Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Нейл Дж.Р.- За пределами психики

.pdf
Скачиваний:
25
Добавлен:
16.09.2017
Размер:
1.18 Mб
Скачать

тупиков. “Десятилетний синдром” или “неудовлетворенность после семи лет” — метафоры такого застоя между двумя людьми, между группами людей или двумя состояниями бытия.

В тупике есть нечто от симметричного парного танца. Никто не может поменять правила танца, участники как бы связаны этими движениями и не способны переключиться на создание чего-то нового. Этот танец похож на взаимное неуважение. Процесс становится каким-то образом “больше нас самих”, как говорят влюбленные. Таков типичный двадцатилетний тупик взаимоотношений Соединенных Штатов и России. Важно, что в этой ситуации нет чего-то третьего, что превосходило бы эти страны и вбирало бы их в себя. Обе стороны как будто потеряли представление о своих целях. Если бы Штаты и Россия признавали ООН, они бы вышли из тупика и начали строить лучшую жизнь на земле. Может быть, это однажды произойдет. Мы знаем мертвые браки, в которых супруги сидят в своих креслах спиной к спине: она читает любовные романы, он — “Плейбой”. Доктор Шефлен называет таких супругов “кошмарной парочкой”.

Иногда в тупике оказываются трое.

Отец семейства Н. — толстый, мягкий, раздражительный, “мальчик лет семи”, склонный к истерикам. Шумный тиран, но без изюминки в своих эмоциональных бурях. Мать — немая фурия, каждый мускул зажат, готовая взорваться, но все это спрятано за образом идеальной, благородной и покладистой матери. С ними обоими и с их взаимоотношениями крепко связан их шестнадцатилетний сын. Язвительная усмешка пренебрежения, поведение, балансирующее на грани правонарушения, сочетались в нем с унижающими высказываниями в адрес отца и с саркастическим приторным брюзжанием при матери. Тупик в этой семье был интересен. Ни одно сочетание двоих людей не было стабильным. Отец с матерью начинали ссориться, затем отец дрался с сыном или мать с сыном начинали воспитывать отца. Такой треугольный тупик вертелся вокруг постоянной нестабильности, очень стабильной самой по себе.

В терапевтических взаимоотношениях двух людей тупик возникает на пике терапии, после того как с обеих сторон установился перенос. Терапевт и пациент предлагают друг другу свой образ и прячут за ним по обоюдному согласию свою личность. Они оба этим наслаждаются, танец идет и идет. Системный аналитик сказал бы,

61

что две единицы, образующие систему, находятся под контролем и система хранит свое устойчивое равновесие.

Предупреждение развития тупиковой ситуации

Чтобы сознательно противостоять данному процессу, лучше заняться его профилактикой. Это вовлекает многие аспекты психотерапии. Раннее сознательное развитие ролевой структуры помогает терапевту предотвратить будущие тупики. Когда терапевт держит в своих руках все, что происходит в его “операционной”, пациенту труднее загнать его в жесткую ролевую нишу. Когда структура роли установлена, терапевт может с большим уважением относиться к обычному для пациента стилю жизни, не примешивая сюда своей жизни, — лишь свои чувства и свою личность. Предохраняют от тупика и всякие комментарии, например, объективное обсуждение переноса. Позже, когда возникают экзистенциальные отношения на равных, типичные для поздних стадий нормальной психотерапии, они не являются искусственными.

Ни для кого не новость, что можно выражать свои негативные чувства ради того, чтобы вырваться из тупика. Поскольку тупик развивается благодаря закрытости некоего особого пребывания вдвоем, свойственного почти всем видам психотерапий, можно сделать вывод, что раннее приглашение консультанта разрывает эту цепь. Хорошо, когда такой консультант является профессионалом, но часто можно достичь того же результата, пригласив других членов семьи или даже членов расширенной семьи, рассказав им о тупике взаимоотношений в терапии и попросив помочь своим участием. В ходе психотерапии любой свободный творческий поток общения предохраняет от закрытых патовых ходов. Свобода терапевта покинуть сцену — эмоционально или даже физически — также помогает. Если терапевт смело меняет свой ролевой репертуар, он создает необычные ситуации, после которых его трудно запереть в рамки неподвижной роли.

Выход из тупиковой ситуации

Простейший способ вырваться из тупика — объявить войну. Когда холодная война сменяется жаркой схваткой, все меняется. Войну может начать и выиграть, как это часто бывает, пациент.

