5. Растворы осмодиуритического действия: маннитол, сорбитол.

Показания:

1) профилактика острой почечной недостаточности;

2) лечение острой почечной недостаточности;

3) гиполитические состояния;

4) шок (травматический, ожоговый, геморрагический);

5) интоксикация различной этиологии;

6) послеоперационный почечно-печеночный синдром;

7) повышенное внутричерепное давление;

8) хроническая почечная недостаточность.

21. Методы и техника трансфузий. Посттрансфузионные реакции и осложнения. Методы профилактики и лечения.

Методы переливания крови

1. Непрямое переливание крови - вливание консервированной крови, чаще всего внутривенно. Реже - внутриартериально, внутрикостно, внутриаортально.

2. Прямое переливание крови - непосредственно от донора больному. В настоящее время из-за опасности заражения СПИДом, гепатитом практически запрещено. Лишь в экстремальных ситуациях, особенно при ДВС-синдроме, возможно проведение прямого переливания от заранее обследованного резервного донора.

3. Обменное переливание - частичное или полное удаление крови больного с замещением его донорской кровью. При острых отравлениях ядами (грибы, соли тяжелых металлов), при гемотрансфузионном шоке.

4. Обратное переливание собственной крови, в 2-х видах.

• Аутогемотрансфузия - когда кровь берется у самого больного до операции, и переливается ему же во время или после операции.

• Реинфузия - переливание больному крови, излившейся в серозные полости организма вследствие ранений или в ходе операции. Условие для реинфузии - отсутствие повреждения и вскрытия просвета желудочно-кишечного тракта.

5. Плазмаферез - изъятие из крови больного плазмы с замещением его объема плазмозамещающими растворами и донорской плазмой. Вместе с плазмой при этом удаляются токсические вещества, антитела, и т.д.

Критерии годности крови к переливанию.

1. Наличие на флаконе этикетки с полными данными о доноре.

2. Срок хранения: в холодильнике при температуре +4 градусов консервированная кровь хранится 21 день. Срок хранения может быть удлинен

при использовании новых консервантов, замороживании крови и т.д.

3. Макроскопически: кровь должна быть 3-х слойной: эритроциты, прослойка лейкоцитов, плазма. В плазме не должно быть хлопьев, нитей фибрина. Не должно быть гемолиза,т.е. красного окрашивания плазмы. При случайном смешивании 3-х слоев надо отстоять кровь.

4. Сохранение герметичности флакона. Трещина во флаконе, открытые ранее флаконы, переливание крови из 1 флакона нескольким больным – не допускаются.

ПОРЯДОК ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

При переливании крови врач обязан провести:

1. Определение группы крови и резус-фактора больного и донорской крови, несмотря на отметки в паспорте и истории болезни у больного и на этикетке донорской крови.

2. Проба на групповую совместимость: на чашку Петри наносят 2-3 капли сыворотки крови больного (реципиента), добавляют маленькую каплю крови донора, их перемешивают и наблюдают результат в течении 5 мин. Агглютинации эритроцитов не должно быть. Если агглютинация появилась, эта кровь несовместима.

3. Проба на резус-совместимость (Полиглюкиновый метод - в пробирку вносят 2 капли сыворотки больного, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% р-ра полиглюкина. Содержимое перемешивают, пробирку поворачивают так, чтобы содержимое растекалось по стенкам. Через 5 мин. в пробирку наливают 3-4 мл физраствора. Агглютинация не должна появиться.)

4. Биологическая проба. Проводится у постели больного. Подключаютсистему, вводят струйно 10-15 мл крови, затем в течение 5 минут наблюдают за состоянием больного. При отсутствии признаков реакций такую процедуру повторяют еще 2 раза. Отсутствие реакции после трех- кратной проверки служит основанием для переливания остальной дозы донорской крови.

ОФОРМЛЕНИЕ ДОКУМЕНТАЦИИ ПРИ ПЕРЕЛИВАНИИ КРОВИ

1. Перед каждой гемотрансфузией врач записывает в историю болезни предтрансфузионный эпикриз ( показания к переливанию, переливаемая среда, ее доза и способ вливания).

