103. Экстрасистолии: механизмы возникновения, электрокардиографические признаки.

Экстрасистола (ЭКС) – внеочередное сокращение сердца.

При развитии в отдельных участках сердечной мышцы ише­мии, дистрофии, некроза, кардиосклероза или значительных ме­таболических нарушений электрические свойства различных учас­тков миокарда и проводящей системы сердца могут существенно отличаться друг от друга. Возникает так называемая электрическая негомогенность сердечной мышцы, которая нередка проявляется неодинаковой скоростью проведения электрического импульса в различных участках сердца и развитием однонаправленных блокад проведений. В этом случае возбуждение этого участка может повторно распрост­раниться на рядом лежащие отделы сердца еще до того, как к ним подойдет вновь очередной импульс из СА—узла. Возникает повтор­ный вход волны возбуждения в те отделы сердца, которые только что вышли из состояния рефрактерности, в результате чего насту­пает преждевременное внеочередное возбуждение сердца — экст­расистола.

Экстрасистолия — одно из самых частых нарушений ритма сер­дца. У здоровых людей экстрасистолия носит функциональный ха­рактер и может провоцироваться различными вегетативными ре­акциями, эмоциональным напряжением, курением, злоупотреб­лением крепким чаем, кофе, алкоголем и т. д.

Такая экстрасистолия, как правило, не требует применения специальных противоаритмических препаратов и проходит само­стоятельно после устранения воздействия на пациента указанных провоцирующих факторов.

Гораздо более серьезны в прогностическом отношении экстрасистолы органического происхождения. Их появление свидетельствует о достаточно глубоких изменениях в сердечной мышце в виде оча­гов ишемии, дистрофии, некроза или кардиосклероза, способ­ствующих, как Вы уже знаете, формированию электрической нeгомогенности сердечной мышцы и возникновению экстрасистолии и ряда других аритмий. Чаще всего экстрасистолия наблюда­ется при остром инфаркте миокарда (в 80—100% случаев), хрони­ческой ишемической болезни сердца, артериальных гипертензиях, ревматических пороках сердца, миокардитах, застойной недо­статочности кровообращения. Различные варианты стойкой желу­дочковой аллоритмии — бигеминии, тригеминии — характерны для передозировки дигиталиса.

Расстояние от предшествующего экстрасистоле очередного цикла P—QRST основного ритма до экстрасистолы получило на­звание интервала сцепления. При предсердной экстрасистолии интервал сцепления измеряется от начала зубца Р, предшествую­щего экстрасистоле цикла, до начала зубца Р экстрасистолы, при экстрасистолии желудочковой и из АВ-соединения — от начала комплекса QRS, предшествующего экстрасистоле, до начала ком­плекса QRSэкстрасистолы.

Важное диагностическое и прогностическое значение имеет выделение ранних экстрасистол. Ранними экстрасистолическими комплексами называют такие, начальная часть которых наслаива­ется на зубец Т предшествующего экстрасистоле цикла Р— QRST основного ритма или отстоит от конца зубца Т этого комплекса не более чем на 0,04 с.

Расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла Р— QRST основного ритма (например, синусового) называется ком­пенсаторной паузой. Различают неполные и полные компенсатор­ные паузы. Если экстрасистола возникает в предсердии или в АВ-соединении, эктопический импульс распространяется не только на желудочки, но также ретроградно по предсердиям. Достигнув СА-узла, эктопический импульс «разряжает» его, т. е. прекращает процесс подготовки следующего очередного синусового импуль­са, который начинается вновь как бы с нуля только после такой «разрядки». Поэтому пауза, которая имеется после предсердной или атриовентрикулярной экстрасистолы, включает время, необ­ходимое для того, чтобы эктопический импульс достиг СА-узла и «разрядил» его, а также время, которое требуется для подготовки в нем очередного синусового импульса. Такая компенсаторная пауза называется неполной. Она, как правило, чуть больше обычного интервала P-P(R-R).