62

Он прерывает терапию, уходит или еще каким-либо образом разрывает отношения. Лучше, если войну начинает терапевт: тогда она может оставаться словесной и эмоциональной, может превратиться в часть процесса. Если пациент связал терапевта, потом очень сложно разогреть холодные взаимоотношения. Тем не менее, возможна и такая сознательная попытка, уже упоминавшаяся, сделать тупик их общей проблемой, как смиренное приглашение кого-то постороннего. Если это семейная психотерапия, можно оживить семейный роман. Если вы работаете с супружеской парой, можно начать подготовку к разводу. Затем развод может стать новой свадьбой. Самая трудная битва за преодоление тупика происходит при работе с шизофреником. Это всегда своего рода брак с последующим разводом терапевта и пациента, как об этом пишет Линднер. Это безумие для двоих.

Тупик при работе с шизофреником

Рискуя отклониться от темы, я хотел бы объяснить, как происходит рост шизофреника в процессе психотерапии. У шизофреника перенос развивается благодаря тому, что терапевт похож на его мать: мать создавала двойную связь, то же самое делает и терапевт. У них устанавливаются взаимоотношения, в которых терапевт дает двойную связь пациенту и пациент дает двойную связь терапевту. Связь постепенно становится все теснее и теснее, и они в конце концов настолько прикованы друг к другу, что не могут оба отве- чать за свои движения. В самом деле, каждый из них способен чтото изменить лишь в ничтожно малой степени. Такое состояние было присуще и отношениям пациента с матерью. Мы знаем, что когда каким-то неведомым пока еще образом пациенту удается выздороветь и выписаться из больницы, часто его мать сама попадает в больницу или сходит с ума. Предполагая, что таковы же и отношения с терапевтом, можно понять, что пациент не осмеливается выздороветь из страха, как бы терапевт не сошел с ума. С другой стороны, терапевт вступил в такие отношения добровольно, а моя цель состоит в том, чтобы полнее встретиться со своим собственным безумием. Так что когда мы с пациентом заперты в тупике нашей обоюдной, восьмеркообразной по конфигурации, двойной связи, я намереваюсь поиграть с моим безумием в гомеостазе наших отношений. Когда я “схожу с ума”, пациенту ничего не оста-

63

ется, как стать как бы антишизофреником в противовес моей шизофрении. Мы в псевдотупике, и каждый из нас способен влиять на другого. Но я, как терапевт, хочу быть “сумасшедшим”, а он, как пациент, тем самым вынужден стать “нормальным”. Как только мы начали так вместе двигаться, амплитуда движений (если все идет хорошо) становится все больше и больше, пока мы не отделяемся друг от друга. И надо добавить к этому “танцу” еще одну вещь. Поскольку для каждого из нас остается возможность уйти, мы способны любить друг друга, и это такая любовь, которая наслаждается успехом другого, а не только своим. При такой любви постепенно происходит отдаление, а точнее, движение в мир каждого из нас, при взаимном уважении к жизни и открытости другого. Любовь продолжается, не прекращаясь, но свобода растет.

Когда нет тупика во взаимоотношениях, не означает ли это, что нет и любви? Почему бы не начать преодолевать тупики один за другим с каждым психотиком? Я отвечу, почему. Общество борется с моим сумасшествием. Каждый раз, когда я сражаюсь против сил, загоняющих меня в социальные тупики, я боюсь!

ОКОНЧАНИЕ ТЕРАПИИ ПУТЕМ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕШЕНИЯ

Нигде так глубоко не проявляется профессиональное искусство психотерапевта, как в его умении сказать “до свидания” в нужное время. Витакер напоминает, что терапия может стать бесконечной в том случае, когда терапевту трудно вынести разлуку. Нам столь свойственно недооценивать силу пациента и переоценивать вред, который нанесет наш уход.

С годами в работе Витакера появилось множество разнообразных вариантов — прямых и косвенных — прекращения терапии. Он может предложить пациенту прекратить терапию и пойти попытаться какое-то время самому решить свою проблему. Или же он с самого начала начинает договариваться об ограниченном количестве встреч. В любом случае терапевт как администратор, отвечающий за структуру терапии, должен сохранить за собой свободу прекратить терапию, когда это нужно.

