- •Аритмии сердца
- •Оглавление
- •Глава 1. Атриовентрикулярная блокада: основные концепции 5
- •Глава 2. Клинические концепции спонтанной и вызванной атриовентрикулярной блокады 32
- •Глава 3. Атриовентрикулярная блокада: неинвазивный подход 53
- •Глава 5. Блокада ножек и другие формы аберрантного внутрижелудочкового проведения: клинические аспекты 125
- •Глава 6. Электрофизиологические механизмы ишемических нарушений ритма желудочков: корреляция экспериментальных и клинических данных 163
- •Глава 7. Преждевременное возбуждение желудочков: современные представления о механизмах и клиническом значении 186
- •Глава 8. Желудочковая аритмия вследствие физической нагрузки 218
- •Глава 9. Желудочковая тахикардия и фибрилляция 228
- •Глава 10. Электрофизиологические исследования при желудочковой тахикардии 255
- •Глава 11. Поздние желудочковые потенциалы: механизмы, методы исследования, распространенность и клиническое значение 268
- •Глава 1. Атриовентрикулярная блокада: основные концепции
- •Классификация атриовентрикулярной блокады
- •Атриовентрикулярная блокада первой степени
- •Атриовентрикулярная блокада второй степени с нормальными комплексамиQrs
- •Атриовентрикулярная блокада второй степени с расширенными комплексамиQrs
- •Продвинутая атриовентрикулярная блокада второй степени и блокада третьей степени типа а1
- •Продвинутая атриовентрикулярная блокада второй степени и блокада третьей степени типа б
- •Другие механизмы, способствующие нарушению атриовентрикулярного проведения
- •Глава 2. Клинические концепции спонтанной и вызванной атриовентрикулярной блокады
- •Определение терминов
- •Нормальное предсердно-желудочковое проведение
- •Спонтанная атриовентрикулярная блокада Атриовентрикулярная блокада первой степени
- •Атриовентрикулярная блокада второй степени
- •Полная блокада сердца
- •Атриовентрикулярная блокада, вызванная аритмией
- •Задержки предсердно-желудочкового проведения при нормальной экг
- •Лечение
- •Вызванная атриовентрикулярная блокада
- •Глава 3. Атриовентрикулярная блокада: неинвазивный подход
- •Анатомические и электрофизиологические представления
- •Характеристики атриовентрикулярной блокады
- •Степень атриовентрикулярной блокады
- •Хронология атриовентрикулярной блокады
- •Постоянная ав-блокада
- •Острая, или транзиторная, ав-блокада
- •Интермиттирующая ав-блокада
- •Вызванная и ятрогенная ав-блокада
- •Неинвазивное определение локализации и природы нарушений проведения
- •Блокада в фазу 3 и фазу 4
- •Глава 4
- •Глава 5. Блокада ножек и другие формы аберрантного внутрижелудочкового проведения: клинические аспекты
- •Блокада ножек и ветвей пучка Гиса
- •Блокада левой ножки пучка Гиса
- •Блокада правой ножки пучка Гиса
- •Неполная блокада правой ножки пучка
- •Неполная блокада левой ножки пучка
- •Блокада передней ветви левой ножки
- •Блокада задней ветви левой ножки
- •Блокада септальной ветви левой ножки
- •Блокада правой ножки в сочетании с блокадой передней ветви левой ножки
- •Блокада правой ножки в сочетании с блокадой задней ветви левой ножки
- •Трансмуральная задержка проведения
- •Раннее возбуждение желудочков
- •Спонтанное эктопическое возбуждение желудочков
- •Ритм желудочков при использовании искусственных пейсмекеров
- •Условия возникновения дефектов внутрижелудочкового проведения
- •Альтерация электрической активности
- •Скрытое проведение в некоторой части желудочков, обусловливающее постоянное или эпизодическое внутрижелудочковое проведение
- •Глава 6. Электрофизиологические механизмы ишемических нарушений ритма желудочков: корреляция экспериментальных и клинических данных
- •История вопроса
- •Первая фаза желудочковой аритмии Окклюзионная аритмия
- •Реперфузионные нарушения ритма
- •Вторая фаза желудочковой аритмии
- •Третья фаза желудочковой аритмии
- •Связь с клиническими явлениями
