- •Аритмии сердца
- •Оглавление
- •Глава 1. Атриовентрикулярная блокада: основные концепции 5
- •Глава 2. Клинические концепции спонтанной и вызванной атриовентрикулярной блокады 32
- •Глава 3. Атриовентрикулярная блокада: неинвазивный подход 53
- •Глава 5. Блокада ножек и другие формы аберрантного внутрижелудочкового проведения: клинические аспекты 125
- •Глава 6. Электрофизиологические механизмы ишемических нарушений ритма желудочков: корреляция экспериментальных и клинических данных 163
- •Глава 7. Преждевременное возбуждение желудочков: современные представления о механизмах и клиническом значении 186
- •Глава 8. Желудочковая аритмия вследствие физической нагрузки 218
- •Глава 9. Желудочковая тахикардия и фибрилляция 228
- •Глава 10. Электрофизиологические исследования при желудочковой тахикардии 255
- •Глава 11. Поздние желудочковые потенциалы: механизмы, методы исследования, распространенность и клиническое значение 268
- •Глава 1. Атриовентрикулярная блокада: основные концепции
- •Классификация атриовентрикулярной блокады
- •Атриовентрикулярная блокада первой степени
- •Атриовентрикулярная блокада второй степени с нормальными комплексамиQrs
- •Атриовентрикулярная блокада второй степени с расширенными комплексамиQrs
- •Продвинутая атриовентрикулярная блокада второй степени и блокада третьей степени типа а1
- •Продвинутая атриовентрикулярная блокада второй степени и блокада третьей степени типа б
- •Другие механизмы, способствующие нарушению атриовентрикулярного проведения
- •Глава 2. Клинические концепции спонтанной и вызванной атриовентрикулярной блокады
- •Определение терминов
- •Нормальное предсердно-желудочковое проведение
- •Спонтанная атриовентрикулярная блокада Атриовентрикулярная блокада первой степени
- •Атриовентрикулярная блокада второй степени
- •Полная блокада сердца
- •Атриовентрикулярная блокада, вызванная аритмией
- •Задержки предсердно-желудочкового проведения при нормальной экг
- •Лечение
- •Вызванная атриовентрикулярная блокада
- •Глава 3. Атриовентрикулярная блокада: неинвазивный подход
- •Анатомические и электрофизиологические представления
- •Характеристики атриовентрикулярной блокады
- •Степень атриовентрикулярной блокады
- •Хронология атриовентрикулярной блокады
- •Постоянная ав-блокада
- •Острая, или транзиторная, ав-блокада
- •Интермиттирующая ав-блокада
- •Вызванная и ятрогенная ав-блокада
- •Неинвазивное определение локализации и природы нарушений проведения
- •Блокада в фазу 3 и фазу 4
- •Глава 4
- •Глава 5. Блокада ножек и другие формы аберрантного внутрижелудочкового проведения: клинические аспекты
- •Блокада ножек и ветвей пучка Гиса
- •Блокада левой ножки пучка Гиса
- •Блокада правой ножки пучка Гиса
- •Неполная блокада правой ножки пучка
- •Неполная блокада левой ножки пучка
- •Блокада передней ветви левой ножки
- •Блокада задней ветви левой ножки
- •Блокада септальной ветви левой ножки
- •Блокада правой ножки в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки
- •Блокада правой ножки в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки
- •Трансмуральная задержка проведения
- •Раннее возбуждение желудочков
- •Спонтанное эктопическое возбуждение желудочков
- •Ритм желудочков при использовании искусственных пейсмекеров
- •Условия возникновения дефектов внутрижелудочкового проведения
- •Альтерация электрической активности
- •Скрытое проведение в некоторой части желудочков, обусловливающее постоянное или эпизодическое внутрижелудочковое проведение
- •Глава 6. Электрофизиологические механизмы ишемических нарушений ритма желудочков: корреляция экспериментальных и клинических данных
- •История вопроса
- •Первая фаза желудочковой аритмии Окклюзионная аритмия
- •Реперфузионные нарушения ритма
- •Вторая фаза желудочковой аритмии
- •Третья фаза желудочковой аритмии
- •Связь с клиническими явлениями
- •Фармакологические подходы
- •Заключение
- •Глава 7. Преждевременное возбуждение желудочков: современные представления о механизмах и клиническом значении
- •Электрофизиологические механизмы
- •Пейсмекерная активность Нормальная автоматическая активность
- •Аномальная автоматическая активность
- •Осцилляторная деполяризация мембранного потенциала
- •Циркуляторное возбуждение Циркуляциявозбуждения по замкнутому пути
- •Отражение
- •Электрокардиографические проявления
- •Парасистолический ритм
- •Экстрасистолический ритм
- •Циркуляция возбуждения по механизму отражения
- •Циркуляция по замкнутому пути
- •Полиморфные пвж
- •Клиническое значение
- •Электрофизиологические основы поздних потенциалов
- •Клиническое значение поздних потенциалов
- •Электрофизиологические ограничения экг с усредненным сигналом
- •Ограничения прогностических индикаторов уязвимости желудочков
