- •Аритмии сердца
- •Оглавление
- •Глава 1. Атриовентрикулярная блокада: основные концепции 5
- •Глава 2. Клинические концепции спонтанной и вызванной атриовентрикулярной блокады 32
- •Глава 3. Атриовентрикулярная блокада: неинвазивный подход 53
- •Глава 5. Блокада ножек и другие формы аберрантного внутрижелудочкового проведения: клинические аспекты 125
- •Глава 6. Электрофизиологические механизмы ишемических нарушений ритма желудочков: корреляция экспериментальных и клинических данных 163
- •Глава 7. Преждевременное возбуждение желудочков: современные представления о механизмах и клиническом значении 186
- •Глава 8. Желудочковая аритмия вследствие физической нагрузки 218
- •Глава 9. Желудочковая тахикардия и фибрилляция 228
- •Глава 10. Электрофизиологические исследования при желудочковой тахикардии 255
- •Глава 11. Поздние желудочковые потенциалы: механизмы, методы исследования, распространенность и клиническое значение 268
- •Глава 1. Атриовентрикулярная блокада: основные концепции
- •Классификация атриовентрикулярной блокады
- •Атриовентрикулярная блокада первой степени
- •Атриовентрикулярная блокада второй степени с нормальными комплексамиQrs
- •Атриовентрикулярная блокада второй степени с расширенными комплексамиQrs
- •Продвинутая атриовентрикулярная блокада второй степени и блокада третьей степени типа а1
- •Продвинутая атриовентрикулярная блокада второй степени и блокада третьей степени типа б
- •Другие механизмы, способствующие нарушению атриовентрикулярного проведения
- •Глава 2. Клинические концепции спонтанной и вызванной атриовентрикулярной блокады
- •Определение терминов
- •Нормальное предсердно-желудочковое проведение
- •Спонтанная атриовентрикулярная блокада Атриовентрикулярная блокада первой степени
- •Атриовентрикулярная блокада второй степени
- •Полная блокада сердца
- •Атриовентрикулярная блокада, вызванная аритмией
- •Задержки предсердно-желудочкового проведения при нормальной экг
- •Лечение
- •Вызванная атриовентрикулярная блокада
- •Глава 3. Атриовентрикулярная блокада: неинвазивный подход
- •Анатомические и электрофизиологические представления
- •Характеристики атриовентрикулярной блокады
- •Степень атриовентрикулярной блокады
- •Хронология атриовентрикулярной блокады
- •Постоянная ав-блокада
- •Острая, или транзиторная, ав-блокада
- •Интермиттирующая ав-блокада
- •Вызванная и ятрогенная ав-блокада
- •Неинвазивное определение локализации и природы нарушений проведения
- •Блокада в фазу 3 и фазу 4
- •Глава 4
- •Глава 5. Блокада ножек и другие формы аберрантного внутрижелудочкового проведения: клинические аспекты
- •Блокада ножек и ветвей пучка Гиса
- •Блокада левой ножки пучка Гиса
- •Блокада правой ножки пучка Гиса
- •Неполная блокада правой ножки пучка
- •Неполная блокада левой ножки пучка
- •Блокада передней ветви левой ножки
- •Блокада задней ветви левой ножки
- •Блокада септальной ветви левой ножки
- •Блокада правой ножки в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки
- •Блокада правой ножки в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки
- •Трансмуральная задержка проведения
- •Раннее возбуждение желудочков
- •Спонтанное эктопическое возбуждение желудочков
- •Ритм желудочков при использовании искусственных пейсмекеров
- •Условия возникновения дефектов внутрижелудочкового проведения
- •Альтерация электрической активности
- •Скрытое проведение в некоторой части желудочков, обусловливающее постоянное или эпизодическое внутрижелудочковое проведение
- •Глава 6. Электрофизиологические механизмы ишемических нарушений ритма желудочков: корреляция экспериментальных и клинических данных
- •История вопроса
- •Первая фаза желудочковой аритмии Окклюзионная аритмия
- •Реперфузионные нарушения ритма
- •Вторая фаза желудочковой аритмии
- •Третья фаза желудочковой аритмии
- •Связь с клиническими явлениями
- •Фармакологические подходы
- •Заключение
- •Глава 7. Преждевременное возбуждение желудочков: современные представления о механизмах и клиническом значении
- •Электрофизиологические механизмы
- •Пейсмекерная активность Нормальная автоматическая активность
- •Аномальная автоматическая активность
- •Осцилляторная деполяризация мембранного потенциала
- •Циркуляторное возбуждение Циркуляциявозбуждения по замкнутому пути
- •Отражение
- •Электрокардиографические проявления
- •Парасистолический ритм
- •Экстрасистолический ритм
- •Циркуляция возбуждения по механизму отражения