2. Трансфузия записывается в "Журнале регистрации переливания трансфузионных сред", а в истории болезни - в виде протокола переливания крови, либо в "Листке регистрации переливания трансфузионных средств".

3. После гемотрансфузии проводится наблюдение за больным, 3-х кратная термометрия через каждый час, макроскопическая оценка цвета и количества мочи. Эти сведения заносятся в историю болезни в дневнике наблюдения.

4. На следующий день после гемотрансфузии берутся общий анализ крови и мочи.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИИ

Различают гемотрансфузионные реакции и гемотрансфузионные ос­ложнения.

I- Гемотрансфузионные реакции:

а) пирогенные — возникают при попадании в кровеносное русло неспеци­фических протеинов, которые чаще всего являются продуктами жизнедеятель­ности микроорганизмов;

б) аллергические — возникают в результате сенсибилизации организма антигенам плазменных белков, иммуноглобулина;

в) анафилактические — возникают вследствие изосенсибилизации к щ муноглобулину А.

По степени тяжести гемотрансфузионные реакции могут быть:

1) легкой степени (повышение температуры тела не более 1°С, боли нижних конечностях, головные боли, недомогание, познабливание);

2) средней степени (повышение тела на 1,5-2°С, потрясающего характер озноб, учащение дыхания и пульса, иногда крапивница);

3) тяжелой степени (повышение температуры тела более 2°С, потрясай щий озноб, цианоз губ, рвота, сильная головная боль, боли в пояснице, одышка, тахикардия, крапивница, отек Квинке, возбужденное или спутанно; сознание).

Реакции обычно начинаются через 20-30 мин после трансфузии (иногда в время нее) и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов. Пр первых признаках реакции — немедленно прекратить гемотрансфузию, укутш больного, положить к ногам грелки, дать горячее сладкое питье.

При реакциях легкой и средней степени тяжести специальное лечение в требуется. При тяжелой реакции по показаниям назначают адреналин, кордиамин, строфантин, аналгетики, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды.

II. Гемотрансфузионные осложнения:

1. Вследствие нарушения техники переливания:

а) воздушная эмболия;

б) тромбэмболия;

в) острые циркуляторные нарушения, кардиоваскулярная недостаток ность — происходят вследствие перегрузки правого сердца чрезмерно больши количеством влитой в венозное русло крови.

2. Вследствие нарушения асептики и недостаточного обследования доноров, что приводит к развитию у реципиентов:

а) септического процесса;

в) малярии;

г) гепатита;

д) СПИДа.

3. Связанные с неправильным определением годности консервирование донорской крови:

а) гемотрансфузионный шок:

б) бактериосептический шок;

в) сепсис.

4. Калиевая интоксикация. Переливание больших количеств консервир* ванной крови длительных сроков хранения, в которой повышено содержан« калия, может сопровождаться нарушением электролитного баланса организ! развитием атонии миокарда и асистолии. Снимается введением 10 мл 10% р твора хлорида кальция, а также 40% раствора глюкозы с инсулином.

5. Цитратная интоксикация.

6. Синдром массивных гемотрансфузий. Возникает при одномоментных гемотрансфузиях, превышающих 50% от исходного объема циркулирующей крови больного. Проявляется кардиогенным шоком вследствие цитратной и ка­лиевой интоксикации, печеночной недостаточностью в результате интоксика­ции аммиаком, недостаточностью функции легких из-за введения в кровоток больного большого количества микросгустков.

7. Синдром гомологичной крови. Появляется при массивных гемотрансфу­зиях вследствие введения в организм большого количества иммуноафессивных белково-плазменных факторов, вызывающих развитие феномена тканевой не­совместимости. В капиллярном русле появляются агрегаты эритроцитов и тромбоцитов, резко повышается вязкость крови, происходит ее застой, наруша­ется микроциркуляция и транскапиллярный обмен.

8. Гемотрансфузионный шок. Развивается вследствие ошибки при опре­делении индивидуальной совместимости по АВО-системе, Rh-фактору и биоло­гической совместимости.

Различают четыре основных периода данного осложнения:

а) гемотрансфузионный шок;

б) олигоанурия;

в) восстановление диуреза;

г) выздоровление.

