Лекции Шилко УГМА 2 том

(сгоранию) избытка катехоламинов и тем самым улучшает центральную и периферическую гемодинамику.

В отношении режима питания должны соблюдаться определенные рекомендации.

При ваготонии:

прием пищи не менее 4-5 раз в сутки, так как имеющаяся повышенная активность инсулярного аппарата поджелудочной железы способствует гипогликемии, реализующейся в виде головной боли, пресинкопов и синкопов;

достаточный питьевой режим;

избегать избытков мучных продуктов, сладостей, копченостей, животных жиров;

соль не ограничивают.

При симпатикотонии:

ограничение соли;

исключение продуктов, содержащих кофеин;

ограничение питьевого режима (при повышении АД);

исключение высококалорийных продуктов, так как известно, что лишний килограмм веса способствует повышению АД на 3 мм рт. ст.;

увеличение продуктов, содержащих соли калия и магния (гречневая, овсяная, пшенная крупы, фасоль, абрикосы, персики, изюм, орехи и др.).

Психотерапия направлена на коррекцию взаимоотношений ребенка с окружающей средой. Может использовать любую форму психотерапии: индивидуальную, групповую, семейную. Выбор зависит от конкретного случая.

Водолечение оказывает положительное влияние на детей с ВД. Используются различные методы: обтирание, обливание, ванны, души (как с пресной водой, так и с добавлением различных ароматических веществ, трав, пузырьков кислорода или воздуха). В основе гидротерапии лежит положительное влияние на тепловой обмен; раздражение рецепторного аппарата кожи и обонятельных анализаторов.

В условиях курортов широко применяется бальнеотерапия в виде лечебных ванн (общих и камерных). Используемые в лечении минеральные воды, различные по составу, оказывают на организм ребенка многофакторное влияние, повышают его адаптационные возможности.

В педиатрической практике с седативной целью и для нормализации сосудистого тонуса применяется широкий спектр физиотерапевтических процедур. При ваготонии – электросон, электрофорез 5% раствора хлористого кальция, 1% раствора кофеина, 1% раствора ме-

101

затона; при симпатикотонии – электросон, синусоидальные модулированные токи, переменное магнитное поле, электрофорез 2% раствора эуфиллина, 2% раствора папаверина, 4% раствора сульфата магния, 3% раствора брома и т.п.

Массаж показан детям с ВД при головных болях, нестабильности АД. С целью воздействия на сосуды нижних конечностей при ваготонии массируются паравертебральные области нижних грудных, поясничных и крестцовых позвонков. При выраженной симпатикотонии переносимость массажа индивидуальна, поэтому он проводится под контролем самочувствия и уровня АД.

Медикаментозная терапия назначается в комплексе с немедикаментозной или при неэффективности последней. Лечение необходимо начинать с препаратов растительного происхождения, обладающих наименьшими побочными эффектами.

С этой целью используются седативные средства, регулирующие процессы торможения и возбуждения в ЦНС:

валериана – блокирует выброс адреналина и норадреналина, при этом уменьшается сердечный выброс и периферическое сосудистое сопротивление. Механизм ее действия близок к действию в- адреноблокаторов;

аналогичный, но значительно менее выраженный, механизм действия пустырника;

неплохие результаты наблюдаются при применении багульника, зверобоя, душицы, шалфея, мяты, мелиссы и др.

Кратность назначения препаратов: при симпатикотонии – 3 раза

вдень, при ваготонии – 1 раз в день (во второй половине дня).

При неэффективности фитотерапии назначаются транквилизаторы (седуксен, элениум и др.), которые обладают вегетотропным эффектом с выраженным седативным воздействием. Хорошо снимают невротические реакции (тревогу, повышенную раздражительность, различные фобии). Препаратами второго выбора являются нейролептики (френолон, сонапакс). Назначаемые дозы в детской клинике минимальны.

Детям с ваготонией при наличии заторможенности, вялости, апатии, сниженной работоспособности, повышенной сонливости назначаются средства, стимулирующие ЦНС и симпатоадреналовый отдел ВНС (женьшень, лимонник китайский, элеутерококк, заманиха, корень солодки, трифоль, фенхель, деприм и др.).

Пациентам с резидуально-органическими изменениями ЦНС показано назначение ноотропов (пирацетам, пантогам, пикамилон и др.), которые улучшают память, умственную деятельность, повышают

102

устойчивость ЦНС к психоэмоциональным стрессам, улучшают биоэнергетические процессы головного мозга.

