развитии осложнений составляет 50-6056.

Лечение: Терапия комплексная консервативная с использова­нием средств против амебно-бацилярной инфекции, а также препа­ратов стимулирующих иммунитет.

Показание к операции:

1) Большой величины гнойная полость.

2) Неэффективность консервативного лечения без опорожнения гнойника.

3) Прорыв гнойника.

Цель хирургического вмешательства - эвакуация содержимого абсцесса путем вскрытия дренирования полости гнойника, либо путем пункции печеночного абсцесса и повторной аспирации гноя и введением антимикробных лекарственных средств.

Абсцессы печени вскрываются в зависимости от локализации чрезбрюшинным, чрезплевральным или комбинированным доступами.

Среди непаразитарных кист печени выделяют истинные и ложные.

Особенность истинных кист состоит в том, что стенку их изнутри высти­лает эпителий. К ложным кистам относят остаточные полости, образующиеся после травм печени. Истинные кисты бывают одиночными (76%) и множест­венными (26%). При большем числе кист (а их иногда может быть несколько десятков) говорят о поликистозе печени, который является врожденным и не­редко сочетается с кистами в почках.

Частота непаразитарных кист доходит до 2,0%>. В последние годы при жизни они стали выявляться чаще благодаря широкому распространению УЗИ.

Истинные кисты располагаются как в правой (60%) так и в левой (40%) долях печени. Размер их колеблется от нескольких миллиметров до 15-20 см и даже более. В клиническом течении кисты могут возникнуть осложнения (кровоизлияния, нагноение, разрыв, прорыв в желчные пути, озлокачествление и др.). При отсутствии осложнений кисты (и поликистоз) протекают бессимптом­но и только при увеличении их размеров может выявляться гепатомегалия и пальпироваться округлое образование обычно с гладкой поверхностью и плотноэластической консистенцией. Для выявления кист используется УЗИ, с ко­торого нужно начинать диагностику. Точность распознавания кист с помощью УЗИ достигает 98,5%, т. е. так же, как и при компьютерной томографии. При поликистозе точность диагностики обоих методов приближается к 100%.

Лечение кист в последние годы претерпело значительные изменения в связи с УЗИ, позволяющим не только выявить кисту, следить за динамикой ее роста, но и обеспечивать точность пункции кистозных образований.

При небольших кистах (диаметром до 3 см) хирургическое лечение не показано. В этих случаях проводится динамическое наблюдение. Лишь при за­метном увеличении кисты предпринимаются необходимые меры активного воздействия. При кистах диаметром 5-6 см проводится пункционное закрытое лечение. После пункции кисты и удаления ее содержимого в полость вводят склерозирующие вещества (например, 90% спирт в количестве 1/2 от объема удаленной жидкости).

При кистах большого диаметра (6-10 см) прибегают к чрезкожному дренированию кист с введением в ее полость на протяжении 8-10 дней склеро-зирующих препаратов. Успех при таком лечении достигается у 90% больных. При рецидивных, больших и осложненных кистах используется оперативное лечение - резекция доли, атипичная краевая или секторальная резекция, геми-гепатэктомия. При нагноении кисты выполняется наружное дренирование. У больных с поликистозом при небольших размерах кист оперативное лечение не показано. Иногда выполняется «фенестрация» поверхностно расположенных кист с деэпителизацией их полости с помощью термокоагуляции. Отдельные большие кисты у лиц с поликистозом лечатся по общепринятым принципам ле­чения одиночных кист.

Эхинококкоз - хроническое заболевание, обуслов­ленное поражением печени и других органов и тканей личинками ленточного гельминта эхинококка. Наиболее часто эхинококкоз встречается в Австралии, Новой Зеландии, Южной Америке, Северной Африке, Монголии, на Югe Европы. В СНГ преимущественно наблю­дается на юге Украины и Казахстана, Северном Кавказе, Закавказье, Крыму, Молдавии, Бурятии, Якутии, Западной Сибири.

Этиология и эпидемиология.

Возбудитель гидативного эхинококкоза - ленточный глист. Полный жизненный цикл лентецов совершается со сменой двух хозяев (промежуточного хозяина (овцы, крупного рогатого скота, лошади, свиней, белки, а также человека), во внутренние органах которого и развивается личиночная (пузырчатая) стадия эхинококка. Хозяином второй, дефинитивной (окончательной), фазы, в организме которого созревает половозрелая стадия паразита является домашняя собака, волк, лисица, рысь и др.) Основной путь попадания в организм человека - пищева­рительный тракт. Членики глиста или яйца, содержащие шестикрючньй зародыш (онкосферу), попав через рот в желудочно-кишечный тракт, освобождается от оболочки и внедряется в толщу слизистой оболочки желудка или кишки=>венозные или лимфатические сосуды=> воротная вена => оседают в печени.

