Лекции Шилко УГМА 2 том

галяции физиологического раствора. Антисептическим и секретолитическим действием обладают аэрозоли вытяжек растений: зверобоя, ромашки, тимьяна (бронхипрет) и др.

Своевременно проводимое восстановление проходимости дыхательных путей – залог успеха антибактериальной терапии, стабилизирует процесс, помогает избежать оперативного лечения. Уже при диагностической бронхоскопии целесообразно произвести также отсасывание мокроты, промывание бронхов пораженного легкого 0,02% раствором фурацилина, 2% содовым раствором с последующим введением антибиотиков, ацетилцистеина, ферментов и др. В зависимости от глубины поражения в последующем может возникнуть необходимость в повторных (уже лечебных) бронхоскопиях.

Целям улучшения дренажной функции бронхов, лучшего отхаркивания и рассасывания воспалительного инфильтрата служит массаж грудной клетки. Последний сочетают с позиционным дренажем. Лечебная физкультура и дыхательная гимнастика повышают функциональные возможности бронхолегочной системы. Массаж и гимнастику следует назначать сразу же после снижения температуры до нормальных цифр.

В период обострения назначают электрическое поле УВЧ (4-5 процедур) и далее индуктоили ультразвуковую терапию, которые способствуют улучшению тканевого обмена, крово- и лимфообращения, активации иммунологических и аутолитических процессов. После сеансов УВЧ также показаны процедуры элекрофореза с различными лекарственными веществами: платифилином, дионином, никотиновой кислотой и др. Не следует забывать о санации верхних дыхательных путей. Она позволяет предупредить развитие нисходящей инфекции, уменьшить частоту обострений.

Хирургическое лечение, безусловно, показано при хронических воспалительных процессах на почве пороков развития (кистозная гипоплазия легкого, трахеальной бронх, врожденная долевая эмфизема и др.), а также при бронхоэктатической болезни (у больных с локальными мешотчатыми бронхоэктазами). Целесообразность операции при ограниченных пневмосклерозах (хроническая пневмония) в настоящее время дискутируется.

Отдавая дань традиции, следует сказать и о лечении детей с хроническими процессами в бронхолегочной системе при наследственных и системных заболеваниях: муковисцидозе, иммунодефиците, цилиарных дискинизиях и др. Хронические и рецидивирующие легочные проявления этих болезней купируются по тем же принципам, что и «первично хронические». Это целенаправленная антибакте-

71

риальная терапия, санация бронхиального дерева и выведение гнойного бронхиального содержимого (мокроты), иммуномодулирующая терапия. Но при этом имеется и своя специфическая патогенетическая (часто заместительная) и симптоматическая терапия. Подробно об этом в других разделах лекций.

Санаторно-курортное лечение проводится в фазе ремиссии заболевания после предшествующей санации бронхиального дерева, ЛОР-органов и ротовой полости. Лечение проводится в летнее время в южных районах России, а также в санаториях Южного берега Крыма, Северного Кавказа. В теплые сухие месяцы года с успехом используются местные специализированные санатории. Все дети с ХНЗЛ находятся под диспансерным наблюдением участкового педиатра, пульмонолога детской поликлиники.

72

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ И ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Как уже говорилось в лекции по аномалиям конституции (том 1), диатезы – не заболевание, а предрасположение к проявлению патофизиологических реакций, формирующихся в организме ребенка под влиянием эндогенных и экзогенных факторов. С этих же позиций следует рассматривать и предрасположенность к заболеваниям, протекающим с кровоизлияниями и кровотечениями и закономерно объединенных понятием геморрагических диатезов. Предрасположенность к кровоизлияниям и кровотечениям более характерна для детского возраста, чем для взрослых.

Чем это обусловлено?

1.В настоящее время известно, что в периоде новорожденности имеется физиологическое снижение как уровня ряда факторов свертывания (II,VII,X,XI,XII), так и физиологических антикоагулянтов (антитромбин III, протеина С), а также основных компонентов фибринолиза и калликреинкининовой системы (плазминоген, прекалликреин и др.). Имеется одинаковое (40-60%) снижение К- зависимых факторов свертывания и физиологических антикоагулянтов. Все это является целесообразной физиологической мерой защиты от активации этих систем при прохождении ребенка через родовые пути, травматизация его при перерезке пуповины. Предохраняет ребенка от развития тромбозов и кровотечений, которые могут возникнуть в результате повреждения ткани, попадание в кровь тканевого тромбопластина.

