Атлас по патфизиологии Войнов В.А
..pdf
Мегалобластическая анемия (анемия Адиссона–Бирмера)
Патогенетическую основу анемии составляет замена нормобластического типа кроветворения мегалобластическим вследствие нарушения синтеза нуклеиновых кислот в условиях дефицита витамина В12–фолиевой кислоты
Причины анемии |
Дефицит |
Запас вит. В12 |
|
• Рак желудка, |
в организме расчитан при- |
||
«внутреннего фактора» Касла или |
|||
мерно на 3–5 лет |
|||
• Атрофический |
гаптокоррина (способствуют всасы- |
||
|
|||
гастрит, |
ванию вит. В12 в кишечнике) |
Повышенный |
|
• Полипоз желудка |
|
||
• Удаление желудка |
Дефицит вит. В12 |
расход витамина |
|
Рак желудка |
при беременности |
||
(цианкобаламина) |
|||
|
|||
|
I. Дефицит витамина В12 |
Мегалобластический |
|
|
(его кофермента метилкобаламина) |
||
|
|
тип кроветворения — |
|
|
Нарушение превращения фолиевой |
норма для эмбриона |
|
|
кислоты в ее коферментную форму – |
|
|
|
тетрагидрофолиевую кислоту |
a |
|
|
|
||
|
Уменьшение синтеза тимидинфосфата |
|
|
|
(его кофермента метилкобаламина) |
b |
|
• Diphyllobothrium |
Уменьшение синтеза ДНК |
||
|
|||
latum (конкурентное |
|
|
|
поглощение В12) |
Нарушение пролиферативных |
c |
|
|
процессов |
||
|
Нарушение деления |
a — Эритробласт |
|
|
и созревания (инволюция ядра) клеток |
||
|
b — Промегалобласт |
||
|
эритроидного ряда с сохранением про- |
||
|
c —Мегалобласт |
||
|
цесса их гемоглобинизации |
Мегалобластические типы |
|
|
|
|
|
|
Переход с нормобластического на мегало- |
кроветворения у эмбриона |
||
|
|
|
и у взрослого имеют лишь |
|||
|
|
|
бластический тип кроветворения |
|||
|
|
|
внешнее сходство! |
|||
|
|
|
А. Гиперхромная, |
|
||
|
|
|
Б. Лейкопения |
|
|
|
|
|
|
мегалобластичес- |
|
|
|
|
|
|
(нейтропения) |
|
|
|
|
|
|
кая анемия |
|
Внутримозговой распад |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
Остатки ядра: |
|
(гемолиз) эритрокарио- |
|
|
|
|
|
цитов |
|
|
|
|
|
-тельца Жолли |
|
Эритрофагоцитоз |
Полипы |
|
-кольца Кебота |
|
Синтез антиэритроид- |
||
кишки |
|
Макроциты |
|
ных антител — это до- |
||
|
|
|
|
|
полнительные патогене- |
|
• Энтериты, |
|
|
|
|
|
тические факторы ане- |
|
|
|
|
|||
• Полипы, опухоли |
|
|
|
мии |
||
тонкого кишечника |
|
II. Дефицит витамина В12 (его кофермента |
( всасывание В12) |
|
дезоксиаденилкобаламина): |
III. Дефицит витамина В12 |
Мегалобласты |
1. Уменьшение образования янтарной |
IV. Дефицит вит. В12, |
кислоты из метилмалоновой кислоты |
|
|
накопление метилмалоновой к-ты, ток- |
|
Нарушение пролиферации |
фолиевой к-ты |
сичной для нервной системы; |
эпителиальных клеток ЖКТ |
Уровень |
2. Нарушение процесса миелинизации ак- |
|
сонов; развитие фуникулярного (от лат. |
|
Атрофические изменения сли- |
гомоцистеина в крови |
funiculus — канатик) миелоза — |
зистых оболочек ЖКТ |
Риск тромбоза, |
поражения задних и боковых столбов |
и развитие в них воспалитель- |
спинного мозга нарушения чувствитель- |
|
ных процессов (глоссит, гаст- |
атеросклероза, ИБС |
ности (парестезии), нейротрофические |
рит, энтерит…) |
|
расстройства, боли). |
132
Лейкоцитарная формула. Ядерные сдвиги нейтрофилов
|
Нейтрофилы |
|
