ЭКГ детское

правильном ритме остается без изменений, не ускоряется во время физического напряжения и не замедляется после раздражения блуждающего нерва. Диагностируется интермиттирующее усиление первого тона сердца, возникающее вследствие того, что створки атриовентрикулярных клапанов не имеют достаточно времени, как при нормальных условиях, чтобы приблизиться друг к другу перед окончательным смыканием. Быстро наступающая систола застает створки клапанов на большом расстоянии друг от друга, свисающими низко в полость желудочков, и поэтому они выполняют резкое и большой амплитуды движение энергичного смыкания, что создает сильный первый тон. Выслушивается расщепление I и II тона у верхушки сердца, которое вызывается неодновременным сокращением желудочков и неодновременным закрытием клапанов. Пульс очень учащен, мягкий, плохого наполнения, правильный, соответствующий частоте сердечных сокращений. Яремные вены пульсируют с частотой гораздо меньшей частоты артериального пульса. Отмечается разница в частоте пульсаций яремных вен и артериального пульса. При этом вены на шее пульсируют вместе с предсердиями с частотой синусового ритма, а артериальный пульс равен частоте сокращений желудочков.

В зависимости от способа возникновения, течения и окончания различают три вида желудочковой тахикардии. Пароксизмальная форма — наиболее частый вариант. Она начинается и заканчивается внезапно. Непароксизмальная форма наступает без четко видимого начала, может длится долго. Повторяющаяся желудочковая тахикардия встречается редко. Она характеризуется многочисленными короткими приступами тахикардии, которые чередуются с несколькими нормальными синусовыми сокращениями. На ЭКГ обнаруживают несколько цепочек из 5—10 или большего числа желудочковых экстрасистол, которые разделяются различным числом синусовых сокращений.

Прогноз при желудочковой пароксизмальной тахикардии серьезный, в связи с тем, что она обычно является признаком тяжелого поражения миокарда и нередко переходит в опасное для жизни трепетание и мерцание желудочков. Прогноз в случаях, сопровождающихся кардиогенным шоком и сердечной

91

недостаточностью, тяжелый. Длительные и частые приступы желудочковой пароксизмальной тахикардии с течением времени приводят к формированию аритмогенной дисплазии желудочков. Более благоприятный прогноз при бессимптомном течении и отсутствии органической патологии сердца, в частности при левожелудочковой тахикардии, особенно у детей младшего возраста.

Непароксизмальная стойкая эктопическая тахикардия

Непароксизмальная стойкая эктопическая тахикардия характеризуется постепенным началом и постепенным окончанием, менее частым эктопическим ритмом, отсутствием приступообразного течения. Это нарушение ритма сердца известно в литературе под различными названиями: «медленная тахикардия», «ускользающая тахикардия», «ускоренный атриовентрикулярный или идиовентрикулярный ритм».

Такая форма тахикардии встречается реже, чем пароксизмальная, может существовать длительное время. Продолжительность тахикардии составляет от нескольких минут до нескольких часов, очень редко — несколько дней или недель. Чаще наблюдается у детей младшего возраста. Не существует четких границ ритма сердца при непароксизмальной форме тахикардии, они индивидуальны для каждого больного и в различные возрастные периоды.

В качестве дифференциального теста от пароксизмальной тахикардии используют функциональные пробы с физической нагрузкой, переменой положения тела, глубоким дыханием. При пароксизмальной тахикардии частота сердечных сокращений во время проведения таких проб не меняется. Механизм возникновения непароксизмальной тахикардии связывают с повышением автоматизма эктопического центра, нарушением механизма образования и проведения основного синусового импульса, с парасистолией.

ЭКГ-диагностика. По локализации эктопического очага различают несколько форм непароксизмальной тахикардии:

92

93

Гемодинамика. Изменения гемодинамики зависят от тех же факторов, что и при пароксизмальной тахикардии.

Клиническое значение. Непароксизмальная эктопическая тахикардия регистрируется у детей при отсутствии признаков органического поражения сердца, а также при миокардитах, миокардиопатиях, врожденных пороках сердца типа аномалии Эбштейна, трехстворчатого клапана, при дигиталисной интоксикации.

В клинической картине доминируют проявления основного заболевания или сердечной недостаточности. Диагностируется умеренно учащенная сердечная деятельность правильного или неправильного ритма. Аритмия наблюдается при наличии атриовентрикулярной диссоциации. Отличить от синусовой тахикардии методами физикального обследования невозможно. Диагноз ставится по данным электрокардиограммы.

Прогноз при непароксизмальной тахикардии у детей с анатомически здоровым сердцем хороший. Прогноз при продолжительных приступах становится малопредсказуем.

94

Мерцательная аритмия

Мерцательная аритмия — это расстройство ритма, связанное с нарушением деятельности предсердий или желудочков. В детском возрасте встречается чаще у школьников.