2.Нужно помнить, что недоношенность, маловесность, задержка внутриутробного развития приводят к более выраженному снижению как коагулянтов, так и антикоагулянтов. Это в дальнейшем может проявиться геморрагическим синдромом.

3.На состояние гемостаза новорожденных и детей первых месяцев жизни существенно влияет характер вскармливания: раннее прикладывание к груди, вообще грудное вскармливание – так как в женском молоке содержится значительное число биологических факторов влияющих на гемостаз (тромбокиназа и др.). Искусственное вскармливание лишает ребенка данного преимущества.

4.Многие исследователи отмечают, что клинический статус ребенка является определяющим в постнатальной адаптации и ста-

73

новлении гемостатической функции. Так, у детей с дыхательными расстройствами (СДР), септическими заболеваниями, гипотрофией, а также у детей, родившихся у матерей с осложненным течением беременности и родов, уровень факторов свертывания может значительно уменьшаться, что часто является причиной геморрагических осложнений в неонатальном периоде.

5. Сказывается и физиологическая подвижность, детская гипермоторность, микротравматизм, способствующие выявлению недостаточности гемостаза.

Таким образом, функциональная система гемостаза обеспечивает, с одной стороны, остановку и предупреждение кровотечений при нарушении целостности сосудистой стенки, а, с другой, сохранение жидкого состояния циркулирующей и депонированной крови. В выполнении двух противоположных задач участвуют три звена – сосудистое, тромбоцитарное и плазменное, каждое из которых имеет элементы системы, способствующие образованию сгустка (коагулянты) и препятствующие этому процессу (антисвёртывающие и фибринолитические факторы).

Система подчинена сложной нейрогуморальной регуляции, и в ней чётко функционируют механизмы положительной и отрицательной обратной связи, вследствие чего клет очный гемостаз и свёртывание крови вначале подвергаются самоактивации, а затем нарастает антитрмботический потенциал крови.

Особенно тесно связаны между собой внутренняя оболочка кровеносных сосудов и тромбоциты, в связи с чем большинством исследователей они объединяются в общий механизм – сосудистотромбоцитарный гемостаз. Он же обозначается как первичный, так как микрососудам и тромбоцитам принадлежит ведущая роль в начальной остановке кровотечений в зоне микроциркуляции. Формирование фибриновых сгустков происходит несколько позже, оно обеспечивает большую плотность и лучшее закрепление тромбов в повреждённых сосудах, в связи, с чем обозначается как вторичный коагуляционный гемостаз. По современной концепции тромбоци- тарно-коагуляционная связь предполагает активное вовлечение тромбоцитов в каталитические и защитные функции на всех этапах внутреннего пути активации коагуляции. Имеется два вида связи: влияние тромбоцитов на коагуляцию и влияние коагуляции на функции тромбоцитов. Ряд белков-коагулянтов связывается специфическими рецепторами тромбоцитов (например, факторы Х, ХI, ХIII, фибриноген, тромбин, фактор Виллибранта). Все это позволяет организму при не тяжёлом повреждении и недостаточности од-

74

ного из гемостатических механизмов частично компенсировать усилением активности другого. Поэтому клинически в течение длительного периода жизни не проявляется геморрагическим синдромом. Однако когда появляются дополнительные провоцирующие факторы: инфекционное заболевание, лекарственные препараты, гиповитаминозы, дисбактериоз, обострение хронических заболеваний, экологическое неблагополучие и др., может появиться геморрагический синдром. Отсюда, лишний раз следует подчеркнуть исключительную важность тщательного сбора анамнеза. Необходимо построение генеалогического дерева под углом зрения тщательного анализа минимальных признаков повышенной кров о- точивости (геморрагическая сыпь, длительные носовые кровотечения, кровотечения после порезов, длительные обильные месячные у женщин и др.) и не только у самого больного, но и у всех известных родственников.

Все первичные геморрагические диатезы и заболевания делят на три группы: а) вазопатии, б) тромбоцитопении и тромбоцитопатии, в) коагулопатии. Данная классификация весьма относительна, но вполне устраивает практикующих врачей. В настоящее время насчитывается более 200 наследственных дефектов гемостаза. Вероятно, около 50 млн человек на Земле имеют первичные дефекты системы гемостаза. Достаточно привести пример по Свердловской области, где на диспансерном наблюдении только по гем офилии находится около 180 детей.

