197. Характеристика и патогенез болей при заболеваних кишечника

См вопрос 196

198. Перечислите лабораторные и инструментальные методы исследования кишечника.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование тонкой кишки по­зволяет определить морфологические и функциональные ее особенности. Для исследования больному предлагают выпить контрастную взвесь, состоящую из 100 г сульфата бария и такого же количества воды. Через 2*/2 ч начинает­ся поступление взвеси в слепую кишку. Более ранний и более поздний переход взвеси из тонкой кишки в слепую свидетельствует о нарушении моторной функции тонкой кишки.

Рельеф слизистой оболочки тонкой кишки имеет перистый рисунок. При воспалительных заболеваниях кишечника он деформируется. При гиперсекре­торных нарушениях видны мелкие горизонтальные уровни над газовыми ско­плениями. Иногда по ходу тонкой кишки встречаются ограниченные выпячи­вания — дивертикулы. Опухоли тонкой кишки не имеют характерных рентге­нологических признаков.

Рентгенологическое исследование толстой кишки мо­жет проводиться после приема бариевой взвеси перорально или ректально при помощи клизмы. Как указывалось выше, поступление взвеси в слепую кишку происходит через 21/2 — 4 ч. Через 3 — 6 ч заполняется восходящий от­дел. Поперечная ободочная кишка заполняется через 12 ч. Через 24 ч толстая кишка может быть видна на всем протяжении. Такое рентгенологическое ис­следование позволяет выявить нарушение моторной функции толстой кишки, дает представление о ее длине, положении, форме, тонусе, гаустрации.

Вливание контрастного вещества при помощи клизмы (200 г взвеси суль­фата бария на 1,5 л воды) позволяет выявить сужения, спаечные процессы и состояние рельефа слизистой толстой кишки.

Ректороманоскопия

Ректороманоскопия позволяет непосредственно осмотреть слизи­стую оболочку прямой и ситовидной кишок. Ректороманоскоп представляет собой металлическую трубку диаметром 2 см и длиной 35 см, внутри которой имеется металлический мандрен (обтуратор). До начала осмотра он закры­вает внутреннее отверстие трубки, препятствуя попаданию в ее просвет кала и слизистой оболочки. Наружный конец трубки на время исследования герме­тически закрывается навинчивающимся диском со стеклянным окном, через которое и производится осмотр. На наружной поверхности трубки

анесены деления в сантиметрах, позволяющие определить глубину введения инстру­мента. При ректороманоскопе имеется длинный стержень с электрической лампочкой на конце. После введения стержня в трубку лампочка освещает внутренность исследуемой кишки. Нагнетательный баллон позволяет путем вдувания воздуха расправить спавшуюся кишку. За 1—2 часа до введения ре-ктороманоскопа нижний отдел толстой кишки очищают при помощи клизмы. В случае поноса больному дают за час до исследования 8—10 капель опия. Больной находится либо в коленно-локтевом положении, либо на левом боку с притянутыми к животу ногами. Трубку предварительно кипятят, затем вво­дят в нее, обтуратор; нагревают трубку до температуры тела, проводя через пламя спиртовой горелки, смазывают вазелином и осторожными враща­тельными движениями вводят в прямую кишку. Соответственно анатомиче­скому ходу кишки инструмент вначале проводят горизонтально под прямым углом к заднепроходному отверстию, а затем направляют несколько кзади, к крестцу. Когда трубка будет введена на глубину 6 — 8 см, обтуратор выни-мают и вместо [него в трубку вводят стержень с электрической лампочкой, укрепленной у верхнего края внутреннего отверстия трубки. Укрепив стер­жень, закрывают плотно наружное отверстие диском с окном и присоединяют к трубке нагнетательный баллон. В дальнейшем трубку продвигают под кон­тролем зрения.

При помощи ректороманоскопа можно осмотреть слизистую оболочку прямой и сигмовидной кишок до глубины 35 см. Нормальная слизистая пред­ставляется гладкой, влажной, умеренно красной. При остром воспалении она отечна, гиперемирована, мутна и покрыта слизью. Применяя этот метод ис­следования, можно увидеть также кровоизлияния, эрозии, язвы, геморрои­дальные узлы, трещины заднего прохода. Ректороманоскопия способствует раннему распознаванию раковых опухолей прямой и нижней части сигмовид­ной кишок. В современных ректороманоскопах имеется специальное приспо­собление для проведения прицельной биопсии с последующим морфологиче­ским исследованием полученного кусочка слизистой. Пальцевое исследование позволяет определить состояние прямой кишки не глубже 6 — 8 см.