ПАТАНАТОМИЯ

Киста паразита обычно имеет округлую форму. Стенка ее сос­тоит из двух слоев: наружного, представленного кутикулярной оболочкой и внутреннего в виде зародышевой оболочки, так назы­ваемого, паренхимного слоя. Киста обычно окружена капсулой раз­личной толщины, которая состоит из фиброзной ткани, образовав­шейся в ответ на выделение паразитом токсины. Герминативный, зародышевый слой на протяжении всей жизни паразита образует за­родышевые сколексы, из которых развиваются дочерние пузыри, а в последних внучатые. Зрелые сколексы обычно плавают в полостной жидкости материнского пузыря. Наблюдаются и бесплодные эхино­кокковые кисты, заполненные лишь одной прозрачной жидкостью. Паренхима печени в окружности эхинококкового пузыря обычно претерпевает изменение: атрофия печеночных долек, разрастание соединительной ткани, периваскулярный фиброз, появ­ление грануляционной ткани. В желчных капиллярах наблюдается застой желчи.

Локализация в различных отделах печени: чаще в правой половине печени, на диафрагмальной и нижней поверхности печени одинаково часто (30%), в толще печени в 11% и на задней поверхности в 6%. Кисты в печени чаще бывают одиночными, но могут быть и множественными.

По мере увеличения кисты стенки ее обычно истончаются, что нередко сопровождается разрывом. В других случаях происходит уплотнение стенок, иногда с частичным или полным их обызвествлением, что наблюдается после гибели паразита. Эхинококковые кисты, расположенные внутри пе­чени, могут вскрываться в желчные протоки. В случае присоединения инфекции и недостаточного дренирования кисты развивается воспа­лительный процесс по типу холангита или абсцесса печени.

Клиническая картина.

Начало заболевания протекает бессимптомно и обычно просматривается.

I стадия (начальная) - с момента попадания онкосферы в печень до первых клинических проявлений заболевания. (Эхинококковая киста в этот период находится в толще печени и имеет небольшие размеры). Состояние больных заметно не нарушается, они не предъявляют жалоб. Заболевание протекает скрытно и обнаруживается, как пра­вило, случайно.

II стадия. - киста достигла значительных размеров или происходит быстрое ее увеличение, сопровождающееся натяжением глиссоновой капсулы. Ттупые, иногда интенсивные боли, чувство тяжести, давления, стеснение в правом подреберье, эпигастральной области или нижнем отделе грудной клетки. Нередко это сопровождается слабостью, общим недомоганием, ухудшением аппетита, быстрой утомляемостью, похуданием, одышкой.

Периодически появляются аллергические реакции, а виде пов­торяющейся крапивницы, поноса, тошноты, рвоты.

Объективно: увеличение печени, чаще правых ее от­делов, а при множественных кистах - всех отделов органа, может определяться видимое выпячивание передней брюшной стенки, а при латеральном расположения ее - деформация реберной дуги и ребер на подобии горба. Увеличенная печень при пальпации плотная. На ее поверхности могут прощупываться выпячивания имеющие гладкую поверхность, полусферическую форму, обычно плотно-эластической консистенции. При обызвыствлении паразита - деревянистую. Реже - симптом флюктуации. Пальпация, как правило, безболезненна. В некоторых случаях, при поколачивании над областью расположения кисты определяется симптом "дрожание гидатид", характерный для эхинококкоза. С целью выявления его на область опухоли нужно положить II, III, IV пальцы левой кисти. При поколачивании короткими ударами по среднему из них, крайние пальцы ощущают своеобразную вибрацию наподобие дрожания студня, которое возникает вследствие перемещения дочерних пузырей, пла­вающих в толще кисты.

III стадия - симптомы осложнений эхинококкоза.

Осложнения.

1. Нагноение эхинококковой кисты - характеризуется сильным болевым синдромом в области припухлости. Киста увеличивается в размерах, становится более напряженной, резко болезненной при пальпации. Температура повышается до 40°, гектическая. Быстро нарастает интоксикация, сопровождающаяся потрясающим ознобом проливным потом, в дальнейшем может развиться септическое сос­тояние. Возможен прорыв гнойника в плевральную, брюшную полость, забрюшинное пространство или околопочечную клетчатку. В более редких случаях гнойник опорожняется наружу или в один из полых органов (желудок, кишка, бронх).

2. Разрыв неинфицированной эхинококковой кисты является крайне тяжелым осложнением. Не­редко разрыву кисты предшествует легкая травма. Разрыв кисты может произойти в момент врачебного осмотра. В этих случаях со­держимое кисты вместе с дочерними пузырями изливается в брюшную полость, вызывая диссеминацию эхинококкоза. Такое осложнение сопровождается развитием коллаптоидного состояния и быстрым уменьшением прощупываемой опухоли. Нередко в этих случаях появляется мучительная крапивница и даже анафилактический шок. В легких случаях дело заканчивается появлением сыпи и зуда кожи.

