Лекции Шилко УГМА 2 том

колейкин получен методами генной инженерии, он является полным структурным и функциональным аналогом эндогенного IL-2.

В восстановительном периоде больным показаны анатоксины, виферон, ликопид, левамизол, тимозин, продигиозан, димефосфон. Назначаются курсы витаминов и биопрепаратов.

Профилактика сепсиса у новорожденных детей. Основным направлением профилактики неонатального сепсиса является, безусловно, комплекс государственных, медицинских и индивидуальных мероприятий, направленных на благополучное завершение беременности – рождение здорового доношенного ребенка. Современная система организации перинатальной помощи включает в себя планирование беременности и ее рациональное ведение с целью обеспечения плоду оптимальных условий внутриутробного развития. В системе охраны здоровья матери и ребенка важнейшее внимание уделяется повышению эффективности профилактических мероприятий, направленных на снижение перинатальной заболеваемости и смертности, особенно в группе беременных высокого риска. Результаты проведенных в последние годы исследований у женщин до и во время беременности позволили установить у них значительную частоту заболеваний, передающихся половым путем, бактериальной и вирусной инфекции, с которыми связан неблагополучный исход беременности. Решение проблемы снижения риска рождения недоношенного ребенка, а также ребенка с внутриутробной инфекцией позволит снизить показатели заболеваемости, инвалидизации и летальности от неонатального сепсиса.

Строжайшее соблюдение санитарно-эпидемиологического режима во всех родовспомогательных учреждениях и отделениях новорожденных детских больниц также является важным резервом снижения риска возникновения гнойно-септических заболеваний. Основные мероприятия по предупреждению стафилококковых, стрептококковых и других инфекций заключаются в выявлении и санации бактерионосителей, изоляции и лечении больных, разрыве путей передачи инфекции.

При приеме на работу в родовспомогательное учреждение медицинский работник обязан пройти осмотр у отоляринголога и бактериологическое исследование мазков из носа и зева. Противопоказанием к работе служит наличие хронических очагов инфекции в носоглотке и зубочелюстной системе. Весь медицинский персонал должен подвергаться бактериологическому обследованию не реже одного раза в три месяца.

Мероприятия по разрыву путей передачи инфекции заключаются в строжайшем соблюдении принципов асептики и антисептики в

31

приемно-пропускном блоке, родовом и послеродовом отделении, палатах отделения новорожденных и вспомогательных подразделениях.

Важнейшее значение имеет строжайшее соблюдение требований санэпидрежима при уходе за новорожденными детьми. Крайне желательно, чтобы ребенок находился вместе с матерью в палате совместного пребывания и вскармливался только грудью по требованию. Необходимо также, чтобы белье и предметы ухода за новорожденным были одноразового пользования.

В настоящее время считается, что сепсис развивается при неадекватной и/или поздно начатой этиотропной терапии локальных инфекций. Рациональная терапия локальных инфекций у новорожденных детей является объектом постоянного внимания врачей различных медицинских специальностей. Стратегия и тактика антибиотикотерапии в педиатрии более подробно представлена в соответствующем разделе І тома наших лекций по педиатрии. К этому следует добавить, что рациональная антибактериальная терапия в настоящее время невозможна без проведения микробиологического мониторинга. Под микробиологическим мониторингом подразумевается анализ результатов плановых микробиологических исследований в конкретном отделении (стационаре), проводимых у больных с определенным интервалом: несколько недель, месяцев или лет. Необходимость мониторинга объясняется тем, что назначение антибактериальной терапии новорожденному ребенку невозможно откладывать до выявления возбудителя локализованной инфекции или сепсиса. Соответственно эмпирическая антибактериальная терапия должна быть построена с учетом лидирующих при данном инфекционно-воспалительном заболевании групп микроорганизмов. Микробиологический мониторинг у больных данного отделения позволяет объективно контролировать смену лидирующих микроорганизмов, появление новых «проблемных» бактерий в структуре возбудителей и динамику антибиотикорезистентности. Полученные при микробиологическом мониторинге данные являются основой для построения алгоритмов антибиотикотерапии в конкретном отделении (стационаре).