В диснеевском мультфильме про медведей есть такая сценка: мама-медведица сажает двоих детенышей на дерево, строго велит

64

им сидеть и уходит навсегда. Они через какое-то время начинают чувствовать голод, слезают на землю и открывают, что сами должны о себе позаботиться. Это неплохая модель психотерапии, вопреки нашим обычным представлениям. Много лет назад Отто Ранк уже экспериментировал с такой формой терапии, когда заранее было обговорено время ее завершения7. Никто не обратил на это внимания. Каждый из нас встречал пациентов, которые были вынуждены прекратить терапию под давлением факторов реальности, таких, например, как перемена работы или смерть терапевта. Недавно 65 моих пациентов потеряли своего терапевта, когда я переехал в другой штат. Это заставило меня понять важность такого рода окончания терапии, и мне вспомнились другие аналогич- ные случаи из практики. Удовольствие от постоянства, когда на протяжении долгого времени ты встречаешь знакомого пациента и проводишь с ним время в удивительной близости, способствует тому, что процесс завершения терапии легко упустить из виду.

Мэри — медсестра, работающая в области психиатрии. Много лет ее первый психотерапевт назад жестоко обманул доверие Мэри. Он использовал содержание их терапии для того, чтобы уволить ее с работы по причине нарушения дисциплины. С того времени у нее стали развиваться тяжелое легочное заболевание и алкоголизм. Я работал с ней на протяжении полутора лет, и это был хаотичный и порой крайне бурный процесс. Она оставила свой цинизм, перестала пить, стала теплой и чуткой женщиной. А затем что-то стало нам мешать. Мы старались преодолеть препятствие, но ни- чего не помогало, состояние пациентки ухудшалось. В то время я еще не научился использовать консультанта или второго терапевта в ситуациях неудачи. В своих мучениях я не видел другого выхода, кроме окончания терапии. Я решил, что она получила от меня все, что я способен был ей дать. Она найдет другого терапевта или попробует сама решать свои проблемы. Я сказал ей об этом, добавив, что больше ни при каких обстоятельствах не соглашусь быть ее терапевтом. Через неделю она пришла в обычный час наших встреч. Я сказал, что занят с другим пациентом, и она убедилась, что я не собираюсь разговаривать с ней. Она сказала возмущенно: “Вот что. Вы не помешаете мне любить вас и не заставите себя разлюбить меня, что бы вы ни делали”, а потом повернулась и ушла. Больше я не встречал ее, но последние лет пять на Рожде-

65

ство она посылает открытки, где рассказывает о своих делах и поздравляет меня с праздником.

Такое административное завершение терапии похоже на то, что делал Ранк. Правда, в данном случае оно не было заранее запланировано, но на этом примере мы можем наблюдать ценность административного решения о личных взаимоотношениях.

Недавно я в течение девяти месяцев прощался со своими шестьюдесятью пятью пациентами перед отъездом из Атланты. Около восемнадцати пациентов решили продолжать терапию. Часть из них сделали это в согласии с моими намерениями, и такое решение было конструктивным. У многих пациентов мой отъезд вызвал стремление к росту и к большей свободе выражение ненависти и любви, чего они не могли сделать раньше.

Очевидно, что парадоксальным образом административная сторона психотерапии всегда находится в конфликте с ее терапевти- ческим аспектом. Профессиональный психотерапевт должен одновременно пребывать и внутри взаимоотношения с пациентом, и вне его. Эти взаимоотношения носят личный и в то же время профессиональный характер. Административную сторону терапевтической ситуации можно назвать игрой, но сами отношения — это вопрос жизни и смерти. Административная сторона терапии механистич- на, социальна, подчиняется правилам, но в то же время эти взаимоотношения личные и близкие, они наполнены чувствами. Короче, можно сказать, что административная сторона психотерапии есть роль, а терапевтические взаимоотношения в своих лучших проявлениях выходят за рамки роли; это отношения, не подчиненные цели, отношения сердцем к сердцу. И тем не менее свобода административных решений может сосуществовать с глубокими терапевтическими взаимоотношениями. Когда административное решение основано на реальности, терапевт имеет на него право, даже когда разрыв отношений ранит как его, так и пациента. В клинике психического здоровья детей терапевты хорошо понимают, что надо заранее планировать вместе с ребенком окончание работы, и когда срок определен, важно закончить терапию согласно временным рамкам. То же самое возможно и со взрослыми пациентами, но часто терапевты, погруженные в удовольствие от взаимоотношений, забывают об этом. Когда я пытался это понять, то стал думать о том, не боится ли окончания, похожего на смерть, сам терапевт, нет ли у него тайного ощущения, что он убивает пациента? Но

66

разрушить таким образом он может, наверное, лишь собственный бред величия. Скорее всего, пациент способен прожить и без него.