3. Возможен: также прорыв и опорожнение эхинококковой кисты в желчньй пузырь, внутрипеченочные желчные ходы - при этом, раз­вивается тяжелый приступ болей, как при желчекаменной болезни, холангит, желтуха.

4. При прорыве кисты в плевральную полоть, легкое или бронх появляется сильный кашель с мокротой, содержащий эхинококковые пузыри, обрывки кутикулярной оболочки, гнойный плеврит.

5. Прорыв кисты в желудок или кишку сопровождается появ­лением в каловых массах элементов эхинококковой кисти.

6. В связи со сдавленней, прогрессивно увеличивающейся кистой, расположенной в воротах печени, печеночных протоков и воротной вены может развиться обтурационная желтуха и асцит, симптом верхней или нижней полых вен.

Следует отметить, что такая последовательность в клиническом течении заболевания наблюдается не всегда, поэтому диагностика этого страдания в некоторых случаях бывает весьма затрудни­тельной.

ДИАГНОСТИКА.

1. Анализ крови - эозинофилия, этот признак имеет место только при живом паразите, при обизвествленных или нагноившихся кистах он отсутствует. Это следует учитывать при пробе Анфилогова - после пальпации живой кисты происходит увеличение числа эозинофилов. Обычно после удаления паразита эозинофилия исче­зает спустя 4-6 месяцев. Если же она остается в течение 1 года, то не исключено наличие остаточных кист или рецидива заболевания. Довольно постоянным при эхинококкозе является ускорение СОЭ.

2. Важное диагностическое значение имеют биологические тесты:

а) анафилактическая проба Каццони - реакция на местную анафилаксию. Для ее выполнения используют стерильный фильтрат эхинококковой жидкости человека или животных (0,1-0,2 мл внутрикожно). Если проба положительна, то в месте введения появляется зуд, интенсивное покраснение и отек кожи. Недостатком пробы является то, что бывают случаи положительного ре­зультата при отсутствии эхинококкоза.

б) В настоящее время для диагностики гельминтоза исполь­зуют реакцию латекс-агглюпшации. Латекс представляет собой синтетическую смолу, которая в этой реакции используется в ка­честве адсорбента антигенов. Эта реакция бывает положительной у 97-98S& больных эхинококковом.

Кроме того, существуют и другие тесты. Например, реакция преципитации; реакция сколекс-преципитации, РСК, и другие, ко­торые широко не используются в силу сложности их выполнения.

4. Рентгенография:

• обызвествление стенок, кист,

• увеличение размеров печени,

• высокое стояние диафрагмы, ограни­чение ее подвижности и другие.

• рентгеноконтрастное исследование сосудов (спленопортография, трансумбиликальная портография, селективная ангиогепатикграфия).

5. радиоизотопное исследование: соответственно локализации кисты определяются участки, в которых отсутствует поглощение радиоактивного изотопа.

6. УЗИ

7. лапароскопия.

ЛЕЧЕНИЕ. Экстренная операция:

1. Нагноение кисты.

2. Сдавление крупных сосудов, желч­ных протоков, полых органов с явлениями непроходимости.

3. Раз­рыв кисты.

Операция противопоказана в случаях:

I. Выраженная печеночная недостаточность.

2. Сердечно-сосудистая недостаточность.

Операции:

I. Эхинококктомия - вскрытие кисты, подшивание стенке ее стенок в передней брюшной, обработка полости, дренирование полости.

2. Эхинококкэктомия: - удаление кисты с сохранением фиброзной капсулы, с последующим капитоважем полости.

3. Идеальная эхинококкэктомия - удаление кисты с полным или частичным удалением фиброзной капсулы.

4. Резекция печени – при множественных близко расположенных друг к другу кистах.

5. Гемигепатэктомия - при полном разрушении доли.

Альвеококкоз - тяжелое, длительно протекающее заболева­ние с первичным поражением личинками альвеококка печени и исклю­чительно редко других органов, сопровождающиеся довольно частым метастазированием в легкие и мозг.

Этиология и эпидемиология.

Возбудитель альвеококка - ленточный гельминт в стадии по­ловой зрелости паразитирует в тонких кишках песца, лисицы, со­баки, кошки, в стадии же личинки - у человека, мышевидных грызунов, андатры и других. Человек заражается при употреблении в пищу дикорастущих ягод, при питье воды из загрязненных водоемов, при обработке шкурок пушных зверей и при контакте с заражен­ными домашними животными, кошками, собаками.

Патогенез и патологическая анатомия.

Главной особенностью патогенеза альвеококкоза является инфильтрирующий рост пузырьков личинки гельминта, что приводит к проникновению их в желчные протоки и кровеносные сосуды с внутри- и внепеченочными метастазами в легкие, мозг, прораста­нием в почки и другие органы и ткани.