Как правило, ноотропные препараты назначают одновременно с сосудистыми препаратами (стугерон, циннаризин, инстенон и др.) с целью улучшения мозгового кровообращения и микроциркуляции.

Эффективным способом коррекции вегетативных нарушений является назначение вегетотропных препаратов (беллатаминал, беллоид), которые обладают адрено- и холинолитической активностью одновременно. Указанные средства эффективны при выраженной ваготонии с вестибулопатиями, головными болями, обмороками. При термоневрозах, склонности к повышению АД предпочтение отдается вегетотропному препарату пирроксану (комбинированный альфа- и бе- та-адреноблокатор).

Вкомплексную терапию ВД включаются витамины (В6 при ваготонии, В1, Е – при симпатикотонии), микроэлементы (Са – при ваготонии, К – при симпатикотонии).

Только последовательный и комплексный подход к терапии, с одной стороны, и индивидуальный, этиопатогенетический – с другой, позволяет контролировать течение ВД у детей.

Вслучае однонаправленного решения указанных направлений прогноз вполне благоприятен.

103

ПАТОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

ВДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Вданной проблемной лекции освещаются следующие вопросы: 1. Перинатальной эндокринологии и врожденных эндокринных

заболеваний (фетопатии и эмбриопатии).

2. Основные постнатальные эндокринные болезни:

a.Болезни надпочечников.

b.Болезни щитовидной железы. 3.Сахарный диабет.

В предыдущих лекциях в той или иной степени уже говорилось

ороли эндокринной системы собственно ребенка.

Следует повторить, что эндокринная система регулирует жизнедеятельность организма. При этом, в тот или иной период, «солирует» одна группа желез в регуляции обменных процессов, затем подключается другая, притом активность первой ослабевает. Напротив, возрастает третья и т.д. Примером могут служить гормоны гипофиза: СТГ, АКТГ, ТТГ, ФСГ, ЛГ. Так, соматотропные гормоны являются основными в периоде новорожденности и первые 6 мес. Затем после полугода жизни проявляется активность гормонов щитовидной железы. Надпочечники достигают своей максимальной активности в возрасте ребенка 11-12 лет. Действие половых гормонов максимально сказывается в подростковом периоде, как это хорошо известно. Но при этом следует подчеркнуть и повториться, что эндокринная система осуществляет регуляцию обмена в уже сформированном организме, сформированных органах и тканях.

Иная ситуация отмечается в антенатальном периоде, когда на эндокринную систему ложится необходимость заниматься:

а) дифференцировкой тканей; б) формированием полового фенотипа;

в) интеграцией нервной и иммунной систем; и в то же время регулировать рост тканей плода. Все это опре-

деляется генетическими факторами. Для реализации программы антенатального развития с перечисленными направлениями, естественно, одной эндокринной системы плода недостаточно.

104

Плод развивается в своеобразных эндокринологических условиях. Это обусловлено взаимодействием нарождающейся собственной эндокринной системы плода, а также эндокринных желез матери с включением такой мощной эндокринной железы как плацента.

Плацента – уникальная железа внутренней секреции. Появляясь в 12-14 недель как самостоятельно функционирующий орган, она начинает регулировать гомеостатические механизмы плода и матери. Эндокринная функция плаценты заключается не только в осуществлении приспособительных реакций организма беременной женщины и роста плода, но также в реализации акта родов и подготовке функции лактации. Таким образом, зачатки собственной эндокринной системы плода, гормоны плаценты и эндокринный профиль матери — на этих составляющих формируется эндокринная система будущего ребенка. Мы имеем три составляющих. Нормальное функционирование эндокринных желез материнского организма в периоде беременности – непременное условие правильного развития плода. О том, как развивается эндокринная система плода, известно из курса пропедевтики детских болезней. А вот на роли плаценты следует остановиться и поговорить специально. Проявлением ее эндокринной функции является выработка следующих гормонов: а) ХГЧ – человеческого хориального гонадотропина; б) ХСЧ – хорионического человеческого лактосоматотропного (плацентарный лактоген) гормона; в) хориального человеческого тиреотропина (ХТЧ); г) хориального человеческого адренокортикостероидного гормона (ХЧАКТГ).

Их характеристика:

Хориальный гонадотропин (ХГЧ) – его нормальные или повышенные концентрации контролируют ход беременности, подготавливая зрелость матки к родам и ребенка к жизни во внешних условиях.