Более обширное эндоскопическое исследование толстой кишки произво­дится при помощи колоноскопа, имеющего длину от 86 до 186 см. Благодаря большой эластичности он может быть проведен через анальное отверстие в любой отдел толстой кишки и, помимо осмотра, может быть произведена биопсия слизистой кишки для уточнения диагноза.

Исследование кала

Анализ кала — важная составная часть обследования больного с заболе­ванием органов пищеварения.

Кал состоит у здорового человека из примерно равных объемов неперева­ренных остатков пищи, отделяемого органов пищеварения и микробов (главным образом мертвых). Исследования кала могут проводиться с целью определения скрытой крови, поисков яиц гельминтов и т. д. Общеклинический анализ дает возможность оценить степень усвоения пищи, обнаружить нару­шения желчевыделения, скрытое кровотечение, воспалительные изменения, присутствие паразитов и т. д. Этот анализ включает макроскопическое, ми­кроскопическое и простое химическое исследование. Микробиологическое ис­следование кала производят при подозрении на инфекционное кишечное заболевание.

Кал собирают в сухую чистую посуду и исследуют по возможности све­жим, не позже чем через 8—12 ч после его выделения и при теплом кале. При изуче­нии усвоения пищи больной получает общий стол или его за несколько дней до исследования переводят на специальную пробную диету.

Макроскопическое исследование кала. Отмечают его количество (суточ­ное), цвет, консистенцию, форму, запах, присутствие непереваренных остатков пищи, слизи, крови, гноя, паразитов.

Нормальное количество кала при смешанной пище составляет, 100 — 200 г за сутки. Количество его увеличивается при обильной раститель­ной пище, плохом усвоении ее (например, при заболеваниях поджелудочной железы), ускорении перистальтики; оно уменьшается при преимущественно белковой пище, запорах, голодании. Форма кала в значительной мере за­висит от его консистенции. Нормальный кал имеет колбасовидную форму и мягкую консистенцию. При запорах кал плотный, при спастическом колите он имеет форму комочков («овечий кал»). Консистенция кала опреде­ляется преимущественно степенью всасывания воды. При обильном содержа­нии жира консистенция становится мазевидной.

Нормальный коричневый цвет кала обусловлен производными били-рубинами — стеркобилином и мезобилифусцином. При поносах и приеме внутрь некоторых антибиотиков цвет кала золотисто-желтый. При нарушение желчевыделения кал приобретает серовато-белый, глинистый или песочные цвет (ахолический кал). При жировом стуле без ахолии (спру, амилоидоз ки­шечника и др.) кал тоже серый, но после стояния на свету темнеет и дает по­ложительную реакцию на стеркобилин. Черный цвет кала может быть обус­ловлен кровотечением из верхних отделов пищеварительного тракта (образо­вание сернистых соединений железа), приемом препаратов висмута, железа, карболена, употреблением в пищу черники, черной смородины, кофе и т. д Другие медикаменты и растительные пигменты также влияют на окраск} кала.

Запах кала меняется при усилении брожения (кислый запах органиче­ских кислот) или гниения, особенно при распадающейся опухоли толстой кишки.

Остатки непереваренной пищи легче обнаружить в эмульсии кала в чашке Петри, поставленной на темный фон. Чаще всего находят остатки раститель­ной пищи: кожуру и зернышки ягод, зерна гороха и т. п. При недостаточно­сти желудочного и панкреатического переваривания или при отсутствии зубов обнаруживаются кусочки обычно хорошо перевариваемой пищи (лиентерия), При желудочной ахилии сохраняется соединительная ткань в виде беловатых комков волокнистого строения. Обилие жира (стеаторея) приводит к появле­нию на поверхности кала пленки застывшего жира.