- •Циркуляция по замкнутому пути
- •Полиморфные пвж
- •Клиническое значение
- •Электрофизиологические основы поздних потенциалов
- •Клиническое значение поздних потенциалов
- •Электрофизиологические ограничения экг с усредненным сигналом
- •Ограничения прогностических индикаторов уязвимости желудочков
- •Глава 8. Желудочковая аритмия вследствие физической нагрузки
- •Общие соображения
- •Желудочковая тахикардия при физической нагрузке
- •Сопутствующие состояния
- •Прогноз
- •Лечение
- •Глава 9. Желудочковая тахикардия и фибрилляция
- •Определения
- •Электрофизиология
- •Электрокардиографические признаки
- •Этиологические факторы
- •Ишемическая болезнь сердца Острый инфаркт миокарда
- •Вариантная стенокардия
- •Хроническая ишемическая болезнь сердца
- •Неишемические повреждения
- •Пролапс митрального клапана
- •Кардиомиопатия и миокардит
- •Гипертрофическая кардиомиопатия
- •Дилатационная кардиомиопатия
- •Синдром удлинённого интервалаQ—т Наследственные синдромы
- •Приобретенные синдромы
- •Желудочковая тахикардия, вызванная катехоламинами
- •Медикаментозная тахикардия
- •Нарушения формирования импульсов при проведении
- •Другие причины
- •Идиопатические случаи
- •Заключение
- •Глава 10. Электрофизиологические исследования при желудочковой тахикардии
- •Методология
- •Способы стимуляции
- •Электрофизиологические исследования для оценки эффективности лекарственной терапии
- •Методология серийного фармакологического тестирования
- •Некоторые общие соображения и предостережения
- •Электрофизиологические исследования для оценки адекватности хирургического и пейсмекерного лечения при желудочковой аритмии
- •Электрофизиологические исследования в специфических группах больных
- •Заключение
- •Глава 11. Поздние желудочковые потенциалы: механизмы, методы исследования, распространенность и клиническое значение
- •Электрофизиологические и анатомические основы поздних желудочковых потенциалов
- •Методологические аспекты неинвазивной регистрации поздних желудочковых потенциалов
- •Оборудование для неинвазивной регистрации поздних потенциалов
- •Поздние потенциалы, зарегистрированные различными методами
- •Определение поздних желудочковых потенциалов на усредненных поверхностных экг
- •Сравнительная оценка различных методов
- •Частота поздних потенциалов у больных с желудочковой тахикардией и без нее
- •Корреляция между поздними потенциалами и функцией левого желудочка
- •Корреляция между спонтанной желудочковой аритмией и поздними потенциалами
- •Корреляция между поздними потенциалами и уязвимостью миокарда
- •Влияние антиаритмического хирургического вмешательства на поздние потенциалы
- •Влияние антиаритмических препаратов на поздние потенциалы
- •Прогностическое значение поздних потенциалов
- •Клинические подходы при оценке состояния больных после инфаркта миокарда
Методологические аспекты неинвазивной регистрации поздних желудочковых потенциалов
Амплитуда поздних желудочковых потенциалов составляет единицы милливольт даже при прямой регистрации биполярными электродами на поверхности миокарда. При обычной электрокардиографии такие сигналы редко регистрируются на поверхности тела [28]. Однако их все же можно записать с поверхности тела при высоком усилении электрокардиографического сигнала и использовании методов компьютерного усреднения, как это было впервые показано Berbari и соавт. [12] в эксперименте на животных, а также Fontaine и соавт. [7] — у больных с идиопатической желудочковой тахикардией. Это подтверждается множеством последующих работ [13—19, 29, 30].
Основная проблема при большом усилении сигнала состоит в повышении уровня шума, генерируемого несколькими источниками (табл. 11.1), что вынуждает использовать различные методы подавления шума. Амплитуда полезного сигнала в таких случаях часто меньше электрического шума того или иного источника. Кроме тщательного экранирования кабеля и использования почти бесшумных входных предусилителей, для устранения оставшегося случайного шума применяется также усреднение сигнала. С возрастанием числа усредняемых записей амплитуда шума, накладывающегося случайным образом на каждую запись, снижается, тогда как амплитуда повторяющегося истинного сигнала стабилизируется, увеличивая таким образом отношение сигнал — шум (рис. 11.3). В разработанной нами системе для получения стабильного сигнала достаточно получить от 100 до 200 повторений.
