Лекции Шилко УГМА 2 том

4. Аутиммунные тромбоцитопении – при которых антитела вырабатываются против собственного плазменного антигена – тромбоцитов больного. Аутиммунную тромбоцитопению часто называют идеопатической тромбоцитопенической пурпурой или болезнью Верльгофа (ИТП).

Клиника. Врождённые тромбоцитопении встречаются с частотой: аллоиммунные – 1:5000-10000 новорождённых; трансиммунные – у 30-50% детей от матерей с аутоиммунной тромбоцитопенией.

При врождённых тромбоцитопениях с первых часов жизни появляются петехиальные и мелкопятнистые геморрагии на лице. При тяжёлом течении возможны кровоизлияния в слизистых оболочках, мелена, носовые, пупочные, маточные кровотечения, внутренние геморрагии. Может быть умеренная спленомегалия. Диагноз ставится на основании наличия у матери антитромбоцитарных АТ, а у матери и ребёнка – сенсибилизированных к ауттромбоцитам лимфоцитов при трансиммунной форме и положительной реакции тромбоаглютинации кровяных пластинок ребёнка в сыворотке крови матери при аллоиммунной тромбоцитопении.

Лечение в большинстве случаев не требуется. При геморрагическом синдроме можно назначать витамин В5 – 0,01-3 раза в день, дицинон 0,05 – 3 раза в день, аминокапроновую кислоту 5% по 1 ч.л. – 4 раза в день; при кровотечениях – преднизолон 2мг/кг в сутки. При кровоизлияниях в мозг – переливание тромбоцитарной массы. Прогноз, как правило, благоприятный.

Идеопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) (бо-

лезнь Верльгофа). В раннем детском возрасте заболеваемость составляет 1,5-2 на 100000 детского населения без заметной половой разницы, а вот среди детей старшего возраста девочек, больных ИТП, вдвое больше, чем мальчиков. Частота ИТП составляет 125 на 1 млн взрослого и детского населения в год.

Этиология ИТП не установлена, факторы, предшествующие началу ИТП могут быть различны: вирусные и бактериальные инфекции, профилактические прививки, введение гамма-глобулина, травмы, операции, приём лекарственных препаратов, паразитозы и др.

В патогенезе развития ИТП решающее значение имеет иммунологический процесс – синтез антитромботических АТ. Аутиммунный процесс является причиной резкого укорочения продолжительности жизни тромбоцитов до нескольких часов (у здоровых детей продолжительность жизни тромбоцитов 7-10 дней). Местом преждевременной гибели тромбоцитов при ИТП является селезёнка.

81

Клиника ИТП. В клинике характерно появление сыпи пятни- сто-петехиального характера на коже конечностей и туловища и кровоизлияний на слизистых оболочках.

Сыпь возникает спонтанно, она не симметрична, полиморфна, (петехии, экхимозы, кровоизлияния в местах инъекций), полихромна – различают окраски от красновато-синеватых до зелёных и жёлтых.

Вклинике различают «сухую» (имеется только геморрагический синдром) и «влажные» (пурпуры в сочетании с кровоизлияниями) пурпуры.

Кровотечения из слизистых оболочек встречаются несколько реже. Могут быть желудочно-кишечные кровотечения, носовые, кровотечения из дёсен, гематурия. У девочек в подростковом возрасте меноррагии могут продолжаться 2-5 недель. Наиболее тяжёлым осложнением может быть кровоизлияние в мозг. Температура тела при ИТП нормальная, увеличение селезёнки отмечается не всегда, чаще в раннем возрасте.

Диагностика ИТП. В ОАК определяется количество тромбоцитов. При лёгких кризах тромбоцитопения до 70-60 10 /л, при среднетяжёлых до 50-30 10 /л, при тяжёлых ниже 30 10 /л иногда до единичных тромбоцитов в мазке. Нарушены и функции тромбоцитов – агрегация, адгезия и др. Увеличена продолжительность капиллярного кровотечения по пробе Дьюка от 4 до 30 мин.

