Лекции Шилко УГМА 2 том

судов, дистрофии). Их связывают с выделением медиаторов (НА, серотонина, АХ), гормонов коры надпочечников, ряда БАВ (полипептиды, простагландины). На этом фоне усугубляется вегетативный дисбаланс и развитие в организме биохимических и иммунологических сдвигов, при длительном сохранении последних у ребенка создаются условия для формирования психосоматической патологии.

При недооценке причин возникновения и клинических проявлений ВСД высока вероятность раннего развития и хронизации различных заболеваний.

Очевидно, что если с первых лет жизни ребенка адекватно относиься к особенностям его ВНС, то в последующем можно избежать стрессовых ситуаций, связанных с рядом критических периодов в развитии ребенка. В любом возрасте можно оценить фенотипические особенности ВНС ребенка – они проявляются не только на органночувственном уровне, но и определяют поведенческие реакции ребенка, что в комплексе оценивается как тот или иной тип конституции.

До настоящего времени нет общепринятой классификации ВД. На наш взгляд, с практической точки зрения целесообразно классифицировать ВД в зависимости от формы, вегетативных типов, фаз развития, клинических синдромов, характера течения. Представляем проект классификации, разработанный кафедрой детских болезней №2 РГМУ (г. Москва).

Классификация ВД 1. Форма:

aпервичная (генетически детерминированная);

bвторичная (возникающая на фоне заболевания).

2. Вегетативный тип:

aсимпатикотонический;

bваготонический;

cэйтонический.

3.Фаза:

aадаптации;

bотносительной компенсации (альтернативной астении);

cдекомпенсации (альтернативной депрессии).

Клинические синдромы:

артериальной гипертензии (первичная артериальная гипер-

тензия);

артериальной гипотензии (первичная артериальная гипотензия);

цефалгический;

вестибулопатический;

91

нейрогенной гипертермии (термоневроз);

функциональной кардиопатии;

гипервентиляционный (дыхательный невроз);

дискинезии верхних отделов ЖКТ (дискинезия желудка, ДЖВП, рефлюксы и др.);

дискинезии нижних отделов ЖКТ (синдром раздраженного толстого кишечника);

нейрогенного мочевого пузыря;

функциональной легочной гипертензии;

гипергидроза;

нейроэндокринного синдрома;

нейрогенных обмороков.

Характер течения:

перманентное;

пароксизмальное (панические атаки или вегетативные кризы: симпатикоадреналовые, вагоинсулярные, смешанные);

перманентно-пароксизмальное.

В связи с тем, что ВД – это состояние, характеризующееся дезадаптацией вегетативной регуляции, в данной классификации предложено выделять фазы заболевания.

Так, при симпатикотоническом исходном вегетативном тонусе (ИВТ) для фазы адаптации характерно одинаковое увеличение активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС (наличие равновесия между ними). Фаза относительной компенсации характеризуется недостаточным повышением активности парасимпатического отдела на фоне высокой активности симпатического (умеренное нарушение равновесия между ними). В фазе декомпенсации отмечается снижение активности парасимпатического отдела при высокой активности симпатического (выраженное нарушение равновесия между ними).

При ваготоническом ИВТ для фазы адаптации характерно одинаковое снижение активности обоих отделов ВНС (наличие равновесия между ними). Фаза относительной компенсации характеризуется недостаточным уменьшением активности парасимпатического отдела при более низкой активности симпатического (умеренное нарушение равновесия между ними). В фазе декомпенсации отмечается повышение активности парасимпатического отдела на фоне низкой активности симпатического (выраженное нарушение равновесия между ними).

Необходимо подчеркнуть, что диагноз ВД может быть поставлен основным только после исключения органической патологии, которая нередко характеризуется такими же симптомами.

92

Клиника. Симптомы ВД нередко проявляются с раннего детского возраста. В этих случаях в их основе лежат конституциональнонаследственные особенности или перинатальная патология ЦНС, о чем уже говорилось выше. Чаще «вегетативный портрет» наследуется по материнской линии и характеризуется у пациента следующими моментами:

нестойкостью вегетативных показателей;

затруднением определения преобладающего типа вегетативной дистонии;

значительными колебаниями ЧСС и лабильностью АД;

сравнительно большим увеличением ЧСС при физической нагрузке, чем у старших детей;

выраженным гипергидрозом;

склонностью к пролонгированному субфебрилитету после перенесенных инфекций;

частым проявлением ВД являются дискинезии ЖКТ и мочевыводящих путей;

беспокойным сном – дневным и ночным.

Следует обратить внимание на особенности клинической картины ВД у детей в зависимости от направленности вегетативных реакций – по симпатикоили ваготипу.

