ЭКГ детское
.pdfГемодинамика. При синдроме ранней реполяризации желудочков изменений в системе общего кровообращения не возникает.
Клиническое значение синдрома на сегодняшний день остается неясным. Распространенность синдрома ранней реполяризации желудочков не известна, он встречается в любом возрасте, но наиболее часто в препубертатном и пубертатном периодах.
Синдром ранней реполяризации желудочков регистрируется на ЭКГ у практически здоровых детей, у детей с вегета- тивно-сосудистой дистонией, а также при заболеваниях сердца, крови, почек, эндокринной системы, малых аномалиях развития сердца.
Синдром ранней реполяризации желудочков у детей не сопровождается какими-либо специфическими клиническими признаками и диагностируется только по данным электрокардиографии.
Прогноз. Имеются данные, что синдром ранней реполяризации желудочков диагностируется на ЭКГ детей в течение многих лет без каких-либо нарушений в работе сердца.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ НАРУШЕНИИ БАЛАНСА ЭЛЕКТРОЛИТОВ
Процессы реполяризации и деполяризации миокарда предсердий и желудочков в организме человека тесно связаны с важнейшими электролитами: калием, магнием, кальцием. Существенные изменения их концентрации в сыворотке крови отражаются на их содержании в плазме кардиомиоцитов и нарушении биоэлектрических процессов в них.
При умеренных нарушениях электролитного баланса внутри клетки на ЭКГ появляются изменения зубца Т и сегмента ST. При значительном отклонении электролитного состава возникают различные расстройства проводимости и ритма сердца вплоть до остановки сердца.
Гемодинамика. При всех вариантах электролитных нарушений в организме ребенка изменения в системе общего кровообращения происходят в основном вследствие снижения систолической функции сердца или жизнеугрожаемых нарушений ритма сердца, которые обусловлены нарушением обмена основных электролитов непосредственно в миокардиальной клетке. В частности, при очень высоких концентрациях кальция в сыворотке крови у ребенка может наступить остановка сердца в фазе систолы. Мерцание желудочков с последующей асистолией может иметь место и при высоких цифрах гиперкалиемии.
Своевременная и адекватная коррекция электролитных нарушений в сыворотке крови у детей приводит к постепенной нормализации концентрации электролитов в кардиомиоцитах и исчезновению клинических и электрокардиографических симптомов.
132
Прогноз. Нарушения функционального состояния сердца ребенка, первично обусловленные изменениями электролитного состава сыворотки крови, при своевременной и адекватной коррекции электролитного дисбаланса имеют доброкачественное течение и хороший прогноз.
В далеко зашедших стадиях дизэлектролитемии и неадекватной коррекции прогноз менее благоприятен и может возникать угроза для жизни ребенка.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ГИПЕРКАЛИЕМИИ |
|
Изменения электрокардиограммы возникают в случае |
|
превышения концентрации калия в сыворотке крови более |
|
5,5 мэкв/л. |
|
ЭКГ-диагностика. Для ЭКГ при гиперкалиемии харак- |
|
терны высокие, узкие, заостренные зубцы Т (рис. 84), которые |
|
V1 |
V2 |
V3 |
V4 |
|
Рис. 84. Электрокардиограмма при гиперкалиемии |
133
более выражены в правых прекордиальных отведениях в сочетании с зубцами U. Интервал Q–T укорачивается, а амплитуда зубца Р снижается.
Эти изменения на ЭКГ не являются строго специфичными именно для гиперкалиемии и встречаются у практически здоровых детей, при вегетативной дистонии, диастолической перегрузке левого желудочка, ишемии миокарда.
Дальнейшее повышение концентрации калия в сыворотке крови более 10,0 мэкв/л проявляется разнообразными нарушениями ритма сердца, вплоть до его остановки.
Клиническое значение. Гиперкалиемия, сопровождающаяся изменениями на ЭКГ, возникает при врожденном адреногенитальном синдроме, уремии, гемолизе при переливании крови, размозжении тканей, больших ожогах тела, диабетической коме, аддиссоновой болезни, при передозировке препаратов калия.