Иногда бывает наоборот: терапевту становится скучно регулярно встречаться с пациентом или его злит бесконечное повторение одних и тех же симптомов и своего рода зависимость, которая связывает и его самого, и пациента. И в таком случае также лучше открыто выразить пациенту и свою скуку, и свою злобу. Если пациенты не могут разрешить такую проблему, то, по моему мнению, раздраженному терапевту лучше закончить терапию. Он может сказать пациенту: “Я настолько сердит на вас за нежелание измениться, что больше не могу с вами работать. Вы можете пойти к кому-то еще или попытайтесь бороться за свою жизнь самостоятельно, но я не буду для вас костылем”. Терапевт может даже сказать так: “Моя злость так сильна, что я более не способен быть вам полезным. Поэтому, имея проблему неразрешенной агрессии, мы не в состоянии далее продолжать, хотя подобное решение и предполагает окончание вашей терапии и факт моей профессиональной неудачи”.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АГРЕССИИ

ÂПСИХОТЕРАПИИ

Âэтой главе Витакер размышляет об агрессии психотерапевта, большей частью в условиях групповой терапии. Он считает, что следует различать утверждение себя и враждебность, две разновидности агрессии. Утверждая себя, мы определяем свои границы, ищем свое “Я” перед лицом другого. Враждебность стремится ранить или разрушить другого. Можно увидеть, что в обоих случаях агрессия устанавливает взаимоотношения. В одном случае это симметричные взаимоотношения, где я и другой экзистенциально равны. В другом случае это комплементарные взаимоотношения, отношения господства и подчинения. И по содержанию действия (если мы, например, на кого-то кричим) мы не можем отличить утверждение себя от вражды. Все определяет структура отношений, появляющаяся в результате подобного агрессивного действия.

Эта глава могла бы называться так: “Почему в психотерапии одной любви недостаточно”. Если терапевт верит в то, что у пациента есть биологическое стремление к росту и целостности (как и у само-

67

го терапевта) и что рост появляется в отношениях близости, он должен быть агрессивным. Отказываясь от экзистенциального равенства, терапевт превращается из человека в техника. Тогда он воплощает собою миф о всемогущем родителе и убеждение, что во взаимоотношениях любовь надо отделять от ненависти. Выражение своего “Я” терапевтом дает пациенту возможность ощутить свою ценность, он уже чувствует себя человеком, а не предметом, и ему труднее видеть в терапевте только проекцию.

Мы, как специалисты, утверждает Витакер, хорошо умеем как замечать злость в наших пациентах, так и в скрывать нашу собственную злость от самих себя. Злость может наряжаться в самые разные одежды. Наша злость в конечном итоге — это агрессия, лишенная права голоса, агрессия, отражающая наш бессознательный отказ от права быть самим собой, определять свое “Я” в терапевтическом процессе.

Я хотел бы поговорить об агрессии, развивая тему в стиле фуги Баха (я, разумеется, имею в виду не Джорджа Баха). Я хочу, чтобы звучала как тема агрессии, так и ее контрапункт, тогда можно представить себе цельный процесс психотерапии. Важно поговорить именно об использовании агрессии, поскольку мало кто ей сознательно пользуется и поскольку агрессия есть вещь неприемлемая, с точки зрения общества. В аудитории присутствуют богословы, и я процитирую слова Христа: “Не мир пришел Я принести, но меч”. Агрессия входит в диалектику естественного человеческого стремления вступать во взаимоотношения с другим. Всем нам свойственно вовлекаться в отношения, и агрессия — часть этого процесса.

Агрессивность пациента — избитая истина, и в нашей культуре убийство по значимости намного превосходит любовь. Если вы кого-нибудь убьете, общество воздаст вам по принципу “око за око”. Если же вы переспите со своей матерью, мы скажем, что это “плохой поступок”, но внутри себя подумаем: “О, счастливчик”. Только в кабинете психотерапевта любовь стоит на первом месте по сравнению с агрессией во взаимоотношениях, и я искренне думаю, что это может мешать психотерапевтическому процессу. Говоря об агрессивности пациентов, Дэвид Леви8 однажды сказал: “Глубинные эмоции гнева у пациента можно открыть только с помощью агрессии терапевта”, — а мы хотим, чтобы эта ценная вещь принадлежала только пациенту, чтобы только он переживал то, что происходит между нами, чтобы только он был агрессивным.