Клиника. Во время гемотрансфузий или через некоторое время после нее у больного появляются признаки беспокойства, стеснения в груди, сильный оз­ноб, резкие боли в пояснице и животе, тошнота, рвота, учащение пульса, сни­жение артериального давления, ухудшается сердечная деятельность, выступает холодный пот, головокружение, цианоз, бледность. Далее следует потеря соз­нания, паралич сфинктеров. Если не наступила смерть, то развивается острая почечная недостаточность в результате отравления печени и почек продуктами гемолиза эритроцитов и разрушения белков плазмы. Отмечается закупорка ими капиппяпАо ™ jio-icsr-rx канальцев почек, некроз и жировое перерождение па­ренхимы печени и сердечной мышцы.

Лечение:

а) прекратить введение крови;

б) ввести сердечно-сосудистые, антигистаминные, спазмолитические и обезболивающие средства;

в) перелить противошоковые кровезаменители, электролиты, глюкозу;

г) стимулировать диурез;

д) выполнить гемодиализ, гемосорбцию.

9. Бактериосептический шок. Наблюдается крайне редко. Причиной его возникновения служит переливание крови, инфицированной во время заготовки или хранения. Осложнение возникает или непосредственно во время трансфу­зии, или через 30-60 мин после нее. Сразу появляются потрясающий озноб, вы­сокая температура тела, возбуждение, затуманенное сознание, частый нитевид­ный пульс, резкое снижение артериального давления, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Для подтверждения диагноза важное значение имеет; бактериологическое исследование крови, оставшейся после переливания.

Лечение предусматривает применение противошоковой, дезинтоксикаци: онной и антибактериальной терапии, включающей использование обезболи.: Бающих, сосудосуживающих средств, кровезаменителей, антикоагулянтов.

Особенности обследования хирургического больного.

22.Особенности общеклинического обследования больных с травмами, острыми и хроническими хирургическими заболеваниями (опрос, осмотр, пальпация, измерение органов или частей тела, перкуссия, аускультация).

Клиническое обследование больного - это искусство, которое годами шлифуется в повседневной работе врача.

Больные с различной хирургической патологией, нередко опасной для их жизни и требующей оказания экстренной помощи, заключающейся порой в необходимости кровавых вмешательств, нуждаются в определенных особенностях как клинических, так лабораторных и специальных методов обследования. Это бывает обусловлено в первую очередь характером проявлений заболеваний, их ургентностью, быстрым развитием опасных осложнений, массовым поступлением пострадавших от несчастных случаев и т.д.

От результатов четкого, быстрого, правильного и качественного обследования хирургического больного зависит своевременность постановки верного диагноза, а, следовательно, и эффективность лечения.

Безусловно, обследование хирургического больного основывается на глубоком знании хирургической патологии, на умении анализировать полученную информацию.

Общий план обследования больного

1. Распрос (interrogatio) больного:

а) жалобы больного;

б) история развития настоящего заболевания (anamnesis morbi);

в) история жизни (anamnesis vitae).

2. Физикальные методы обследования:

а) внешний осмотр больного;

б) пальпация;

в) перкуссия;

г) аускультация.

3. Специальные методы обследования (электроэнцефало-, реоэнцефало-, реовазография, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, лабораторные исследования, лапароцентез, торакоцентез, диагностические пункции, лапаротомия, торакотомия, биопсия с гистологическим исследованием материала и другие).

Некоторые особенности обследования хирургического больного.

Особое значение в обследовании хирургического больного значит соблюдение основных требований врачебной деонтологии. В отношениях с больным и его родственниками хирург должен быть максимально гуманным, постоянно придерживаться принципа “не делай больному того, чего не сделал бы себе или своим близким при тех же условиях”.

Распрос следует начинать с выяснения жалоб, их характера, времени появления, продолжительности и так далее, после чего подробно расспрашивают о развитии заболевания, об условиях жизни и труда пациента, ранее перенесенных им заболеваниях, наследственности.

