ЭКГ детское

Специфических клинических проявлений при синусово-пред- сердной экстрасистолии нет.

Прогноз. Течение и прогноз зависят от основного заболевания, следствием которого являются синусово-предсердные экстрасистолы.

Предсердные экстрасистолы

Предсердные экстрасистолы возникают из очага возбуждения, располагающегося в миокарде предсердий.

ЭКГ-диагностика. Регистрируется преждевременное появление предсердно-желудочкового комплекса PQRST, где желудочковый комплекс QRS имеет нормальную форму.

Зубцы Р экстрасистолы отличаются от зубцов Р основного ритма формой, амплитудой или полярностью. Это зависит от расположения эктопического очага:

если эктопический очаг экстрасистолы располагается в левом предсердии, то на ЭКГ появляется отрицательный зубец Р во всех стандартных и левых прекордиальных отведениях (рис. 44);

при расположении эктопического экстрасистолического очага в средних или нижних отделах правого предсердия отрицательный зубец Р регистрируется во II, III, aVF, а положительный зубец Р — в I стандартном отведении (рис. 45).

Интервал Р–Q предсердной экстрасистолы может быть неизмененным, несколько укороченным или удлиненным. Длительность его зависит от того, насколько далеко эктопический очаг расположен от атриовентрикулярного соединения. При политопной предсердной экстрасистолии изменяется форма

II

Рис. 44. Электрокардиограмма при левопредсердной экстрасистолии

71

Рис. 45. Электрокардиограмма при правопредсердной экстрасистолии

зубца Р и продолжительность пред- и послеэктопического интервала.

Гемодинамика. При редких предсердных экстрасистолах гемодинамика не нарушается. У детей с синдромом удлиненного интервала Q–T, а также страдающих первичной легочной гипертензией, в отдельных случаях единичные экстрасистолы могут быть пусковым механизмом жизнеугрожающих аритмий с глубокими нарушениями гемодинамики.

Клиническое значение. Единичные редкие предсердные экстрасистолы, возникающие в результате функциональных нарушений вегетативной нервной системы, с клинической точки зрения не опасны и не требуют медикаментозной коррекции. Политопные предсердные экстрасистолы обычно имеют органическое происхождение. Групповые предсердные экстрасистолы опасны с точки зрения возникновения предсердной тахикардии или мерцания предсердий.

72

Прогноз. Течение и прогноз предсердных экстрасистолий зависят от основного заболевания сердца и сопутствующей патологии. Если органические заболевания сердца отсутствуют, то чаще всего предсердная экстрасистолия является результатом электрической нестабильности миокарда, обусловленной вегетативной дисфункцией.

Атриовентрикулярные экстрасистолы

При атриовентрикулярной экстрасистолии эктопический импульс, первично возникающий из атриовентрикулярного соединения, распространяется в двух направлениях: сверху вниз по проводящей системе желудочков к желудочкам и ретроградно вверх по атриовентрикулярному узлу и предсердиям.

Различают три разновидности атриовентрикулярной экстрасистолии: с одновременным возбуждением предсердий и желудочков, с предшествующим возбуждением желудочков, с предшествующим возбуждением желудочков и полной ретроградной блокадой.

Для всех видов атриовентрикулярной экстрасистолии характерна нормальная форма желудочкового комплекса QRST.

ЭКГ-диагностика. На ЭКГ при экстрасистолии с одновременным возбуждением предсердий и желудочков отсутствуют зубцы Р, комплекс QRS нормальной или несколько измененной формы (рис. 46), которая меняется при наслоении зубца Р на комплекс QRS. После экстрасистолы в случае разрядки синусового узла регистрируется неполная компенсаторная пауза; если эктопический импульс не разряжает синусовый узел, то регистрируется полная компенсаторная пауза.

II

Рис. 46. Электрокардиограмма при атриовентрикулярной экстрасистолии с одновременным возбуждением предсердий и желудочков

73

аритмогенной дилатации полостей сердца с последующим развитием хронической сердечной недостаточности.

Желудочковые экстрасистолы

Желудочковые экстрасистолы возникают при локализации эктопического очага в проводящей системе желудочков. На обычной электрокардиограмме желудочковые экстрасистолы в детском возрасте регистрируются редко.

ЭКГ-диагностика. При желудочковой экстрасистолии регистрируется отсутствие зубца Р, желудочковый комплекс QRST преждевременный, деформированный с увеличенной его продолжительностью более 0,06" у детей до 1 года, более 0,09" — у детей от 1 года до 3 лет, более 0,10" — у детей от 3 до 10 лет и более 0,12" — у детей старше 10 лет и увеличенной амплитудой основных зубцов. Расположение сегмента ST и зубца Т экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS. После экстрасистолы регистрируется полная компенсаторная пауза.

Степень деформации желудочкового комплекса экстрасистолы зависит от локализации эктопического очага.

При правожелудочковой локализации эктопического очага основной зубец комплекса QRS в I стандартном отведении направлен вверх, в III стандартном отведении — вниз. В левых прекордиальных отведениях отмечается высокий, уширенный, часто зазубренный зубец R с увеличенным временем внутреннего отклонения (рис. 49). В правых прекордиальных отведениях желудочковый комплекс имеет форму типа rS или QS, при этом время внутреннего отклонения не увеличено.