Вазопатии. Геморрагический васкулит (ГВ) – болезнь Шен- лейн-Геноха, капилляротоксикоз, микротромбоваскулит – иммунопатологическое заболевание, характеризующееся системным васкулитом

ипроявляющееся симметричными, чаще мелкоточечными кровоизлияниями на коже, обычно в сочетании с артритами, поражениями ЖКТ

ипочек. ГВ диагностируют у 2-2,5 на 10 000 детского населения в год. Болеют дети от года до 7 лет, мальчики заболевают в 2 раза чаще, чем девочки.

Этиология и патогенез. Причина болезни не установлена, но отмечена тесная связь её развития с перенесенными ОРВИ, ангинами

идругими бактериальными инфекциями, профилактическими прививками, введением гамма-глобулина, лекарственной аллергией, гельминтозами. Наследственная предрасположенность (т.е. наличие подобных больных в семье) отмечается редко, чаще имеется отягощение родословной аллергическими заболеваниями. У многих детей обнаруживаются очаги хронических инфекций.

Внастоящее время установлено, что в основе патогенеза ГВ

75

лежит иммунокомплексное повреждение сосудов в системе микроциркуляции, при котором микрососуды подвергаются асептическому воспалению с более или менее глубокой деструкцией стенок, тромбированием и образованием экстравазатов вследствие повреждающего действия циркулирующих иммунных комплексов и активированных компонентов системы комплемента. Процесс близок к ДВС-синдрому, которым может осложняться, но отличается мелкоочаговостью, пристеночностью, нормальным или повышенным содержанием в плазме фибриногена, отсутствием тромбоцитопении потребления и других проявлений ДВС. Поэтому его правильнее обозначать как микротромбоваскулит.

Подтверждением иммунокомплексного поражения сосудов при ГВ является обнаружение в местах поражения (в коже, внутри сосудов) иммуноглобулинов А, М, G, фибриногена, С3-комплемента. Такие изменения находят у 2/3 больных. У части детей обнаруживается высокий уровень JgA в крови и В-лимфоцитов с JgA. Маркером васкулита может служить повышенный уровень в крови антигена фактора Виллибранта. Грубых изменений свёртывающей системы обычно не находят, но, как правило, имеется тенденция к гиперкоагуляции.

Классификация ГВ. В иностранной литературе выделяют несколько форм, называя клинические изменения геморрагического синдрома пурпурой. Отечественные педиатры различают простую (кожную), кожно-суставную, кожно-абдоминальную и смешанную (кожно-суставно-абдоминальную) форму. Фиксируют также осложнения: нефропатию, аппендицит, инвадинацию, ДВС-синдром, постгеморрагическую анемию, тромбозы и инфаркты в органах.

Клиническая картина ГВ. Наиболее типичным признаком является поражение кожи. Начало болезни (чаще через 1-2 недели после ОРЗ) может быть острым с одновременным появлением нескольких синдромов, но поражения кожи иногда возникают и позже суставного и абдоминального синдромов. Обычно сыпь появляется на коже нижних конечностей, затем на ягодицах, верхних конечностях, груди, пояснице, лице, шее. В типичных случаях это мелкие (около 2-3 мм в диаметре) эритематозные пятна или макулопапулы. При надавливании элементы становятся бледными, но в дальнейшем теряют эту способность. Иногда, на начальном этапе болезни, при назначении гепарина сыпь может исчезнуть через несколько часов. Чаще сыпь через некоторое время становится геморрагической, и элементы приобретают красно-багровую окраску. Далее сыпь бледнеет, становится коричневой, а потом с желтоватым оттенком.

Кожные поражения чаще симметричные, группируются вокруг

76

суставов, на ягодицах, внутренней поверхности бёдер, разгибательных поверхностях конечностей. Кожные поражения могут быть полиморфными за счёт последующих подсыпаний. Волнообразность подсыпаний – типичный признак ГВ. Кроме того, у больных иногда могут быть явления полиморфной или узловатой эритемы, ангионевротического отёка, а также отёчности кистей, стоп, голеней, век, лица.

Элементы сыпи могут достигать 2-3 см в диаметре. Зуд для ГВ не характерен. При тяжёлом течении возможна некротическая пурпура, которой предшествуют буллёзные высыпания. Некрозы могут оставлять после себя рубцы.

При суставном синдроме – припухлость, болезненность, гиперемия – бывает у 2/3 больных в крупных суставах (коленных, локтевых, голеностопных и др.). Артрит при ГВ обычно быстро проходит и стойких деформаций после себя не вызывает.