Существует две разновидности мерцательной аритмии: трепетание предсердий или желудочков и мерцание (фибрилляция). Фибрилляцию желудочков образно можно рассматривать как агонию сердца, предшествующую его остановке.

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий — это разновидность мерцательной аритмии, при которой регистрируется ускоренное до 250—400

вминуту ритмическое сокращение предсердий как результат наличия патологического очага возбуждения в мускулатуре предсердий. Частота сокращений желудочков меньше частоты сокращения предсердий из-за функциональной атриовентрикулярной блокады 2:1, 3:1, 4:1.

Трепетание предсердий встречается реже, чем мерцание. Электрофизиологические механизмы возникновения трепетания предсердий те же, что и при пароксизмальной тахикардии: макроили микро-ри-энтри, повышение автоматизма эктопического очага в миокарде предсердий.

ЭКГ-диагностика. На ЭКГ при трепетании предсердий регистрируются ясно выраженные волны F, следующие друг за другом в определенной последовательности с частотой 250—400

вминуту (рис. 65). Волны F имеют одинаковую амплитуду и

Рис. 65. Электрокардиограмма при трепетании предсердий с проведением в желудочки 3:1

95

форму, на ЭКГ выглядят как пилообразная кривая, где восходящее колено крутое, а нисходящее спускается постепенно вниз и переходит без изоэлектрического интервала в крутое восходящее колено следующей волны F. Пилообразность кривой обусловлена волной реполяризации предсердий.

Волны F на ЭКГ наиболее отчетливо выражены в правых грудных отведениях (см. рис. 65), а также в отведениях II, III, aVF.

Направление волн F зависит от локализации эктопического очага:

•если он расположен в верхней части предсердий, то волны F положительные;

•при расположении эктопического очага в нижних участках предсердий волны F становятся отрицательными.

В классических случаях желудочковые комплексы QRS нормальной формы и ширины, интервалы R–R постоянные. Сегмент ST и зубец Т могут быть деформированы вследствие наслоения волн F.

Частота сокращения желудочков зависит от характера атриовентрикулярной проводимости (1:1, 2:1, 3:1).

Гемодинамика. Гемодинамические изменения в организме ребенка зависят от частоты желудочковых сокращений. Когда атриовентрикулярное проведение имеет соотношение 1:1, ритм сокращения желудочков ускорен и постепенно наступают нарушения кровообращения с наступлением сердечной недостаточности, как это бывает при пароксизмальной тахикардии.

Основными факторами гемодинамических сдвигов при трепетании предсердий являются:

•укороченная диастола с низким наполнением кровью желудочков при высокой частоте сердечных сокращений;

•отсутствие полноценных систол предсердий, вследствие чего существенно снижается минутный объем кровообращения;

•нарушенная нервно-рефлекторная регуляция сердца;

•продолжительность мерцания предсердий;

•вид и тяжесть основного заболевания сердца. Укороченная диастола возникает вследствие большой час-

тоты сокращений желудочков. За время короткого диастоли-

96

ческого периода желудочки сердца не могут в достаточной мере наполниться кровью, при этом систола желудочков становится неэффективной и ударный объем сердца понижается. Короткий период отдыха миокарда во время диастолы не позволяет полностью восстановить энергетический потенциал клетки, из-за чего сократительная способность сердечной мышцы падает. Имеет значение неэкономная работа сердца с расходом большого количества энергии и низким коэффициентом полезного действия. В результате всех вышеперечисленных факторов может возникнуть сердечная недостаточность по гиподиастолическому типу с застоем крови в сосудах легких.

Клиническое значение. У детей трепетание предсердий наблюдается при ревматическом поражении сердца, прежде всего при митральной недостаточности, тиреотоксикозе, острых инфекционных заболеваниях, первичных и вторичных кардиомиопатиях, гипокалиемии, интоксикации препаратами наперстянки, синдроме WPW, операциях на сердце. Трепетание предсердий не наблюдается у детей со здоровым сердцем.

В большинстве случаев обнаруживается приступообразная форма трепетания предсердий. Субъективные симптомы приступообразного трепетания предсердий очень сходны с симптомами пароксизмальной тахикардии. Приступы начинаются внезапным сердцебиением и заканчиваются также внезапно. Иногда трепетание предсердий выражается явлениями отека легких. Объективно регистрируется тахикардия с правильным ритмом, которая не изменяется во время или после физических нагрузок, ортостатической пробы.

Прогноз. Трепетание предсердий имеет склонность к приступообразному течению. Если трепетание длится более двух недель, говорят о стойкой хронической форме. Трепетание предсердий часто переходит в мерцание предсердий. Прогноз зависит от характера основного заболевания сердца, продолжительности трепетания предсердий, частоты сокращения желудочков и эффекте лечения. При неучащенном ритме желудочков прогноз хороший и трепетание предсердий может протекать с минимальными субъективными ощущениями.