- •Глава 8. Желудочковая аритмия вследствие физической нагрузки
- •Общие соображения
- •Желудочковая тахикардия при физической нагрузке
- •Сопутствующие состояния
- •Прогноз
- •Лечение
- •Глава 9. Желудочковая тахикардия и фибрилляция
- •Определения
- •Электрофизиология
- •Электрокардиографические признаки
- •Этиологические факторы
- •Ишемическая болезнь сердца Острый инфаркт миокарда
- •Вариантная стенокардия
- •Хроническая ишемическая болезнь сердца
- •Неишемические повреждения
- •Пролапс митрального клапана
- •Кардиомиопатия и миокардит
- •Гипертрофическая кардиомиопатия
- •Дилатационная кардиомиопатия
- •Синдром удлинённого интервалаQ—т Наследственные синдромы
- •Приобретенные синдромы
- •Желудочковая тахикардия, вызванная катехоламинами
- •Медикаментозная тахикардия
- •Нарушения формирования импульсов при проведении
- •Другие причины
- •Идиопатические случаи
- •Заключение
- •Глава 10. Электрофизиологические исследования при желудочковой тахикардии
- •Методология
- •Способы стимуляции
- •Электрофизиологические исследования для оценки эффективности лекарственной терапии
- •Методология серийного фармакологического тестирования
- •Некоторые общие соображения и предостережения
- •Электрофизиологические исследования для оценки адекватности хирургического и пейсмекерного лечения при желудочковой аритмии
- •Электрофизиологические исследования в специфических группах больных
- •Заключение
- •Глава 11. Поздние желудочковые потенциалы: механизмы, методы исследования, распространенность и клиническое значение
- •Электрофизиологические и анатомические основы поздних желудочковых потенциалов
- •Методологические аспекты неинвазивной регистрации поздних желудочковых потенциалов
- •Оборудование для неинвазивной регистрации поздних потенциалов
- •Поздние потенциалы, зарегистрированные различными методами
- •Определение поздних желудочковых потенциалов на усредненных поверхностных экг
- •Сравнительная оценка различных методов
- •Частота поздних потенциалов у больных с желудочковой тахикардией и без нее
- •Корреляция между поздними потенциалами и функцией левого желудочка
- •Корреляция между спонтанной желудочковой аритмией и поздними потенциалами
- •Корреляция между поздними потенциалами и уязвимостью миокарда
- •Влияние антиаритмического хирургического вмешательства на поздние потенциалы
- •Влияние антиаритмических препаратов на поздние потенциалы
- •Прогностическое значение поздних потенциалов
- •Клинические подходы при оценке состояния больных после инфаркта миокарда
Продвинутая атриовентрикулярная блокада второй степени и блокада третьей степени типа б
Продвинутая АВ-блокада II степени и АВ-блокада III степени могут также определяться при наличии широких комплексов QRS [33].
Экспериментальная запись, показанная на рис. 1.15, была получена через несколько минут после записи, представленной на рис. 1.12. На рис. 1.15 регистрация трансмембранных потенциалов в предсердном волокне, прилегающем к АВ-узлу (II), а также в области NH АВ-узла (NH) представлена вместе с электрограммами области синусового узла (СУ) и желудочков (Ж). В начальной части этого рисунка два последовательных предсердных импульса полностью деполяризуют волокно NH и проводятся в желудочки, но время проведения (как внутриузловое, так и в системе Гис—Пуркинье) увеличивается при втором сокращении. Третий предсердный импульс вызывает неполную деполяризацию волокна NH (показано стрелкой на рис. 1.15) и оказывается не в состоянии активировать желудочки. Следовательно, определяется проведение 3:2 с периодикой Венкебаха. Далее два предсердных импульса вновь вызывают нормальный потенциал действия в волокне NH, что свидетельствует об успешном внутриузловом проведении. Однако только первый импульс проникает в желудочки, тогда как второй — блокируется ниже области NH, скорее всего в системе Гис—Пуркинье. Нарушение проведения третьего импульса возникает выше волокна NH, как в начальном цикле Венкебаха, в результате чего наблюдается ответ 3:1. Обратите внимание, что наличие двух уровней блока (внутри и ниже АВ-узла) сочетается с нарушением внутрижелудочкового проведения, о чем свидетельствует расширение комплексов QRS и увеличение времени проведения в системе Гис— Пуркинье. В отличие от отношения внутриузлового проведения 4; 3, наблюдаемого на рис. 1.12, отношение 3 : 2 на рис. 1.15 вполне может отражать дальнейшее угнетение внутриузлового проведения. И действительно, через некоторое время после регистрации, представленной на рис. 1.15, развилась внутриузловая блокада 2:1. Возможно, что когда нарушения внутрижелудочкового проведения достаточно выражены, чтобы вызвать АВ-блокаду, лежащие в их основе патофизиологические механизмы часто включают и область АВ-узла.
