96. Причины и механизмы развития абсолютной коронарной недостаточности.

Атеросклеротическое поражение коронарных артерий.

Агрегация форменных элементов крови(главным образом эритроцитов и тромбоцитов) и образование тромбов в венечных артериях сердца. Этим процессам в значительной мере способствуют:  - атеросклеротические изменения в стенках сосудов;  - турбулентный характер кровотока в венечных сосудах;  - повышение содержания и активности факторов свёртывающей системы крови, высвобождающихся из повреждённых клеток крови и сосудистой стенки.

Спазм коронарных артерий. Решающее значение в развитии коронароспазма имеют катехоламины. Аргументы в пользу катехоламинового механизма спазма артериол при коронарной недостаточности: развитие эпизодов коронарной недостаточности при стрессовых ситуациях, частые приступы стенокардии при феохромоцитоме, развитие коронарной недостаточности при внутриартериальном введении адреналина, повышение содержания катехоламинов в крови до и на высоте эпизода коронарной недостаточности.

Увеличение потребления миокардом кислорода

- Чрезмерное повышение расхода 0₂и субстратов метаболизма миокардом. Последнее связано с положительным хроно- и инотропным эффектами катехоламинов и значительным возрастанием в связи с этим функции сердца.  - Снижение эффективности ресинтеза АТФ и в связи с этим расхода кислорода и субстратов окисления. Последнее вызвано повреждением мембранного аппарата кардиомиоцитов (прежде всего плазматической мембраны, митохондрий), инактивацией ферментов тканевого дыхания, гликолиза, пентозофосфатного шунта (при этом мембраны и ферменты альтерируются свободными радикалами, продуктами нарушенного метаболизма и перекисного окисления липидов. Образование их стимулируют катехоламины, а также активированные гидролазы лизосом) и разобщением окислительного фосфорилирования избытком ВЖК и ионов под влиянием катехоламинов.  - Уменьшение (в сравнении с потребным) величины коронарного кровообращения. Это является результатом укорочения (в условиях катехоламиновой тахикардии) диастолы, в течение которой приток крови к миокарду максимален, повышения напряжения миокарда и сдавления в связи с этим коронарных сосудов, усиления агрегации клеток крови в просвете микрососудов.

97. Основные механизмы повреждения миокарда при ишемии

1)расстройство энергетического обеспечения кардиомиоцитов – Развитие ишемии резко меняет метаболизм кардиомиоцитов. Снижение их оксигенации вызывает угнетение аэробного синтеза АТФ. Компенсаторная активация быстрого метаболического кластера митохондрий сдерживается нарастающим торможением фермента сукцинатдегидрогеназы продуктом утилизации янтарной кислоты — оксалоацетатом. Падение запасов АТФ восполняется усилением захвата глюкозы и быстрым истощением запасов гликогена. На последующих этапах синтез АТФ происходит благодаря активации гликолиза. В результате накапливается лактат, разобщается окислительное фосфорилирование, развивается лактоацидоз и перегрузка кардиомиоцитов Са2+. Лактоацидоз активирует фосфолипазу А2, обусловливающую повреждение мембранных структур и инициирование процессов перекисного окисления липидов. В результате формируется гипоксический тип метаболизма.

2) основныемеханизмы повреждения мембранного аппарата кардиомиоцитов и ферментных систем крадиомиоцитов: повышение активности гидролитических ферментов, торможение процессов ресинтеза.,повреждение липидных и белковых компонентов мембран.

3)дисбаланс ионов и жидкости в очаге поражения

Происходит нарушение общего содержания ионов в миокраде,их внутри- и внеклеточного соотношения. Дисбаланс ионов приводит к нарушения процессов возбуждения, сокращения, расслабления кардиомиоцитов. В оснвое дисбаланса лежат: дефицит АТФ, повышение проницаемости сарколеммы, торможение активности АТФазы,изменение концентрации калия,натрия вутри клетки и в межклеточном пространстве.

4)расстройство механизмов регуляции:на уровне взаимодействия БАВ с рецепторами, метаболических клеточных реакций, клеточных регуляторных влияний (цАМФ,цГМФ)..