45.Биологический метод лечения пульпита. Показания, методики проведения (прямое и непрямое покрытие), прогноз, контроль эффективности лечения.

Электровозбудимость пульпы не должна превышать 15-20 мкА.

Показания к консервативным методам лечения пульпитов:

•дети I, II группы здоровья (здоровые и практически здоровые дети),

•дети, имеющие компенсированную форму кариеса.

•острый серозный частичный пульпит;

•острый серозный общий пульпит;

•хронический фиброзный пульпит (без деструктивных изменений в периодонте).

Противопоказания:

•III, IV, V группы здоровья у детей,

•дети, часто принимающие антибиотики;

•декомпенсированная форма кариеса;

•временные зубы.

Биологический метод лечения во временных зубах не применяется так как:

1.Отсутствуют объективные тесты для диагностики пульпитов, позволяющих определить характер и степень распространенности патологического процесса.

2.Небольшие дефекты коронок временных зубов не позволяют пломбировочному материалу надежно изолировать пульпу от вторичного инфицирования.

3.Высокий клеточный объем ткани пульпы временных зубов также может обусловливать неблагоприятный исход лечения.

4.Ввиду раннего начала воспаления коронковой пульпы во временных зубах наложение прокладки непосредственно на пульпу противопоказано, требуется витальная ампутация.

Прямое покрытие пульпы - размещение лекарственного средства или не медикаментозного материала на пульпу, которая была вскрыта в ходе процесса снятия последних порций дентина при глубоком кариесе или на пульпу сломанного переднего зуба.

Суть данного лечения состоит в стимулировании молодой здоровой пульпы в создании дентинного мостика, изолируя, таким образом, место вскрытия.

Методика прямого покрытия пульпы

1.Обезболивание.

2.Механическая обработка кариозной полости.

Лучше удалять периферические массы кариозного дентина перед началом снятия его пластов в месте возможного вскрытия пульпы. Некротизированные и инфицированные дентинные опилки будут неизменно продвинуты в обнаженную пульпу в течение последних этапов удаления кариозного дентина. Эти остатки могут задерживать регенерацию, вызывая дальнейшее воспаление пульпы и инкапсуляцию дентинных опилок.

Если произойдет обнажение пульпы, то для очищения этой зоны и поддержания пульпы во влажном состоянии следует применить не раздражающие растворы: обычный физиологический раствор или раствор анестетика.

3. Остановка кровотечения.

Не следует допускать формирования кровяного сгустка после остановки кровотечения из места вскрытия, потому что это сможет замедлить заживление пульпы. Сгусток не позволяет покрывающему материалу прямо контактировать с тканью пульпы или сгусток может разрушаться сам по себе, образовывая продукты распада и, таким образом, действовать как субстрат, привлекающий бактерий, вызывающих воспаление.

4. Расширение места вскрытия.

Место обнажения пульпы может быть расширено (иногда это называется кюретажем пульпы или частичной пульпотомией) до нанесения покрывающего лекарственного материала.

Расширение этой вскрытой точки в самой пульпе используется для трех целей:

•удаляется воспаленная и инфицированная ткань в обнаженной зоне;

•расширение способствует вымыванию кариозных или некариозных остатков (опилок);

•это обеспечивает более близкое подведение большинства покрывающих лекарственных средств или материалов к подлинной ткани пульпы.

5. Наложение лечебной прокладки.

Наиболее широко применяемый материл – гидрооксид кальция. Гидрооксид кальция (Ca(OH)2) вызывает коагуляционный некроз поверхности пульпы, а прямо под ним нижележащие ткани дифференцируются в одонтобласты, которые затем формируют матрикс в течение 4 недель.

Основа действия гидрооксида кальция - это стимулирование репоративного дентинового мостика, возможно, вызванное раздражающим свойством, обусловленным высокой щелочностью - рН=11-12. В этой щелочной среде фермент фосфатаза активен в высвобождении неорганического фосфата из крови. Затем осаждается фосфат кальция. Антибактериальное действие гидрооксида кальция также было названо одним из преимуществ методов покрытия пульпы. 6. Реставрация коронки зуба.