- •Фармакологические подходы
- •Заключение
- •Глава 7. Преждевременное возбуждение желудочков: современные представления о механизмах и клиническом значении
- •Электрофизиологические механизмы
- •Пейсмекерная активность Нормальная автоматическая активность
- •Аномальная автоматическая активность
- •Осцилляторная деполяризация мембранного потенциала
- •Циркуляторное возбуждение Циркуляциявозбуждения по замкнутому пути
- •Отражение
- •Электрокардиографические проявления
- •Парасистолический ритм
- •Экстрасистолический ритм
- •Циркуляция возбуждения по механизму отражения
- •Циркуляция по замкнутому пути
- •Полиморфные пвж
- •Клиническое значение
- •Электрофизиологические основы поздних потенциалов
- •Клиническое значение поздних потенциалов
- •Электрофизиологические ограничения экг с усредненным сигналом
- •Ограничения прогностических индикаторов уязвимости желудочков
- •Глава 8. Желудочковая аритмия вследствие физической нагрузки
- •Общие соображения
- •Желудочковая тахикардия при физической нагрузке
- •Сопутствующие состояния
- •Прогноз
- •Лечение
- •Глава 9. Желудочковая тахикардия и фибрилляция
- •Определения
- •Электрофизиология
- •Электрокардиографические признаки
- •Этиологические факторы
- •Ишемическая болезнь сердца Острый инфаркт миокарда
- •Вариантная стенокардия
- •Хроническая ишемическая болезнь сердца
- •Неишемические повреждения
- •Пролапс митрального клапана
- •Кардиомиопатия и миокардит
- •Гипертрофическая кардиомиопатия
- •Дилатационная кардиомиопатия
- •Синдром удлинённого интервалаQ—т Наследственные синдромы
- •Приобретенные синдромы
- •Желудочковая тахикардия, вызванная катехоламинами
- •Медикаментозная тахикардия
- •Нарушения формирования импульсов при проведении
- •Другие причины
- •Идиопатические случаи
- •Заключение
- •Глава 10. Электрофизиологические исследования при желудочковой тахикардии
- •Методология
- •Способы стимуляции
- •Электрофизиологические исследования для оценки эффективности лекарственной терапии
- •Методология серийного фармакологического тестирования
- •Некоторые общие соображения и предостережения
- •Электрофизиологические исследования для оценки адекватности хирургического и пейсмекерного лечения при желудочковой аритмии
- •Электрофизиологические исследования в специфических группах больных
- •Заключение
- •Глава 11. Поздние желудочковые потенциалы: механизмы, методы исследования, распространенность и клиническое значение
- •Электрофизиологические и анатомические основы поздних желудочковых потенциалов
- •Методологические аспекты неинвазивной регистрации поздних желудочковых потенциалов
- •Оборудование для неинвазивной регистрации поздних потенциалов
- •Поздние потенциалы, зарегистрированные различными методами
- •Определение поздних желудочковых потенциалов на усредненных поверхностных экг
- •Сравнительная оценка различных методов
- •Частота поздних потенциалов у больных с желудочковой тахикардией и без нее
- •Корреляция между поздними потенциалами и функцией левого желудочка
- •Корреляция между спонтанной желудочковой аритмией и поздними потенциалами
- •Корреляция между поздними потенциалами и уязвимостью миокарда
- •Влияние антиаритмического хирургического вмешательства на поздние потенциалы
- •Влияние антиаритмических препаратов на поздние потенциалы
- •Прогностическое значение поздних потенциалов
- •Клинические подходы при оценке состояния больных после инфаркта миокарда
Электрофизиологические ограничения экг с усредненным сигналом
Большинство технических ограничений методов усреднения ЭКГ-сигналов (таких как уровень автоколебаний ограничителя и фильтра) может быть устранено с помощью соответствующих мер [150]. Однако при использовании ЭКГ с усредненным сигналом необходимо понимание сути основных электрофизиологических ограничений, которые рассматриваются ниже.