На рис. 1.15 второй из двух предсердных импульсов, успешно проходящих через АВ-узел, один раз активирует желудочки, а во второй раз блокируется в системе Гис — Пуркинье, хотя на уровне АВ-узла сохраняется отношение проведения 3:2. Краткое обсуждение этого механизма представляется нам необходимым. Во-первых, возможно, что проводимость системы Гис—Пуркинье обнаруживает временные колебания [9, 32]; таким образом, некоторое улучшение проводимости вызовет ответ 3:2. Тогда как ее ухудшение обусловит отношение проведения 3: 1 (как это видно в правой половине рис. 1.15). С другой стороны, блокирование третьего предсердного импульса внутри АВ-узла при наличии отношения 3:2 приведет к снижению частоты возбуждений в системе Гис—Пуркинье. Поэтому первое после такой паузы проведенное возбуждение будет сопровождаться заметным увеличением длительности потенциала действия и рефрактерного периода волокон Пуркинье. Вследствие повышения рефрактерности второй после паузы предсердный импульс может заблокироваться на уровне системы Гис—Пуркинье (механизм, часто относимый к блоку во время фазы 3). В рассматриваемом случае для действия данного механизма нужно предположить, что длительность потенциала действия волокон Пуркинье превышает 500 мс. Хотя такая длительность представляется довольно большой, подобные величины потенциала действия волокон Пуркинье часто отмечаются в различных экспериментальных условиях.
Рис. 1.15.Два уровня блока в сердце кролика (в АВ-узле и системе Гис-Пуркинье), обусловливающие АВ-проведение 3:2 и 3:1. СУ — синусовый узел; П — предсердия; Ж — желудочки.
Рис. 1.16 иллюстрирует случай АВ-блокады III степени с широкими комплексами QRS (сравните с QRS на рис. 1.19) [30,33]. На двух верхних фрагментах записи, произведенной 21 июня (рис. 1.16), синусовые зубцы Р, как и несколько эктопических зубцов Р, не имеют постоянной связи с желудочковыми возбуждениями и комплексы QRS следуют регулярно с частотой 44 уд/мин. Широкие комплексы QRS с признаками блокады правой ножки указывают на локализацию вторичного водителя ритма в системе левой ножки пучка (или вблизи нее). Диагноз АВ-блокады III степени не вызывает затруднений. В нижней части рис. 1.16 представлена электрокардиограмма, полученная двумя днями позже: регулярный желудочковый ритм сохраняется несмотря на наличие мерцания предсердий, определяемого по мелким волнам на уровне изолинии. Желудочковый ритм здесь несколько ускорился (49 уд/мин). То, что конфигурация комплекса QRS не изменилась, видно в отведениях aVF и V1; это указывает на контроль желудочков со стороны того же вторичного фокуса, который наблюдался двумя днями раньше. Третье сокращение в отведении aVp и второе сокращение в отведении aVF (форма последнего искажена вследствие наложения калибровочного импульса 1 мВ) представляют желудочковые экстрасистолы. Поскольку интервал между экстрасистолическим комплексом QRS и следующим комплексом QRS ритма ускользания либо равен остальным интервалам R—R (в отведении aVp), либо несколько больше их (в отведении aVF), можно предположить преждевременную разрядку дополнительного пейсмекера при ретроградном проведении экстрасистолических импульсов и восстановление его автоматизма. В этом случае место нарушения проведения, вероятнее всего, находится ниже бифуркации пучка Гиса.
Рис. 1.16.АВ-блокада высокой степени с ритмом ускользания, возникающим в области левой ножки пучка Гиса как при синусовом ритме (вверху), так и при мерцании предсердия (внизу).
Однако следует отметить, что когда АВ-блокада высокой степени наблюдается на фоне мерцания предсердий, вероятность внутриузловых нарушений проведения (помимо подузлового блока) гораздо выше, чем в случаях синусового ритма при АВ-блокаде высокой степени. Причина этого заключается в следующем: поскольку волны предсердного возбуждения во время мерцания предсердий весьма нерегулярны и менее эффективны как стимулы АВ-узла [53—56], внутриузловой блок развивается значительно легче, чем при синусовом ритме. Следовательно, если имеется только электрокардиограмма, аналогичная представленной в нижней части рис. 1.16, особенно в случае приема дигиталиса, то прежде чем поставить диагноз блокады высокой степени на уровне системы Гис — Пуркинье, нужно заподозрить развитие АВ-блокады III степени на уровне АВ-узла в дополнение к предшествующей блокаде ножки пучка. При дифференциальной диагностике целесообразны сравнительный анализ аналогичных ЭКГ и временная отмена препаратов наперстянки, однако для окончательного диагноза в определенных случаях может потребоваться электрография пучка Гиса.