Вкоагулограмме плазменные факторы свертывания в норме, отмечается снижение ретракции кровяного сгустка, повышается фибринолитическая активность крови.

Положительные пробы жгута, щипка, баночная.

Вкостномозговом пунктате увеличенное или нормальное количество мегакариоцитов: много молодых форм, тромбоциты вокруг метакариоцитов не обнаруживаются из-за быстрого поступления в кровь, а не из-за нарушения их отшнуровки.

Лечение ИТП. Госпитализация обязательна. Стол гипоаллергенный. Режим при влажной форме - постельный. Внутрь назначают ингибиторы фибринолиза, протекторы сосудистой стенки, стабилизаторы мембран клеток: рибоксин, дицинон, АТФ, аминокапроновая кислота 0,2 г/кг в сутки.

Купирование геморрагического синдрома и действие на иммунопатололгический процесс осуществляется следующими мероприятиями:

1. Назначение глюкокортикоидов – преднизолон 2 мг/кг и более до 4-8 мг/кг в сутки на 2-3 недели. Многомесячное назначение глюкокортикоидов неэффективно и приводит к различным осложнениям.

82

2.Иммуноглобулин в больших дозах 0,4 г/кг в течение 5 дней может вызвать достаточно стойкую ремиссию. Механизм положительного эффекта не ясен, считается, что иммуноглобулин блокирует синтез антитромбоцитарных антител.

3.Внутримышечное введение генноинженерного а-2- интерферона, роферона-А стали производить только в последние годы. Препарат вводится п/к или в/м 3 раза в неделю в течение 3 мес в дозе:

до 5 лет 500000 МЕ/в сутки,

5-12 лет 1млн МЕ/в сутки,

старше 12 лет 2 млн МЕ/в сутки.

4.Как крайнее средство терапии проводится спленэктомия (обычно на фоне глюкокортикоидной терапии при неполном и нестабильном эффекте лечения и через 3-4 мес от начала терапии).

5.Цитостатики назначаются как терапия отчаяния при неэффективности спленэктомии. Винкристин 1,5-2 мг/м2 в/в струйно 1 раз

внеделю 3-6 недель, или циклофосфан 10 мг/кг – 1 раз в неделю 5-10 инъекций, или азотиоприн 2-3 мг/кг в сутки 1-2 месяца без перерыва.

6.Переливание тромбоцитарной массы проводится только по жизненным показаниям, например, при кровоизлияниях в мозг, в остальных случаях эта терапия противопоказана, так как она усугубит тромбоцитопению.

Диспансеризация. Наблюдение в течение трех лет при острой ИТП и пожизненно при хронической форме.

В диспансеризации участвуют ЛОР-врач и стоматолог с санацией очагов инфекции – 2 раза в год. Анализы крови с подсчётом тромбоцитов 1 раз в 2-3 мес. Профилактические прививки - на фоне антигистаминных препаратов возможны лишь через год после болезни. В течение 3-5 лет противопоказана смена климата. При лечении ОРЗ следует избегать назначения аспирина, анальгина, карбенициллина, нитрофурановых препаратов, УВЧ, УФО.

Прогноз благоприятный. Летальность 2-3%.

Гетероиммунные тромбоцитопении. При данной форме тромбоцитопении АТ вырабатываются против чужого АГ, фиксированного на тромбоцитах (вирус, лекарства). Эти тромбоциты подвергаются деструкции в селезёнке.

Клиника. Начало острое, характеризуется петехиальными высыпаниями, экхимозами, кровоизлияниями в слизистые, носовыми кровотечениями и крайне редко желудочными.

83

Гемофилия.

Клиника гемофилии характеризуется:

1.Длительными кровотечениями после нарушенной целостности кожных покровов и слизистых оболочек;

2.Склонностью к очаговым массивным кровоизлияниям в подкожную клетчатку, мышцы, суставы, внутренние органы после минимальных травм, ударов и даже спонтанным кровоизлияниям.