лимфо- |
моно- |
эозино- |
базо- |
||
|
|
|
|
|||||
миело- |
метамиело- |
палочко- |
сегменто- |
|||||
циты |
циты |
филы |
филы |
|||||
циты |
циты |
ядерные |
ядерные |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0% |
0% |
1–6% |
47–72% |
19–37% |
3–11% |
0,5–5% |
0–1% |
|
|
Полисегментоядерный |
|
|
|
нейтрофил |
|
|
|
|
-6000 |
|
|
|
-5000 |
|
Ядерный сдвиг |
Ядерный сдвиг |
-4000 |
|
нейтрофилов влево |
|
||
нейтрофилов вправо |
|
||
|
-3000 |
||
омоложение |
(арегенеративный) |
||
|
|||
|
|
||
нейтрофилов |
старение нейтрофилов |
-2000 |
|
Нормальный |
|
||
(как правило, после |
-1000 |
||
нейтрофильный |
длительной болезни) |
||
|
профиль
-0
Количество нейтрофилов в 1 мм3
Регенеративный ядерный сдвиг влево: |
Дегенеративный ядерный сдвиг влево: |
||||||
появление в крови юных (метамиелоци- |
• как правило, нейтропения + |
||||||
ты) и увеличение количества палочко- |
|
• увеличение палочкоядерных нейтрофилов + |
|||||
ядерных нейтрофилов — признак уме- |
|
|
• появление |
|
|||
ренной, как правило, оптимальной реак- |
дегенеративных форм лейкоцитов |
||||||
ции костного мозга на воздействие, вы- |
|
|
|
|
|
||
звавшее нейтрофильный лейкоцитоз |
|
токсигенная зернис- |
|
|
пикноз |
||
|
|
||||||
Гиперрегенеративный ядерный сдвиг |
|
тость (в протоплазме |
|
|
|||
|
|
|
и вакуолизация |
||||
влево: появление в крови метамиелоцитов, |
лейкоцитов) |
|
|
|
ядра |
||
миелоцитов и др. более молодых форм |
|
|
|
|
|
|
|
нейтрофилов — признак чрезмерной про- |
|
|
|
|
|
||
лиферации красного костного мозга (как |
|
|
|
|
|
|
|
правило, — адекватная реакция на тяжело |
|
|
|
|
|
||
протекающие инфекционные или гнойно- |
|
|
|
|
|
||
септические процессы, |
|
|
|
|
|
|
|
реже — неадекватная индивидуальная ре- |
|
|
|
|
|
||
акция на умеренное воздействие) |
|
|
|
|
|
|
|
Псевдорегенеративный ядерный сдвиг влево: |
|
|
|
вакуолизация |
|||
|
|
|
протоплазмы |
||||
Пельгеровские лейкоциты — |
Форма ядра |
NB! Токсигенная зернистость |
|||||
доминантно- |
|
может ввести |
(часто!) — ранний (до появле- |
||||
наследуемая |
|
в заблуждение |
ния ядерного сдвига!) диа- |
||||
аномальная форма |
|
|
относительно |
гностический признак воспа- |
|||
ядер нейтрофилов |
|
ядерного |
лительных гнойных процессов |
||||
(патологического |
|
сдвига |
(аппендицита, перитонита |
||||
значения не имеет) |
|
нейтрофилов |
и т.п.) |
|
|||
133
Лейкозы (общая характеристика)
Лейкоз — это генерализованный опухолевый процесс,
патогенетическую основу которого составляет
первичное облигатное поражение красного костного мозга, заключающееся
Бедренная кость больного лейкозом (гиперплазия костного мозга обусловила истончение кортикального слоя)
Геморрагический синдром
(повышенная кровоточивость, множественные кро-
воизлияния) вследствие поражения сосудов лейкозными инфильтратами в услови-
ях развития тромбоцитопении (вытеснение, угнетение
мегакариоцитарного ростка лейкозными клетками) и снижения свертываемости
крови (недостаточное образование факторов свертывания в условиях общей интоксикации организма)
в злокачественном размножении (разрастании)
кроветворных клеток с нарушением их созревания
(дифференцировки).