1. Поскольку методы усреднения применимы только при регулярно повторяющихся сигналах, они используются для определения QRS и сегмента ST-T в последовательных синусовых возбуждениях. При регистрации возможно усреднение сигналов задержанной активации, регулярно возникающей в отношении 1:1 или 2:1, но оно неприменимо для динамически изменяющихся сигналов периодики Венкебаха. Таким образом, прогностическое значение «длительности» поздних потенциалов не следует переоценивать, поскольку получаемая запись не способна корректно отражать процессы, происходящие в областях с выраженной, но периодической задержкой проведения.
2. Связь между миокардиальными зонами, обнаруживающими задержку проведения при синусовом ритме, с одной стороны, и спонтанными или вызванными циркуляторными ритмами, с другой стороны, довольно сложна. Циркуляция возбуждения требует критического соотношения величины зоны однонаправленного блока и степени задержки проведения циркулирующего волнового фронта.
Зоны однонаправленного блока не определяются на усредненных электрокардиограммах, а степень задержки проведения, необходимая для возникновения циркуляции, может быть слабо связана с задержкой проведения при синусовом ритме. На самом деле, спонтанно возникающий циркуляторный ритм может существенно отличаться от циркуляторного ритма, вызываемого преждевременной стимуляцией в том же постинфарктном сердце [90]. Таким образом, поздние потенциалы на усредненной электрокардиограмме при синусовом ритме в лучшем случае отражают наличие миокардиальных зон с задержкой проведения и, следовательно, служат лишь косвенным показателем склонности сердца к циркуляторной тахиаритмии, развивающейся либо спонтанно, либо в результате одного или нескольких преждевременных стимулов.
3. Хотя циркуляция возбуждения часто наблюдается после инфаркта и является наиболее вероятным механизмом возникновения фибрилляции желудочков сердца и внезапной смерти, некоторые постинфарктные эктопические ритмы могут быть обусловлены фокусной разрядкой волокон Пуркинье. Желудочковая тахикардия фокального происхождения может возникать в сердце, обнаруживающем поздние потенциалы при синусовом ритме, и никак не связана с этими потенциалами.
Ограничения прогностических индикаторов уязвимости желудочков
Существует важное теоретическое ограничение использования всех трех современных прогностических показателей уязвимости желудочков (наличие спонтанных желудочковых ритмов при длительном амбулаторном ЭКГ-мониторировании; возникновение желудочковых ритмов при программной электрической стимуляции: присутствие поздних потенциалов на усредненной ЭКГ при синусовом ритме). Вполне возможно, что все эти показатели отражают лишь наличие стабильного субстрата для электрофизиологических аномалий. С другой стороны, летальный приступ фибрилляции и внезапная смерть могут быть следствием новой электрофизиологической аномалии, совершенно не связанной (или связанной лишь частично) с уже имевшимися электрофизиологическими аномалиями. В этой связи уместно пересмотреть существующую точку зрения о том, что имевшиеся ранее у данного больного преждевременные возбуждения желудочков способны спровоцировать летальный приступ фибрилляции желудочков при соответствующих условиях, которыми вполне может стать новый эпизод острой ишемии. Критическим остается вопрос о том, требует ли вновь возникшая электрофизиологическая аномалия, провоцирующая фибрилляцию желудочков, существовавших ранее у данного больного ПВЖ, а также что представляют собой эти ПВЖ с точки зрения электрофизиологических нарушений, запускающих летальную аритмию. Другими словами, является ли первое ПВЖ при развитии фибрилляции желудочков частью нового электрофизио логического расстройства (нестабильности) или же это ранее существовавшая активность, проявляющаяся по-иному в изменившейся ситуации, например при остром повышении уязвимости желудочков, которое способствует возникновению летальной аритмии? Такая точка зрения на связь между заведомо существующими ПВЖ и терминальным эпизодом фибрилляции желудочков, вероятно, может реально изменить перспективы и цели антиаритмической терапии, а также возлагаемые на нее ожидания. В этом случае основной задачей антиаритмической терапии будет повышение резистентности желудочков к потенциальной ситуации, способной завершиться фибрилляцией, а частичное или полное устранение существующих ПВЖ станет менее важным, если не будет доказано, что такое устранение сопровождается снижением уязвимости желудочков к фибрилляции. Более того, показания к антиаритмической терапии у того или иного больного не могут зависеть только от частоты и характеристик регистрируемых ПВЖ.