Важно установить основную, ведущую жалобу больного, например, на болевые ощущения и педантично выяснить все относящееся к ним. Внезапно появившиеся, острые, “беспричинные” и кратковременные приступы болей, чаще всего носят функциональный характер (невралгия, спазм гладкой мускулатуры). В то же время боли, длящиеся часами после острого приступа или возникшие постепенно, обычно носят органический характер. Повышение температуры тела - один из симптомов воспалительного процесса.

На основании полученных из анамнеза данных о давности и течении заболевания можно предполагать о характере процесса (травма, воспаление, опухоль) и о виде его (хронический, острый, доброкачественный, злокачественный и т.д.).

При осмотре оценивают общий вид больного, выражение лица, походку, положение тела, цвет кожных покровов, состояние глаз и зрачков, цвет склер, слизистых оболочек, наличие высыпаний и кровоподтеков.

Осмотр необходимо выполнять в следующей последовательности: сначала осматривается голова, лицо и открытые участки тела, затем при обследовании органов грудной клетки осматривается верхняя часть туловища. После того как больной оденет рубашку необходимо обследовать живот, поясницу и нижние конечности.

Полный детальный осмотр иногда позволяет не только установить распространенность процесса, но и установить его причину.

При осмотре обращается внимание на цвет кожных покровов (бледность - анемия, ишемия конечностей; цианоз - сердечная недостаточность, флеботромбоз; пигментация - хроническая венозная недостаточность нижних конечностей; желтушность - обтурация или сдавление желчевыводящих протоков; гиперемия - лимфаденит, абсцесс, флегмона, тромбофлебит, рожа и т.д. Осмотр позволяет обнаружить подкожные кровоизлияния, их распространенность, давность (желтовато-зеленоватый оттенок свидетельствует об их рассасывании). Визуально можно определить наличие и степень изменений формы и величины органа, области и части тела, которые могут быть врожденными (заячья губа) и приобретенными (рубцовое обезображивание губы в результате ожога или механической травмы). Причиной подобных деформаций могут быть локальные отеки, гематомы, кисты, абсцессы, новообразования, грыжи, травматические или врожденные дефекты, атрофия мышц конечностей, врожденный вывих бедра, косолапость, кривошея и т.д. Часто изменения положения и формы тела или конечностей связаны с поражением костей (кифосколиоз позвоночника при туберкулезном его поражении, переломы костей со смещением отломков, вывихи).

Нарушения движений могут быть следствием травматических или патологических переломов костей или вывихов в суставах, повреждений мышц, сухожилий, связок, поражений центральной или периферической нервной системы (парезы, параличи).

При внешнем осмотре определяется тип дыхания (грудное, брюшное), его нарушения, ограничения движений грудной клетки при переломах ребер, повреждениях органов грудной клетки, плеврите, эмпиеме плевры, гемотораксе, пневмотораксе, травматической асфиксии и т.д.

При расслабленной истонченной брюшной стенке можно определить контуры крупной опухоли органов брюшной полости, перистальтику кишок при кишечной непроходимости, наличие выпячиваний при невправимых и ущемленных грыжах.

Одним из важнейших методов обследования хирургического больного является пальпация. Ощупывание необходимо выполнять осторожно, бережно, теплыми руками, стремясь не вызвать у больного неприятных ощущений и сильных болей, начав его выполнять с областей, пограничных с патологическим процессом. Например, при болях в правой подвздошной области ощупывание необходимо начать с левой подвздошной области, затем перейти к обследованию надчревья и завершить в правой подвздошной области. Пальпация используется также для исследования пальцем через прямую кишку или влагалище, что позволяет обнаружить опухоль прямой кишки, мочевого пузыря и предстательной железы у мужчин, патологический процесс в матке и ее придатках у женщин, абсцессы малого таза, признаки желудочно-кишечного кровотечения, забрюшинные гематомы. В целом пальпация дает возможность установить: 1) наличие болезненности; 2) степень напряжения (дефанса) мышц над пораженной областью; 3) местное повышение или понижение температуры; 4) наличие какого-либо патологического образования; 5) локализацию, форму, величину, консистенцию новообразования, его отношение к окружающим тканям и органам, подвижность, смещаемость при дыхательных движениях, чувствительность при пальпации и движениях, изменение формы и величины при ощупывании, сжатии и т.д. 6) симптомы крепитации, ложной подвижности, флюктуации, раздражения брюшины, отсутствия пульса на периферических артериях и т.д.