Абдоминальный синдром развивается примерно у 2/3 больных

ихарактеризуется внезапными схваткообразными, очень резкими болями, которые локализуются возле пупка, могут сопровождаться стулом чёрного или алого цвета (мелена), тошнотой, повторной рвотой. Живот слегка вздут, но напряжение брюшной стенки при неосложнённом течении обычно отсутствует. Нарушения моторики могут привести к непроходимости, инвагинации, инфарктам, перфорации кишки

иперитониту (у 2-3% больных).

Почечный синдром встречается у 1/3-1/2 больных в виде очагового или сегментарного диффузного гломерулонефрита, подострого экстракапиллярного пролиферативного нефрита. Обычно поражение почек проявляется кратковременной микрогематурией и альбуминурией. У некоторых детей микроизменения в моче и даже макрогематурия без экстраренальных симптомов и грубого нарушения функции почек держится достаточно длительно – несколько недель, месяцев и даже лет. У 1/3 больных имеется клиника типичного острого нефрита с чёткими экстраренальными симптомами и синдромами. Течение этого нефрита чаще доброкачественное, но может привести и к хроническому нефриту, подострому нефриту, ОПН.

Температура тела при ГВ чаще субфибрильная в течение первой недели болезни, на высоте болевого синдрома.

Диагноз ставится на основании данных клиники и параклинических методов обследования. В анализе крови может отмечаться лейкоцитоз (чаще умеренный), нейтрофиллёз, эозинофилия, увеличение СОЭ. В белковом спектре отмечается диспротеиномия и появление белков острой фазы (СРП). Возможно повашение титра АСЛ-О и АСГ.

Для коагулограммы свойственна общая гиперкоагуляция, гипертром-

77

боцитоз, появление продуктов деградации фибрина (положительный этаноловый и протамин-сульфатный тесты).

При тяжёлом течении может развиться коагулопатия потребления. Из крови может быть получен фактор Виллибранта – маркёр поражения эндотелия сосудов. При обследовании крови на тромбоэластографе – признаки гиперкоагуляции.

В моче, при почечном синдроме, фиксируется протеинурия, гематурия. При наличии изменений в моче проводят исследование для оценки функционального состояния почек.

Дифференциальная диагностика ГВ. Дифференциальный диагноз проводят, прежде всего, в зависимости от клиники с ревматизмом, кожными болезнями, заболеваниями ЖКТ. Иногда абдоминальный синдром на несколько часов и даже на 1-3 дня предшествует кожным высыпаниям, и тогда лишь наблюдение в динамике, отсутствие локальной симптоматики позволяют поставить правильный диагноз. Наличие ГВ не исключает возможности аппендицита, инвагинации, перитонита, и потому поиски соответствующей симптоматики должны быть ежедневными. Дифференцировать ГВ от других видов васкулитов можно на основании наличия у больных капилляротоксикозом триады: поражение кожи, суставов и абдоминальный синдром, что для других форм не характерно. Дифференциальная диагностика с коагулопатиями и патологией тромбоцитарного звена гемостаза, как правило, затруднений не вызывает. Клиника данных нарушений будет дана ниже.

Лечение ГВ. Лечение ГВ необходимо проводить с учётом этиологии и патогенеза заболевания, стадии болезни, преобладания того или иного синдрома.

Режим – строгий постельный на 2-3 недели и 7-10 дней со дня последнего высыпания.

Диета гипоаллергенная с исключением экстрактивных веществ, ограничением соли и животного белка. Полезно щелочное питьё, кисломолочные продукты. При абдоминальном синдроме – водно-чайная пауза на 1-2 дня, при неявном болевом синдроме – протёртый стол. В последующем лучше назначать стол №1-1а.

Всем детям целесообразно назначать энтеросорбенты (смекта, полифепан, активированный уголь). При болях в животе применяют но-шпу, баралгин, 0,5-1% р-р новокаина внутрь.

Антибактериальная терапия назначается в случае явного наличия инфекционного процесса. Используются антибиотики низкой аллергизации (эритромицин, линкомицин, цефалоспорины и др.).

Антигистаминные препараты и витамины не назначают, так как их эффективность, сомнительна и они сами могут явиться аллергенами.

78

Инфузионная терапия проводится с целью улучшения реологических свойств крови, чаще при абдоминальном и почечном синдромах: реополиглюкин 10 мл/кг – 3-4 дня подряд, курантил или трентал 2-3 мг/кг в физиологическом растворе натрия хлорида внутривенно капельно.

Основой базисной терапии являются препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови.

