Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Нейл Дж.Р.- За пределами психики

.pdf
Скачиваний:
59
Добавлен:
16.09.2017
Размер:
1.18 Mб
Скачать

Терапевт предположил, что тот уже принял свою женственность, но пока не осмеливается быть мужчиной.

Пациент. А здесь я ничего не понимаю, пустота. Терапевт. Что в пустоте? Вы можете себе представить? Пациент. Да. Множество маятников.

Терапевт. А мы там есть?

Пациент. Нет.

Терапевт. Вы можете представить там себя? Пациент. Да. Я лежу лицом вниз под ними. Терапевт. Они все одинаковой длины?

Пациент. Да.

Терапевт. А меня вы там видите?

Пациент. Нет.

Терапевт. Может быть, вы сможете меня увидеть, если поглядите вокруг. (Небольшая пауза. Потом на лице пациента появляется

улыбка.)

Пациент. Теперь вижу. Вы стоите на другой стороне и весело смеетесь.

Терапевт. А почему я смеюсь?

Пациент. Не знаю.

Терапевт. Можно здесь что-нибудь поменять?

Пациент. Да.

Терапевт. Как?

Пациент. Я могу встать и уйти отсюда.

Терапевт. А я?

Пациент. И вы. Я как раз собирался вам это предложить. Терапевт. Ну что же, идем?

Пациент. Сначала я сделаю одну вещь.

Терапевт. Какую?

Пациент. Не знаю, но, боюсь, если этого не сделать, я опять

лягу на землю. (Пациент встревожен и обеспокоен.) Терапевт. Что же вам надо сделать?

Пациент. Сломать маятники, наверное.

Терапевт. Вы сможете это сделать? С помощью инструментов? Пациент. Обычно я этого не чувствую, но, кажется, у меня есть

чем их сломать. Руками. (Три минуты молчания.) Терапевт. Вам понадобится помощь?

Пациент. Да, подойдите сюда. (Раскрывает руки, приглашая

терапевта.)

Терапевт. Я подошел?

101

Пациент. Нет, я сам подошел. (Придвигает свое кресло побли-

же к терапевту.)

Терапевт. Где мы теперь? Пациент. За маятниками.

Терапевт. Теперь можно уйти отсюда? Пациент. Нет. Я их сломаю.

Терапевт. Как?

Пациент. Об колено, но по одному. Терапевт. А почему не все сразу?

Пациент. Не знаю. Они могут быть прочными. Терапевт. Так что же, начнете?

Пациент. Хорошо. Возьму вот этот, писательский. (Это имеет отношение к его навязчивой привычке все записывать. Внезапно он берет воображаемую палку и ломает ее об колено. Напряженность

проходит, он начинает смеяться.) Пациент. Теперь он разрушен. Чудесно.

Совместная фантазия показывает, как терапевт может передать пациенту свою поддержку в его стремлении сломать детские оковы, делающие его рабом времени и навязчивости, имеющей отношение к подавленной агрессии. Интересно заметить, что подобную фантазию очень просто приостановить, если кончилось время встре- чи. Обычно фантазия продолжается в течение двух-трех встреч. Иногда ее приходится обрывать посередине, если время истекло и пациент может продолжать фантазировать уже без терапевта. Например, пациент, который ломал маятники, через три встречи сказал, что сам завершил свою фантазию, пока сидел в ожидании назначенного времени у терапевта. Он этим очень гордился. И сказал, что схватил один из маятников и с его помощью разнес на щепки все остальные. Начал искать их на полу, но потом решил плюнуть на это занятие.

Ошибки восприятия терапевта нередко являются средствами общения. Так, например, я работал с пациентом, с которым у меня сложились глубокие взаимоотношения, и мне однажды показалось, что из его левого глаза капают слезы. Я переменил свое положение и смог убедиться, что это иллюзия. Свободные ассоциации помогли мне понять, что слезы были моими. Я рассказал об этом пациенту.