Паразитарные узлы располагаются в любой части печени, но чаще в правой доле и достигают в диаметре до 30 см и массы до 5 кг. При многолетнем существовании в печени непораженная часть органа подвергается компенсаторной гипертрофии. Иногда узел распространяется до поверхности печени, проникает в ее связки, малый и большой сальник, забрюшинную клетчатку, диа­фрагму, правое легкое, заднее средостение, правый надпочечник и почку возможен прорыв пузырьков А в нижнюю полую вену, ворот­ную и печеночную вены.

Узлы - очаги продуктивно-некротического воспаления с гноевидным, но стерильным содержимым, рост которых происходит преимущественно вдоль кровеносных, лимфатических сосудов и желч­ных ходов. Последнее обстоятельство иногда приводит к развитию желтухи.

Клиника и диагностика. В зависимости от анатомических особенностей поражения, следует различать

1 - Поражение одной половины печени

а) с одним узлом паразита; б) с несколькими узлами.

2 - Поражение обеих половин печени

а) с одним интермедиарным узлом

б) с несколькими узлами.

Осложнения: Прорастание в соседние органы, метастазы, жел­туха, распад узла со стерильным содержимым, распад его с на­гноением, прорыв узла в брюшную полость, полость, плевры, желчно-бронхиальный свищ.

По клиническому течению следует различать:

I. Раннюю бессимптомную форму.

2. типичную форму.

3. Атипичную форму а) с преобладанием диспептических расстройств, б) холециститоподобную.

При подозрении на альвеококкоз. очень важен эпидемиологический анамнез. Если больной 5-15 лет тому назад жил в эпидемическом очаге все эти годы был трудоспособен и в момент посещения врача продолжает работать, а печень у него плотна, как железо, диагноз несомненен. Этот симптом иногда является первым и очень важным.

Синдромы:

I. Болевой - бывает только в далеко зашедших случаях.

2.Слабость, похудание и снижение аппетита встречает­ся через много лет после появления инвазии.

3. Синдром холестаза встречается вследствие сдавления желчных путей растущим пара­зитом. Болезнь рано проявляется желтухой, когда узел А лока­лизуется в области ворот печени и приводит к сдавлению и про­растанию внепеченочных желчных путей.

4. Температурная реак­ция, как правило, нормальная и нередко остается таковой даже при распаде узла. Гематогенное инфицирование полостей распада у неоперированных больных встречается очень редко.

5. В поздних стадиях болезни появляются симптомы обусловленные прорастанием паразита в различные органы и ткани.

6. ОАК: эозинофилия, ускорение СОЭ.

7. БАК: диспротеинемия, в основном за счет глобулинов.

В диагностике альвеококкоза очень ценны внутрикожные пробы Кацциони и реакция агглютинации с латексом (которые бывают положительны в 85%).

Специальные методы диагностики:

1. Метод пункционной диагностики печени только тогда, когда исключается эхинококкоз.

2. Лапароскопия с пункционной биопсией, причем не только ставится диагноз, но и определяется величина, размер узлов, ло­кализация. Это необходимо для определения оперативного доступа, а также решения вопроса об операбельности. У больных при лапароскопии можно увидеть на темном фоне пе­чени белесоватые или перламутрово-желтые пятна, прикосновение к которым дает ощущение необыкновенной плотности.

3. Обзорная рентгенография печени - можно увидеть обизвествление паразитов в виде известковых образований или тонкого кру­жевного рисунка.

4. Ангиографические методы исследования - гепатография на фоне пневмоперитониума, спленопортография, целиакография, каваграфия, умбилинальная портогепатография. Эти методы дают воз­можность а) определить контуры увеличенной печени, б) определить отдельные узлы, в) определить бессосудистые участки печени.

5. Скенирование печени. - При этом исследовании удается увидеть дефекты накопления изотопов в печеночной ткани на месте узлов.

6. Ультразвуковое исследование печени.

7. КТ - печени.

Дифференциальная диагностика.

I. Гидативный эхинококк - много общих черт - длительность течения, эозинофилия, положительные иммунные тесты, но необыкно­венная плотность прощупываемых узлов, данные лапароскопи­ческой картины и биопсийного материала позволяет правильно поста­вить диагноз, обизвествление паразитов происходит также длинно, сферическое, компактное, при эхинококкозе и "брызги" или "кружева" при альвеококкозе.

2. Рак печени и метастазы злокачественных опухолей в пе­чень - диф.диагноз проводится на основании длительности течения, а также отсутствия признаков раковой интоксикации, кахексии у больных при наличии плотной бугристой печени. Лапароскопия с пункционной биопсией - метод выбора при постановке правильного диагноза.

3. Некоторые виды цирроза печени - в отличие от А. Харак­теризуется выраженными явлениями гепато-целлюлярной недостаточ­ности, симптомом гиперспленизма, относительно быстрым прогрессированием.

