- •Аритмии сердца
- •Оглавление
- •Глава 1. Атриовентрикулярная блокада: основные концепции 5
- •Глава 2. Клинические концепции спонтанной и вызванной атриовентрикулярной блокады 32
- •Глава 3. Атриовентрикулярная блокада: неинвазивный подход 53
- •Глава 5. Блокада ножек и другие формы аберрантного внутрижелудочкового проведения: клинические аспекты 125
- •Глава 6. Электрофизиологические механизмы ишемических нарушений ритма желудочков: корреляция экспериментальных и клинических данных 163
- •Глава 7. Преждевременное возбуждение желудочков: современные представления о механизмах и клиническом значении 186
- •Глава 8. Желудочковая аритмия вследствие физической нагрузки 218
- •Глава 9. Желудочковая тахикардия и фибрилляция 228
- •Глава 10. Электрофизиологические исследования при желудочковой тахикардии 255
- •Глава 11. Поздние желудочковые потенциалы: механизмы, методы исследования, распространенность и клиническое значение 268
- •Глава 1. Атриовентрикулярная блокада: основные концепции
- •Классификация атриовентрикулярной блокады
- •Атриовентрикулярная блокада первой степени
- •Атриовентрикулярная блокада второй степени с нормальными комплексамиQrs
- •Атриовентрикулярная блокада второй степени с расширенными комплексамиQrs
- •Продвинутая атриовентрикулярная блокада второй степени и блокада третьей степени типа а1
- •Продвинутая атриовентрикулярная блокада второй степени и блокада третьей степени типа б
- •Другие механизмы, способствующие нарушению атриовентрикулярного проведения
- •Глава 2. Клинические концепции спонтанной и вызванной атриовентрикулярной блокады
- •Определение терминов
- •Нормальное предсердно-желудочковое проведение
- •Спонтанная атриовентрикулярная блокада Атриовентрикулярная блокада первой степени
- •Атриовентрикулярная блокада второй степени
- •Полная блокада сердца
- •Атриовентрикулярная блокада, вызванная аритмией
- •Задержки предсердно-желудочкового проведения при нормальной экг
- •Лечение
- •Вызванная атриовентрикулярная блокада
- •Глава 3. Атриовентрикулярная блокада: неинвазивный подход
- •Анатомические и электрофизиологические представления
- •Характеристики атриовентрикулярной блокады
- •Степень атриовентрикулярной блокады
- •Хронология атриовентрикулярной блокады
- •Постоянная ав-блокада
- •Острая, или транзиторная, ав-блокада
- •Интермиттирующая ав-блокада
- •Вызванная и ятрогенная ав-блокада
- •Неинвазивное определение локализации и природы нарушений проведения
- •Блокада в фазу 3 и фазу 4
- •Глава 4
- •Глава 5. Блокада ножек и другие формы аберрантного внутрижелудочкового проведения: клинические аспекты
- •Блокада ножек и ветвей пучка Гиса
- •Блокада левой ножки пучка Гиса
- •Блокада правой ножки пучка Гиса
- •Неполная блокада правой ножки пучка
- •Неполная блокада левой ножки пучка
- •Блокада передней ветви левой ножки
- •Блокада задней ветви левой ножки
- •Блокада септальной ветви левой ножки
- •Блокада правой ножки в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки
- •Блокада правой ножки в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки
- •Трансмуральная задержка проведения
- •Раннее возбуждение желудочков
- •Спонтанное эктопическое возбуждение желудочков
- •Ритм желудочков при использовании искусственных пейсмекеров
- •Условия возникновения дефектов внутрижелудочкового проведения
- •Альтерация электрической активности
- •Скрытое проведение в некоторой части желудочков, обусловливающее постоянное или эпизодическое внутрижелудочковое проведение
- •Глава 6. Электрофизиологические механизмы ишемических нарушений ритма желудочков: корреляция экспериментальных и клинических данных
- •История вопроса
- •Первая фаза желудочковой аритмии Окклюзионная аритмия
- •Реперфузионные нарушения ритма
- •Вторая фаза желудочковой аритмии
- •Третья фаза желудочковой аритмии
- •Связь с клиническими явлениями
- •Фармакологические подходы
- •Заключение
- •Глава 7. Преждевременное возбуждение желудочков: современные представления о механизмах и клиническом значении
- •Электрофизиологические механизмы
- •Пейсмекерная активность Нормальная автоматическая активность