Проявляется гемофилия чаще во второй половине 1-го - начале 2-го года жизни, но иногда может проявиться и позже. Редко - в периоде новорождённости. Кровотечения у больных возникают не сразу после травм, а спустя 1/2-1 час. Кровотечения длительные, не останавливаются при применении местных гемостатических средств. После внутримышечных инъекций остаются обширные гематомы.

Кровоизлияния в суставы – самое характерное проявление гемофилии и самая частая причина инвалидизации больных.

Кровоизлияние в сустав обычно начинается спустя некоторое время после травмы: возникают острые боли, поражённый сустав увеличивается в объёме, кожа горячая на ощупь, положение конечности флексорное. При вливании антигемофильной плазмы уже через несколько часов уменьшается боль. Кровоизлияния в суставы предрасполагают к воспалительному процессу в них, деструктивным и дистрофическим изменениям в окружающих хрящах и костях.

Диагноз основывается на анализе родословной и анамнеза, выявлении увеличения длительности свёртывания венозной крови по ЛиУайту (норма 8 мин), увеличении времени рекальцификации плазмы активированного частичного тромбопластинового времени, и нарушения в 1 фазе свёртывания крови, низкого уровня VIII или IX фактора.

Лабораторное обследование больных, помимо ОАК с подсчётом тромбоцитов, должно включать методы, отражающие активность воспалительного процесса (СРБ, белковые фракции и др.) и функциональное состояние печени, наличие гепатита, ВИЧ-инфекции, иммунологический статус.

Лечение больных гемофилией имеет некоторые особенности:

1.В/м инъекции запрещены, препараты могут назначаться либо в/в, либо внутрь;

2.Кровотечение любой локализации и тяжести, кровоизлияние

всустав, подозрение на кровоизлияние во внутренние органы – показание к немедленному (даже ночью) введению концентрированных антигемофильных препаратов;

3.Аналогично надо поступать и при травмах с нарушением целостности кожных покровов;

84

4. Любые хирургические вмешательства возможны только после введения препаратов антигемофильного глобулина. Для вливаний используюься только поверхностные вены.

Применяются две программы лечения больных гемофилией:

1.Систематическое трансфузионное лечение;

2.Периодическое, симптоматическое трансфузионное лечение. Первая программа показана детям с тяжёлой гемофилией. Больным с гемофилией А с 1 до 20 лет вводят криопреципитат в

дозах 25-40 ЕД/кг 3 раза в неделю, а с гемофилией В – концентрат IXфактора 25-40 ЕД/кг 2 раза в неделю. Такая терапия приводит через 1,5-2 года к 4-5 кратному увеличению уровня VIII и IX факторов и уменьшению тяжести заболевания.

Вторая программа предусматривает введение концентратов VIII и IX факторов в первые часы после травмы. При гемофилии А в/в вводят криопреципитат в дозе 45-50 ЕД/кг, а при гемофилии В – концентрат IX фактора 35 ЕД/кг.

Наружные кровотечения кожи, носовые кровотечения и геморрагии в ротовой полости купируются введением АГП и обязательной местной терапией. Обработка кровоточащего участка производится 3% р-ром перекиси водорода, 1-2% тромбином, тромбопластином, 5% аминокапроновой кислотой, 0,025% адроксоном, гемостатической губкой, применяются сосудосуживающие препараты.

Аналогичным образом купируют кровотечение после удаления коренных зубов. За 6 час до удаления зуба вводят 30-40 ЕД/кг криопреципитата или 15 мл/кг антигемофильной плазмы, повторно их же и в той же дозе вводят через 6 час после удаления зуба. Далее антигемофильные препараты вводятся в 1/2 дозе 3 дня подряд, а затем через день до эпителизации лунки. Одновременно можно удалять от 1 до 4 зубов. Местную анестезию применять не следует в виду возможности образования гематомы. При удалении молочных зубов в период их смены трансфузионная терапия часто не требуется. Достаточно принимать 5% р-р аминокапроновой кислоты и местно обрабатывать тромбином, адроксоном и другими препаратами.