Пунктат костного мозга (незрелые «бластные» клетки)
Основные клинические
проявления лейкозов
Некротическая ангина
Тяжелые инфекционно-токсичес- кие процессы, некротические поражения органов и тканей вследс-
твия развития иммунной недостаточности (снижение способности
лейкозных клеток формировать адекватный иммунный ответ, уменьшение количества непора-
женных иммунокомпетентных клеток, обладающих фагоцитарной ак-
тивностью и способных к антителообразованию)
Нарушения функций различных органов
вследствие образования в них экстрамедуллярных очагов кроветворения (лейкозных инфильтратов)
Злокачественность лейкозов оценивается по выраженности опухолевой прогрессии
Признаки опухолевой прогрессии (по Фулдсу):
•Угнетение (тотальное или избирательное) нормальных ростков кроветворения.
•Замещение дифференцированных клеток незрелыми («бластными»).
• Скачкообразная или постепенная утрата ферментативной специфичности клетками крови.
• Образование экстрамедуллярных очагов кроветворения.
• «Ускользание» |
• Появление и нарастание |
опухолевого процесса |
признаков клеточного |
из-под цитостатического |
атипизма. |
(лечебного) воздействия: |
|
переход от моно- |
• Переход |
к поликлоновости. |
от алейкемической формы |
|
(кол-во лейкозных клеток |
|
в крови ~N) |
|
к лейкемической форме |
|
(кол-во лейкозных клеток |
|
в крови более 80 ¥ 109/л). |
134
Лейкозы (формы по виду и степени зрелости лейкозных клеток )
Критерий классификации: |
Формы лейкозов |
||||||
Уровень блока созревания |
|||||||
|
|
||||||
кроветворных клеток [классы |
|
|
|||||
|
|
||||||
клеток, подвергшиеся опухоле- |
|
|
|||||
вой трансформации] |
|
|
|
||||
А. |
|
|
|
|
|
||
|
|
А. «Незрелоклеточные» |
|||||
|
|||||||
|
|
|
|
||||
I. Класс стволовых |
|
(«бластные») |
|||||
клеток |
|
|
|
||||
II. Класс полипотен- |
|
|
|
||||
тных клеток |
|
|
|
||||
III.Класс унипотентных клеток
IV. Класс бластных клеток
Б.
V. Класс созревающих клеток
Гранулы, содержащие |
|
Б. «Зрелоклеточные» |
пероксидазу |
|
(«цитарные») |
|
||
|
|
|
|
Мелкозернистые отложения |
|
|
гликогена в цитоплазме |
|
Методы распознавания
• Цитологический
Метод позволяет различать между собой «бластные» и «цитарные» формы лейко-
зов несмотря на опухолевое перерождение клеток,
но ненадежен для дифференцирования разных «бластных» форм из-за раз-
вития клеточного атипизма.
• Цитохимический
Метод позволяет распознавать различные бластные клетки и, тем самым, диф-
ференцировать «незрелоклеточные» лейкозы.
Липидные гранулы
Реакция на пероксидазу |
|
Реакция на гликоген |
|
Реакция на липиды |
||
|
|
|
|
|
|
|
Реакции на: |
|
Миелобласт |
|
Лимфобласт |
Монобласт |
Эритробласт |
|
|
|
|
|
|
|
пероксидазу |
|
+ |
|
– |
+/– |
– |
липиды |
|
+ |
|
+/– |
+/– |
– |
гликоген |
|
+ |
|
+ |
+ |
+/– |
Цитохимическая дифференцировка бластных (острых) лейкозов
/Франко-Американо-Британская (FAB) классификация лейкозов/
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цитохимический |
Острые лимфоб- |
Острые миело-бласт- |
Недифференцируемые |
|
|
|
ластные лейкозы |
ные лейкозы |
|||
|
|
показатель |
лейкозы |
|||
|
|
(ОЛЛ) |
(ОМЛ) |
|||
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пероксидаза |
– |
+ |
– |
|
|
|
ДНК-полимераза |
+ |
– |
– |
|
|
|
(фермент -ТdТ) |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
135
Острый миелобластный (нелимфобластный) лейкоз — ОМЛ
[мониторинг на генетическом уровне]
А. Исследование цитогенетических (иммунотипических маркеров)
|
|
Лейкозная клетка: |
||
|
|
миелобласт |
|
|
|
|
1р21 |
1р21 |
|
|
|
14р15 |
||
|
|
|
||
Локусы, где: |
||||
|
||||
цифра слева — номер |
16р11 |
|||
хромосомы; |
|
|||
«р» — короткое плечо |
17q25 |
|||
хромосомы; |
|
|||
«q» — длинное плечо хромосомы;
цифра справа — |
СD 7 |
номер локуса |
|
СD 53
СD 38
СD 11b
СD 11a
CD
(Cluster of
Differentiation)
маркеры — это мембраносвязан-
ные функциональные антигены, ко-
торые возможно распознать с помощью моноклональ-
ных антител.