Методом перкуссии определяется скопление газа или жидкости в полости организма. Притупление перкуторного звука при травме грудной клетки или живота указывает на скопление крови, а, следовательно, на повреждение внутренних органов (легкого, печени, селезенки и др.). В то же время тимпанит вместо легочного звука при перкуссии грудной клетки может указывать на пневмоторакс, а сглаживание печеночной тупости и тимпанический звук под диафрагмой позволяют заподозрить травматический разрыв или перфорацию язвы полого органа (желудка, кишки). При поддиафрагмальном абсцессе перкуторно может определяться смещение печени или селезенки, куполообразное распространение притупления вверх с высоким тимпаническим звуком на вершине.

Постановке правильного диагноза способствует аускультация, с помощью которой устанавливается ослабление дыхания при гнойном плеврите, симптом “гробовой тишины” при перитоните, симптом “волчка” при сосудистой аневризме и другие.

23. Общее представление о современных специальных методах обследования. Эндоскопические методы обследования (фиброэзофаго-гастродуоденоскопия, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, лапароскопия). Показания, противопоказания, техника, диагностические возможности.

Дополнительные методы обследования хирургического больного выбираются в зависимости от диагноза, предполагаемого по данным клинического обследования: антропометрия при поражении опорно-двигательного аппарата, термометрия, рентгенологические методы при травмах костей, пневмотораксе, гемотораксе, острых абсцессах легких, разрыве и прободении полого органа, брюшной полости, при опухолях, облитерирующих заболеваниях сосудов, свищах и т.д., эндоскопические методы, особенно в сочетании с биопсией и гистологическим исследованием взятых тканей, ультразвуковое исследование, функциональные, лабораторные и другие методы исследования.

Для облегчения трудной задачи по выбору необходимых больному методов обследования нужно знать возможности каждого из них, степень достоверности получаемых результатов, а также технические условия применения этих методов, которые в отдельных случаях могут быть противопоказаны больным с определенными видами патологии.

В некоторых случаях для верификации диагноза или объема возможного оперативного лечения применяют диагностическую лапаротомию или торакотомию.

ФЭГДС-эндоскопическое исследование верхнего отдела пищеварительного тракта – пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с помощью сложного гибкого оптико-волоконного прибора - фиброэзофагогастродуоденоскопа. С помощью ФЭГДС можно непосредственно увидеть воспалительные изменения, опухоли, полипы язвы, эрозии и другие патологические состояния в верхнем отделе пищеварительного тракта, а также выполнить биопсию – отщипывание крошечных кусочков ткани для установления точного диагноза.

Процедуру проводят натощак, в специальном кабинете в положении больного на левом боку. Предварительно выполняется анестезия слизистой оболочки ротоглотки 10% раствором лидокаина путём распыления его в ротовой полости. Если у пациента имеют место частые аллергические реакции или он страдает бронхиальной астмой, то исследование лучше выполнять без анестезии. Между зубами пациента устанавливается пластмассовое кольцо (загубник). Конец эндоскопа помещается в полость рта, и под визуальным контролем врача-эндоскописта продвигается через ротоглотку в пищевод и далее в желудок и двенадцатиперстную кишку. При необходимости по просьбе врача-эндоскописта пациент выполняет глотательные движения, помогающие перемещению эндоскопа в пищевод. Во время исследования в просвет пищевода и желудка подаётся воздух для расправления просвета верхних отделов пищеварительного тракта. Спокойное ровное дыхание и расслабленное положение пациента способствуют более быстрому проведению процедуры. В процессе процедуры целесообразно следовать указаниям врача. Продолжительность ФЭГДС небольшая, как правило, несколько минут. Процедура безболезненная, но неприятная. При проведении процедуры в той или иной степени могут быть выражены: тошнота, срыгивание воздуха, тянущие и раздувающие ощущения в животе, чувство инородного тела в области глоточного кольца. Все неприятные ощущения проходят после завершения процедуры.

После проведения процедуры врач-эндоскопист выдаёт заключение о проведённом исследовании.