Диспансеризация:

1.Оградить ребёнка от травм: отдельная вешалка в гардеробе школы, поролоновые щитки на мебели и одежде ребёнка.

2.Профессиональная ориентация больного.

3.Все лекарства при ОРЗ давать через рот. Противопоказаны банки, приём салицилатов.

4.Профилактические прививки можно проводить, но только подкожно. Внутримышечно ничего не вводится (!!!).

85

5. Соблюдать гигиену полости рта. Каждые 3 мес осмотр у стоматолога с санацией.

Каждый больной должен иметь паспорт гемофилика и памятку. Родителям необходима генетическая консультация: пренатальная диагностика пола в первом триместре беременности.

Прогноз при современных методах лечения значительно улучшился, и больные могут дожить до глубокой старости.

86

органов, снижая толерантность к физическим и умственным нагрузкам растущего организма, а в последующем способствует развитию таких заболеваний, как ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и др.

ВНС обеспечивает взаимосвязь и единство организма с внешней средой, регулируя обмен веществ и функции органов и тканей в соответствии с изменениями этой среды, обеспечивает интеграцию всех органов в единое целое. Ренэ Лериш так охарактеризовал роль ВНС: «Жизнь организма является не чем иным, как рядом следующих друг за другом вегетативных реакций в тканях… Таким образом, многие наши заболевания можно рассматривать как отражение усталости нашей вегетативной нервной системы, утомленной всевозможными случайностями повседневной жизни».

Для более полного понимания ВД кратко остановимся на ана- томо-функциональном строении ВНС.

Выделяют: Надсегментарный отдел, который представлен лимбико-ретикулярным комплексом и гипоталамо-стволовыми образованиями головного мозга, который осуществляет интеграцию всех сегментарных структур.

Гипоталамическая область включает в себя 32 пары высоко-

дифференцированных ядер. Участвует в регуляции сна и бодрствования, всех видов обмена веществ, эндокринных функций, половой сферы, сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы, деятельности ЖКТ, тазовых органов, температуры тела, трофических функций. Раздражение задней группы ядер вызывает повышение тонуса симпатической нервной системы (эрготропная зона), повышение артериального давления, а разрушение задней группы ядер вызывает летаргию, снижение температуры тела. Раздражение средней группы ядер провоцирует геморрагические трофические нарушения и преобладание парасимпатической регуляции, а, в свою очередь, разрушение средней группы ядер – ожирение, половой инфантилизм. Воздействие на переднюю группу ядер стимулирует повышение тонуса парасимпатического отдела ВНС (трофотропная зона), а разрушение последних ведет к развитию несахарного диабета, полиурии, гипергликемии. Углеводный обмен тесно связан с функционированием передних и задних ядер, жировой обмен – средних ядер. Эрготропная система осуществляет приспособление организма к влиянию факторов внешней среды за счет активации катаболических процессов (усиления энергопродукции). Трофотропная система способствует сохранению и накоплению энергии за счет анаболических процессов (депонирования энергии).

88

Лимбическая система включает гиппокамп, миндалевидное тело, поясную и грушевидные извилины, передние ядра таламуса. Она играет основную роль в мотивации (формировании внутреннего побуждения), участвует в регуляции сна и бодрствования. Поражения лимбической системы ведут к нарушению поведения: возникают чрезмерная лабильность эмоций, приступы злобы или страха, расторможенность, булимия, гиперсексуальность, галлюцинации, иллюзии.

Сегментарный отдел ВНС (или истинная вегетативная система) представлен симпатической и парасимпатической частями, которые обеспечивают вегетативную иннервацию отдельных сегментов тела и относящихся к ним внутренних органов.

Симпатическая часть представлена клетками боковых рогов спинного мозга в сегментах С8-L3, регулирует преимущественно адаптационно-трофические процессы в ситуациях, требующих напряженной психической и физической деятельности.