При левожелудочковой локализации эктопического очага

основной зубец комплекса QRS в I стандартном отведении направлен вниз, в III стандартном отведении — вверх. В правых прекордиальных отведениях регистрируется желудочковый комплекс с увеличенной амплитудой основного зубца, уширением зубца R и увеличенным временем внутреннего отклонения (рис. 50). В левых прекордиальных отведениях желудочковые комплексы имеют форму типа rS.

75

рируются расширенные, направленные вверх комплексы QRS (рис. 51). Восходящее колено зубца R может напоминать ∆-вол- ну, как при феномене WPW.

Апикальные (верхушечные) экстрасистолы характеризуются преобладанием зубцов S в правых и левых прекордиальных отведениях (рис. 52).

V1

V6

Рис. 51. Электрокардиограмма при базальной желудочковой экстрасистоле

V1

V6

Рис. 52. Электрокардиограмма при апикальной желудочковой экстрасистоле

77

Политопные желудочковые экстрасистолы возникают из нескольких эктопических очагов и имеют в одном и том же отведении различную форму желудочкового комплекса QRS, а также неодинаковый по продолжительности интервал сцепления (рис. 53).

Экстрасистолы, имеющие одинаковый по продолжительности интервал сцепления, но несколько отличную друг от друга форму, называются полиморфными.

Гемодинамика. Единичные редкие желудочковые экстрасистолы не нарушают общую гемодинамику.

Клиническое значение. У детей причиной желудочковых экстрасистол могут быть рефлекторные раздражения, исходящие из органов брюшной полости, легких, плевры, миокардиты, гемодинамические нагрузки на сердце при клапанных пороках, передозировка препаратов наперстянки, очаговые инфекции носоглотки, эндокринные заболевания. Политопные экстрасистолы чаще возникают при органических заболеваниях миокарда.

Прогноз. Течение и прогноз желудочковых экстрасистол в значительной мере определяются наличием органической

V1

Рис. 53. Электрокардиограмма при политопных желудочковых экстрасистолах (желудочковая и предсердная экстрасистолы)

78

патологии сердца, а также влиянием нарушений вегетативной нервной системы. Частые желудочковые экстрасистолы с течением времени могут приводить к развитию аритмогенной дилатации полостей сердца.

Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия характеризуется внезапным резким учащением сердечного ритма со 120 до 300 ударов в минуту и таким же внезапным прекращением приступа при относительной стабильности интервалов R–R.

Если при пароксизмальной тахикардии импульсы возбуждения исходят из эктопического очага, расположенного в синусово-предсердной области миокарда, предсердиях, атриовентрикулярном соединении, то говорят о суправентрикулярной (наджелудочковой) форме пароксизмальной тахикардии.

Если импульсы возбуждения исходят из эктопического очага, расположенного в желудочках, то такая форма пароксизмальной тахикардии называется желудочковой.

Ввозникновении приступа пароксизмальной тахикардии участвуют два основных механизма. Это механизм ри-энтри и механизм повышения спонтанной диастолической деполяризации отдельных клеток проводящей системы сердца.

Ввозникновении суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии основную роль играет механизм ри-энтри. Причиной изменений этих электрофизиологических процессов в миокарде могут быть нарушения в центральной и вегетативной нервной системе, а также органическое поражение миокарда в виде воспаления, дистрофии и кардиосклероза.

Клиническое значение. Пароксизмальная тахикардия у детей возникает при наличии невроза, вегетативной дистонии преимущественно по симпатикотоническому типу, синдрома Вольфа—Паркинсона—Уайта, синдрома CLC, в результате рефлекторных раздражений из патологически измененных внутренних органов, при миокардите, кардиомиопатиях, пролапсе митрального клапана.

79

Продолжительность приступа пароксизмальной тахикардии варьирует от нескольких секунд до нескольких часов или суток. При длительном течении приступа тахикардии у ребенка появляются признаки сердечной недостаточности.

Предсердная пароксизмальная тахикардия

Предсердная форма пароксизмальной тахикардии встречается наиболее часто. Она появляется в результате импульсов, исходящих из эктопического очага возбуждения, расположенного в предсердиях. В этом случае создается ускоренный и правильный ритм желудочковых сокращений.

ЭКГ-диагностика. На ЭКГ появляются эктопические, измененной формы и направления зубцы Р.

Если в отведениях II, III, aVF зубцы Р положительные, то эктопический очаг расположен в верхней или средней части правого предсердия.

В том случае, если зубцы Р в описанных отведениях отрицательные, то предполагается, что эктопический очаг расположен в нижней части предсердий.

Желудочковый комплекс QRST нормальный, не деформирован. Интервал P–Q может быть укорочен или удлинен, в зависимости от состояния атриовентрикулярной проводимости (рис. 54).

Кроме классической формы предсердной пароксизмальной тахикардии, различают пароксизмальную тахикардию с атриовентрикулярной блокадой, пароксизмальную тахикардию «залпами» и многофокусную тахикардию.

II

Рис. 54. Электрокардиограмма при классической предсердной пароксизмальной тахикардии

80