При желудочковой экстрасистолии (рис. 5.7, б) обычно не про­исходит «разрядки» СА—узла, поскольку эктопический импульс, возникающий в желудочках, как правило, не может ретроградно пройти через АВ—узел и достичь предсердий и СА—узла. В этом случае очередной синусовый импульс беспрепятственно возбуж­дает предсердия, проходит по АВ—узлу, но в большинстве случаев не может вызвать очередной деполяризации желудочков, так как после желудочковой экстрасистолы они находятся еще в состоя­нии рефрактерное™. Обычное нормальное возбуждение желудоч­ков произойдет только за счет следующего (второго после экстрасистолы) синусового импульса. Поэтому продолжительность ком­пенсаторной паузы при желудочковой экстрасистолии заметно больше продолжительности неполной компенсаторной паузы. Рас­стояние между нормальным (синусового происхождения) желу­дочковым комплексом QRS, предшествующим экстрасистоле, и первым нормальным синусовым комплексом QRS, регистрирую­щимся после экстрасистолы, равно удвоенному интервалу R— R и свидетельствует о полной компенсаторной паузе.

Экстрасистолы могут быть единичными и парными, если подряд регистрируются две экстрасистолы. О групповой (залповой) экстрасистолии или коротком пароксизме тахикардии говорят в том слу­чае, если подряд следуют три и более экстрасистолы.

Экстрасистолы могут быть монотонными, исходящими из од­ного эктопического источника, и политопными (полифокусными), обусловленными функционированием нескольких эктопических очагов образования экстрасистолы. В последнем случае регистри­руются отличающиеся друг от друга по форме экстрасистолические комплексы с разными интервалами сцепления.

Правильное чередование экстрасистол с нормальными сину­совыми циклами Р— QRST свидетельствует об аллоритмической экстрасистолии, или об аллоритмии. Если экстрасистолы правильно повторяются после каждого нормального синусового комплекса, речь идет о бигеминии.

Если за каждыми двумя нормальными циклами Р— QRSТ следует одна экстрасистола или после каждых двух экстрасистол, возникающих одна за другой, регистрируется один нормальный цикл P—QRST, гово­рят о тригеминии (рис. 5.8, б, в), если экстрасистолы возникают после каждого третьего нормального синусового цикла Р— QRST — о квадригеминии и т. д.

Различают наджелудочковые (синоаурекулярная, предсердная, атриовентрикулярная) и желудочковые

Главные признаки наджелудочковых ЭКС:

1. преждевременное возникновение

2. узкий, недеформированный к-с QRS

3. чаще неполная компенсаторная рауза (от зубца R ЭКС до зубца R нормального)

4. почти постоянное наличие P

Наджелудочковые ЭКС по локализации:

1. синоаурекулярная (+ P перед к-сом QRS → преждевременное возникновение импульса в синусовом узле)

2. внутрипредсердная (выглядит примерно также, как синоаурекулярная, источник возбуждения в предсердиях; + P перед QRS)

3. нижепредсердная (источник возбуждения в ↓ части предсердий; из источника формируются 2 волны возбуждения: ↑ ретроградно на остальную часть миокарда предсердий, ↓ антероградно по ходу волны; - P перед к-сом QRS)

4. атриовентрикулярная (ЭКС из АВ-узла, бывают из ↑ части, из средней и из ↓)

• из ↑ трети (механизм такой же, как и в нижепредсердной)

• из средней трети (2 волны, идущие в разных направлениях одинаково претерпевают атриовентрикулярную задержку, предсердия и желудочки возб одновременно; к-с QRS подавляет зубец P)

• из ↑ трети (волна, идущая антероградно, возбуждает желудочки без АВ задержки, а ретроградная волна, идущая на предсердия, возбуждает их после задержки, поэтому вначале идёт к-с QRS, а затем отрицательный зубец P)

5. желудочковая (главнейшие признаки: - преждевременное возникновение

- отсутствие P

- уширение и деформация QRS

- полная дискордантность к-са QRS и зубца T)

Определение локализации желудочковой ЭКС производится по 2 правилам:

1. по отрицательной разности пот-лов

2. по времени внутреннего отклонения

Если «-» разность пот-лов к-са QRS регистрируется в правых грудных отведениях V1V2, то ЭКС из правого желудочка.

Время внутреннего отклонения – это время от начала зубца Q до точки пересечения перпендикуляра из вершины R на изоэлектрическую линию. Это время хар-зует начало возб желудочков. Если V1V2 время внутреннего отклонения меньше, чем в V5V6, то ЭКС из правого желудочка, т.к. этот желудочек возбуждается первым.