32

БРОНХИТЫ У ДЕТЕЙ

Бронхит – это заболевание, сопровождающееся воспалительной реакцией слизистой оболочки бронхиального дерева, чаще всего вызванное инфекционными агентами. Бронхиты делятся на острые и хронические. Острые бронхиты занимают ведущее место в структуре заболеваний нижних дыхательных путей в детском возрасте и встречаются намного чаще, чем хронические.

Этиология острого бронхита связана, прежде всего, с вирусной респираторной инфекцией. Наиболее частые возбудители острых форм бронхита у детей – вирус парагриппа, аденовирус, РС-вирус. Бактериальная природа всегда имеет значение в этиологии хронического бронхита, а при остром встречается намного реже. Чаще это связано с вторичным бактериальным наслоением на течение изначально вирусного бронхита. Среди бактериальных агентов наибольшее значение в этиологии острого бронхита имеет кокковая флора (различные виды стрептококков, включая пневмококк, стафилококки, гемофильная палочка, моракселла). Нозокомиальные бронхиты могут иметь вирусную природу (контакт с больным в стационаре) и бактериальную. В последнем случае этиологическое значение имеет больничная флора (чаще всего синегнойная палочка, стафилококк, клебсиелла и др.). Грибковые бронхиты встречаются редко и характерны для детей с первичными и вторичными иммунодефицитами. В последнее время большое значение в этиологии острого бронхита имеют внутриклеточные возбудители – чаще всего хламидии и микоплазма.

Патогенез острого бронхита связан с ингаляционным путём проникновения инфекционного (чаще вирусного) агента и развитием воспалительной реакции слизистой трахеобронхиального дерева. Это характеризуется её отёком, гиперсекрецией слизи бокаловидными клетками и слизистыми железами. Гистологически имеет место лейкоцитарная инфильтрация (лимфоцитарная при вирусной , нейтрофильная – при бактериальной этиологии). Характерным для вирусной природы острого бронхита является гиперплазия эпителия бронхов («подушкоили сосочкообразная»). Отёк слизистой, скопление слизи

33

в просвете бронхов и гиперплазия эпителия являются основными факторами, определяющими нарушение бронхиальной проходимости при бронхите (бронхообструктивный синдром - БОС). Наиболее характерно это для детей раннего возраста, что связано с анатомофизиологическими особенностями бронхов у них (толстая и рыхлая слизистая оболочка, определяющая более выраженную склонность к отёку, значительная гиперсекреция слизи) и чаще встречающейся аденовирусной и РС-инфекцией, которые сопровождаются гиперплазией эпителия. Поэтому у детей раннего возраста (особенно на первом году жизни) часто бронхит сопровождается БОС. Таким образом, в механизме БОС наибольшее значение у детей раннего возраста имеют механические факторы («пассивный» компонент обструкции) и в меньшей степени – бронхоспазм («активный» компонент обструкции). Бронхиты с тяжело протекающим БОС могут сопровождаться дыхательной гипоксией и, следовательно, гипоксическими осложнениями со стороны внутренних органов вплоть до гипоксического отёка мозга.

Классификация бронхитов предполагает деление их на острые и хронические. Острые бронхиты делятся на следующие формы:

острый простой бронхит – это бронхит без клинических признаков обструкции бронхов;

острый обструктивный бронхит – это бронхит, протекающий с клиническими симптомами бронхиальной обструкции;

острый бронхиолит – это форма обструктивного бронхита с поражением, прежде всего бронхиол, который сопровождается, как правило, тяжёлой дыхательной недостаточностью;

бронхиолит с облитерацией – более редко встречающаяся форма обструктивного бронхита, как правило, она является исходом острого бронхиолита и сопровождается необратимыми склеротическими изменениями в стенке бронхов и сосудах малого круга кровообращения;

рецидивирующий бронхит – это бронхит, повторяющийся с частотой 3 и более раз в году (как правило, у детей раннего возраста) без необратимых изменений со стороны бронхов, свойственных хроническому бронхиту, он представляет собой частые повторные острые бронхиты прежде всего вирусной этиологии; его существование не предусмотрено в МКБ-10, поэтому шифруется как острый бронхит; может протекать как простой или обструктивный бронхит;

хронический бронхит – в детском возрасте это чаще всего проявление врождённых и наследственных заболеваний лёгких; клинически он характеризуется постоянным продуктивным кашлем в течение 1-2 лет; морфологическими его критериями служат метаплазия

34

эпителия бронхов, перибронхиальный фиброз, деформация бронхов и лейкоцитарная инфильтрация слизистой; хронический бронхит может протекать по типу простого и обструктивного;

Острый простой бронхит начинается, как правило, после контакта с вирусным больным с повышения температуры, интоксикацией, кашля, диффузных сухих, затем – влажных хрипов в лёгких при отсутствии признаков дыхательной недостаточности. Чаще встречается у детей старшего возраста.