Б. Использование метода полимеразной цепной реакции (ПЦР)
Хромосомные транслокации, приводящие к формированию химерных генов являются частой причиной развития ОМЛ [распознаются с помощью ПЦР]
Благоприятные
мутации
(пятилетняя
выживаемость больных ОМЛ составляет 35–70%)
Транслокации t(8; 21) (q22; q22),
т.е. химерный ген состоит из фрагментов двух
разных генов: AML1 (хромосома 21) и ETO[MTG8]
(хромосома 8):
Обнаруживаются у 20%
взрослых больных ОМЛ:М2
(FAB-классификация)
Неблагоприятные
мутации
(пятилетняя
выживаемость больных ОМЛ составляет 5–15%)
Химера (от греч. Chimaira — мифическое чудовище): организм-мозаик, состоящий из генетически различных клеток
Инверсия inv (16)(p13q22) и транслокация t(16; 16)(p13, q22), приводящие к образованию химерного гена CBFbeta-MYH11:
Обнаруживаются в 40% случаев ОМЛ:М4 (FAB-классификация)
136
Острый лимфобластный лейкоз — ОЛЛ (FAB-классификация)
t(7;12)
t(1;19)
t(8;14)
t(8;12)
t(2;8)
шественница |
|
сомные |
Клетка-пред- |
Хромо |
|
тов |
|
|
В-лимфоци- |
|
|
Полипотентная лимфоидная |
|
|
|
|
|
|
стволовая клетка |
|
t(11;14)* |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
t(10;14) |
|
|
|
|
|
t(8;14) |
|
|
|
|
|
t(1;14) |
* t — транслокация, |
|
мутации |
t(9;12) |
Хромосомные |
inv(14) |
inv — инверсия. |
|
|
|
|
|||
|
|
|
мут |
ации |
|
|
|
CALLA |
|
|
|
|
|
|
|
Клетка-предшес- |
|
|
|
(CD -10) |
|
|
|
|
|
|
|
твенницаТ-лимфо- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CALLA (common |
|
цитов |
|
|
acute lymphocytic antigen) — |
|
|||
|
специфический маркёр ранней лимфоидной |
||||
|
|
предшественницы. |
|
||
Общий антиген для ОЛЛ
Общий вариант ОЛЛ
В-клеточный ОЛЛ |
Т-клеточный ОЛЛ |
||
Иммунотипические маркеры |
Тест на выявление Т-лимфоцитов: розеткообразова- |
||
В-лимфоцитов |
|
ние (рецепторно-опосредованная фиксация эритро- |
|
|
|
цитов барана на Т-лимфоците) |
|
CD-19 |
CD-22 |
Эритроциты |
|
барана |
|||
|
|
||
CD-34
В-лимфоцит |
Световая |
Т-лимфоцит |
|
||
|
микроскопия |
|
|
|
Т-клеточные варианты |
|
|
ОЛЛ |
|
|
(их — 7) возникают |
В-клеточные |
|
преимущественно |
варианты ОЛЛ |
|
у взрослых (прогноз их |
(их — 6) возникают |
|
по сравнению |
преимущественно |
|
с В-клеточными ОЛЛ |
у детей |
|
менее благоприятный: |
|
|
с трудом поддаются |
|
|
лечебным |
|
|
воздействиям) |
Лимфаденопатия и гепатоспленомегалия — характерные клинические
проявления ОЛЛ
Увеличение надключичных лимфатических узлов
137
Лейкемоидные реакции
Лейкемоидные реакции (ЛР) — изменения в крови и органах кроветворения, напоми-
нающие лейкозы и другие опухоли кроветворной системы; всегда имеют реактивный
(преходящий) характер, и никогда не трансформируются в опухоль, которую имитируют. Их развитие обусловлено тяжелыми формами патологии или особенностями инди-
видуальной реактивности организма.