Коронки из нержавеющей стали, связанные с тканью зуба одним из новых адгезивов, являются наилучшим покрытием для временных зубов, при этом достигается прекрасная герметизация и исключается последующее микробное загрязнение, обусловленное микропросачиванием по эмалевой или эмалево-дентинной границе.

Непрямое покрытие пульпы

Непрямое покрытие пульпы - манипуляция, при которой малое количество кариозного дентина оставляется в глубоких зонах кариозной полости во избежание вскрытия пульпы, затем этот кариозный дентин изолируется лекарственным средством, которое стимулирует и поддерживает регенерацию пульпы. Через некоторое время полость допрепарируется, кариозно измененные ткани удаляются, а зуб пломбируется.

Методика непрямого покрытия пульпы

Первое посещение:

1.Настоятельно рекомендуется применение местной анестезии и изоляция коффердамом.

2.Кариозная полость препарируется высокоскоростным наконечником с водяным охлаждением - создаются контуры полости.

3.Удаляется поверхностный распад и большее количество размягченного некротизированного дентина с помощью шаровидного бора большого размера и низкоскоростного наконечника, но пульпа не вскрывается. Экскавация прекращается, как только почувствуется достоверное соприкосновение плотного дентина.

4.Периферический (наружный) кариозный дентин со дна кариозной полости может быть удален острыми экскаваторами в форме ложечки. Полость должна быть промыта физиологическим раствором или раствором анестетика и высушена ватными шариками.

5.Место возможного вскрытия покрывается официнальным плотнозатвердевающим препаратом с Ca(OH)2 или быстросхватывающимся ZOE цементом. Когда применяется Ca(OH)2, остальная полость должна быть заполнена усиленным ZOE цементом.

6.Данная заполненная полость не беспокоится в течение 6-8 недель. Важным моментом является надежное, длительно-сохраняющееся пломбирование временным пломбировочным материалом для предупреждения микробного проникновения и просачивания слюны. Должны принимать во внимание новые средства, связывающиеся с дентином (бонды). Для сохранения временной пломбы может потребоваться коронка из нержавеющей стали.

Второе посещение (6-8 недель спустя).

Во второе посещение пациент не должен предъявлять жалобы, у него не должно быть болей после первого посещения, и временная пломба должна быть неповрежденной.

1.Производится внутриротовая рентгенография леченого зуба. Определяется, присутствует ли образование склеротического дентина.

2.Снова используется местное обезболивание и изоляцию коффердамом.

3.Очень осторожно удаляется весь временный пломбировочный материал, особенно это касается Ca(OH)2, покрывающего рога пульпы.

4.Оставленный прежде кариозноизмененный дентин станет высушенным, «чешуйчатым» и легко удаляемым. Зона вокруг возможного вскрытия предстанет белесой и может быть мягкой - это “предентин”. Не повреждать ее!

Дентин должен быть сухим, отчасти плотнее, чем прежде и должен быть коричневато-желтого цвета и как бы припудренный. Если данный слой осторожно удален, то будет обнаружен плотный слой дентина, собственно покрывающий пульпу.

5.Затем кариозная полость очень осторожно промывается и высушивается.

6.Все дно кариозной полости покрывается официальным плотносхватывающимся препаратом с Ca(OH)2.

7.Основа создается из усиленного ZOE цемента или из стеклоиономерного цемента. Если отсутствуют клинические и рентгенографические признаки заболевания, то можно окончательно реставрировать зуб.

Вдетской стоматологии применяют «Кальмецин», «Dycal» (Германия), «Sterimax», «Life» (США) и др.

Вотечественной литературе описаны методики лечения биологическим методом в два посещения, когда в первое посещение применяют препараты с антимикробным и противовоспалительным действием: антибиотики, глюкокортикоиды, ферменты, а во второе посещение накладывается гидроокись кальция под постоянную пломбу. Однако не следует оставлять под постоянной пломбой ни антибиотиков, ни глюкокортикоидов, ни других антибактериальных средств, чтобы не вызвать угнетения дентинообразовательной функции пульпы и избирательного подавления микроорганизмов.