Таблица 11.1. Причины шумов при ЭКГ-регистрации с высоким усилением
Шумы окружающей среды
Шум, генерируемый на границе между кожей и электродом
Миотический шум
Шум усилителя
Этот метод применим только для повторяющихся электрокардиографических сигналов и не способен выявлять динамические изменения сигнала в последовательных регистрациях.
Частота оцифровки сигнала в системе накопления и усреднения записей определяется частотной составляющей этого сигнала. Для получения хорошего качества частотные характеристики прибора должны соответствовать частотной составляющей сигнала. В идеале входной сигнал, включая шум, не должен иметь составляющих с частотой выше частоты оцифровки. Частотные компоненты входного сигнала с частотой, превышающей половину частоты оцифровки, вызывают смещение частотных составляющих, располагающихся в спектре ниже половины частоты оцифровки, на столько же герц, насколько эти составляющие в исходном сигнале превышают данный предел. В нашей системе смещенные частотные компоненты не создают никаких проблем, так как входной сигнал фильтруется аналоговым фильтром с частотой пропускания до 300 Гц и оцифровывается с частотой 10 кГц [14].
Одной из проблем высокого усиления биологических сигналов является «звон» фильтра, особенно при использовании фильтров с мощными характеристиками [31]. Такое явление может возникнуть при быстром спаде высокоамплитудного сигнала к нулевой линии. Обычные методы фильтрации значительно усиленного комплекса QRS искажают окончание сигнала. Интенсивность звона фильтра увеличивается при повышении нижней частоты пропускания. Однако устранение низкочастотных компонентов сигнала является необходимым условием для предотвращения насыщения усилителя во время сегмента ST при исключительно высоком усилении, используемом для детектирования поздних потенциалов, а также для исключения дыхательных колебаний. Таким образом, во всех работах, посвященных изучению поздних потенциалов, необходимо указывать характеристики фильтра. Было показано, что в некоторых схемах фильтров после окончания комплекса QRS довольно продолжительное время отмечаются многократные колебания сигнала (звон) [18]. В нашей системе, в которой используется однополюсный фильтр (6 дБ на 1 октаву), возможны только кратковременные колебания в течение нескольких миллисекунд после резкого окончания прямоугольного сигнала (рис. 11.4). Разумеется, это тоже может мешать выявлению коротких низкоамплитудных сигналов непосредственно после окончания комплекса QRS. Однако такой звон не оказывает существенного влияния на сигналы, появляющиеся более чем через 20 мс после резкого окончания QRS. Simson и соавт. [18] предложили иное решение, основанное на использовании двусторонних фильтров, обрабатывающих комплекс QRS в обратном направлении во времени после их компьютерной регистрации. Таким способом удается детектировать низкоамплитудные сигналы в терминальной части комплекса QRS без какого-либо влияния звона фильтра после окончания высокоамплитудного сигнала комплекса QRS, предшествующего поздним потенциалам.
Одно из требований метода усреднения сигнала — идентичность усредненных желудочковых комплексов. Следовательно, необходимо исключить преждевременные возбуждения. Этого можно добиться либо путем простого исключения всех возбуждений с заданной степенью преждевременности [14], либо более специфично — посредством пропускания всех ЭКГ-сигналов через программу распознавания символов для устранения эктопических возбуждений и слишком зашумленных сигналов [18]. При последнем подходе первые 8 возбуждений принимаются как эталон, если среднее стандартное отклонение сигнала в этой группе меньше 20 мкВ. Все последующие возбуждения сравниваются с эталоном и принимаются, если отклонение меньше двукратного стандартного отклонения, использованного при создании эталона. Эталон обновляется через каждые 4 возбуждения.
Другим условием применения метода усреднения сигнала является стабильный запуск отсчета сигнала при оцифровке компьютером. В случае значительных колебаний точки отсчета большая часть высокочастотного сигнала утрачивается, действуя, таким образом, как высокочастотный фильтр.
Рис. 11.3.Постепенное улучшение качества конечного сигнала по мере увеличения числа усредненных циклов в диапазоне от 1 до 1000 у больного с аневризмой левого желудочка и желудочковой тахикардией. Наблюдаемая высокочастотная активность представляет собой поздний потенциал, возникающий вскоре после комплекса QRS.