Лечение: А печени в настоящее время может быть радикально извлечен только хирургическим путем. К сожалению, несмотря на большие успехи в диагностике А печени инкурабвльность больных продолжает оставаться катострофической - операбельность состав­ляет 15-20%. Речь идет, конечно, о радикальных операциях, когда паразит удаляется полностью в пределах здоровых тканей. Вопрос о характере операции при А решается после вскрытия брюшной по­лости. В связи с этим выполняют следующие операции:

1. Радикальные операции - паразит удаляется полностью.

а) Резекция печени

б) Резекция вылущивания

в) Вылущивание паразитарного узла

2. Условно-радикальные операции - при которых паразитарный узел удаляется почти полностью, а оставшийся небольшой участок

паразита инфильтрируют паразитотропными средствами.

а) Условно-радикальные резекции

б) Условно-радикальные резекции - вылущивание

в) Условно-радикальные вылущивания.

3. Паллиативные операции - при которых резекция произво­дится в пределах паразитарной ткани (кускование).

4. Консервативные операции.

а) Обкалывание паразита антипаразитарными средствами

б) нипельный дренаж с последующей химиотерапией

в) инфузия антипаразитарных средств в сосуды печени

г) введение антипаразитарных средств с помощью безыголь­ного инъектора. Для местной химиотерапии А. в настоящее время применяют 0,1% раствор трипафлавина или акрифламина в количестве 20 мл. Для осуществления общей антипаразитарной терапии исполь­зуются левомизол и мебепризол, которые в экспериментах оказались очень эффективными.

5. Операции направленные на ликвидацию осложнений А.

а) Кавернотомия с дренированием

б) Операция при прорыве очага распада

в) Желчеотводящие операции

г) Операции при асците

д) Операции при гнойно-желчных свищах.

б. Различные комбинированные (одно- и двухэтапные) опера­тивные вмешательства.

Опухоли печени

1. Доброкачественные опухоли: опухоли эпителиального (гепатомы и холангиогепатомы), мезенхимального (гемангиомы, лимфангиомы, фибромы и т. п.) происхождения и смешанные опухоли (гамартомы). Наиболее часто встречаются гемангиомы.

Гемангиомы могут быть одиночными и множественными (10 %), соче­таться с гемангиомами других органов, чаще имеют кавернозную структуру. По происхождению их относят к врожденным заболеваниям. При микроскопическом исследовании обнаруживают богатую сеть сосудистых лакун с тонкими соединительнотканны­ми перегородками. В редких случаях гемангиомы могут достигать значительных размеров, занимая правую или левую долю печени.

Клиническая картина и диагностика. Гемангиомы небольших размеров (ме­нее 5—8 см в диаметре) обычно бессим­птомны. Заболевание обычно проявля­ется на четвертом-пятом десятилетии жизни при достижении опухолью значи­тельных размеров. Для всех доброкаче­ственных опухолей типичны тупые ною­щие боли в правом подреберье, реже — симптомы сдавления внутренних органов (желудка, ДПК), иногда обтурационная желтуха и признаки порталь­ной гипертензии за счет сдавления уве­личивающейся в объеме опухолью магистральных желчных протоков и внутрипеченочных ветвей воротной вены.

Объективно: гепатомегалия, значительно реже можно пропальпировать опухоль, спадающуюся при пальпации, иногда над зоной про­екции гемангиомы выслушивают систолический шум. При гигантских гемангиомах может развиться сердечная недостаточность, обусловленная массив­ным сбросом крови через артериовенозные анастомозы данной опухоли.

Методы исследования: УЗИ, КТ; целиакография; лапароскопия.

Осложнения: разрыв гемангиомы с профузным (зачастую смертельным) внутрибрюшным кровотечением; тромбоз сосудов, питающих опухоль, с последующим некрозом (реже абсцедированием) опухоли; редко — малигнизация.

Лечение. При небольших (менее 5 см) гемангиомах хирургическое лече­ние не показано, необходимо динамическое наблюдение. Крупные геман­гиомы, угрожающие развитием осложнений, целесообразно удалять — при­меняют резекцию печени, объем которой определяется величиной геман­гиомы, или так называемую околоопухолевую резекцию (по сути энуклеа­цию гемангиомы).

Гепатоаденома (развивающаяся из гепатоцитов) и холангиогепатома (раз­вивающаяся из эпителия желчных протоков) встречаются редко, протекают, как правило, бессимптомно. Клинические проявления болезни возникают лишь при опухоли больших размеров, при кровотечении или при перекруте опухоли, расположенной на ножке, в связи с некрозом узла. Основные спо­собы диагностики — ультразвуковое исследование и компьютерная томо­графия. Гепатомы иногда малигнизируются, поэтому целесообразно их уда­лять (энуклеация, клиновидная резекция печени). Холангиогепатомы не склонны к малигнизации; при небольших размерах опухоли и отсутствии клинических проявлений их удаление не обязательно.

Другие доброкачественные опухоли печени мезенхимального и смешан­ного происхождения встречаются исключительно редко.