Острый обструктивный бронхит имеет аналогичное начало. На 3-4-й, реже – 1-2-й день заболевания (чаще на фоне лизиса лихорадки и уменьшения интоксикации) появляются симптомы БОС: втяжение уступчивых мест грудной клетки, экспираторная одышка, дистанционные хрипы, коробочный перкуторный звук, жёсткое дыхание, свистящие и жужжащие в начале, затем – влажные диффузные хрипы. Чаще бывает у детей раннего возраста.

Острый бронхиолит сопровождается поражением бронхиол, он имеет такое же начало. Протекает с тяжёлой дыхательной недостаточностью. Уже в начале заболевания характеризуется диффузными мелкопузырчатыми хрипами (картина «влажного лёгкого»). Наиболее характерна эта форма бронхита для детей первого года жизни, особенно – первого полугодия.

Хронический бронхит в детском возрасте чаще является вторичным и развивается на фоне врождённых или наследственных заболеваний лёгких. Представляет собой форму хронических неспецифических заболеваний лёгких. Поэтому в диагнозе указывается основное заболевание, а как его проявление – одна из форм хронического бронхита. Это заболевание характеризуется постоянным продуктивным кашлем с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты, наличием диффузных сухих и влажных хрипов. При наличии признаков бронхиальной обструкции говорят о хроническом обструктивном бронхите.

Хронический бронхиолит с облитерацией – частный случай хронического обструктивного бронхита. Он может быть исходом острого вирусного бронхиолита или тяжёлой острой (чаще деструктивной) пневмонии, проявлением врождённых или наследственных заболеваний лёгких или исходом бронхолёгочной дисплазии (результат длительной искусственной вентиляции бронхов чаще у недоношенных детей). Вследствие развития необратимых склеротических изменений в стенках бронхов и сосудах малого круга кровообращения БОС у этих детей относительно резистентен к терапии и имеет постоянный характер. Мелкопузырчатые хрипы и одышка являются посто-

35

янными, усиливаются при обострении заболевания. Достаточно быстро прогрессируют симптомы лёгочного сердца.

Анализ крови у детей с бронхитом в основном зависит от этиологии. При вирусной природе заболевания наиболее характерным является лимфопения и относительный лимфоцитоз. При бактериальной этиологии характерен сдвиг лейкоцитарной формулы влево и может быть лейкоцитоз.

На рентренограмме при простых формах бронхита определяется усиленный бронхососудистый рисунок. При обструктивных – дополнительно к этому признаки гиперинфляции (вздутие лёгких). При хронических формах бронхита имеет место деформация бронхососудистого рисунка и нарушение структуры корней лёгких. Для диагностики хронического бронхита в настоящее время широко применяется бронхография и компьютерная томография. На бронхограмме определяется деформация бронхиального дерева, при компьютнрной томографии – признаки перибронхиального фиброза, деформации бронхов, эмфиземы. Для хронического бронхиолита с облитарацией кроме этих признаков характерны дольковые вздутия.

Дифференцировать острые формы бронхита надо с пневмонией. Для пневмонии характерен более длительный период лихорадки и интоксикации (более 3-5 дней при пневмонии и менее этого срока при вирусных бронхитах), наличие локальной физикальной симптоматики над зоной пневмонической инфильтрации (локальные укорочение перкуторного звука и аускультативные изменения), рентгенологических изменений (очаговые или инфильтративные изменения), а в анализе крови более характерен нейтрофильный лейкоцитоз. При бронхите клинические и физикальные изменения носят диффузный характер (диффузные хрипы, диффузное усиление бронхососудистого рисунка) и чаще встречается лейкопения с относительным лимфоцитозом (учитывая преимущественно вирусную природу заболевания).