Когда мы начали экспериментировать с засыпанием терапевта в присутствии пациента, многие были смущены и не хотели воспринимать такую технику всерьез. Позже мы научились пользоваться ей

102

так, что терапевт мог уйти в дремотное состояние или на несколько секунд, на полминуты погрузиться в настоящий глубокий сон, а потом пробудиться и рассказать пациенту свое сновидение. Часто такие сны легко интерпретировать, но терапевт не пытается этого сделать, чтобы не испугать пациента. Когда же их просто пересказывают, они не усиливают тревоги пациента, но продвигают терапию вперед. Бывают сны, исполненные смысла и очень ценные для продвижения пациента. Одна пациентка играла в своей семье роль какой-то служанки и была этим недовольна, но в терапии мы ни- чего не могли поделать с ее проблемой. На пятой встрече я заснул и, проснувшись, рассказал о своем сновидении: “Я глядел на ваше лицо, и оно превратилось в огромный серебряный половник”. Затем я начал фантазировать и представил себе, как пациентка за столом обслуживает семью, сидящую напротив. Она разливает суп, держа в руке большой серебряный половник, а рука ее так замотана пластырем, что она никак не может налить суп в свою тарелку. Пациентка добавила, услышав мою фантазию, что сама питается тем, что случайно выплеснется из половника. Этот пример показывает, как можно обострить восприятие пациента и его понимание динамики своих проблем с помощью такого общения терапевта.

Последний пример использования сновидений взят из ситуации ко-терапии. Молодой психопат многое проработал в своей терапии, и однажды оба терапевта на одной и той же встрече увидели целую серию сновидений. Первый терапевт рассказывал свой первый сон: “Пожилая женщина упала на битые стекла. Я удивился, что она не поранилась”. Второй сон: “Женщина стоит на причале в черной кружевной юбочке”. Третий: “Мы с вами [с пациентом] говорим о ветре. Тут есть какая-то загвоздка. Мы думаем, что делать. Вы [пациент] говорите про ветер, что в конце концов он же тоже человек”. А второй терапевт на этой же встрече видел такие сны: пациент стоит на сцене в черных очках. Второй сон: на полу женщина бьется в истерическом припадке. Рядом стоят двое мужчин, но ситуация не воспринимается как проблема. Третий сон: что-то со всех сторон покрыто льдом. Он не может понять, что это — одежда или человек.

Можно заметить, что эти сновидения фрагментарны. Возможно, их ограничивают взаимоотношения двух терапевтов. Тем не менее, они являются еще одним каналом общения, по которому терапевт может что-то сказать, а пациент способен услышать не- что важное для своего изменения в процессе терапии.

103

Обычно считают, что поведение терапевта во время работы с пациентом имеет отношение к его профессиональному росту, но не является фактором помощи пациенту. Мы же полагаем, что необходимо обсудить с пациентом различные мелочи поведения терапевта, по меньшей мере, следует обратить на них внимание: “Я скрестил ноги”, “Я верчусь в моем кресле”, “Мне захотелось спать”, “Я немного ослабил мой пояс”. Это может указывать на скрытую агрессию терапевта, на его оральные фантазии, на подавление своей агрессии, на тот факт, что в нем живет интроецированный образ пациента. Обычно, по нашему мнению, терапевту не стоит интерпретировать данные явления, просто нужно сказать о них. А возможно, мы еще не научились в таких случаях интерпретировать эффективно. Наконец, в нашей группе мы стали говорить пациенту о соматических симптомах, появляющихся в ходе общения с ним. Таким образом терапевт показывает свою вклю- ченность в терапевтическую ситуацию. Мы сообщаем о всевозможных симптомах: о парестезиях, покашливании, головных болях, о приступах удушья или ощущениях, которые возникают при сенной лихорадке и гриппе, о напряжении мышц ноги или руки, о болях в желудке, об онемении конечности или о том, что хочется плакать без очевидной причины. Такое поведение терапевта еще мало изучено, но создается впечатление, что оно помогает пациенту.