Плацентарный лактоген (ХСЧ) (или хориальный человеческий соматотропин) действует на все виды обмена у плода и матери. Наибольшая его продукция приходится на Ш триместр беременности. Этот гормон – анаболик. Его ростоускоряющая функция связана с активизацией синтеза ДНК, антиинсулинной активностью, замедлением усвоения глюкозы тканями. Он оказывает липолитическое действие. Его недостаток ведет к спонтанным абортам, недонашиванию, гипотрофии плода, гипогликемии. ХТЧ – воздействует на баланс тиреотропина как у матери, так и у плода.

Вырабатывая стероидные гормоны, плацента свободна от гонадотропных влияний гипофиза матери, т.е. относительно автономна.

Тем не менее синтез плацентой стероидов может происходить лишь в кооперации с организмом плода и матери (фетоплацентарная

105

материнская функциональная единица). Плацентарная ткань в течение 2-3 триместров беременности обладает ферментными системами, вырабатывающими стероидные гормоны.

Стероидные гормоны: Эстрогены (эстрон, эстриол), прогестерон. Они стимулируют рост, пролиферацию тканей, увеличивают активность энзимов, накапливают гликоген и АТФ, содействуют половой дифференцировке. Доказано, что стероидные гормоны способствуют синтезу и отложению сурфактанта (ПАВ) в легких плода. Его недостаточность приводит к СДР новорожденных, ателектатической болезни, а это своеобразный «ключ» к диагностике и терапии. Так, применение гормонов при «проблемных» родах оказывает «созревающий» эффект на сурфактант новорожденных и тем самым уменьшает число легочных осложнений.

Стероидные гормоны, хориальный гонадотропин наряду с а- микроглобулином плаценты и трофобластическим б-гликопротеином, тормозят: (через стимуляцию Т-лимфоцитов-супрессоров) иммунный ответ женщины, способствуя тем самым прогрессированию беременности, т.е. развитию в организме женщины антигенно-чужеродного плода.

Таким образом, мы разобрали те гормональные сдвиги, которые наблюдаются при физиологическом течении беременности.

Понятно, что фетоплацентарная недостаточность возникает при отклонениях, связанных со средовыми воздействиями, инфекцией, профессиональными вредностями и др.

Еще больший клинический интерес вызывают те патологические состояния, которые развиваются у новорожденных от матерей с доказанной (достоверной) эндокринной заболеваемостью: сахарным диабетом, патологией щитовидной железы и другими эндокринопатиями.

Изменения, обнаруживаемые у детей, рожденных матерями с инсулинозависимым сахарным диабетом, обозначаются термином «диабетическая фетопатия».

Известно, что гипергликемия в организме матери приводит к развитию у плода гиперплазии б-клеток и гиперинсулинемии. При избытке глюкозы у матери и инсулина (собственного) у плода наблюдается усиленное образование гликогена и жира. Кроме того, будучи митогеном, инсулин, стимулируя соматомедины, выступает и как стимулятор роста. Все это является причиной рождения при сахарном диабете плодов с большой массой 4000-5000 г. Родившись, такие младенцы с гиперинсулинизмом, но уже нормальным уровнем выработки собственных углеводов, манифестируют клинику гипогликемии. Новорожденные с наличием «диабетической фетопатии» требуют проведения реанимационных мер и лечения. Кроме большой массы, такие

106

дети отличаются своим внешним видом: они цианотичны, отечны, у них лунообразное лицо, короткая шея, гипертрихоз, много петехий и кровоизлияний на коже. Для них характерны замедление и неполноценность процессов адаптации.

Следующая фетопатия обусловлена патологией и дисфункцией щитовидной железы.

Имеются исследования, указывающие на нарушение процессов дифференцировки щитовидной железы плода, изменение ее структуры, расстройства функции при наличии зоба у матери. При этом указывалось на замедление развития фетальной щитовидной железы. Кроме указанной задержки структурной дифференцировки на 6-8 недель, отмечалось снижение функциональной активности, что и обусловливало гипофункцию органа в постнатальном периоде. Таким образом, при особенно неблагоприятном течении внутриутробного развития функциональные расстройства щитовидной железы в виде дисс-, гипоили гиперфункции могут проявляться уже при рождении. И у детей может диагностироваться гипотиреоз, микседема или гипертиреоз (тиреотоксикоз).