97

Мерцание предсердий

Мерцательная аритмия представляет собой совершенно хаотичные, быстрые, неправильные, некоординированные между собой фибрилляции отдельных частей предсердной мышцы, возникающие в результате множественных эктопических предсердных импульсов с частотой 400—700 в минуту. При мерцании предсердий отсутствует координированное возбуждение и сокращение миокарда предсердий как единого целого. Часть импульсов блокируется в атриовентрикулярном узле, при этом степень функциональной блокады может меняться, из-за чего регистрируется аритмия сокращения желудочков.

Электрофизиологические механизмы возникновения мерцания предсердий включают механизм круговой волны или возникновение множественных гетеротопных очагов возбуждения.

ЭКГ-диагностика. На ЭКГ при мерцании предсердий вместо нормального зубца Р регистрируются множественные волны f с изменчивой амплитудой и шириной (рис. 66). Отсутствует изоэлектрическая линия. Лучше всего волны f выражены в отведениях V1—V2 и II, III, aVF.

Постоянная связь между волнами f и желудочковыми комплексами QRS отсутствует, поэтому желудочковые комплексы при мерцании предсердий нерегулярны. Желудочковые комплексы имеют нормальную суправентрикулярную форму.

При длительном течении приступа может возникнуть смещение сегмента ST от изолинии и инверсия зубца Т.

98

Гемодинамика. Патогенез нарушений гемодинамики при мерцании предсердий аналогичен изменениям, происходящим при трепетании предсердий. При мерцательной аритмии вследствие нарушения нервно-рефлекторной регуляции сердца во время увеличения физической нагрузки не происходит адекватного возрастания работы сердца, что существенно ограничивает физическую активность ребенка.

При высокой частоте желудочковых сокращений понижается кровенаполнение почек, что может привести к развитию их ишемии с последующей протеинурией, гематурией и азотемией. Может наблюдаться ишемия желудочно-кишечного тракта. Ишемия головного мозга приводит к синкопальным состояниям, головокружению, преходящим парезам.

Тахикардитическая форма мерцательной аритмии может быть причиной развития острой сердечной недостаточности. Основную роль в ее генезе играют короткие диастолические паузы. При этом желудочки остаются ненаполненными, а предсердия не могут полностью опорожниться. Повышается внутрипредсердное давление, предсердия расширяются, затрудняется отток крови из легочных и полых вен, возникают застойные явления в большом и малом кругах кровообращения. Сердечная недостаточность при тахикардитической форме мерцания предсердий по механизму своего развития является гиподиастолической, вследствие короткой диастолы и определяется частотой сокращений желудочков.

Клиническое значение. У детей мерцание предсердий бывает при ревматическом поражении сердца, кардитах, пороках митрального клапана, тиреотоксикозе, первичных и вторичных кардиомиопатиях, при острых инфекционных заболеваниях, гипокалиемии, интоксикации препаратами наперстянки, сопровождает синдром WPW, операции на сердце.

Различают две клинические формы мерцательной аритмии — постоянную и пароксизмальную. Постоянная форма делится на тахиаритмическую, с частотой сокращения желудочков 120—200 в минуту, брадиаритмическую, с частотой сокращения желудочков менее 60 в минуту и с нормальной частотой сокращений желудочков 70—100 в минуту.

99

Клинические симптомы мерцания предсердий сходны с симптомами пароксизмальной тахикардии. Улавливается переход от нормального ритма сердца к тахиаритмии. Появляются жалобы на сердцебиение, трепетание и тупые удары в области сердца на фоне появившейся слабости. Синкопальные состояния могут возникнуть в момент перехода синусового ритма в мерцательную аритмию с большой частотой желудочковых сокращений или в момент прекращения мерцания и наступления асистолии на несколько секунд перед восстановлением синусового ритма. При клиническом осмотре определяются неправильный сердечный ритм, различная сила сердечных тонов, неправильный и различно наполненный периферический пульс. Во время или после физической нагрузки имеет место ускорение сердечной деятельности и усиление аритмии.

Прогноз. При мерцании предсердий с неучащенной деятельностью желудочков у больных детей обычно долго не наступает сердечная недостаточность и сохраняется социальная активность.

При тахикардитической форме мерцательной аритмии предсердий сердечная недостаточность наступает достаточно быстро и прогноз заболевания ухудшается.

Трепетание желудочков

Трепетание желудочков — это очень частые, сравнительно ритмичные, поверхностные, слабые и неэффективные сокращения желудочков с частотой 250—350 в минуту, при которых отсутствует диастолическая пауза.

Электрофизиологический механизм трепетания аналогичен таковому при трепетании предсердий. Наиболее частым механизмом являются множественные очаги микро-ри-энтри.

ЭКГ-диагностика. На ЭКГ трепетание желудочков характеризуется наличием однообразных высоких положительных и отрицательных волн, в которых нельзя различить комплекса QRS, сегмента ST и зубца Т (рис. 67). Волны трепетания желудочков могут иметь различную амплитуду. Чем тяжелее поражение

100