Некоторые общие соображения и предостережения

Как уже отмечалось, тестирование с некоторыми антиаритмиками может быть нецелесообразным в отношении долгосрочного прогнозирования их клинической эффективности. В первых сообщениях о применении программной желудочковой стимуляции у больных, получающих амиодарон, отмечается, что устойчивая вызываемость нарушений ритма на фоне терапии не позволяет прогнозировать дальнейшие рецидивы клинической аритмии [56—58]. В более поздних работах, однако, было показано, что определение реакции больных на программную стимуляцию позволяет предсказать отдаленный клинический эффект амиодарона [59—60]. Как мы уже говорили, расхождение результатов тестирования может быть обусловлено использованием разных схем стимуляции, а также различиями в определении вызываемости аритмии и эффективности назначаемых препаратов. Более того, фармакокинетика амиодарона настолько сложна, что вопрос об оптимальном времени оценки реакции на этот препарат остается нерешенным. Как и другие исследователи, мы не уверены в информативности ЭФИ при фармакотестировании у больных, получающих амиодарон. Эффективность ЭФИ при оценке новых антиаритмиков должна определяться путем сопоставления получаемых данных с результатами исследования широко используемых препаратов.

В заключение следует высказать одно предостережение. Нельзя исключать возможность того, что определение эффективного препарата при помощи ЭФИ облегчает идентификацию больных с более благоприятным прогнозом по сравнению с теми, у кого этот метод не позволяет подобрать эффективное средство. Хотя некоторые данные показывают, что эффект антиаритмика во время ЭФИ является Независимым показателем выживаемости [61], результаты проспективных исследований по этой проблеме пока не опубликованы. Характерно, что антиаритмики, оказавшиеся неспособными предотвратить вызываемую стимуляцией тахиаритмию, редко продолжают использоваться при оценке спонтанных рецидивов тахикардии. Wellens и соавторы, проводя последовательное фармакотестирование, продолжают назначать больным антиаритмики независимо от результатов программной стимуляции. Хотя авторы пока не располагают отдаленными результатами проводимой антиаритмической терапии, работа в этом направлении позволит прямо определить прогностическую значимость электрофармакологического тестирования у больных с рекуррентной желудочковой тахиаритмией.

Электрофизиологические исследования для оценки адекватности хирургического и пейсмекерного лечения при желудочковой аритмии

Хирургическое вмешательство с целью контроля за желудочковой аритмией стало признанным методом лечения во многих клинических центрах. Новейшие методы, основанные на применении электрофизиологического картирования, существенно улучшили результаты хирургического лечения аритмии. Большинство больных, оперированных по поводу желудочковой аритмии, имеют предшествующее заболевание коронарных артерий, а также инфаркт миокарда, приведший к обширному рубцеванию и формированию аневризмы. Аневризмэктомия с реваскуляризацией (или без нее) оказалась неэффективной при купировании аритмии у таких больных. Прекращение аритмии после удаления аневризмы наблюдается в 40—60 % случаев [62—66]. Недостаточно высокая степень успеха объясняется здесь отсутствием надежного удаления или прерывания цепи циркуляции возбуждения, приводящего к тахикардии. Результаты эпикардиального и эндокардиального картирования во время операции показывают, что цепь циркуляции локализуется вблизи желудочкового эндокарда на границе аневризмы и нормальной ткани [67—69]. Современные хирургические методы направлены именно на удаление источника желудочковой аритмии.

Предоперационное обследование таких больных должно включать ЭФИ с катетерным картированием, проводимым в электрофизиологической лаборатории [70]. Референтные катетеры устанавливают в области верхушки правого желудочка, пучка Гиса и, довольно часто, в коронарном синусе. Катетер, предназначенный для картирования, помещают в разные точки правого и левого желудочка во время стойкой желудочковой тахикардии. ЭКГ-отведения от различных точек желудочков позволяют определить место самой ранней активации. Предполагается, что такое «самое раннее место» является частью цепи циркуляции. Использование этого метода возможно лишь в случае стабильной гемодинамики во время тахикардии. Иногда для замедления тахикардии и облегчения картирования применяются антиаритмические препараты. Необходимо стремиться к получению карт активации для всех морфологически различных вариантов вызванной желудочковой тахикардии.