- •Аномальная автоматическая активность
- •Осцилляторная деполяризация мембранного потенциала
- •Циркуляторное возбуждение Циркуляциявозбуждения по замкнутому пути
- •Отражение
- •Электрокардиографические проявления
- •Парасистолический ритм
- •Экстрасистолический ритм
- •Циркуляция возбуждения по механизму отражения
- •Циркуляция по замкнутому пути
- •Полиморфные пвж
- •Клиническое значение
- •Электрофизиологические основы поздних потенциалов
- •Клиническое значение поздних потенциалов
- •Электрофизиологические ограничения экг с усредненным сигналом
- •Ограничения прогностических индикаторов уязвимости желудочков
- •Глава 8. Желудочковая аритмия вследствие физической нагрузки
- •Общие соображения
- •Желудочковая тахикардия при физической нагрузке
- •Сопутствующие состояния
- •Прогноз
- •Лечение
- •Глава 9. Желудочковая тахикардия и фибрилляция
- •Определения
- •Электрофизиология
- •Электрокардиографические признаки
- •Этиологические факторы
- •Ишемическая болезнь сердца Острый инфаркт миокарда
- •Вариантная стенокардия
- •Хроническая ишемическая болезнь сердца
- •Неишемические повреждения
- •Пролапс митрального клапана
- •Кардиомиопатия и миокардит
- •Гипертрофическая кардиомиопатия
- •Дилатационная кардиомиопатия
- •Синдром удлинённого интервалаQ—т Наследственные синдромы
- •Приобретенные синдромы
- •Желудочковая тахикардия, вызванная катехоламинами
- •Медикаментозная тахикардия
- •Нарушения формирования импульсов при проведении
- •Другие причины
- •Идиопатические случаи
- •Заключение
- •Глава 10. Электрофизиологические исследования при желудочковой тахикардии
- •Методология
- •Способы стимуляции
- •Электрофизиологические исследования для оценки эффективности лекарственной терапии
- •Методология серийного фармакологического тестирования
- •Некоторые общие соображения и предостережения
- •Электрофизиологические исследования для оценки адекватности хирургического и пейсмекерного лечения при желудочковой аритмии
- •Электрофизиологические исследования в специфических группах больных
- •Заключение
- •Глава 11. Поздние желудочковые потенциалы: механизмы, методы исследования, распространенность и клиническое значение
- •Электрофизиологические и анатомические основы поздних желудочковых потенциалов
- •Методологические аспекты неинвазивной регистрации поздних желудочковых потенциалов
- •Оборудование для неинвазивной регистрации поздних потенциалов
- •Поздние потенциалы, зарегистрированные различными методами
- •Определение поздних желудочковых потенциалов на усредненных поверхностных экг
- •Сравнительная оценка различных методов
- •Частота поздних потенциалов у больных с желудочковой тахикардией и без нее
- •Корреляция между поздними потенциалами и функцией левого желудочка
- •Корреляция между спонтанной желудочковой аритмией и поздними потенциалами
- •Корреляция между поздними потенциалами и уязвимостью миокарда
- •Влияние антиаритмического хирургического вмешательства на поздние потенциалы
- •Влияние антиаритмических препаратов на поздние потенциалы
- •Прогностическое значение поздних потенциалов
- •Клинические подходы при оценке состояния больных после инфаркта миокарда
Альтерация электрической активности
Альтерация электрической активности, зависящая от тахикардии или непродолжительности цикла. Если в какой-либо области желудочка длительность рефрактерного периода превышает один сердечный цикл, но меньше двух циклов при данном ритме, то при каждом втором возбуждении клетки этой области не деполяризуются [82]. Если эта область располагается в стратегически важном месте, например в ножке пучка Гиса, то при каждом втором возбуждении наблюдается БНП. Альтерация БНП зависит от тахикардии, поскольку она определяется возбуждениями, попадающими в фазу III рефрактерного периода данной области желудочка. Длительность рефрактерного периода может быть больше даже двух сердечных циклов, но меньше трех циклов; тогда блокада будет возникать во время двух из каждых трех возбуждений (рис. 5.28, Г). Альтерация блокады ножки пучка Гиса может наблюдаться даже при нерегулярных ритмах (рис. 5.29).