68

Роль психотерапевта

Это ставит вопрос о нашей роли и функции. Должны ли мы быть какими-то миссионерами добрых дел, которые помогают каждому прийти туда, куда ему, по нашему мнению, надо прийти? Или же мы похожи на шизофреников, приносящих себя в жертву ради того, чтобы мать хорошо себя чувствовала? Кто-то предполагал, что у всех психотерапевтов родители — шизофреники. Я думаю, это не так. Слишком не вяжется со всем остальным. Если бы это было правдой, нам надо было бы снова задуматься над тем старым вопросом, не похоже ли наше самопожертвование на стиль жизни шизофреника? Не хотим ли мы, в самом деле, стать “никем”, чтобы мать с отцом были счастливы, не жертвуем ли самими собой, ради того, чтобы чего-то добиться? Наблюдения показывают, что терапевт — человек, отклоняющийся от норм в любой группе, а это та же самая мысль, выраженная другими словами. Если мы хотим посвятить себя психотерапии и жертвуем собой, становимся кем-то вроде курицы-наседки, возможно, родившись с этой способностью или обучившись в раннем детстве кормить грудью других, то перед нами возникает вопрос: верим ли мы, что у пациента существует биологический импульс, который защитит нас, когда мы погрузимся во взаимоотношения? Достаточно ли в нем содержится тревоги для выздоровления, чтобы мы могли общаться с пациентом как живые люди, или же лучше сказать: “Сяду-ка я подальше от него и послушаю, я — просто техник, буду вести себя предусмотрительно, осторожно; пока он остается в роли пациента, я в безопасности”?

Это для меня наиважнейший вопрос: если мы верим в то, что у каждого человека есть биологическое стремление к росту и целостности, тогда естественны и наши попытки активизировать такое стремление при установлении глубоких личных взаимоотношений с пациентом. Я подозреваю, что можно классифицировать терапевтов по тому признаку, в какой степени они отдают себя пациенту в процессе психотерапии. И у меня появится искушение судить по данной классификации также о том, что это за люди. Особенно это относится к агрессии. Можно отдаться сексуальным чувствам или чувству материнской нежности: они социально приемлемы. Пациенту трудно понять, что это: верхний слой любви, или проявление глубинной агрессии. Про любовь мы всегда можем, оправдывая себя, сказать, что это проявление социального качества, мы про-

69

сто стремились быть теплыми, дружелюбными и человечными. Но, выражая агрессию, мы подставляем свою шею возмездию общества.

Использование агрессии в групповой терапии

Нас часто предостерегают относительно агрессии. В Библии в Книге Притч говорится: “Может ли человек нести за пазухой огонь и не обжечься?” Почему надо открывать свои агрессивные чувства? Не достаточно ли для пациента его собственных? Не достаточно ли ему нашей любви, близости, нежности и тепла, нашей идентификации с ним? И снова Библия говорит нам: “Лучше открытое обличение, чем тайная любовь”. И еще: “Тот, кто скрывает гнев за улыбкой своих уст, глупец”. Я сейчас говорю не о нашей профессии, но, может быть, эти правила приложимы и к терапии. Я хотел бы также процитировать доктора Винникотта, лондонского педиатра, ставшего детским психоаналитиком. Среди его работ есть прекрасная статья под названием “Ненависть и контрперенос”, где он очень глубоко рассматривает проблемы, о которых мы сегодня говорим. Он, например, пишет: “Нельзя ожидать от пациентапсихотика, что он сможет переносить свою ненависть до того момента, как почувствует ненависть аналитика”. Эти слова могут нас напугать, но они хорошо объясняют, почему в групповой терапии надо пользоваться своей агрессией.

Прежде всего, группа во многом похожа на психотика. Я даже не буду говорить обо всех сторонах этого сходства, вы можете их сами домыслить. Мы можем полностью идентифицироваться с группой, можем стать членами группы или вести группу. Но идентификация с группой — не то же самое, что идентификация с пациентом: она уникальна. Подобная идентификация возникает в терапии пар или в семейной терапии. Другой аспект групповой терапии, напоминающий работу с психотиком, состоит в том, что группа очень часто (мне даже хочется сказать — всегда) смотрит на терапевта сверху вниз. Он может сознавать данный факт или, обманывая себя, его отбрасывать, но я считаю, что обычно это так. Третья черта: группа всегда сильнее терапевта, что тоже напоминает отношения с паци- ентом-психотиком. Я не говорю, что психотик во всем сильнее терапевта, но есть такие вещи, в которых он сильнее.

Нам надо пользоваться агрессией в психотерапии по той причи- не, что фантазия о всеприемлющем терапевте — это модель объек-

70

Соседние файлы в предмете Судебная психиатрия