Во время операции может осуществляться как эпикардиальное, так и эндокардиальное картирование с использованием ручного электрода. Как и в случае катетерного картирования, определяется место самой ранней активации, которое предположительно является частью цепи циркуляции возбуждения. Другим методом выявления источника аритмии является картирование во время базовой стимуляции [71, 72] и при синусовом ритме [73, 74].

Существует несколько хирургических способов удаления или разрыва цепи циркуляции. Harken и Josephson при лечении больных с рекуррентной желудочковой тахикардией настаивают на проведении ограниченной субэндокардиальной резекции, определяемой на основании картирования [66, 75—77]. Другие исследователи предпочитают более обширную эндокардиальную резекцию с удалением всего видимого эндокардиального рубца [78]. Guiraudon и соавт, в качестве способа удаления или разрыва цепи циркуляции предложили круговую эндокардиальную вентрикулотомию [79]. Наконец, для купирования рекуррентной желудочковой тахикардии применяется криохирургия, отдельно или в сочетании с другими методами [80]. Все перечисленные хирургические подходы следует иметь в виду при выборе методов лечения больных с рефрактерной злокачественной желудочковой тахикардией (см. главу 14, том 3).

Как уже отмечалось, программная стимуляция может вызвать желудочковую тахикардию у большинства больных, у которых эта аритмия возникает спонтанно. Исследования в электрофизиологических лабораториях показывают, что с помощью стимуляции в большинстве случаев можно также остановить вызванную тахикардию (предположительно благодаря проникновению стимулирующего импульса в цепь циркуляции). Этот результат достигается при использовании различных методик, включающих underdrive pacing (стимуляция с частотой, несколько меньшей частоты тахикардии), overdrive pacing (стимуляция с частотой, превышающей частоту тахикардии), залповую стимуляцию и множественные экстрастимулы (или при сочетании этих методик) [81, 82]. Однако программная стимуляция или стимуляция, направленная на прекращение аритмии, повышает частоту желудочковой тахикардии или ускоряет развитие фибрилляции желудочков [83—85], что существенно ограничивает применение этих методов при долговременном контроле или лечении желудочковой тахикардии. Используемые сейчас антитахикардические пейсмекеры управляются самим больным или работают в автоматическом режиме. В последнем случае имплантированный стимулятор способен распознать тахикардию и прекратить аритмию, обеспечив определенную (запрограммированную) последовательность импульса. Перед имплантацией подобных устройств необходимо провести детальное ЭФИ с целью определения алгоритма стимуляции, который воспроизводимо прерывает тахикардию, не повышая частоты аритмии. В настоящее время имплантируемые стимуляторы не обладают способностью дефибрилляции, что ограничивает их применение у больных с желудочковой тахиаритмией (см. главу 3, том 3).

Для контроля рекуррентной желудочковой тахикардии или фибрилляции предложено два других устройства. Mirowski и соавт. разработали автоматический имплантируемый дефибриллятор-кардиовертер, способный распознавать желудочковую фибрилляцию или тахикардию (частота > 150 уд/мин) обеспечивать синхронизированный электрошок (от 25 до 35 Дж) [86]. Имплантация этого устройства требует подшивания электронных пластин к поверхности левого желудочка. При имплантации осуществляется электрофизиологическое исследование для подбора порога чувствительности прибора и интенсивности дефибриллирующего удара. Разработано также имплантируемое устройство, включающее трансвенозную катетерную систему, способную осуществлять кардиоверсию желудочковой тахикардии импульсами низкой энергии. В настоящее время ведутся клинические испытания обеих систем. Безусловно, идеальное имплантируемое антитахикардическое устройство для больных с рекуррентной и медикаментозно рефрактерной желудочковой тахикардией должно обеспечивать кардиоверсию, дефибрилляцию и базовую стимуляцию. К сожалению, таких приборов пока нет (см. главу 14, том 3).