Альтерация электрической активности, вызываемая брадикардией.Дефект внутрижелудочкового проведения, возникающий только после продолжительной паузы и, возможно, связанный со спонтанной диастолической деполяризацией, зависит от брадикардии или длительного сердечного цикла и может инициировать альтерацию электрической активности, иногда по типу БНП. Внезапная брадикардия может вызвать альтерацию БНП посредством увеличения рефрактерного периода ножки пучка Гиса [82]. Возникающая при этом БНП является действительно зависимой от тахикардии (см. ниже).
Альтерация, псевдозависимая от брадикардии.Изредка альтерация электрической активности, особенно типа БНП, при замедлении сердечного ритма приобретает форму постоянной БНП в каждом возбуждении (см. рис. 5.28, Б и В) [82]. Первоначально это предполагает зависимость БНП от брадикардии. Однако при дальнейшем замедлении сердечного ритма БНП полностью исчезает (см. рис. 5.28). В этих условиях альтерация электрической активности в действительности оказывается зависящей от тахикардии. При более высокой частоте в аномальной ножке пучка во время каждого второго возбуждения отмечается как антероградное, так и ретроградное блокирование. При некотором снижении частоты ритма состояние рефрактерности в «блокированной» ножке пучка сохраняется из-за ретроградного проникновения импульса при каждом возбуждении. Таким образом, хотя форма БНП становится постоянной, при каждом возбуждении имеет место ретроградное проведение в аномальную ножку пучка; проведение в этой ножке меняется с 2:1 на 1:1 (улучшается). При дальнейшем снижении частоты сердечного ритма каждое последующее возбуждение возникает по окончании рефрактерного периода как в антероградном, так и в ретроградном направлении, поэтому все желудочковые комплексы имеют нормальную форму.
Рис. 5.28. Псевдозависимая от брадикардии альтерация блокады правой ножки.
А — на ЭКГ в отведениях I и V1 отмечаются комплексы QRS нормальной ширины. Небольшие терминальные зубцы R в отведении V1 указывают на возможность неполной блокады правой ножки пучка Гиса. Частота синусового ритма — 89 уд/мин. Б — частота синусового ритма составляет 94 уд/мин; в отведении I наблюдается постоянная блокада правой ножки. Следует предположить, что в каждом цикле происходит ретроградное проведение в правую ножку через межжелудочковую перегородку. В — на ЭКГ в отведениях I и V1 альтерация блокады правой ножки. При частоте 110 уд/мин длительность рефрактерного периода для антероградного и ретроградного проведения больше одного интервала R—R, но меньше двух интервалов R—R, так что при каждом втором возбуждении проведение блокируется в обоих направлениях. Г— в отведениях I и V1 блокада правой ножки наблюдается в двух из каждых трех комплексов при частоте синусового ритма 188 уд/мин. В этом случае мы предполагаем, что длительность рефрактерного периода правой ножки пучка больше двух периодов синусового цикла, но меньше трех. Данный рисунок демонстрирует псевдозависимую от брадикардии альтерацию блокады правой ножки пучка, так как на фрагменте Б блокада правой ножки наблюдается при каждом возбуждении, а на фрагменте В (при более высокой частоте) блокирование правой ножки происходит только во время каждого второго возбуждения,
Рис. 5.29. ЭКГ в отведении I при мерцании предсердий (А и Б). Частое появление комплексов указывает на блокирование правой ножки, создавая картину нерегулярного чередования блокады. На блокаду указывают и все длинные паузы, например между комплексами I и 2, 11 и 12, 16 и 17, 20 и 21, что предполагает ее зависимость от брадикардии. Комплексы после всех коротких интервалов отличаются от непосредственно предшествующих комплексов; например, комплексы 8, 10 и 15 имеют признаки блокады правой ножки, тогда как комплексы 7, 9 и 18 их не обнаруживают. Таким образом, налицо признаки блокады правой ножки пучка, которые распознаются даже при нерегулярном ритме. Альтерация, по-видимому, зависит от тахикардии, а блокада правой ножки — от брадикардии. Только два комплекса (I и 2), возникающие после последовательных длинных интервалов, по форме соответствуют блокаде правой ножки.
Этиология.Все заболевания, вызывающие эпизодическую БНП, могут сопровождаться альтерацией электрической активности типа БНП. Полный анатомический разрыв ножки пучка Гиса устраняет возможность альтерации БНП. Заболевания, специфически связанные с альтерацией БНП, включают склеродегенеративное поражение проводящей системы, гипертензию, ишемическую болезнь сердца и бактериальный эндокардит [94].