Это является показанием к назначению терапии женщине во время беременности (препараты йода, тиреоидин, L-тироксин и др.) и ребенку.

Но не только заболевания щитовидной железы у матери приводят к тиреоидной недостаточности новорожденных. Так называемая транзиторная недостаточность щитовидной железы у новорожденных (встречается в 5% случаев) может быть следствием фетоплацентарной патологии, при осложнено-протекающей беременности. Даже кратковременно протекающий гипотиреоз отрицательно воздействует на формирование WYC, вызывая нарушение адаптации новорожденных.

Врожденный гипотиреоз, клинически характеризуется уменьшением размеров головы и головного мозга новорожденных. Эти дети обращают на себя внимание отечностью, большой массой тела, адинамией, вялым сосанием, вздутием кишечника, пупочной грыжей, запорами, удлинением физиологической желтухи, а в дальнейшем плохой прибавкой массы тела, задержкой психического развития. Решающим для диагностики является определение общего Т3, свободного Т4 и ТТГ в крови.

Ниже приводятся нормативные данные концентраций последних:

-T3 – трийодтиронин – 1,17-2,18 нмоль/л,

-Т4 – тетрайодтиронин – 74,6-173,8 нмоль/л (5,8-13,5 мкг%),

-ТТГ – тиреотропный гормон – 3,80±0,75 мМЕ/л.

107

В дальнейшем используются радиоиммунные методы, эхосканирование.

Врожденный гипертиреоз (тиреотоксикоз) нередко возникает у тех новорожденных, матери которых страдают гиперфункцией щитовидной железы. Эта закономерность обусловлена трансплацентарным проникновением к плоду материнских антител (аутоантител), в частности вещества LATS (длительно действующий тиреоидный стимулятор). Доказано что LATS – это 7 S+-глобулин. Действует он подобно тиреотропному гормону гипофиза, т.е. стимулирует функцию фетальной щитовидной железы. Активная продукция ТТГ- и LATS-факторов приводит к повышенному выбросу в кровь активных форм тиреоидных гормонов Т3 и Т4. Наряду с высокими уровнями тиреоидных тиреотропных гормонов обнаруживается повышенная продукция экзофтальмического фактора гипоталамуса, что обусловливает развитие пучеглазия (экзофтальм) у новорожденных. Отмечается также повышение функции симпатико-адреналовой системы (Адренэргический статус). Осматривая новорожденного с гипертиреозом, отмечают низкую массу тела, экзофтальм, отечность век, гиперемию и влажность кожи, увеличение щитовидной железы. Имеется расстройство сердечной деятельности (тахикардия), синдром повышенной нервнорефлекторной возбудимости. Эти дети активно сосут грудь, но прибавка массы тела замедленна. Может быть увеличена печень, долго держаться желтушность, отмечаются петехии, тромбоцитопения. Через два месяца жизни обычно констатируют стойкое улучшение, так как LATS к этому времени разрушается. Лечение в этот период проводится тиреостатическими препаратами (имидазол, мерказолил, перхлорат калия).

Перинатальная патология надпочечников. Нарушение функ-

ции надпочечников при рождении обусловлено их гиполибо гиперфункцией. Эти нарушения могут быть предопределены или условиями внутриутробного развития (действие повреждающих факторов из-за ущербности здоровья беременной) или иметь генетически-детерми- нированное происхождение. Большое практическое значение имеет своевременная диагностика нарушений функции надпочечников в период новорожденности.

Врожденная дисфункция коры надпочечников – ареногенитальный синдром (ВДКН). Имеются исследования отечественных ученых, доказывающих, что увеличение содержания циркулирующего в крови тестостерона у родителей (в 1,6-4 раза по сравнению с нормой) является маркером гетерозиготного носительства гена врожденной вирилизирующей коры надпочечников.

108

Впервые это заболевание описано Phillips в 1886 г. как псевдогермафродизм у девочки 19 дней, а в 1905 г. Fibiger сообщил о подобных больных, указав на изменение у них надпочечников. Успехи биохимии позволили подойти к расшифровке сущности этого заболевания. Оно встречается с частотой 1:5000 родившихся. При изучении метаболизма стероидных гормонов у новорожденных с DLRY была выявлена наследственно обусловленная дефектность биосинтеза глюко- и минералкортикоидов и повышение синтеза андрогенов надпо-

чечникового генеза.