Основные причины возникновения: различные инфекции, интоксикации, опухоли (вне крове-
творной ткани), метастазы опухолей в костный мозг
Основные механизмы развития: |
Основные |
проявления: |
|
• Пролиферация форменных элементов |
изменения в кост- |
крови; |
ном мозге, крови, |
• Выход из органов кроветворения фор- |
лимфатических уз- |
менных элементов крови, в т.ч. иногда не- |
лах, селезенке, ими- |
зрелых форм (в небольшом количестве!); |
тирующие опухоли |
• Выселение лейкоцитов из крови в ткани |
кроветворной сис- |
|
темы |
Различия проявлений лейкемоидных реакций и лейкозов
Хронический
миелолейкоз!?
Лейкемоидная реакция миелоидного типа (нейтро-
фильный гиперлейкоцитоз с гиперрегенеративным ядерным сдвигом влево) напоминает хронический
миелолейкоз. В отличие от ЛР при лейкозе в крови обнаруживается «базофильно-эозинофильная ассоциация»:
Базофил |
Эозинофил |
+
[базофилия (обязательно!) + эозинофилия
(часто)], но не бывает токсигенной зернистости нейтрофилов; отсутствуют (в начале болезни) признаки
воспаления, интоксикации, лихорадка.
Лейкемоидная реакция лимфоидного типа (лимфоцитарный гиперлейкоцитоз), возникает, чаще всего, при вирусной инфекции, после спленэкто-
мии; напоминает хронический лимфолейкоз.
В отличие от ЛР при лейкозе в крови обнаруживаются тельца («тени») Боткина–Клейна– Гумпрехта.
Лейкемоидная реакция моноцитарного типа (встре-
чается при туберкулезе, саркоидозе, макроглобули-
немииВальденстрема,хроническихвоспалительных
процессах); отличается от хронического моноцитарного лейкоза наличием признаков какого-либо из
указанных заболеваний, в то время как хронический моноцитарный лейкоз в течение первых лет болезни — практически бессимптомен.
Тельца Боткина–Клейна– Гумпрехта 
Решающее значение для дифференцировки лейкемоидных реакций и лейкозов имеет исследование костного мозга (трепанобиопсия): обнаружение или исключение признаков
опухолевой трансформации кроветворных клеток!
138
Патофизиология системы гемостаза (тромбоциты и фактор фон Виллебранда)
Тромбоцитарные гранулы |
Мегакариоцит |
|
Тромбоциты—безъядерныефрагменты цитопмегакариоцитов;лазмыпродолжительность жизни~7 дней |
|
|
• кислые гидролазы. |
|
|
a-гранулы: |
|
|
• тромбопластин, |
|
|
• ф. фон Виллебранда, |
|
|
• тромбоцитарный |
|
|
фактор роста, |
|
|
• фибриноген, |
|
|
• тромбоглобулин, |
|
|
• фибронектин, |
|
|
• Са+ + |
|
|
d-гранулы (плотные): |
|
|
• биогенные амины |
|
|
(серотонин, |
|
|
катехоламины) |
|
|
• АДФ, |
d |
g |
• Са++. |
||
g-гранулы (лизосомы): |
a |
гранулы |
|
|
|
Рецепторный аппарат тромбоцитов:
Фазы тромбообразования Повреждение сосуда
фаза:I тромбоцитарная»-«сосудисто |
Адгезия тромбоцитов |
|
(контактная стадия |
||
|
||
|
стадия распластывания) |
|
|
Агрегация тромбоцитов |
|
|
(обратимая необратимая) |
|
|
Дегрануляция тромбоцитов |
|
|
и тромбоцитолиз |
|
|
(«реакция освобождения») |
Активация тромбопластина: включение II фазы – процесса гемокоагуляции
… ……. ….