46.Хирургические методы лечения пульпита у детей. Пульпотомия. Показания, методики проведения, выбор лекарственных препаратов (гидроокись кальция, формокрезол, резорцин-формалин).

Пульпотомия или ампутация

Метод, предусматривающий удаление коронковой пульпы. Метод витальной ампутации пульпы направлен на сохранение жизнеспособности корневой пульпы.

Показания:

•острый серозный частичный пульпит;

•острый серозный общий пульпит;

•хронический фиброзный пульпит при очень разрушенной коронке и несформированных корнях зуба;

•только что начавшаяся резорбция корней временных зубов;

•отлом коронки постоянного несформированного зуба с обнажением пульпы на значительном протяжении, если после травмы прошло не более 2-3 дней.

Витальная ампутация с использованием гидрооксида кальция поверх ампутированной культи пульпы Показания:

•рекомендуется при травматических, механических и кариозных повреждениях пульпы в несформированных постоянных зубах, особенно с неполным закрытием верхушки корня.

!После витальной ампутации пульпы в зубах с несформированными корнями продолжается рост корня в длину, а в области раневой поверхности образуется дентинный мостик. В дальнейшем, после закрытия апекса, некоторые стоматологи рекомендуют произвести полную пульпэктомию и обтурацию для предупреждения кальцификации корневого канала.

Этапы:

1.На предварительно обезболенный зуб или сегмент накладывается коффердам.

2.Удаляются все кариозноизмененные ткани без обнажения пульпы, если возможно, создается форма кариозной полости.

3.Полость промывается водой и слегка высушивается ватными шариками.

4.Крыша полости зуба убирается высокоскоростным фиссурным бором движениями от одного рога пульпы к другому. Затем свод снимается.

5.Коронковая пульпа может быть ампутирована большим шаровидным бором на низкой скорости, вращающимся в обратную сторону или высокоскоростным алмазным камнем легким прикосновением.

6.Гемостаз следует осуществлять ватным шариком, прикладываемым с давлением или смоченным перекисью водорода тампоном.

7.Официнальный состав с гидрооксидом кальция помещается над устьями корневых каналов и высушивается ватным шариком.

8.Затем поверх гидрооксида кальция накладывается быстрозастывающий цинкоксидэвгеноловый цемент для заполнения полости зуба.

У несформированных постоянных зубах

Успешность проведения данной методики разными авторами оценивается в пределах от 71 до 92% случаев. Этапы проведения такие же как и при лечении временных зубов. Однако все авторы отмечают необходимость последующего перелечивания зубов традиционными эндодонтическими методиками после окончания формирования корня.

После проведения витальной ампутации обязательно диспансерное наблюдение каждые 6 месяцев с выполнением рентгенологического обследования.

Высокая или глубокая ампутация

Метод, предусматривающий сохранение верхушечной культи пульпы и зоны роста корня у несформированных зубов.

Показания:

1.острый серозный частичный пульпит;

2.острый серозный общий пульпит;

3.хронический фиброзный пульпит при несформированных корнях зуба;

4.хронический гангренозный пульпит в постоянных однокорневых зубах с несформированным корнем.

Этапы:

1.обезболивание и изоляция коффердамом;

2.препарирование кариозной полости;

3.снятие крыши полости зуба;

4.удаление коронковой пульпы;

5.корневая пульпа удаляется частично (1/2 - 2/3от длины корня);

6.гемостаз;

7.пломбирование канала лечебными пастами (без давления) на основе гидроокиси кальция;

8.наложение постоянной пломбы.

!Эффективность лечения контролируется вплоть до окончания формирования корня. Если выясняется, что формирование корня прекратилось, то некротизированную пульпу удаляют полностью.

