Задержки предсердно-желудочкового проведения при нормальной экг

Определение нормального интервала Р—R (<200 мс) и узкого комплекса QRS не исключает наличия значительных дефектов АВ-проведения [18, 32]. Повреждения в основном стволе пучка Гиса проксимальнее его разветвления не приводят к увеличению комплекса QRS; интервал Р—R также может не превышать 0,20 с. Однако АВ-блокада I степени может проявляться значительной задержкой проведения по пучку Гиса 040 мс) в сочетании с величинами интервалов Р—А (45 мс) и А—Н (120 мс), соответствующими верхней границе нормы. Нарушения проведения по пучку Гиса часто встречаются у больных с нормальной ЭКГ и диагностируются на следующем основании: 1) расширение дефлексии пучка (>25 мс); 2) наличие расщепленных Н-потенциалов;

3) увеличение интервала Н—V при нормальной ширине комплекса QRS. Небольшая задержка внутрипредсердного проведения (Р—А) (45 мс) может иметь место несмотря на нормальный интервал P—R, если интервалы А—Я (50 мс) и Я—V (35 мс) соответствуют нижней границе нормы. Таким образом, получение нормальной ЭКГ у больного с соответствующей симптоматикой не исключает наличия нарушений АВ-проведения.

Лечение

Прежде всего необходим индивидуальный подход к каждому больному, все отличные от нарушений АВ-проведения причины синкопальных состояний должны быть исключены до имплантации постоянного стимулятора. Лечение и прогноз зависят от многих факторов, включая историю болезни, симптоматику, ЭКГ и электрофизиологические данные. Предлагается следующая стратегия:

1. Значительное увеличение интервала Н—V у больных с синкопэ без подтвержденной АВ-блокады служит показанием к имплантации стимулятора, если исключены другие причины синкопальных состояний.

2. Бессимптомные больные с блокадой I степени в СГП должны обследоваться в клинике достаточно часто ввиду возможности внезапного развития блокады типа II или ПБС.

3. Больные с клиническими проявлениями АВ-блокады II степени (независимо от ее локализации) должны подвергаться лечению. Стимуляторы показаны больным с повреждениями СГП, а также при неэффективности лекарственной терапии в случае АВ-узловой блокады. В бессимптомных случаях АВ-узловой блокады II степени лечение обычно не требуется. Однако больные с бессимптомным течением блокады II степени в СГП (типа I или II) должны рассматриваться как кандидаты на имплантацию стимулятора, поскольку блокада в таких случаях связана с высоким риском внезапной асистолии и возможным прогрессированием до ПБС.

4. Больные с ПБС, сопровождающейся выраженной симптоматикой (независимо от места повреждения), являются кандидатами на имплантацию стимулятора. Бессимптомные больные с ПБС на уровне АВ-узла или пучка Гиса могут не нуждаться в постоянном стимуляторе, если вторичный водитель ритма имеет адекватную частоту импульсации, является стабильным и не обнаруживает аномального подавления после высокочастотной стимуляции как на фоне автономной блокады, так и в ее отсутствие [69]. Кроме того, в бессимптомных случаях врожденной ПБС необходимо проведение холтеровского мониторинга для исключения других серьезных нарушений ритма [68].

5. У больных с ПБС при остром инфаркте миокарда (независимо от его локализации в передней или нижней стенке и при любой ширине комплекса QRS) следует проводить временную стимуляцию [81].