2. Злокачественные опухоли

Рак печени. В абсолютном большинстве случаев развивается на фоне предшест­вующих хронических заболеваний печени (цирроз, гемохроматоз, амебиаз, шистосоматоз, описторхоз), наиболее частая причина — цирроз печени (60—70 %).

Патологоанатомическая картина. Макроскопически рак имеет вид плот­ного белесоватого узла, при этом более чем у 75 % больных выявляют до­полнительные раковые узлы больших или меньших размеров в предлежа­щих отделах печени и даже в другой доле (метастазирование рака в парен­химу печени). При милиарной форме определяют множественные мелкие раковые узлы, поражающие правую и левую доли печени.

Гистологически различают гепатоцеллюлярный рак, развивающийся из гепатоцитов, и холангиоцеллюлярный рак, развивающийся из эпителия внутрипеченочных желчных протоков. Гепатоцеллюлярный рак наблюдает­ся в 4 раза чаще, чем холангиоцеллюлярный.

Клиническая картина и диагностика. На ранних стадиях клинические проявления заболевания отсутствуют или весьма скудны, преобладают об­щие симптомы онкологического заболевания: слабость, похудание, сниже­ние работоспособности, утомляемость, анорексия, психическая депрессия. В более поздних стадиях больные отмечают тупые боли в правом подребе­рье, гипертермию. У 30 % из них выявляют гепатомегалию, реже — опухо­левый узел или плотный бугристый нижний край печени. К поздним сим­птомам относят асцит и обтурационную желтуху, возникающие за счет сдав-ления опухолью внутрипеченочных ветвей воротной вены и магистральных желчных протоков.

Быстрое прогрессирование симптомов болезни, ухудшение общего со­стояния пациентов с циррозом печени указывают на развитие цирроза—ра­ка печени. Большинство инструментальных методов исследования выявля­ют косвенные признаки ракового процесса, характерные для объемного об­разования. Морфологическое подтверждение диагноза можно получить при лапароскопии с прицельной биопсией опухолевого узла, а также при пунк­ции опухоли под контролем ультразвукового исследования или компьютер­ной томографии. У больных гепатоцеллюлярный раком, кроме того, в крови определяют фетопротеин (эмбриональный белок) в довольно высокой кон­центрации.

Осложнения. Наиболее часто возникают разрыв опухолевого узла с кровотечением в брюшную полость, распад опухоли с ее инфицироваием и абсцедированием, механическая желтуха, гнойный холангит. Желтуха и ас­цит, выявляемые почти у половины больных, свидетельствуют о поздней стадии заболевания, когда шансы на успех от лечения минимальны.

Лечение. В зависимости от размеров и локализации:

• сегментэктомия,

• лобэктомия,

• гемигепатэктомию.

Целесообразно сочетать резекцию печени с последующей химиотерапией. Наилучшего эффекта добиваются при введении химиотерапевтических препаратов в печеночную артерию или пупочную вену. Пяти­летняя выживаемость составляет около 10 %.

Прогноз. Обычно прогноз заболевания неблагоприятный. Лишь у незна­чительной части больных удается достичь излечения или сколько-нибудь значительного продления жизни.

Саркома, меланома встречаются исключительно редко и не имеют специ­фической клинической картины. Способы инструментальной диагностики такие же, как и при первичном раке печени.

Вторичные опухоли печени являются метастазами злокачественных опу­холей, локализующихся в других органах: желудке, поджелудочной железе, толстой кишке, легких и т. п. Более чем у половины больных раком органов пищеварительного тракта на вскрытии обнаруживают метастазы в печень.

Данные физикального обследования и инструмен­тальных методов исследования такие же, как и при первичном раке печени. При множественных метастазах в печень выполнение радикального опера­тивного вмешательства по поводу первичной опухоли нецелесообразно. Тем не менее при солитарных метастазах рекомендуется удалять первичную опу­холь, произведя резекцию печени. Это позволяет продлить жизнь пациен­там, особенно при метастазировании опухолей толстой кишки.

Эндоскопия в хирургии.

77.Основные этапы развития эндоскопии. Принципы выполнения видеоэндоскопических вмешательств. Возможности, преимущества и недостатки эндоскопических методов диагностики и лечения.

Эндоскопическая хирургия — метод оперативного лечения заболеваний, когда радикальные вмешательства выполняют без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия. С конца 80-х годов эти операции выполняют под контролем видеомонитора. В первую очередь эндохирургия охватывает операции на органах брюшной и грудной полости — лапароскопические и торакоскопические вмешательства. Именно эндохирургия позволила самым радикальным образом перейти к выполнению минимально инвазивных вмешательств.

Минимально инвазивная хирургия — область хирургии, позволяющая проводить радикальные операции с минимальным повреждением cтруктуры здоровых тканей и минимальным нарушением их функций.