При высоких концентрациях калия в сыворотке крови появляются клинические симптомы в виде общей слабости, рвоты, нарушений речи и мышления, парезов, параличей, кожного зуда, сердечной недостаточности, коллапса, олигурии и азотемии. Летальный исход наступает в результате мерцания и асистолии желудочков. При снижении концентрации калия в сыворотке крови изменения на ЭКГ нивелируются.
ЭКГ ПРИ ГИПОКАЛИЕМИИ
Электрокардиографические признаки гипокалиемии появляются при снижении концентрации калия в сыворотке крови менее 3,9 мэкв/л.
ЭКГ-диагностика. При гипокалиемии на ЭКГ регистрируется снижение амплитуды зубца Т, депрессия сегмента ST, увеличение амплитуды зубца U. Зубец Т уширяется, иногда сливается с зубцом U, что создает впечатление двугорбости зубца Т. Эти изменения наиболее выражены в грудных отведениях (рис. 85).
На практике отсутствует четкая зависимость между изменениями на электрокардиограмме и концентрацией калия в сыворотке крови.
134
V2 |
V5 |
Рис. 85. Электрокардиограмма при гипокалиемии |
Клиническое значение. Пониженная концентрация калия в сыворотке крови у детей встречается чаще, чем гиперкалиемия, и развивается в результате потери организмом калия, что наблюдается при рвоте, поносе, вследствие длительного применения мочегонных или слабительных препаратов, при заболеваниях почек, сахарном диабете, длительном применении кортикостероидных препаратов, продолжительном голодании, а также при гемодиализе и внутривенном вливании больших объемов жидкости и бикарбоната натрия.
Диагностика гипокалиемии на основании ниже приведенных электрокардиографических признаков не является надежной и при их наличии следует исследовать электролитный состав крови.
Клинически гипокалиемия проявляется общей слабостью, вялостью, вздутием кишечника.
При значительном снижении уровня калия в сыворотке крови повышается возбудимость автономных центров автоматизма, что клинически выражается в предсердных или желудочковых экстрасистолах, предсердных или узловых тахикардиях, атриовентрикулярных блокадах. Резко выраженная гипокалиемия
135
может быть причиной появления желудочковой тахикардии или мерцания желудочков. Нарушения ритма при гипокалиемии обратимы и исчезают после приема препаратов калия.
ЭКГ ПРИ ГИПЕРКАЛЬЦИЕМИИ
Электрокардиографические изменения при гиперкальциемии неспецифичны и возникают при концентрации кальция в сыворотке крови около 15,0 мг%.
ЭКГ-диагностика. При гиперкальциемии на ЭКГ появляются уменьшение амплитуды, сглаженность, двухфазность или инверсия зубца Т, укорочение электрической систолы сердца (рис. 86).
Клиническое значение. У детей повышение уровня кальция в сыворотке крови наблюдается при гиперпаратиреоидизме, гипервитаминозе D, некоторых злокачественных опухолях с метастазами в кости, патологической декальцификации костей при длительной иммобилизации.
Клинически гиперкальциемия манифестирует головной болью, повышенной утомляемостью, диспептическим синдромом. Аритмии наблюдаются редко, чаще в виде желудочковых экстрасистол. Быстрое внутривенное введение кальция во время реанимации или операций на сердце может обусловливать нарушения ритма сердца из-за резкого повышения возбудимости сердца и внезапную смерть больного ребенка.
Препараты наперстянки усиливают эффект, вызываемый гиперкальциемией. В силу этого обстоятельства применять
II |
Рис. 86. Электрокардиограмма при гиперкальциемии |
136
препараты кальция у больных детей, получающих сердечные гликозиды, противопоказано, так как кальций повышает возбудимость и чувствительность миокарда к гликозидам, в результате чего могут развиться жизнеугрожаемые аритмии с летальным исходом.
ЭКГ ПРИ ГИПОКАЛЬЦИЕМИИ
Электрокардиографические признаки гипокальциемии появляются при снижении ионизированного кальция в сыворотке крови ниже 9,0 мг%.
ЭКГ-диагностика. Для гипокальциемии на ЭКГ нет патогномоничных признаков, однако регистрируется увеличение продолжительности интервала Q–T за счет удлинения сегмента ST и уширения желудочкового комплекса QRS (рис. 87).