Абсолютным противопоказанием к плановым эндоскопическим исследованиям является инфаркт миокарда в острой стадии, инсульт в острой стадии, сердечно-сосудистая и лёгочная недостаточность 3-й степени, нарушения свёртывающей системы крови, стриктура верхней трети пищевода, крайне тяжёлое состояние больного, когда невозможно выполнить диагностическое эндоскопическое исследование.

Осложнения при эндоскопическом исследовании пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки встречаются по данным медицинской литературы в 0,07% случаев. Кровотечение после взятия биопсии возникает у 0,03% больных, при этом в 1,5 – 2% случаев для его остановки требуется хирургическое вмешательство. Наиболее грозным осложнением ФЭГДС является перфорация стенки пищевода и желудка. Данное осложнение по данным литературы наблюдается у 0,003% больных.

Нуждаются в ФЭГДС:

• лица в возраст 40 лет и старше ранее не проходившие данной процедуры;

• имеющие неблагополучный семейный анамнез по раку желудка, пищевода; полипам верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (наличие данных заболеваний у ближайших кровных родственников);

• перенёсшие язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

• при наличии атрофического или атрофически-гиперпластического гастрита;

• перенесшие операции на желудке и двенадцатиперстной кишке;

• лица с диагнозом ГЭРБ ( гастроэзофагальная рефлюксная болезнь);

• лица постоянно принимающие глюкокортикоидные и нестероидные противовоспалительные средства;

• при выявлении анемии (для исключения возможной её причины в пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке).

Рекстороманоскопия(ректоскопия) — метод эндоскопического обследования прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки путем осмотра их внутренней поверхности с помощью ректороманоскопа, введенного через задний проход.

Ректороманоскопия — наиболее распространенный, точный и достоверный метод исследования прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки. В практике колопроктолога ректороманоскопия является обязательным компонентом каждого проктологического исследования. Данное исследование позволяет визуально оценить внутреннюю поверхность прямой и дистальной трети сигмовидной кишки до уровня 20—35 см от заднего прохода.

Все большее распространение получает ректоскопия осуществляемая с профилактической целью. В качестве профилактической меры по ранней диагностике злокачественных новообразований прямой кишки, людям после 40 лет рекомендуется проводить ректороманоскопию один раз в год.

При умелом использовании ректоскопа эта процедура без- или малоболезненна и не требует предварительной анестезии.

Противопоказания

Противопоказаний к осмотру кишки через ректороманоскоп практически нет. Однако при некоторых состояниях и заболеваниях (профузное кровотечение из кишки, сужение ее просвета врожденного или приобретенного характера, острые воспалительные заболевания анального канала и брюшной полости, острая трещина анального канала) исследование откладывается на некоторое время (например на время проведения курса консервативной терапии) или выполняется с большой осторожностью при щадящих положениях больного или после обезболивания.

Техника проведения ректороманоскопии

Ректороманоскопия проводится только после непосредственного пальцевого исследования прямой кишки. Ректороманоскопия жесткими тубусами проводят обычно в коленно-локтевом положении больного. Эта позиция очень удобна для исследования: передняя брюшная стенка как бы немного провисает, что облегчает проведение тубуса из прямой кишки в сигмовидную.

Ректороманоскоп в собранном виде после проверки работы осветительной системы и смазывания тубуса вазелином или специальным гелем вводят в задний проход по продольной оси анального канала на глубину не более 4—5 см. Затем удаляют обтуратор, и все дальнейшее выполнение ректороманоскопии проходит только под контролем зрения. Проводят тубус таким образом, чтобы край его не упирался в стенку кишки, а следовал строго по просвету кишки, при этом постоянно подкачивают в кишку воздух.

При выполнении ректороманоскопии обращается внимание на цвет, блеск, влажность, эластичность и рельеф слизистой оболочки, характер ее складчатости, особенности сосудистого рисунка, наличие патологических изменений, а также оценивать тонус и двигательную функцию осматриваемых отделов.