К области минимально инвазивной хирургии относят эндоскопические операции, выполняемые через естественные физиологические отверстия (удаление полипов желудка и толстой кишки, трансдуоденальную папиллосфинктеротомию, трансуретральные вмешательства), операции чрескожного пункционного дренирования полостей и пространств, выполняемые под контролем ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной томографии (КТ), а также многие другие процедуры.

Особенности эндохирургии:

• Осмотр внутренних органов и манипуляции с ними производят опосредованно, при помощи видеомонитора (в отличие от прямого визуального контроля в открытой хирургии).

• Обычно операцию выполняют в условиях двухмерного изображения.

• Видимое пространство ограничено, отсутствует ощущение «глубины».

• Объекты увеличены в несколько раз, что имеет как свои преимущества, так и недостатки.

• Положение оптической системы и рабочих инструментов относительно фиксировано.

• Наблюдается «эффект качелей» — направление движения рабочей части инструментов обратно направлению перемещения рукоятки.

• Пальпация органов возможна только посредством инструментов, не дающих тактильных ощущений и имеющих ограниченную свободу движений.

• Необходимо применять специальное оборудование и инструменты.

Преимущества эндоскопической хирургии:

• Снижение травматичности операции. Объём рассекаемых тканей, величина кровопотери и боли после операции существенно меньше.

• Cнижение частоты и тяжести осложнений (эвентрация или образование огромных вентральных грыж, послеоперационный парез кишечника, спаечная болезнь, лёгочные осложнения, меньше инфицируется операционное пространство, не происходит охлаждения и высушивания серозной поверхности внутренних органов, что уменьшает вероятность образования спаек).

• Снижение продолжительности нахождения в стационаре после операции.

• Сроки утраты трудоспособности и возвращения к обычному образу жизни короче в 3–4 раза.

• Снижение стоимости лечения. Хотя специальное оборудование для эндохирургических вмешательств повышает стоимость операции, лечение в целом дешевле на 20–25% за счёт уменьшения госпитального периода, расхода медикаментов и быстрой реабилитации пациента.

• Косметический эффект

• Снижение потребности в лекарственных препаратах

ПЕРСПЕКТИВЫ

• Внедрение новых технологий в практическое здравоохранение. Достижения последнего десятилетия не должны оставаться привилегией отдельных клиник и специалистов. Однако расширение объёма эндохирургических вмешательств должно происходить разумно. С учётом потребности региона, оснащённости оборудованием и уровнем подготовки специалистов.

• Дальнейшее уменьшение травматичности хирургических операций без ущерба для их радикальности, с учётом не только факторов прямой хирургической агрессии, но и других составляющих оперативного вмешательства (например, травматичности анестезиологического пособия или последствий госпитальной инфекции).

• Комбинированный метод — использование эндохирургии в качестве этапа при расширенных открытых операциях.

• Новые технологии. Сочетание эндохирургии с другими малоинвазивными методами и высокоэффективными диагностическими исследованиями. Робототехника и телекоммуникация.

История эндохирургии

ИВ! В тексте этой главы и далее везде проставить вместо авторов нумера отсылок в прямых скобках кеглем 9 (как в главе 1), а авторов в ЛИТЕРАТУРА, пронумеровав по порядку цитирования. Я попробовал, не получилось, ибо мне неизвестно, кто и про что писЊл. ЭГ. PS. Разумеется, в главе 2 (История) авторов, где надо, в тексте оставить.

I этап. ИВ! Здесь нужны предложения об основным этапах, в т.ч. ДО ТЕЛЕВИЗОРА, ТЕЛЕВИЗИОННАЯ ЭПОХА. Что ещё важного было? Иначе «ДОТЕЛЕВИЗИОННАЯ ЭПОХА» висит (как и «ТЕЛЕВИЗИОННАЯ ЭПОХА»)

• ДОТЕЛЕВИЗИОННАЯ ЭПОХАИВ!

1. У авторов должны стоять ударения

2. Проверьте в этой главе и далее по всему файлу наличие упоминаемых лиц в PERSONALIA. Если нет, надо вводить. Авторы покрашены в жёлтый

3. Вместе со мной проверим ПРАВИЛЬНОСТЬ написания фамилий по-русски. ЭГ

4. В этом разделе — каша. Неявно прослеживается хронологический порядок. Попробуйте переписать по основным направлениям (введите подзаголовки — Zagolow-1 или введите полужирное выделение термина в начале абзаца о сём термине): освещение, игла, эндоскоп, лапароскопия, торакоскопия и т.д.

1795 - Применение первого эндоскопа для осмотра просвета прямой кишки и полости матки. (врач назвал новое устройство проводником света, а в качестве источника света использовал свечу).