Девитальная ампутация с последующей мумификацией пульпы Показания:

1.обострение хронического фиброзного пульпита во временных и постоянных зубах с несформированными корнями;

2.хронический фиброзный, гипертрофический пульпиты во временных зубах.

Противопоказания:

1.острый диффузный пульпит с признаками распространения воспаления на периодонтальные ткани;

2.Применение паст с содержанием мышьяка, при лечении острого диффузного пульпита, особенно в период незаконченного формирования корней или при начале их резорбции во временных зубах, приводит к нарастанию симптомов воспаления и формированию отеков подчелюстной области, лимфаденита и периостита.

3.хронический гангренозный пульпит.

Этапы лечения временных зубов со сформированными корнями. 1 посещение - девитализация.

•Обезболивание.

•Препарирование кариозной полости, удаление размягченного дентина, полость зуба можно не вскрывать, так как девитализирующая паста сможет проникнуть через широкие дентинные канальцы временных зубов. Если лечение проводится под анестезией, полость зуба лучше вскрыть.

•Наложение на вскрытый рог пульпы или на проекцию рога пульпы мышьяковистой пасты на 24-36 часов на ватном тампоне.

•Пломбирование кариозной полости временной пломбой.

2 посещение – мумификация корневой пульпы.

•Удаление временной пломбы и ватного шарика.

•Снятие крыши полости зуба.

•Ампутация коронковой пульпы экскаватором или шаровидным бором.

•Наложение мумифицирующего вещества – резорцин-формалиновой смеси на тампоне на 2-3 дня. (Действующее начало смеси – пары формальдегида). Резорцин-формалиновая смесь диффундирует по дентинным канальцам, а после мумификации пульпы — заполняет пространство между уменьшившейся в объеме корневой пульпой и стенками канала.

•Наложение сухого ватного тампона и временной пломбы.

3 посещение

•Удаление временной пломбы.

•Наложение резорцин-формалиновой пасты на устья каналов, которая за счет диффузии заканчивает мумификацию пульпы.

•Наложение изолирующих прокладок (водный дентин, фосфат-цемент) и постоянной пломбы.

Этапы лечения временных зубов с рассасывающимися корнями.

1 посещение - девитализация.

•Обезболивание.

•Препарирование кариозной полости, удаление размягченного дентина, полость зуба можно не вскрывать, так как девитализирующая паста сможет проникнуть через широкие дентинные канальцы временных зубов. Если лечение проводится под анестезией, полость зуба лучше вскрыть.

•Наложение на вскрытый рог пульпы или на проекцию рога пульпы безмышьяковистой пасты на ватном тампоне или раствора фенолформалина с анестезином на 4-5 дней. Для некротизации пульпы можно использовать пасты, в состав которых входит параформальдегид. Параформальдегидную пасту в объеме, равном головке шаровидного бора №3, накладывают на 5-6 дней. Существуют готовые параформальдегидные пасты: «Sinarsen», «Fasipulpin», «Devipulp». Однако приготовленные впрок, они быстро теряют свою активность. Это связано с тем, что параформальдегид на воздухе под действием воды и температуры деполимеризуется.

2 посещение

•Удаление временной пломбы и ватного шарика.

•Снятие крыши полости зуба.

•Ампутация коронковой пульпы экскаватором или шаровидным бором.

•Наложение резорцин-формалиновой пасты на устья каналов. Поскольку во время резорбции корневая пульпа замещается грануляционной тканью, мумификацию корневой пульпы допустимо проводить резорцин-формалиновой пастой.

•Наложение изолирующих прокладок (водный дентин, фосфат-цемент) и постоянной пломбы.

!Двухэтапная методика девитальной ампутации с последующей мумификацией пульпы проводится преимущественно у детей школьного возраста.

!Мумифицирующие вещества не нарушают процесса формирования корня и резорбции корней временных зубов.