При ваготонии отмечается целый ряд характерных кожных проявлений: склонность к покраснению кожи, акроцианозу, мраморности. Характерны проявления гипергидроза и холодность конечностей на ощупь. В пубертатном возрасте часто отмечается угревая сыпь. Пациенты нередко страдают проявлениями нейродермита, различными аллергическими реакциями. Отмечается склонность к задержке жидкости, преходящие отеки на лице (чаще под глазами). Дети склонны к полноте, гиперплазии лимфоидной ткани.

При симпатикотонии кожные покровы бледные, сухие. Сосудистый рисунок не выражен, кисти рук холодные, могут быть экзематозные проявления, зуд. Дети чаще худые, что не соответствует повышенному аппетиту.

Нередко встречается нарушение терморегуляции, что свидетельствует о заинтересованности гипоталамуса. Чаще это длительный субфебрилитет после ОРВИ, эмоциональных переживаний. К особенностям температурных нарушений относится также отсутствие указанных проявлений в период летнего отдыха и возобновление их с началом учебного года. Обращает на себя внимание нормальная температура кожных покровов лба и конечностей при повышении по-

93

следней в аксилярной области. Часто регистрируется термоасимметрия. Температура снижается во время ночного сна, отсутствует закономерность – адекватное повышению температуры учащение пульса. Снижение температуры происходит спонтанно.

Наиболее часто при ВД страдает ССС. В зависимости от ведущего симптомокомплекса выделяют преимущественно следующие нарушения:

нарушения по кардиальному типу (функциональная кардио-

патия);

нарушения по васкулярному типу (нейроциркуляторная дистония).

Функциональная кардиопатия подразумевает изменения в сердце, возникающие в результате нарушений нейрогуморальной регуляции. Проявления их различны – от нарушений ритма (аритмии) и проводимости (блокады) вплоть до развития миокардиодистрофии. Клиническая картина зависит от типа ВД.

При ваготонии дети жалуются на частые боли в области сердца, которые сопровождаются чувством нехватки воздуха, нередко усиливаются при физической нагрузке, волнении (на ЭКГ может выявляться псевдостенокардитический синдром). Это объясняется вагусным (сосудосуживающим) влиянием на коронарные сосуды. Такие боли снимаются транквилизаторами и седативными средствами. Наблюдаются брадикардия, брадиаритмия (экстрасистолия из различных участков миокарда). Функциональный характер этих нарушений подтверждается положительной пробой с атропином. У таких детей может развиться симптомокомплекс «вагусного сердца» - расширение левой границы сердца, приглушенность 1 тона, брадикардия или брадиаритмия при аускультации. Пациенты жалуются на боли в сердце, головокружения (на ЭКГ – брадиаритмия, атриовентрикулярная блокада первой (реже второй) степени, блокада правой ножки пучка Гиса, иногда синдром ранней реполяризации желудочков, высокий зубец Т в левых грудных отведениях (V5 и V6). Нередко путают с миокардитом).

При симпатикотонии – жалобы на частое сердцебиение, возможны кардиалгии после физических или эмоциональных нагрузок. При аускультации выслушиваются громкие сердечные тоны, систолические щелчки, тахикардия. На ЭКГ – укорочение интервала РQ.

Нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу

чаще наблюдается в период пубертатной перестройки и характеризуется периодическим подъемом АД (в основном систолического). Пациенты нередко жалуются на головные боли преимущественно в затылочной области. Боль тупая, давящая, монотонная, появляется

94

утром или днем, усиливается при физическом напряжении, иногда приобретает характер пульсирующей с акцентом на одной стороне (напоминает мигрень). Тошнота отмечается на высоте боли, но рвота бывает не часто. Также дети жалуются на нарушение трудоспособности, особенно в первой половине дня, на плохое самочувствие, повышенную утомляемость, нередко преходящую тахикардию, боли в области сердца сжимающего или ноющего характера. АД обычно повышается до 135/85-140/90 мм рт. ст.

Нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу

чаще начинается в возрасте 6-9 лет и характеризуется повышенной утомляемостью, частыми головными болями, которые максимально проявляются во второй половине дня, на уроках, давящего, сжимающего, ноющего характера в лобно-теменной, теменно-затылочной областях. Дети отличаются рассеянным вниманием, снижением памяти, гипервентиляционным синдромом, снижением АД, могут быть боли в области сердца. Нередко наблюдается головокружение, которое возникает вскоре после сна, часто при резкой смене положения тела, вставании, а также при больших перерывах между приемами пищи. Могут быть оссеалгии по ночам, нарушения сна. Ночной сон тревожный, с неприятными сновидениями, утром ощущение вялости, разбитости. Характерны обмороки, плохая переносимость жары, духоты, эмоциональная лабильность со склонностью к депрессивным состояниям (сопровождаются слезливостью, вспыльчивостью, колебаниями настроения).