Из патологических составных частей кала слизь, кровь и гной видны не­вооруженным глазом, если они происходят из толстых кишок. Будучи выде­ленной в тонких кишках, слизь перемешивается с калом, а лейкоциты и эри­троциты разрушаются. Слизь, располагающаяся комочками или тяжами на поверхности кала, свидетельствует о воспалительных изменениях толстой кишки. При мембранозном колите слизь выделяется лентовидными плотными тяжами и нередко принимается больными за глисты. Для дизентерии и язвен­ного колита характерно выделение слизи, окрашенной кровью. При гемор­роидальных кровотечениях неизмененная кровь заметна на поверхности кала. Гной выделяется с калом при язвенных поражениях толстой кишки (дизенте­рия, туберкулез, распад опухоли) или при прорыве парапроктального абсцес­са. В кале могут встречаться камни (желчные, панкреатические, каловые).

Из паразитов можно обнаружить аскарид, остриц, членики ленточных глистов. Для различения их кладут между двумя предметными стеклами с не­сколькими каплями глицерина. Членики невооруженного цепня отличаются тонкими многочисленными (15 — 35) разветвлениями матки; у вооруженного цепня их меньше (7—12). У членика широкого лентеца ширина больше длины, матка в виде розетки. Аскарида похожа на дождевого червя, она розовато-бе­лая, длина самки 15 — 45 см, самца 15 — 25 см. Острицы мелкие, похожие на кусочки белых нитей длиной около 1 см, располагаются на поверхности кала.

Микроскопическое исследование кала производится для выявления остат­ков пищи, клеток, отделяемой кишечной стенки, слизи, яиц гельминтов, про­стейших. Большинство элементов кала можно обнаружить в нативном препа­рате, который готовят из эмульсии кала с небольшим количеством воды. Покрытый покровным стеклом препарат рассматривают в затемненном поле при малом и большом увеличении. Больше всего в нормальном кале детрита, т. е. не поддающихся распознаванию мельчайших частиц пищи, клеточного распада и микробов. Из остатков белковой пищи могут быть распознаны только мышечные волокна и соединительная ткань. Мышечные волок-н а (рис. 107) отличаются цилиндрической формой, желтым цветом и попереч­ной исчерченностью, которая сохраняется при кулинарной обработке мяса, ноисчезает под действием пищеварительных ферментов. У здорового человека после приема мясной пищи в кале обнаруживаются единичные обрывки поте­рявших исчерченность волокон. Большое количество мышечных волокон (креаторея) можно встретить при ускорении транзита кишечного содержимо­го; появление же сохранивших исчерченность волокон говорит о фермента­тивной недостаточности.

Соединительная ткань— свидетельство недостаточности желу­дочного переваривания — обнаруживается в виде полупрозрачных волок­нистых тяжей с нечеткими контурами.

Из остатков углеводной пищи в кале можно распознать крахмал и растителыную клетчатку. Клетки растений легко узнаются в натив-ном препарате по толстым оболочкам, растительная ткань — по толстым межклеточным перегородкам (рис. 108). Количество клетчатки зависит от ха­рактера пищи и от времени прохождения кала по толстой кишке, где клет­чатка частично расщепляется микробами. Для выявления крахмала к эмуль­сии кала прибавляют каплю раствора Люголя. Крахмальные зерна окраши­ваются в синий или фиолетовый цвет (рис. 109). Крахмал усваивается хорошо, в нормальном кале его совсем или почти совсем нет. Увеличение количества крахмала (амилорея) чаще всего связано с заболеванием тонкой кишки, когда вследствие ускоренной перистальтики он не успевает расщепиться.

Нейтральный жир и продукты его расщепления отыскиваются как в нативных препаратах, так и в окрашенных Суданом III. Нейтральный жир при нормальном пищеварении усваивается на 90 — 98%. Неусвоенная часть жира выделяется преимущественно в виде мыл. При недостатке липаз в кале появляется в большом количестве нейтральный жир (стеаторея); при недо­статке желчи — жирные кислоты. Нейтральный жир окрашивается Суданом III в яркий оранжево-красный цвет (рис. 110). Кристаллы жирных кислот встре­чаются в виде бесцветных игл с заостренными концами (рис. 111, а) либо ка­пель и глыбок, окрашивающихся Суданом. Мыла образуют мелкие ромбиче­ские кристаллы и глыбки, не воспринимающие Судана (рис. 111,6, в).