1901 - ИВ! Часть данных в текст, но список PERSONALIA в конце книги всё равно должен быть (хотя бы для написания фамилии на языке отечества автора). В том списке минимальный набор: в алфавитном порядке русского языка: фамилия, имя; в скобках (написание на языке оригинала), кто? Типа «немецкий хирург оттуда-то», годы жизни (или «р. [год рождения]»), дополнительные сведения (образцы см. в примерах в конце файла), вне зависимости от того, прописаны они в тексте или нет.первая лапароскопия,пе первая лапароскопия, Дмитрий Оскарович Отт. (описал процедуру, названную им вентроскопией. Он осматривал органы малого таза через кольпотомическое отверстие, используя для освещения лобный рефлектор, электрическую лампу и зеркало).

В том же 1901 г. в эксперименте на собаках лапароскопию выполнил интернист из Дрездена Георг Келлинг. Автор назвал исследование целиоскопией.

1910 - Цистоскоп для осмотра полостей человеческого тела, Ганс Христиан Якобеус. Тогда же он ввёл термины лапароскопия и торакоскопия, впервые во время торакоскопии произвёл успешное рассечение спаек методом гальванокаутеризации для создания искусственного пневмоторакса.

1920 - Троакар с автоматическим клапаном для введения лапароскопических инструментов и предотвращения утечки газа, Ондорфф.

1924 - Углекислый газ для создания пневмоперитонеума, Золликофер

1929 - Троакар с дополнительным рабочим каналом для инструментов, гепатолог из Берлина Хейниц Кальк.

1933 - Первая лечебная лапароскопия, Феверс (рассёк спайки в брюшной полости при помощи уретрального цистоскопа). Впоследствии он описал редкое осложнение — взрыв газа в брюшной полости в момент каутеризации спаек.

1937 - Лапароскопическая стерилизация женщин, Боуч.

1940 - Лапароскопическая холецистохолангиография, Ройер.

1943 - Биопсия печени под контролем лапароскопа, Кальк. Спустя три года Рауль Пальмер произвёл биопсию яичника.

Курт Земм был одним из наиболее продуктивных хирургов–иследователей в области лапароскопии:

• Многие инструменты и методики, разработанные им, широко используют в эндохирургии и по сей день.

• устройство для промывания полости мощным потоком жидкости и для поддержания в чистоте операционного поля.

• Для перевязки сосудов предложил предварительно завязанную шовную петлю (петлю Рёдера, ранее используемую при тонзиллэктомии), а также палочку для опускания шовного узла в брюшную полость.

• клипаппликатор для наложения титановых клипс на сосуды.

• усовершенствовал методики завязывания интра- и экстракорпоральных узлов, разработал комплект иглодержателей.

• Многие другие инструменты (например, ножницы с крючком, микроножницы, конусовидные троакары, атравматические щипцы, вакуумный мобилизатор матки и ИВ! Что это?морцеллятор тканей) были также изобретены и апробированы им и его коллегами.

• новые лапароскопические операции: микрохирургическая пластика фаллопиевых труб в лечении внематочной беременности, пересечение маточных труб путём электрокоагуляции, сальпингостомия, сальпинголизис, фимбриолизис, удаление яичника.

• предложил лапароскопическое ушивание ранений кишечника, коагуляцию эндометриоидных имплантатов, ушивание перфораций матки.

• 1975 г., «Атлас гинекологической лапароскопии и гистероскопии»

• 1983 - Лапароскопическая аппендэктомия,

Торакоскопия до конца 50-х гг применялась с целью создания и поддержания искусственного пневмоторакса при туберкулёзе лёгких, хотя ещё в 1934 г. Пикхард при торакоскопии впервые обнаружил и описал целомическую кисту перикарда. Торакоскопия применялась также с лечебной целью при вмешательствах на вегетативной нервной системе. ЭГ! Позже надо будет разработать стандарты цитирования в тексте и по файлуЗаттер Р. (1980) и Иоффе Л.Ц. (1982) сообщили об успешных торакоскопических симпатэктомиях. Малая травматичность торакоскопических операций выгодно отличает их от вмешательств, проводимых торокотомным доступом.

Теорию лазеров детально разработали Таунс и Мейман в конце 50-х — начале 60-х годов. Впервые лазер использовали офтальмологи в лечении отслойки сетчатки в середине 60-х годов. Вскоре он был апробирован отоларингологами при операциях на голосовых связках. Частота повреждений кишечника при монополярной электрокоагуляции побудила многих гинекологов принять лазер в качестве источника энергии для рассечения и коагуляции тканей. Первое клиническое сообщение по этому поводу сделал Брахет в 1979 г. Впоследствии лазер стали применять для диссекции и коагуляции. Однако заявленные преимущества использования лазера (по сравнению с электрохирургией) — лучший гемостаз, более точная диссекция, меньший риск повреждения кишечника — не подтвердились на практике. Более того, при ЛХЭ были описаны случаи полного выпаривания общего жёлчного протока лучом лазера. Все это, а также высокая стоимость установки, привело к тому, что врачи в настоящее время редко применяют лазер в эндохирургии.ИВ! Про электричество хотя бы отсылку на главу