О заинтересованности органов дыхания (дыхательный невроз) свидетельствуют жалобы на чувство нехватки воздуха, затрудненный вдох, одышку. При осмотре обращают на себя внимание глубокие шумные вдохи (при парасимпатической направленности). Во время эмоционального стресса могут быть приступы пароксизмального невротического кашля (спазматический вагусный кашель). Возможны приступы одышки по ночам – псевдоастма. Как правило, эти нарушения наблюдаются на фоне угнетенного настроения, страха смерти. Дыхание стонущее, вздохи, оханье, свистящий вдох и шумный выдох, в легких хрипов не выслушивается. Частота дыхания может увеличиваться до 50-60 в мин. Нередко в анамнезе у таких детей имеются родственники, у которых они наблюдали дыхательные нарушения.

Со стороны желудочно-кишечного тракта чаще регистрируются при ваготонической направленности изжога, тошнота, рвота, боли в животе, неустойчивый характер стула. Дети старшего возраста жалуются на ощущение кома за грудиной. Часто родителей беспокоит нарушение аппетита у ребенка, повышенное слюноотделение.

95

Боль в области живота – второй симптом по встречаемости после головных болей, носит кратковременный, довольно интенсивный характер. Во время такого приступа ребенок бледнеет, перестает играть или просыпается с плачем, точно локализовать болевые ощущения, как правило, невозможно.

Определяется возрастная динамика болевого синдрома: в 1-3 года – часта связь с нарушениями стула, 3-8 лет – с рвотами, срыгиваниями, в 6-12 лет – болевой синдром приобретает четкий характер с определенной локализацией.

Поражение мочеполовой системы чаще проявляется в виде диагноза: нейрогенный мочевой пузырь. Выделяют два варианта клинических проявлений:

1)гиперрефлекторный мочевой пузырь – частые мочеиспускания и неудержания мочи, мочеиспускания малыми порциями, средний суточный объем мочи меньше нормы;

2)гипорефлекторный мочевой пузырь – мочеиспускания редкие, большой объем остаточной мочи, моча может отходить каплями (парадоксальная энурия).

Критериями тяжести ВД являются:

1.Манифестация признаков ВД в раннем возрасте.

2.Выраженность головной боли в утренние часы.

3.Наличие обмороков.

4.Наличие вегетативных кризов (пароксизмов).

Наиболее тяжелыми проявлениями ВД являются вегетативные кризы (пароксизмы), которые рассматриваются как срыв адаптационных процессов и развиваются на фоне более или менее выраженной постоянной симптоматики. Диагностика кризовых состояний представляет значительные трудности.

По данным А.М.Вейна (1991, 1998), для вегетативных кризов типичны следующие признаки:

приступообразный характер;

полисистемные вегетативные расстройства;

наличие эмоционально-аффективных проявлений. Выделяют следующие варианты вегетативных кризов:

симпатикоадреналовые;

вагоинсулярные;

смешанные.

Симпатикоадреналовые кризы характеризуются чувством тревоги, у отдельных больных чувством страха, головной болью, тахикардией, повышением АД, нередко повышением температуры тела

96

иногда с ознобом, сухостью во рту.

При вагоинсулярном кризе может остро возникать чувство голода, слабость, обильный пот, снижение температуры тела, брадикардия, реже тахикардия, слабый пульс, снижение АД, возможен обморок. У детей нередки боли в животе с тошнотой и рвотой, мигренеподобная головная боль. Иногда возникает удушье и приступ, напоминающий приступ бронхиальной астмы.

Кризы могут быть смешанного характера и протекать как с симпатикоадреналовыми, так и с вагоинсулярными проявлениями. В большинстве случаев характер кризов соответствует исходному вегетативному тонусу ребенка. Продолжительность кризов может быть от нескольких минут до нескольких часов.

Диагностика ВД требует комплексного обследования для исключения, в первую очередь, первичной органической патологии.

Оценка состояния вегетативной нервной системы осуществляется на основании исследования трех основных параметров: 1. Исходного вегетативного тонуса (ИВТ), 2. Вегетативного обеспечения (ВО), 3. Реактивности.

ИВТ отражает клинические особенности и состояние вегетативных функций в период относительного покоя. Оценка его проводится с помощью таблицы признаков, разработанной А.М.Вейном с сотрудниками и адаптированной для детского возраста Н.А.Коровиной с коллегами (таблица 1).

ИВТ ССС может быть определен по таблице 1, когда оцениваются жалобы и показатели, касающиеся только данной системы.

Возможно определение тонуса ССС (ЧСС) по индексу Кердо. Вегетативный индек (ВИ) = 1 – диастолическое давление х 100 ЧСС. Показатель ВИ, равный 0, расценивается как эйтония; ВИ – выше 0 – как симпатический тонус; ВИ – ниже 0 – тонус парасимпатический.