5 типов гликопротеиновых рецепторов; рецепторы к коллагену, тромбину, АДФ, катехоламинам, серотонину, тромбоксану А2, фактору активации тромбоцитов, Fcфрагменту иммуноглобулинов, компонентам системы комплемента, инсулину, эндотелину; a-адренорецепторы. Кроме того, имеются рецептороподобные протеины, связывающие и удерживающие на поверхности тромбоцитов комплексы факторов свертывания и
интегринов, участвующие в клеточной адгезии.
Ф. Виллебранда — гликопротеин; секретиру- |
|
|
|||
ется эндотелиальными клетками в кровоток |
Триггеры быстрой секреции |
||||
(образует комплекс с ф.VIII, стабилизируя его в |
ф. Виллебранда: |
||||
кровотоке и защищая от протеолиза) и |
А. Медиаторы воспаления |
||||
в субэндотелий |
|
|
|
(гистамин, лейкотриены, |
|
(входит в состав |
|
|
|
ФНО, интерлейкин-1, |
|
экстрацеллюлярного |
Б. Факторы гемостаза (тром- |
||||
матрикса) |
Тромбо- |
бин, фибрин, плазмин, АДФ) |
|||
|
|
|
|||
Гликопротеиновый |
циты |
|
|
||
рецептор |
|
|
|
|
|
тромбоцитов |
|
|
|
Дефицит/дефект Gp — Ib |
|
(Gp-Ib) |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Тромбоцитопатия Бернара–Сулье |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фактор |
|
Болезнь Виллебранда = |
||
|
|
дефицит/дефект |
|||
фон Виллебранда — |
|
||||
|
ф. Виллебранда |
||||
один из основных маркеров |
|
||||
|
+ |
||||
повреждения эндотелия; |
|
||||
|
вторичный дефицит ф.VIII |
||||
инициатор адгезии |
|
||||
|
|
|
|||
тромбоцитов образования |
|
|
|
||
тромбоцитарного тромба) |
|
|
|||
Эндотелий |
|
|
Геморрагические состояния |
||
139
Сосудисто-тромбоцитарная фаза тромбообразования
(механизмы адгезии и агрегации тромбоцитов)
Агрегация тромбоцитов Агрегация тромбоцитов Адгезия тромбоцита Адгезия тромбоцита
Тромбоциты в кровотоке |
Повреждение сосудистой стенки |
— изменение |
||
I. Протеиновый механизм |
метаболизма, физико-химических |
|||
свойств, конформации белков, |
||||
(обнажение адгезивных белков |
||||
субэндотелиального матрикса): |
|
структуры |
||
стадия) |
Фактор Виллебранда, |
|
||||||||||
Фибриноген, |
|
|
в т.ч. Р-селектина — одного из основных маркеров |
|||||||||
|
|
|
Фибронектин, |
|
|
Фактор фон Виллебранда инициирует |
||||||
|
|
|
Тромбоспондин, |
|
экспрессию различных тромбоцитарных рецепторов |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
(контактная |
Коллаген… |
|
|
активизации тромбоцитов |
||||||||
Виллебранда |
|
|
||||||||||
|
нарушений) изменения зарядов сосудистой стенки |
|||||||||||
|
|
|
|
|
Р-селектин |
|
|
II. Ионный механизм |
||||
|
|
|
Гликопротеиновый |
|
||||||||
|
|
|
рецептор (Gp-Ib) |
|
|
Накопление в зоне повреждения сосуда ионов |
||||||
|
|
|
к ф. фон |
|
водорода, калия, кальция (результат метаболических |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и тромбоцитов |
появление между ними сил |
|
распластывания)(стадия |
|
|
|
|
тромбоцитАктивизированный микроскопия)(скан. |
|
|
электро-статического взаимодействия. |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
Образование кальциевых мостиков между |
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
сосудистой стенкой и тромбоцитами |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Активация образования эндоперекисей про- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
стагландинов — источников тромбоксанов (ре- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
зультат активации фосфолипазы) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
CA++ |
Изменение формы тромбоцитов (результат |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
влияния на процесс обратимой полимериза- |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ции сократительного белка тромбоцитов — |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
тромбастенина) |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стимуляция «реакции освобождения» |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
III. Нуклеотидный механизм: |
||
|
|
|