Парасимпатический отдел представлен структурными образованиями в мозговом стволе и спинном мозге – в среднем мозге расположен мезэнцефальный отдел, который представлен ядрами Якубовича и Перма. В продолговатом мозге – бульбарный отдел, включающий секреторные, висцеральное ядра n. vagi. В спинном мозге – клетки боковых рогов на уровне S2-5. Данные структуры проявляют свою основную функцию вне периода напряженной активности организма, преимущественно в период «отдыха», кроме того, осуществляют регуляцию анаболических процессов, инсулярного аппарата, функции пищеварения, опорожнения полых органов, способствуют поддержанию постоянства гомеостаза.

Функционирование симпатического и парасимпатического отделов ВНС происходит в тесном постоянном взаимодействии.

Итак, под ВД понимается симптомокомплекс, проявляющийся нарушениями вегетативной регуляции внутренних органов, сосудов, обменных процессов, вследствие первично или вторично возникающих отклонений в структуре и функции надсегментарного и/или сегментарного отделов ВНС. Следует помнить, что составной частью ВД являются психоэмоциональные нарушения.

Основные причины формирования ВД у детей:

1. Органическое поражение и резидуальные изменения ЦНС. Чаще всего последние являются результатом перинатальной патологии (микрокровоизлияния, гипоксия) в веществе головного мозга (особенно гипоталамической и лимбической областей). Нередко в последующем у пациентов обнаруживаются мелкие псевдокисты или разрастания глии.

89

2.Невроз. В детском возрасте чаще встречаются невроз астенический и невроз навязчивых состояний: навязчивые движения, страхи, мысли.

3.Конституциональные особенности нервной системы. «Ве-

гетативный портрет» чаще наследуется по материнской линии. Клинически последний проявляется в раннем детском возрасте и характеризуется нестойкостью вегетативных параметров, а именно: быстрая смена окраски кожи, гипергидроз, колебания ЧСС и АД (трудно выявить преобладающий тип дистонии), дискинезия в желудочнокишечном тракте, периодически сопровождающаяся абдоминальным болевым синдромом, склонность к субфебрилитету; снижение толеранстности к умственным и физическим нагрузкам, метеотропность, нарушения сна. Н. Eppinger определял таких детей образно как «инвалидов вегетативной системы», еще не больных, но склонных к усилению всех указанных проявлений при неблагоприятном воздействии внешней среды. С возрастом такие пациенты при правильном закаливающем воспитании достигают известной компенсации, хотя всю жизнь остаются вегетативно-стигматизированными.

4.Эндокринные перестройки организма – критические воз-

растные периоды – периоды интенсивного роста и развития.

5.Сочетанные воздействия.

Механизмы развития ВД. В начальном периоде развития ВД, например, артериальной гипотензии, постоянно действующие стрессовые факторы вызывают перенапряжение с последующей астенизацией парасимпатической активности. За счет возникшей альтернативной несостоятельности (компенсирующей способности) парасимпатического отдела отмечается подъем, перенапряжение симпатической активности, детерминирующей гиперсимпатикотонический тип вегетативного реагирования. Такой механизм нарушения вегетативной регуляции был назван «альтернативной астенией» (С.М. Кушнир, 2003).

Во втором периоде формирования ВД происходит истощение, резкий спад симпатического тонуса, что приводит к его альтернативной компенсаторной несостоятельности с дефицитом вегетативного реагирования – асимпатикотонией и за счет этого к высокому подъему парасимпатической активности. Такой механизм нарушения вегетативной регуляции назван «альтернативной депрессией», клинически реализующейся манифестными проявлениями ВД.

ВД нарушает иннервацию внутренних органов, что ведет к развитию дискинезий ЖКТ, мочевыделительной системы, других органов и систем. Повреждение и раздражение висцеральных структур ВНС провоцирует возникновение морфологических перестроек (спазм со-

90