Обязательно проводится в ходе постановки диагноза оценка вегетативной реактивности, которая подразумевает изменение вегетативных реакций на внутренние и внешние раздражители. Раздражителями, чаще всего, являются фармакологические препараты (мезатон, адреналин и др.), а также физические воздействия (холод, тепло, давление на рефлекторные зоны и т.п.).

Оценочным показателем является кардиоинтервалография (КИГ) в покое и сразу после перехода в вертикальное положение, с последующим расчетом индекса напряжения Р.М.Баевского.

97

Выделяют три варианта ВР:

нормальный (симпатикотонический);

гиперсимпатикотонический;

асимпатикотонический.

КИГ – метод трудоемкий и далеко не всегда достоверно отражающий функциональное состояние ВНС, ибо ни одна математическая формула не может раскрыть многообразие факторов, определяющих синусовый сердечный ритм.

Вегетативное обеспечение (ВО) – это способность поддержа-

ния оптимального уровня функционирования ВНС, обеспечивающего адекватную деятельность различных органов и систем в условиях нагрузки. ВО в практической работе оценивается по клиноортостати-

98

ческой пробе (КОП). Физиологичность пробы, простота выполнения, сочетающаяся с высокой информативностью, позволяют проводить пробу в условиях поликлиники, стационара или санатория. Проведение пробы заключается в определении ЧСС и АД в горизонтальном положении и стоя в течение 10 мин с измерением указанных параметров каждую минуту ортостаза. При оценке пробы следует иметь в виду, что ортостаз – это повышение тонуса симпатического отдела ВНС для стабилизации динамики. Нормальная реакция на КОП определяется повышением в ортостазе:

ЧСС на 20-40% по отношению к исходному уровню;

Ситолического АД (САД) на 5-15 мм рт. ст.;

Диастолического АД (ДАД) на 5-15 мм рт. ст. При высоких цифрах ДАД может остаться неизменным.

Основные варианты КОП приведены в таблице 7

Кроме указанных, возможны промежуточные типы КОП. Вариант ВД определяется на основании, как минимум, двух па-

раметров ВНС – ИВТ и ВО. При ваготоническом или симпатическом вариантах наблюдается однонаправленность тонуса и ВО. Однако возможен и разнонаправленный характер результатов, что расценивается как смешанный вариант ВД.

Помимо оценки вегетативного гомеостаза используют следующие методы обследования: ЭКГ в покое и после физической нагрузки, лекарственные пробы (с хлоридом калия, атропином и др.), ФКГ, реовазографию, Эхо-ЭГ, по показаниям проводят УЗИ сердца, суточное мониторирование АД, холтеровское мониторирование, ЭЭГ; лабораторные исследования: ОАК, биохимический анализ крови (белки острой фазы, липидограмма, глюкоза, мочевая кислота, мочевина, креатинин, электролиты), ОАМ; осмотр специалистов: окулист, ЛОР,

99

невропатолог, эндокринолог.

Основными принципами лечения вегетативных нарушений являются следующие:

патогенетический подход к терапии ВД, так как симптоматическое лечение дает лишь временный, нестабильный эффект;

длительность лечения, поскольку для восстановления равновесия между двумя отделами ВНС требуется гораздо больше времени, чем для формирования дисбаланса между ними;

комплексный подход, включающий различные виды воздействия на организм;

избирательность терапии в зависимости от варианта ВД как при постоянном (перманентном), так и кризовом (пароксизмальном) течении.

В лечении ВД используют как немедикаментозные, так и медикаментозные методы. Детям, имеющим умеренные проявления ВД и небольшую их давность, целесообразно назначение немедикаментозной терапии. При выраженной и длительно существующей симптоматике помимо немедикаментозной терапии назначаются лекарственные препараты.

Немедикаментозная терапия включает следующие факторы:

1.Правильную организацию труда и отдыха.

2.Соблюдение распорядка дня.

3.Занятия спортом.

4.Рациональное питание.

5.Психотерапию.

6.Водолечение и бальнеотерапию.

7.Физиотерапию.

8.Массаж.

Режим дня и, особенно сон, имеют первостепенное значение, так как сон является одним из ведущих синхронизаторов циркадных биоритмов организма, в частности, биоритмов функциональной активности ССС, симпатико-адреналовой и парасимпатической систем.

Большую роль играет и создание правильных соотношений между умственной и физической деятельностью. В настоящее время повсеместно отмечается повышение умственной и эмоциональной нагрузки, сочетающееся с ограничением двигательной активности, особенно в школьном возрасте. Гиподинамия становится все более значимым фактором в развитии ВД. При ваготонии физическая активность повышает тонус ССС, улучшает микроциркуляцию, оказывает нормализующее действие на обменные процессы. При симпатикотонии умеренная мышечная активность способствует нейтрализации

100