У здорового субъекта при ректороманоскопии слизистая оболочка имеет интенсивную розовую окраску, блестящую, гладкую и влажную поверхность с хорошим световым рефлексом; она эластична, сосудистый рисунок нежный или отсутствует. Слизистая оболочка дистальной части сигмовидной кишки розового цвета с гладкими циркулярными поперечными складками; толщина и высота складок не превышают 0,2 см. Сосудистый рисунок имеет нежную сеть и виден более четко. Тонус стенки кишки определяется при выведении тубуса. Для нормального тонуса кишки характерно конусовидное равномерное сужение просвета с сохраненным рельефом складок.

Осложнения

Ректороманоскопия - процедура безопасная.

Осложнения (перфорация стенки кишки и др.) при методически правильно проведенной ректоскопии встречаются крайне редко. При перфорации прямой кишки показано экстренное оперативное вмешательство.

Подготовка к ректороманоскопии

Важным условием для проведения ректороманоскопии является тщательное очищение толстой кишки от содержимого. Накануне ректоскопии больным днем назначают малошлаковую диету, вечером — только чай. Исследование проводят натощак.

Для подготовки кишки к исследованию ее очищают при помощи клизм (1,5-2 литра простой воды температуры тела). Первую клизму желательно сделать накануне исследования вечером, примерно за 3-4 часа до исследования ставят еще 2 клизмы с перерывом 45 минут.

Фиброколоноскопия (ФКС) – метод исследования толстой кишки с помощью специального сложного гибкого оптико-волоконного прибора – фиброколоноскопа. Толстая кишка – важный отдел пищеварительного тракта, её длина составляет от 1,5 до 2 м. С помощью колоноскопии можно непосредственно увидеть воспалительные изменения, опухоли, полипы толстой кишки и другие патологические состояния, а также выполнить биопсию – отщипывание крошечных кусочков ткани для установления точного диагноза.

Исследование проводится в специальном кабинете, после тщательной подготовки (очистки толстого кишечника), в положении на левом боку с приведёнными к животу коленями. Обычно колоноскопия проводится без премедикации (обезболивания) для сохранения контакта между врачом и пациентом в ходе исследования. Колоноскоп вводится через задний проход и продвигается вперёд для осмотра всей толстой кишки. Во время исследования производится раздувание воздухом просвета кишки. При проведении колоноскопии из-за анатомических особенностей толстой кишки или спаечного процесса в брюшной полости иногда возникает дискомфорт, болевые ощущения, связанные с растяжением кишечной стенки при движении аппарата. Чтобы уменьшить неприятные ощущения, медицинская сестра выполняет ручное пособие через переднюю брюшную стенку, проводится изменение положения тела.

В целом, в настоящее время колоноскопия является высокоинформативным и относительно безопасным диагностическим методом исследования всех отделов толстой кишки. У ряда пациентов возникают осложнения, связанные с нервно-сосудистыми рефлексами: Урежение или учащение частоты сердечных сокращений, бледность кожных покровов, холодный липкий пот и имеют обратимый характер. Риск серьёзных осложнений - перфорации (разрыва) кишечной стенки, кровотечения – небольшой, и составляет по данным литературы 0,004-0,17% для перфорации и 0,008-0,17% для кровотечения. В ряде случаев это может потребовать хирургического лечения или переливания крови.

После колоноскопии в ряде случаев сохраняются незначительные боли в животе и чувство дискомфорта. Эти симптомы чаще всего связаны с избытком воздуха в толстой кишке из-за исходного нарушения тонуса и повышенной двигательной активности кишки. Как правило, они проходят в течение ближайшего часа самостоятельно или после приёма спазмолитических средств.

Нуждаются в колоноскопии для раннего выявления опухолей в толстой кишке:

• пациенты, возраст которых 50 лет и старше;

• близкие кровные родственники больных раком толстой кишки;

• пациенты с аденомами толстой кишки. (ворсинчатые аденомы в 50% случаев, а тубуло-ворсинчатые в 22-23% случаев переходят в рак);

• пациенты с полипами в верхних отделах желудочно-кишечного тракта;

• пациентки с миомой матки;

• пациенты, перенёсшие операцию по удалёнию желчного пузыря 10 или более лет назад;

• больные с хроническим язвенным колитом (у больных более 25 лет рак развивается у 25% лиц);

• пациенты (пациентки), перенёсшие рак желудка, рак молочной железы, рак тела матки;

• больные раком шейки и тела матки и раком мочевого пузыря после лучевой терапии.