Часто приходится дифференцировать рецидивирующий обструктивный бронхит с бронхиальной астмой. Для рецидивирующего обструктивного бронхита характерна связь БОС с вирусной инфекцией (появление БОС при наличии признаков последней – температура, интоксикация, контакт с вирусным больным).

При бронхиальной астме обструктивный синдром появляется не только в связи с вирусной инфекцией, но может манифестировать при контакте с причинно значимым аллергеном, а также с неспецифическими факторами (физическая или психоэмоциональная нагрузка, метеозависимость, смена внешней температуры). У детей с бронхиальной астмой чаще отмечается неблагоприятная наследственность по

36

атопии, высокий уровень IgE, положительные результаты аллергопроб, нередко – признаки атопического дерматита.Следует помнить о том, что рецидивирующий обструктивный бронхит может быть дебютом бронхиальной астмы у детей с неблагоприятной аллергологической наследственностью. В этих случаях наиболее важным является ранняя диагностика бронхиальной астмы на основании наиболее типичных её симптомов.

Этиотропная терапия острого вирусного бронхита проводится в первые дни заболевания с использованием противовирусных средств: интерферон, циклоферон др. Антибиотики назначаются при наличии признаков бактериального воспаления – слизисто-гнойная или гнойная мокрота, длительная лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз в анализе крови. При этом у детей с изначально вирусным бронхитом антибактериальная терапия может быть отсроченной. Препаратами выбора при неосложнённых формах бронхита чаще являются оральные аминопенициллины (амоксициллин, амоксициллина клавулонат), при аллергии к ним – макролиды: азитромицин (Зитроцин – Юник Формасьютикал Лабораториз, СумамедПлива, Макропен и др.). Данные препараты особенно эффективны при указании на возможную микоплазменную или хламидийную этиологию бронхита. При нозокомиальных бактериальных бронхитах назначают цефалоспорины 2-3, реже 4-го поколений или аминогликозиды. Терапия назначается с учётом высеваемой в стационаре флоры. При хроническом бронхите в фазе обострения назначают антибиотики с учётом чувствительности высеваемой из мокроты флоры.

Во всех случаях при остром или обострении хронического бронхита применяются противокашлевые и отхаркивающие средства.

Выбор конкретных противокашлевых или отхаркивающих средств зависит от клинических и патогенетических особенностей заболевания и фармакологических характеристик самих препаратов. Так, противокашлевые препараты применяют при сухом раздражающем мучительном кашле при бронхите, ляринготрахеите ( в детской практике крайне редко). К подобным препаратам относятся: глаувент, синекод, тусупрекс, либексин. Однако, использование этих препаратов противопоказано при влажном кашле, обструкции, бронхолегочных нагноениях.

К группе лекарств отхаркивающего действия относят препараты содержащие алкалоиды или сапонины, усиливающие перистальтику бронхов за счет гастропульмонального рефлекса. Некоторые из этих лекарственных средств способствуют усилению секреции бронхиальных желёз, увеличивая жидкий, нижний слой слизи и мерца-

37

тельного эпителия. Они показаны в случаях, когда больной ребёнок продуцирует мокроту, но плохо ее откашливает. Для производства отхаркивающих препаратов чаще используется растительное сырьё: корень Алтея, лакричный корень (солодка), листья подорожника, Мать

– и – мачехи, и многие другие. В арсенале практикующих врачей имеются готовые (галеновые) формы, представленные сочетанием многих действующих фитофакторов. Среди последних можно назвать Бронхипрет, Доктор Мом. Так, по данным ведущих пульмонологических клиник, растительный многокомпонентный сироп от кашля Доктор Мом по эффективности превосходит сироп корня солодки. В его состав входят эфирные масла, сапонины и флавоноиды. Эфирные масла обусловливают спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру бронхов, а также резорбтивное муколитическое и противомикробное действие.

Сапонины проявляют бактерицидное и отхаркивающее действие (вследствие усиления секреции и выделения слизи, а также уменьшения вязкости мокроты). Флавоноиды обладают антиоксидантной активностью и смазмолитическим эффектом. Доктор Мом применяется в качестве симптоматической терапии при острых и хронических заболеваниях дыхательных путей, сопровождающихся кашлем с трудно отделяемой мокротой (ОРЗ, трахеит, бронхит), при пневмонии (комбинированной терапии), при механическом раздражении верхних дыхательных путей. Доктор Мом также воздействует системно, аказывая общеукрепляющий и иммуностимулирующий эффекты.