• АДФ — проагрегант; фермент апираза (АДФ-аза)-антиагрегант |
|||||||||
(обратимая,рыхлая) |
• цАМФ — антагонист АДФ (способствует удалению Са++ из цитоплазмы в |
|||||||||||
ЭПР, ингибирует все функции тромбоцитов) |
||||||||||||
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
Фибриноген |
|
|
IV. Простагландиновый механизм: |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
А. Проагреганты — PgE2, PgF2, |
|
|
|
|
|
|
|
|
Гликопротеиновые рецепторы |
Тромбоксан А2: |
||||
|
|
|
|
|
(Gp-IIb/IIIa) |
|
|
|
• Ингибитор аденилатциклазы |
|||
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
к фибриногену |
|
|
• Сильный вазоконстриктор. |
||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Б. Антиагреганты — PgD2, |
|
|
|
|
|
|
|
|
Дефицит Gp-IIb/IIIa |
Простациклин (PgJ2): |
||||
|
|
|
|
|
тромбастения Гланцмана |
• Активатор аденилатциклазы, |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
• Сильный вазодилататор. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
V. Гомоцистеиновый механизм повреждения сосудов и тромбообразования: |
|||||||||
(необратимая) |
(этот механизм включается в условиях дефицита вит. В12, В6, фолиевой к-ты; |
|||||||||||
|
|
действия оральных контрацептивов, циклоспорина; мутации гена |
||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
редуктазы — МТГФР, приводящих к нарушению превращения |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
гомоцистеина в метионин). |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Эффекты гомоцистеина: |
||
|
|
|
|
Активация ПОЛ в эндотелиоцитах |
|
|||||||
|
|
|
|
Уменьшение синтеза NO, простациклина, гепариноидов |
||||||||
|
|
|
|
Увеличение экспрессии фактора фон Виллебранда |
||||||||
|
|
|
|
Повышение чувствительности тромбоцитов к АДФ, тромбину |
||||||||
Лизис и дегрануляция тромбоцитов
140
Типовые формы нарушений гемостаза
|
|
|
Поврежденная ткань |
А. По патогенезу: |
|
||
Плазма крови |
|
Вазопатии (нарушения метаболизма, |
|
Внутреннее |
|
||
|
физико-химических свойств сосудистой |
||
свертывание |
|
||
|
стенки, конформационные изменения |
||
протеазы |
|
адгезия |
|
|
белковых молекул, структурные пов- |
||
катехол- |
|
агрегация |
|
|
реждения) |
||
амины |
|
«реакция освобождения» |
|
XII |
XIIа |
первичный тромб |
Внешнее |
XI |
XIа |
|
|
|
свертывание |
||
IX |
|
|
IXа + VIIIа |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
Коагулопатии
(уменьшение/увеличение свертывающей или антикоагулянтной активности)
Vа + + IIIа + Са+++ Xа
Нарушения образования первичного тромба (изменения количест-
ва или свойств тромбоцитов)
VIIа 
VII
Х
Протромбин (II) |
|
|
|
Тромбин (IIа) |
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
Фибриноген |
|
|
Фибрин |
|||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Плазминоген |
|
|
|
Плазмин |
|
|
|
|
|
|
|
Растворимые |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
ф. Хагемана или тканевые активаторы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Б. По характеру расстройств: |
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
пептиды |
||||||||
Гипокоагуляционно-геморра- |
Тромбо-геморрагичес- |
|
Гиперкоагуляционно- |
||||||||||||
кие состояния (комби- |
|
тромботические со- |
|||||||||||||
гические состояния (повышен- |
|
||||||||||||||
нированные нарушения |
стояния (повышенная |
||||||||||||||
ная кровоточивость, склон- |
|
||||||||||||||
|
интермиттирующего |
|
склонность к тромбооб- |
||||||||||||
ность к повторным кровотече- |
|
||||||||||||||
|
типа) |
|
разованию и свертыва- |
||||||||||||
ниям/кровоизлияниям, возни- |
|
|
|||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
кающим спонтанно или после |
нию крови) |
|
|
незначительных травм) |
|
Синдром ТАР (Тромбоцитопения Аплазия
Радиальная) — частое аутосомно-рецессивное заболевание, характеризующееся сочетанием тромбоци-
топении и двусторонним отсутствием лучевой кости
с сохранением первого пальца кисти)
Сгусток крови
(в нитях фибрина запутались эритроциты)
141