К элементам, отделяемым кишечной стенкой, относятся, кроме слизи, лейкоциты, эритроциты, макрофаги, клетки кишечного эпителия и злокаче­ственных опухолей. Лейкоциты в нормальном кале встречаются в единичных экземпля­рах; большие их скопления, чаще со слизью и эритроцитами, обнаруживают­ся при язвенных поражениях толстой кишки (дизентерия, туберкулез, язвенный колит, рак). Среди них преобладают нейтрофилы, при амебной ди­зентерии и некоторых гельминтозах появляются эозинофилы. Эритро­циты обнаруживаются при язвенных поражениях толстых кишок, трещинах заднего прохода, геморрое. При более высоком расположении поражений эритроциты успевают разрушиться, и вопрос о наличии крови решается с по­мощью химической реакции. Макрофаги появляются при воспалительных процессах, особенно при бактериальной дизентерии. Они крупнее лейкоцитов, в цитоплазме много включений — продуктов фагоцитоза. Единичные клетки цилиндрического кишечного эпителия могут встретиться в нормальном кале; большие их группы, обычно расположенные в слизи, являются признаком колита. Они часто деформированы вследствие начавше­гося переваривания и пропитывания мылами. Клетки злокаче­ственных опухолей могут быть обнаружены только при расположении новообразования в дистальном отделе толстой кишки.

Из кристаллических образований в кале встречаются три-пельфосфаты, оксалаты, холестерин и кристаллы Шарко — Лейдена.

Важным элементом микроскопического исследования является обнаруже­ние простейших и яиц гельминтов. Последние можно найти ив нативных препаратах (при обилии яиц); более успешны их поиски путем концентрации посредством всплывания при растирании кала с жидкостью большого удельного веса (насыщенный раствор хлорида или сульфата на­трия). Яйца, более легкие, чем жидкость, всплывают на поверхность эмуль­сии, откуда их снимают вместе с поверхностной пленкой металлической пет­лей и переносят на предметное стекло.

При способе осаждения водную эмульсию кала процеживают через ситеч­ко, чтобы освободить ее от крупных частиц, дают жидкости отстояться, де­кантируют, повторно взбалтывают с водой и декантируют. Из осадка готовят препараты для микроскопии. Более эффективен метод Телемана, при котором в аналогичной обработке вода заменена хлористоводородной кислотой и эфи­ром, где растворяется большая часть остатков пищи. Осаждают яйца центри­фугированием. Для поисков яиц острицы материал получают соскобом с пе-рианальных складок шпателем или ватным тампоном, смоченным глицери­ном.

Яйца гельминтов отличаются друг от друга величиной, структурой обо­лочки, характером содержимого. Яйца аскариды отличаются от всех других бугристой оболочкой. Они овальной формы, содержимое зернистое, у оплодо­творенных яиц оно отстает от оболочки. Яйца острицы имеют гладкие кон­туры, асимметричную овальную форму, бесцветное содержимое. Яйца ценней (вооруженного и невооруженного) одинаковы. Они круглые, оболочка широ­кая с радиальной исчерченностью, внутри видны три пары крючьев. Яйца ши­рокого лентеца овальные, оболочка тонкая, на одном полюсе очерчен сегмент ее — крышечка, на противоположном — бугорок. Яйца власоглава имеют фор­му вытянутого бочонка, оболочка толстая, коричневая, на полюсах светлые пробочки.

Для обнаружения простейших наиболее эффективен просмотр нативных препаратов из свежих, еще не остывших испражнений. Методы окраски сложны. Цисты простейших хорошо дифференцируются при окраске раство­ром Люголя. Наибольшее значение в патологии человека имеют амебы, лям-блии, балантидии.

Химическое исследование кала. При обычном общеклиническом анализе кала производят лишь несколько простых качественных проб. К более сложным химическим исследованиям прибегают при определении патологии обмена веществ или изучении функций тех или иных отделов пищеваритель­ной системы.