Отхаркивающим действием обладает и группа муколитических средств, разжижающих мокроту в результате активных биохимических воздействий на трахеобронхеальный секрет и слизистые респираторного тракта:

Ацетилцистеин, карбоцистеин, бромгексин. Эти препараты назначаются при трудно отделяемой и вязкой мокроте.

При БОС у детей используют бронхолитики преимущественно ингаляционно, лучше через небулайзер (сальбутамол, беродуал, ипротропиума бромид). В последнее время шире стали использоваться с этой целью ингаляционные холинолитики (ипратропиума бромид) и стероиды (пульмикорт для небулизацин).

При тяжёлой дыхательной недостаточности возможен перевод на управляемую вентиляцию.

Госпитализации подлежат дети с явными дыхательными расстройствами (ДН-2-3), из социально неблагополучных семей и при

38

невозможности наблюдения участковым педиатром в остром периоде заболевания. Остальные пациенты могут лечиться амбулаторно.

ПНЕВМОНИЯ

Пневмонияэто острое инфекционно-воспалительное заболевание развитием синдрома дыхательных расстройств , инфильтративных изменений в легких, интоксикации. Встречается пневмония во все возрастные периоды детства.

Заболеваемость острой пневмонией колеблется от 5 до 17 на 1000 детей и зависит от возраста, региона проживания, плотности детского населения. Определенную роль играет эпидемиологическая ситуация. В последнее время придается значение и влиянию экологических факторов.

Летальность острых пневмоний, прогрессивно снижаясь в последнее десятилетия, остается существенной, варьируя от 0,1 до 5 % среди всех смертельных исходов у детей. Особенно существенна летальность при внутрибольничных пневмониях. На характер исходов влияют ряд факторов риска как биологического, так и социального характера. Острые пневмонии становятся причиной смерти у детей с изначально неудовлетворительным состоянием здоровья: морфологическая и функциональная незрелость, перинатальное поражение нервной системы синдром дыхательных расстройств новорожденных, дефицитные состояния (анемия, дистрофия), пороки развития и др. Вместе с тем летальность зависит от социальных и медикоорганизационных моментов. Недооценка состояния здоровья детей родителями, самолечение и позднее обращение за помощью, равно как несвоевременное и неадекватное лечение в больничных учреждениях могут решать исход заболевания. Опасны в этом отношении и ОП, возникающие в госпитальных условиях в результате респираторной суперинфекции.

Этиология В подавляющем большинстве (80-85%) случаев первопричиной пневмонии являются пневмотропные бактериальные агенты, в том числе микоплазмы и хламидии. Вирусы в этиологическом плане играют незначительную роль, хотя для патогенеза их вли-

яние существенно.

39

В связи с различной частотой встречаемости пневмотропных агентов предложена классификация по месту возникновения и этиологии (табл.1).

Многолетние наблюдения показали, что выявляемость патогенной флоры претерпевает периодические колебания, зависящие от времени года, состояния реактивности детского населения, широкого применения антибиотиков, меняющейся биологии возбудителя. Тем не менее в микробном пейзаже при пневмонии превалирует (70%) пневмококк. Из трахеального аспирата больных выделяются также гемофилюс инфлюэнцы, стафилококк, грамотрицательные бактерии. У 18-25% больных детей течение пневмонии сопровождается нарастанием титров антител к микоплазменной инфекции, что подтверждает участие микоплазменной инфекции в генезе ОП.

Таблица 3

Классификация пневмоний в зависимости места возникновения и этиологии

-цитомегаловирус

Как видно из приведенной таблицы имеются различия в этиологии пневмоний, возникших в домашних и госпитальных условиях. Для последних характерен стафилококк и бактерии грамотрицательной группы.

Практическое значение этиологических исследований трудно переоценить, так как именно они определяют тактику врача и объем антибактериальной терапии.

Патогенез.В большинстве случаев основным источникам инфекции, проникающей в респираторные отделы легкого, являются носо-

40