Для ранней диагностики рака врач должен выявить опухоль в толстой кишке, когда она находится в бессимптомной фазе. Единственный эффективный массовый метод ранней диагностики колоректального рака – хорошо организованный скрининг, обследование лиц, считающих себя здоровыми, выделение групп с высоким риском данного заболевания.

Кроме того, показаниями для колоноскопии для пациента являются:

• полипы прямой кишки;

• подозрения на неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона;

• нарастающие запоры;

• чередование запоров и поносов;

• патологические примеси в кале (кровь, слизь);

• железодефицитная анемия;

• боли по ходу толстой кишки;

• подозрение на экстрагенитальный эндометриоз с поражением толстой кишки.

Лапароскопи́я (от греч. λαπάρα — пах, чрево и греч. σκοπέο — смотрю) — современный метод хирургии, в котором операции на внутренних органах проводят через небольшие (обычно 0,5—1,5 см) отверстия, в то время как при традиционной хирургии требуются большие разрезы. Лапароскопия обычно проводится на органах внутри брюшной или тазовой полостей.

Основной инструмент в лапароскопической хирургии — лапароскоп: телескопическая трубка, содержащая систему линз и обычно присоединённая к видеокамере. Современные лапароскопы оснащены цифровыми матрицами и обеспечивают изображение высокой четкости. К трубке также присоединён оптический кабель, освещённый «холодным» источником света (галогеновая или ксеноновая лампа). Брюшная полость обычно наполняется углекислым газом (наложение т. н. карбоксиперитонеума) для создания оперативного пространства. Фактически, живот надувается как воздушный шар, стенка брюшной полости поднимается над внутренними органами как купол. Спектр хирургических вмешательств выполняемых лапароскопическим доступом широк: от холецистэктомии и герниопластики, до гастрэктомии, панкреатодуоденальной резекции и операций на толстой и прямой кишках.

Новым этапом развития лапароскопической хирургии явилось использование специализированных роботов, одним из наиболее известных среди которых является «daVinci». Этот робот снабжен микроинструментами, гораздо меньше стандартных лапароскопичесих инструментов, а также миниатюрной видеокамерой, воспроизводящей цветное, трехмерное изображение операции в режиме реального времени. Движения хирурга переносятся роботом в плавные движения микроинструментов, способных двигаться во всех направлениях. С их помощью операция совершается намного точнее, сохраняя неповрежденными самые тонкие сплетения нервов и кровеносных сосудов.

Показания к экстренной диагностической лапароскопии (В. М. Буянов, 1986):

1. Подозрение на острый аппендицит, когда невозможно исключить острое гинекологическое или урологическое заболевание.

2. Подозрение на мезентериальный тромбоз (инфаркт кишечника).

3. Подозрение на некроз кишки в случаях самостоятельно вправившейся ущемленной грыжи.

4. Подозрение на повреждение органов брюшной полости при тупых и проникающих травмах живота.

5. Подозрение на прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки.

6. Подозрение на острую кишечную непроходимость.

7. Неясная клиническая картина острого холецистита и холеци-стопанкреатита с целью дифференциальной диагностики.

8. Подозрение на перитонит или внутрибрюшное кровотечение у больных, находящихся в бессознательном состоянии (шок, кома, мозговой инсульт).

9. Подозрение на острый панкреатит.

Абсолютные противопоказания: острый инфаркт миокарда, декомпенсация кровообращения и дыхания любого происхождения, коллапс, наличие каловых свищей, множественные послеоперационные рубцы передней брюшной стенки, подозрение на тора-коабдоминальное ранение (прямое сообщение брюшной и плевральной полостей).

Относительные противопоказания: невправимость грыжи передней брюшной стенки, диафрагмальные грыжи, эпилепсия в анамнезе, стенокардия, бронхиальная астма с частыми обострениями, пневмония, гипертоническая болезнь с высокими цифрами артериального давления, коматозное состояние.