Гипокальциемия вызывает повышение возбудимости клеток миокарда, в связи с чем могут иногда возникать нарушения ритма сердца в виде желудочковых экстрасистолий.
Клиническое значение. Снижение уровня кальция в сыворотке крови у детей возникает при гипофункции паращитовидных желез, рахите, остром панкреатите, почечной недостаточности, механической желтухе, дыхательном или метаболическом ацидозе, переливании больших объемов цитратной крови, а также при гиперфосфатемии, гипомагниемии, рахитоподобных заболеваниях, синдромах мальабсорбции и мальнутриции.
II |
Рис. 87. Электрокардиограмма при гипокальциемии |
137
Клинически проявляется онемением кончиков пальцев, стоп, мышечными подергиваниями, головной болью, коллаптоидными состояниями.
В практической деятельности необходимо учитывать, что гипокальциемия понижает сократительную способность миокарда, усиливая сердечную недостаточность, и снижает фармакологический эффект сердечных гликозидов.
ЭКГ ПРИ ГИПОМАГНИЕМИИ
Изменения на электрокардиограмме регистрируются при низкой концентрации ионов магния в сыворотке крови, критическая граница которой существенно ниже возрастной нормы.
ЭКГ-диагностика. На электрокардиограмме при снижении концентрации ионов магния в сыворотке крови регистрируется укорочение продолжительности желудочкового комплекса QRS и увеличение амплитуды зубца Т (рис. 88). Специфических ЭКГ-признаков гипомагниемии не существует.
Клиническое значение. Гипомагниемия у детей наблюдается при выходе из диабетической комы, улучшении функции почек при почечной недостаточности, гипертиреозе.
ЭКГ ПРИ ГИПЕРМАГНИЕМИИ
Электрокардиографические изменения при гипермагниемии сходны с изменениями при гиперкалиемии. Повышение концентрации ионов магния в сыворотке крови способствует
II |
Рис. 88. Электрокардиограмма при гипомагниемии |
138
II |
Рис. 89. Электрокардиограмма при гипермагниемии |
удлинению рефрактерного периода, в связи с чем угнетает функцию автоматизма и проводимости миокарда.
ЭКГ-диагностика. На ЭКГ при гипермагниемии регистрируются брадикардия, удлинение интервала P–Q, уширение желудочкового комплекса QRS (рис. 89). При очень высокой концентрации уровня магния в крови, достигающей 27—28 мэкв/л, возникают различной степени атриовентрикулярные блокады и может наступить остановка сердца. Гипермагниемия способна вызывать появление наджелудочковых и желудочковых аритмий.
Клиническое значение. Гипермагниемия наблюдается при диабетической коме, гипертиреозе, хронической почечной недостаточности, передозировке солей магния во время проведения инфузионной терапии.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ВЛИЯНИИ НЕКОТОРЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ
ЭКГ ПРИ ВЛИЯНИИ СЕРДЕЧНЫХ ГЛИКОЗИДОВ
Сердечные гликозиды обладают свойством снижать автоматизм синусового узла, замедлять ритм сердца и проводимость.
Токсическая доза сердечных гликозидов различна у каждого больного ребенка, а также зависит от фазы заболевания. В связи с этим интоксикация препаратами сердечных гликозидов может наступать при применении среднетерапевтических дозировок.
Интоксикация возникает наиболее часто при внутривенном введении сердечных гликозидов. Среди факторов, увеличивающих риск развития интоксикации, различают: гипокалиемию, тяжелые повреждения миокарда с далеко зашедшей стадией сердечной недостаточности, почечную и дыхательную недостаточность.
ЭКГ-диагностика. К электрокардиографическим признакам нетоксического эффекта сердечных гликозидов относятся укорочение интервала Q–T, снижение амплитуды зубца Т, увеличение продолжительности интервала R–R. При увеличении концентрации гликозидов в крови на ЭКГ регистрируется «корытообразное» снижение сегмента ST от изолинии, при этом зубец Т становится двухфазным или отрицательным.
Токсическое действие сердечных гликозидов проявляется в удлинении интервала P–Q, появлении периодов Самойло-
140