Если острый пульпит у детей сопровождается резко выраженной воспалительной реакцией периодонта и окружающих мягких тканей, лимфаденитом, то в первое посещение не следует накладывать мышьяковистую пасту. Следует осторожно вскрыть полость зуба, создать отток экссудату и назначить противовоспалительное лечение: внутрь - ацетилсалициловую кислоту (доза зависит от возраста) после еды; сульфаниламидные препараты, глюконат кальция, обильное питье. Наложение мышьяковистой пасты и продолжение лечения проводят после того, как стихнут воспалительные явления.

47.Хирургические методы лечения пульпита у детей. Пульпэктомия. Показания, методика проведения, выбор лекарственных препаратов и материалов для обработки и пломбирования каналов в зависимости от степени их сформированности.

Витальная экстирпация пульпы Показания: все формы пульпитов во временных и постоянных зубах с законченным формированием корней.

Противопоказания во временных зубах:

•резорбция корня больше, чем 1/3 длины;

•коронка зуба не подлежащая реставрации;

•патологическая резорбция корня за счет хронического воспаления в периодонте.

Витальная экстирпация во временных зубах со сформированными конями Этапы:

1.Местная анестезия и изоляция зуба с помощью коффердама.

2.Удаление всех тканей, пораженных кариесом и определение точки обнажения пульпы.

3.Удаление свода пульпарной камеры, как при витальной ампутации, и определение локализации устья корневых каналов.

4.Контрольная рентгенограмма с корневыми иглами в корневых каналах.

5.Освобождение корневых каналов от остатков пульпы хедстромами и промывание их растворами.

Хедстромы вводятся в каналы, не доходя 1-2 мм до верхушки, чтобы не повредить зачаток. Каналы обрабатываются с осторожностью, так как корни временных зубов очень хрупкие и обычно искривлены.

Кровотечение должно остановиться на этом этапе. Корневые каналы обрабатываются до размера не более 30.

6.Высушивание корневых каналов концами ватных турунд. Наложение тампона с формокрезолом в пульпарную камеру на 4 минуты. Формокрезол используется для «мумифицирования» оставшихся тканей, которые могут быть в корневых каналах на расстоянии 1-2 мм от верхушки и в любых имеющихся дополнительных каналах.

7.Выбор каналонаполнителя соответствующего размера.

Он должен быть на один размер меньше, чем последний хедстром, использованный для обработки корневого канала. С помощью острых ножниц каналонаполнитель обрезается на половину длины, что упрощает проведение манипуляций во рту ребенка, а также предотвращает выведение пломбировочного материала за верхушку.

8.Замешивание цинкэвгеноловой пасты и введение ее в корневые каналы с помощью каналонаполнителя.

Любой материал, используемый для пломбирования корневого канала временного зуба должен обладать свойством полного рассасывания, причем с той же скоростью, что и при рассасывании корней перед выпадением зуба.

9.Пломбирование зуба цементом на основе окиси цинка с эвгенолом.

10.Реставрация зуба стандартной металлической коронкой.

11. Контрольное рентгенологическое исследование через 6, 12 месяцев на предмет патологии кости в области разделения корней.

Метод витальной экстирпации в постоянных зубах со сформированными корнями проводится так же, как у взрослых.

При осуществлении метода витальной экстирпации необходимо обеспечить хорошую анестезию. Однако в детской стоматологии метод витальной экстирпации не получил широкого применения, так как он является длительным и трудоемким, а дети не всегда способны выдержать длительное многоэтапное лечение.

Девитальная экстирпация пульпы Показания: все формы пульпита во временных и постоянных зубах со сформированными корнями.

Этапы лечения при девитальной экстирпации такие же, как у взрослых. Метод полного удаления пульпы — самый надежный в отношении ликвидации одонтогенной инфекции и профилактики периодонтита, если пульпа удалена полностью, а каналы запломбированы на всем протяжении.

Однако верхушки корней временных зубов часто изогнуты, из-за расположенного под ними зачатка постоянного зуба, и запломбировать их полностью не всегда удается. В этом случае для пломбирования следует использовать резорцин-формалиновую пасту, обладающую мумифицирующим действием.

При хорошо проходимых каналах для пломбирования используют нераздражающие пасты на масляной основе (эвгенол, облепиховое масло).