ЭКГ детское

5. Электрокардиографическое заключение. Необходимо отметить, что оно отражает только электрофизиологические процессы, происходящие в миокарде, а генез их может быть различным.

ОСОБЕННОСТИ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ У ДЕТЕЙ В РАЗНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ

Изменение ЭКГ в разные возрастные периоды обусловлено влиянием многочисленных факторов, в том числе: 1) постепенной перестройкой системы кровообращения — с функционального преобладания правого желудочка в периоде новорожденности на доминирование левого желудочка в более старшем возрасте; 2) изменением пространственного расположения сердца в грудной клетке, связанным с неравномерным ростом

иразвитием ребенка в разные возрастные периоды; 3) совершенствованием нейрогуморальных регуляторных механизмов

иизменением в связи с этим регуляции ритма сердца; а также 4) изменением с возрастом скорости распространения электрического импульса возбуждения в миокарде.

ЭКГ новорожденных детей

Первый месяц жизни ребенка сопровождается послеродовой перестройкой кровообращения, которая на отдельных этапах неонатального периода протекает с различной степенью напряжения.

У здоровых новорожденных ЭКГ в первые 2 дня жизни

характеризуется существенными индивидуальными колебаниями.

Сразу после рождения ЧСС составляет в среднем 150—160 в минуту, а уже через несколько часов она снижается до 120—130 в минуту. Электрическая ось сердца отклонена вправо и угол Å колеблется в пределах от …+80 до …+130 градусов.

Зубец Р в I отведении невысокий, во II и III стандартных отведениях имеет высокую амплитуду, которая обусловлена

11

большой функциональной нагрузкой на правое предсердие в связи с активно идущей постнатальной перестройкой внутрисердечного кровообращения.

Вольтаж зубцов комплекса QRS в это время варьирует. Зубец Q имеет наибольшую амплитуду в III и aVF отведениях. Зубец R малой амплитуды в I стандартном отведении, а в III отведении — высокий. Зубец S, наоборот, в I отведении глубокий,

ав III отведении низкоамплитудный. В отведениях от V1 до V4 в комплексе QRS преобладает зубец R, а в отведениях V4—V6 выражен зубец S. Переходная зона находится в области V4—V5. Такое соотношение основных зубцов комплекса QRS отражает функциональное преобладание правого желудочка.

Зубец Т в правых прекордиальных отведениях отрицательный, а в левых — положительный. В стандартных и усиленных однополюсных отведениях зубец Т положительный, в III отведении часто бывает отрицательным и зависит от положения ЭОС.

Продолжительность интервала P–Q колеблется от 0,08 до 0,11". Ширина комплекса QRS равняется 0,04—0,07". Сегмент ST находится на изолинии. Продолжительность Q–T сравнительно небольшая: от 0,298 до 0,440". Электрическая систола сердца в среднем составляет 56,0±0,5% и зависит от длительности сердечного цикла.

На 3—5-й день жизни ЧСС возрастает до 130—140 в минуту. Амплитуда зубцов Т в I, II, aVL отведениях несколько увеличивается.

К7—9-му дню жизни ЧСС продолжает возрастать и колеблется от 135 до 150 в минуту. Увеличивается продолжительность и амплитуда желудочкового комплекса QRS. Несколько выше становится амплитуда зубцов Р и R в I, II, aVR и V6 отведениях. Уменьшается длительность электрической систолы в среднем до 0,255±0,003".

В поздний неонатальный период (14—30-й день жизни)

ЧСС несколько возрастает и может достигать 160 в минуту. Также повышается амплитуда комплекса QRS и зубцов Р, R,

атакже зубца T в I, II, aVL, V5, V6 отведениях. Увеличивается длительность интервала P–Q (в среднем до 0,102±0,002") и

12

Рис. 2. Электрокардиограмма здорового новорожденного ребенка

менее заметно возрастает продолжительность комплекса QRS, равняясь 0,056±0,002".

Зубец Р в стандартных отведениях остается высоким, часто заостренным. В правых грудных отведениях зубец Р отрицательный.

Зубец Q в III стандартном отведении часто глубокий и превышает 1/4 амплитуды зубца R в этом отведении. Длительность электрической систолы уменьшается и составляет в среднем 0,244±0,003". Наблюдается снижение амплитуды зубца R в отведениях I, V1, V2 и зубца S в отведениях I, V5, что отражает уменьшение функционального преобладания правого желудочка.

Электрокардиограмма здорового новорожденного ребенка представлена на рисунке 2.

ЭКГ детей грудного возраста

Показатели электрокардиограммы детей грудного возраста отличаются значительной вариабельностью и отражают пос-

13

тельный, в aVF всегда положительный. Отрицательный зубец Т регистрируется в отведениях от V1 до V3.

Интервал P–Q изменяется в пределах 0,08—0,16" и в среднем составляет 0,12". Продолжительность комплекса QRS колеблется в пределах 0,04—0,07". Интервал Q–T составляет 0,22—0,29" и зависит от частоты сердечных сокращений.

ЭКГ детей раннего возраста

Электрокардиографическая кривая у детей раннего возраста продолжает отражать постепенный переход от функционального преобладания правого желудочка к функциональному преобладанию левого желудочка (рис. 4).

Положение электрической оси сердца нормальное или вертикальное, иногда горизонтальное; ЭОС может быть отклонена вправо. Частота сердечных сокращений по сравнению с младенцами грудного возраста несколько снижается и составляет 110—120 в минуту.