Эуфиллин 1,5-2 мг/кг 3 раза в сутки и ГВ-гепаринотерапия. Суточная дозировка от 100-150 ЕД/кг и до 800 ЕД/кг подбирается индивидуально. Чаще используются среднетерапевтические дозы 300-400 ЕД/кг равномерно в течение суток. Необходим чёткий лабораторный контроль за достигнутым состоянием умеренной гип о- коагуляции. Если высокие дозы гепарина не помогают, то это чаще всего связано с высоким содержанием в плазме белков острой фазы, связывающих гепарин, либо с дефицитом антитромбина-III, так как гепарин – это кофактор АТ-III. В этом случае показано назначение свежезамороженой плазмы как источника АТ-III – 10-15мл/кг ежедневно или через день 1-3 и более дней.

В настоящее время применяют низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, кальципарин). Эти препараты более эффективны в малых дозах, вводятся 1 раз в сутки, не вызывают появления гематом в местах инъекций.

При недостаточной активности указанных препаратов могут быть назначены кортикостероиды в остром периоде болезни при выраженной экссудативной реакции. Назначать гормоны следует на достаточной дозе гепарина и дезагрегантов, так как они усиливают коагуляцию и усугубляют ДВС-синдром. Можно назначать преднизолон в дозе 1-1,5 мг/кг в сутки, реже 2 мг/кг от 10 дней до 4-6 недель, отмена должна проводиться постепенно по 2,5-5 мг в неделю, лучше применять гормоны дробными дозами 0,5-0,7 мг/кг – 5 дней, затем резкий обрыв, 2-5 дней перерыв, а затем повторный курс, до 5-6 курсов. При первой степени активности болезни гормоны не назначаются.

Больным с почечным синдромом следует назначать четырехкомпонентную терапию: а) делагил, б) преднизолон, в) гепарин, г) цитостатики (винкристин, циклофосфан).

При бурно прогрессирующих формах показано назначение курса лечебного плазмофереза. При сильных суставных болях местно можно назначать компрессы с гепариновой мазью или 50% димескид с гепарином. Иногда назначается электрофорез с делагилом на суставы.

Прогноз. У 60% больных ГВ выздоравление наблюдается в течение 1 мес, 95% - в течение года. Хронический нефрит развивается у

79

1-2% детей, летальность при ГВ менее 3% за счёт форм с висцеральными осложнениями.

Диспансерное наблюдение:

1)Срок наблюдения не менее 2 лет, при поражении почек – 5лет, в случае хронизации нефрита – пожизненно.

2)Осмотр ЛОР-врача и стоматолога – 2 раза в год с санацией очагов инфекции.

3)Осмотр педиатра первые 3 мес ежемесячно, затем на первом году ежеквартально, на втором году наблюдение 2 раза в год.

4)Контроль за анализами мочи (при нефротическом синдроме)

1раз в мес., анализ крови 1-2 раза в год, кал на гельминты 2 раза в год.

5)Отмена всех прививок и р.Манту на год, затем прививки проводятся под защитой антигистаминных препаратов.

6)Освобождение от занятий физкультурой на 1 год, затем занятия в спецгруппе.

7)Сезонная профилактика респираторных заболеваний.

8)Не рекомендуется выезжать за пределы климатической зоны, купаться в открытых водоёмах, загорать. Больным противопоказано активное курортное лечение.

Тромбоцитопении. Тромбоцитопении – это группа заболеваний, при которых количество тромбоцитов ниже существенной нормы

15010 /л. Снижение количества тромбоцитов может быть обусловлено повышенным их разрушением, повышенным потреблением и недостаточным образованием. Выделяют наследственные и приобретенные тромбоцитопении. При многих наследственных тромбоцитопениях тромбоциты снижены незначительно (не ниже 100 10 /л), преобладает нарушение различных функций тромбоцитов, что даёт основание отнести их к группе тромбоцитопатий.

Приобретённые формы тромбоцитопенических пурпур делят на

4группы:

1.Аллоиммунные тромбоцитопении – при которых разрушение тромбоцитов связано с несовместимостью по тромбоцитарным антигенам между матерью и ребёнком; либо обусловлено трансфузией реципиенту чужих тромбоцитов при наличии к ним антител у ребёнка;

2.Трансиммунные – при которых антитела матери, больной аутиммунной тромбоцитопенической пурпурой или системной красной волчанкой, проникают через плаценту и вызывают у него тромбоцитопению;

3.Гетероиммунные тромбоцитопении, которые связаны с нарушением антигенной структуры тромбоцитов под влиянием вируса или лекарства, с появлением нового антигена или гаптена;

80