Определение реакции кала производят с помощью лакмусовой бу­мажки, увлажненной, если он плотный. В норме реакция слабощелочная или нейтральная. Она обусловлена жизнедеятельностью кишечной флоры — бро­дильной и гнилостной. При недостаточном усвоении углеводов активизирует­ся бродильная флора, кал становится кислым (бродильная диспепсия). При плохом усвоении белков (желудочная и панкреатическая ахилия), а также при воспалительных изменениях в толстой кишке с экссудацией белка повышается жизнедеятельность гнилостной флоры (гнилостная диспепсия), кал становится резко щелочным вследствие образования аммиака.

Более точные сведения о соотношении бродильных и гнилостных процес­сов в кишечнике получают путем определения в кале органических кислот и аммиака. При обесцвечивании кала важно определить, полностью ли прекращено поступление желчи в кишечник или только уменьшено. Для выяснения этого вопроса ставят реакцию на стеркобилин. Небольшое количество ис­пражнений растирают в фарфоровой чашке с 7% раствором сулемы. Резуль­тат определяют через сутки: при наличии стеркобилина смесь приобретает розовое окрашивание. Обнаружение крови в кале имеет большую диагностическую цен­ность для выявления изъязвления и новообразований желудочно-кишечного тракта. Цвет кала меняется только при обильных кровотечениях; малые, скрытые примеси крови определяются химическими пробами. Чтобы иметь основание отнести выделение крови к желудочно-кишечному тракту, нужно исключить другие возможные источники кровотечений (нос, десны, пищевод, геморроидальные узлы и т. д.), а также пищевые продукты, содержащие кровь (мясные и рыбные изделия). Их исключают из диеты за 3 дня до иссле­дования. Для определения крови в кале непригодны пробы на железо, так как оно может быть пищевого или лекарственного происхождения. Применяемые для этого методы основаны на том, что гемоглобин обладает свойствами ка­тализатора окислительно-восстановительных реакций. Подбирают такие пары окислителей с восстановителями, реакция между которыми происходит толь­ко при наличии катализатора (т. е. гемоглобина). В реакции Грегерсена окис­лителем является перекись водорода или бария, восстановителем — бензидин, который при окислении меняет цвет. В наиболее простой модификации этой чувствительной реакции неразведенный кал тонким слоем наносят на пред­метное стекло, кладут мазок в чашку Петри, стоящую на белом фоне, и на­капывают на него реактив Грегерсена (приготовленная ех 1етроге смесь равных количеств 1 % раствора бензидина в 50 % уксусной кислоте и перекиси водорода). При наличии крови появляется зеленое или синее окрашивание, ко­торое наступает тем быстрее и ярче, чем больше примесь крови. Гваяковая проба Вебера менее чувствительна, чем бензидиновая, она дает положительные результаты при обильных кровотечениях. Для ее производ­ства 3 — 5 г кала растирают с крепкой уксусной кислотой в количестве, доста­точном для получения полужидкой кашицы, которую наливают в пробирку. Прибавляют равное количество эфира и, закрыв пробирку пробкой, катают ее по столу для получения эфирного экстракта. Спустя полчаса эфирный слой сливают в другую пробирку; прибавляют к нему 1 — 2 мл перекиси водорода и по каплям (15 —20) — свежеприготовленную спиртовую настойку гваяковой смолы. В присутствии крови появляется синее или фиолетовое окрашивание.

Пищевые белки при отсутствии ускоренной перистальтики почти по­лностью подвергаются расщеплению ферментами. Поэтому нахождение в ка­ле растворимого белка свидетельствует об усилении его выделения кишечной стенкой при воспалении ее, изъязвлениях, сопровождающихся клеточным рас­падом, и кровотечениях.

Для выявления растворимого белка применяют ме­тод Трибуле — Вишнякова: 3 % водную эмульсию кала наливают поровну в три пробирки. В одну прибавляют 2 мл 20% раствора трихлоруксусной кис­лоты (или 7 % раствора НС1), в другую — 2 мл 20 % раствора уксусной кис­лоты, в третью (контроль) — 2 мл воды. Через сутки определяют результаты. При наличии растворимого белка он, свертываясь от сулемы или трихлорук­сусной кислоты, оседает, захватывая микробы и детрит, жидкость в пробирке просветляется. При увеличении содержания слизи такое просветление эмуль­сии наступает в пробирке с уксусной кислотой.