В правых грудных отведениях сохраняется высокий зубец R, в левых грудных отведениях — довольно глубокий зубец S.

Рис. 4. Электрокардиограмма здорового ребенка раннего возраста

15

Отношение высоты зубца Р к высоте зубца R в I и II стандартных отведениях составляет 1:6, за счет увеличения зубца R.

Сохраняется глубокий зубец Q в III стандартном отведении, составляя 1/4 и более от амплитуды зубца R, но продолжительностью менее 0,03". Зубец Q отсутствует в правых грудных отведениях, может быть в левых грудных отведениях и хорошо выражен в однополюсных отведениях от конечностей.

Зубец Т несколько увеличивается и в стандартных отведениях I и II может достигать 1/3—1/4 амплитуды зубца R.

Интервал P–Q продолжается 0,10—0,12", комплекс QRS 0,04—0,07", электрическая систола Q–T равна в среднем 0,24— 0,30".

ЭКГ детей дошкольного возраста

Электрокардиографические изменения в этом возрасте свидетельствуют об окончательном переходе к функциональному преобладанию левого желудочка над правым (рис. 5).

Рис. 5. Электрокардиограмма здорового ребенка дошкольного возраста

16

Частота сердечных сокращений уменьшается и в 3—6 лет составляет в среднем 95—100 в минуту. Чаще наблюдается нормальное или вертикальное положение электрической оси сердца, очень редко имеет место ее отклонение вправо или горизонтальное направление.

Величина зубца Р в I и II отведениях становится меньше. По сравнению с предыдущей возрастной группой амплитуда зубца R в отведениях I и II возрастает. В правых прекордиальных отведениях амплитуда зубца R уменьшается, а в ле-

вых — увеличивается.

Амплитуда зубца Q в стандартных отведениях уменьшается. Зубец Q непостоянный и может отсутствовать, а в III стандартном отведении все еще сохраняется глубоким.

Зубец S в III стандартном отведении глубокий, в прекордиальных отведениях изменяется от высокоамплитудного в правых отведениях до низкоамплитудного в левых отведениях.

Встречающееся зазубривание элементов комплекса QRS в III стандартном и правых грудных отведениях у детей этого возраста чаще всего объясняется феноменом преждевременного возбуждения наджелудочкового гребешка.

Увеличивается амплитуда зубца Т в I и II стандартных отведениях. В прекордиальных отведениях он может быть отрицательным с V1 до V3, а в V2—V3 — двухфазным или двухгорбым.

Продолжительность интервала P–Q колеблется от 0,11 до 0,16", в среднем составляя 0,13"; желудочкового комплекса QRS — 0,05—0,08"; электрической систолы — 0,27—0,34". Сегмент ST расположен на изолинии, но в прекордиальных отведениях допустимо его смещение до 1,5 мм.

ЭКГ детей школьного возраста

Электрокардиограмма детей школьного возраста очень похожа на ЭКГ взрослых, но имеет свои особенности (рис. 6).

Частота сердечных сокращений колеблется в пределах 70—90 в минуту. Электрическая ось сердца чаще имеет нормальное положение, примерно у трети детей — вертикальное,

17

Рис. 6. Нормальная электрокардиограмма ребенка школьного возраста

редко встречается горизонтальное положение. Переходная зона комплекса QRS в прекордиальных отведениях преимущественно находится в отведении V3.

Зубец P в I и II стандартных отведениях положительный, в III — может быть отрицательным, двухфазным или сглаженным. В правых грудных отведениях зубец Р может быть заостренным. Продолжительность его составляет 0,05—0,1".

Зубец Q регистрируется непостоянно, обычно в III отведении, где он может быть глубоким, а также в левых грудных отведениях, редко встречается в I отведении.

По сравнению с предыдущей возрастной группой амплитуда зубца R возрастает в I и II стандартных отведениях и снижается в правых прекордиальных отведениях. В левых грудных отведениях зубец R высокий. Амплитуда зубца R V4 преобладает над R V5 и V6.

Зубец S в I и II стандартных отведениях, наоборот, уменьшается, а в правых прекордиальных отведениях амплитуда его нарастает. В левых грудных отведениях зубец S малой амплитуды или отсутствует.

18

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ПЕРЕГРУЗКАХ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА

Перегрузка миокарда желудочков или перенапряжение появляется вследствие чрезмерной интенсивной работы сердца в течение короткого промежутка времени, в результате чего в сердечной мышце нарушаются метаболические процессы, прежде всего процессы, обеспечивающие энергообразование.

Перегрузки желудочков кратковременно могут возникать и в здоровом сердце.

После устранения причины перегрузки метаболические процессы в миокарде восстанавливаются и ЭКГ-признаки перегрузки исчезают.

Гемодинамика. Гемодинамически различают систолическую и диастолическую перегрузку.

При систолической перегрузке желудочков на начальном этапе сердечная мышца справляется с предъявляемой ей гемодинамической нагрузкой, но на электрокардиограмме уже имеются признаки утомления сократительного миокарда. При продолжении действия чрезмерной гемодинамической нагрузки, наряду с электрокардиографическими изменениями, снижается систолическая функция желудочка и уменьшается его ударный объем.

Диастолическая перегрузка желудочков возникает в результате переполнения их большим объемом крови. Такая форма перегрузки желудочков диагностируется при недостаточности митрального и аортального клапанов, врожденных септальных дефектах, незаращении артериального протока без гипертензии в малом круге кровообращения, а также при выраженной анемии.

20