Выделяют три основные формы заболевания: 1) вирильная (умеренный дефицит 21-гидроксилазы); 2) сольтеряющая форма (полный дефицит 21-гидроксилазы); и реже 3) гипертоническая (дефицит 11 б-гидроксилазы).

Поражение данных ферментных систем обусловливает нарушение в образовании глюкокортикоидов (кортизола). По принципу обратной связи наблюдается увеличение секреции АКТГ гипофизом. Однако увеличение секреции АКТГ не ведет к нормализации синтеза кортизола, но зато усиливается секреция андрогенов корой надпочечников, и, в основном, тестостерона надпочечникового генеза. Во внутриутробном периоде формирование внутренних половых органов не нарушается ни у мальчиков, ни у девочек. Но с трех месяцев внутриутробного периода начинает сказываться дефицит, вирилизируются наружные половые органы за счет собственной гиперандрогенизации.

Вирильная форма.

Клиническая картина. Особенно затрагивает девочек. У них формирование наружных половых органов имеет гетеросексуальный тип: гипертрофия и вирилизация клитора разной степени выраженности, мошонкообразные большие половые губы, единое мочеполовое отверстие (урогенитальный синус), это все определяется как женский ложный гермафродизм. На основании внешнего вида наружных половых органов девочки иногда ошибочно интерпретируются как мальчики и соответственно воспитываются на протяжении многих лет.

При неопределенной картине формирования половых органов для подтверждения женского пола проводится анализ на половой хроматин (положительный – у девочек).

У мальчиков при ВДКН наружные половые органы имеют правильное строение. При рождении может наблюдаться лишь некоторое увеличение полового члена и усиленная пигментация кожи мошонки (изосексуальный тип андрогенизации).

При отсутствии своевременной терапевтической коррекции у детей начинается усиленный линейный рост, маскулинизируется фи-

109

зическое развитие, грубеет голос, оволосение (гирсутизм), появляются признаки раннего полового созревания. Костный возраст ребенка опережает паспортный, рано закрываются зоны роста, дети остаются низкорослыми (рост заканчивается к 10 годам).

В пубертатном периоде у девочек отсутствуют развитие молочных желез и менструаций. У мальчиков отмечается раннее увеличение полового члена, эрекции.

Сольтеряющая форма – (полный дефицит 21-гидроксилазы). Все то же плюс отсутствие синтеза альдостерона. Симптоматика обезвоживания с момента рождения: рвота, жидкий стул, потеря массы. Диагностике помогает осмотр половых органов, но у мальчиков это ничего не дает, и диагностика может идти в неправильном направлении. Ребенку ставится диагноз кишечной инфекции, токсикоза с эксикозом. В результате лечение запаздывает.

Диагностика. Определение 17-оксипрогестерона на фильтровальной бумаге в капле крови или слюне. Микрометодика в крови 1520 нмоль/л. Для старших детей можно ориентироваться на исследовании 17-кетостероидов в суточной моче. Концентрация повышена!

Как уже говорилось, гипертонические формы ВДКН встречаются редко. Кроме вирилизации характеризуются повышением АД. Говоря о лечении ВДКН, следует сразу отметить, что оно сводится к проведению заместительной терапии. При простой форме используется кортизон или преднизолон в сочетании с минералокортикоидами (дезоксикортикостеронацетат – ДОКСА) по специальным терапевтическим схемам, под контролем нормализации физического и полового развития, «костного возраста», уровня электролитов крови, суточной экскреции 17-КС. При постоянном лечении осуществляется подсадка в подкожную клетчатку кристаллов ДОКСА на 10-12 мес. Девочкам при поздней диагностике проводятся специальные пластические операции на фоне адекватной гормонотерапии обычно в 3-4 летнем возрасте.

Профилактика сводится к пренатальной диагностике заболевания на 9-10 неделе беременности. Определяется пол плода при биопсии хориона, а на 13-16 неделе беременности исследуется уровень 17гидроксипрогестерона в амниотической жидкости.

Подобные трудоемкие и связанные с оперативной техникой исследования проводятся лишь в группах риска, а именно: у женщин, имевших ранее в браке детей с ВГКН.

Сахарный диабет. По определению ВОЗ (1985), сахарный диабет (СД) – это состояние, развивающееся вследствие относительной или абсолютной недостаточности инсулина, приводящей к нарушению утилизации углеводов, жирового и белкового обменов, проявляющее-

110