ТЕХНИКИ ПЕРВОЙ СТАДИИ ПСИХОТЕРАПИИ, ОСНОВАННОЙ НА ЛИЧНОСТНОМ ОПЫТЕ, ПРИ РАБОТЕ С ХРОНИЧЕСКИМИ ШИЗОФРЕНИКАМИ

Написано совместно с Ричардом Е. Фидлером, Томасом П. Мелоном и Джоном Воркентином

Замечание Гамлета о том, что “безнадежные болезни отчаянием и лечатся, — или же не лечатся вообще”, описывает ситуацию, в которой оказывается терапевт при работе с хроническим шизофреником. Чтобы эффективно работать с такими пациентами, терапевту надо пробиться сквозь их защитную изоляцию и вызвать в них хоть

104

какие-то межличностные чувства. Терапевт должен быстро разрушить барьер страха, возникающий между собой и пациентом, чтобы установить с ним взаимоотношения вне его бреда. Вступая в такие взаимоотношения, терапевт должен в то же время прервать другие важные в развитии психоза отношения пациента.

И мы видим, что такие цели лучше достигаются косвенно, с помощью невербальных средств, в парадоксальной манере. Я не могу убедить вас в том, что я не боюсь или что я о вас забочусь. Но я могу, тем не менее, заботиться и не бояться. Шизофреник не доверяет словам или плохо их понимает, поэтому терапевт должен говорить своими действиями. Например, терапевт “бессознательно” утверждает, что не боится параноидного пациента, засыпая в его присутствии (см. ниже описание техник). Многие из техник первой стадии устанавливают контроль за общением с пациентом и структуру взаимодействия. Основная цель — создать “терапевтическую” двойную связь, из которой пациент и терапевт потом выходят. Но сна- чала надо построить отношения близости вне бреда — это цель первой стадии. И нам надо помнить, что все техники служат только строительству таких взаимоотношений. Когда возникают близкие отношения, техники становятся излишними.

При психотерапии сложных пациентов-шизофреников большинство неудач приходится на начало терапии. Авторы настоящей статьи на практике отыскали некоторые техники, которые помогают справиться с подобными проблемами. Во всех случаях мы не сомневались в диагнозе шизофрении, установленном или на основании симптоматики на данный момент, или на основе истории пациента. Мы исключили из этой группы неврозоподобную шизофрению и проблемы людей с шизоидным характером. Все пациенты, о которых пойдет речь, не готовы вступить в значимые взаимоотношения с терапевтом. Их перенос направлен на самих себя, то есть они не взаимодействуют с другими людьми. Нарушения межличностных взаимоотношений и общения у них столь велики, что обычные подходы терапевта неадекватны и неэффективны.

Сложности ранней стадии терапии таких людей возникают изза характерной для них скудости взаимоотношений с другими, что ставит терапевта перед дилеммой. Для эффективной психотерапии нужны значимые взаимоотношения двух людей (Malone, Whitaker, Warkentin, & Felder, 1961a). Для терапевта недостаточно стать зна- чимой частью бреда пациента. И потому в самом начале работы терапевт находится как бы в вакууме. Пациент вызывает у него

105

только стереотипные чувства по отношению к “шизофренику” вообще. Этот уровень отношений похож на бред пациента. Терапевт должен установить такие отношения с пациентом, когда тот чтото значит как человек. Можно сказать о том же, глядя с другого конца: пациент должен дойти до такой точки, когда он не сможет игнорировать терапевта — не сможет просто включать его в свою бредовую систему или замыкаться в себе. И одновременно терапевт должен достичь такого состояния, когда он не сможет игнорировать пациента — не сможет просто быть администратором взаимоотношений и не станет убегать в лабиринт озабоченности его психопатологией. Моменты, когда оба они становятся друг для друга людьми, возникают на мгновение и исчезают. Проблема ранней стадии заключается в том, как сохранить и расширить эти моменты, чтобы возник контекст взаимоотношений, необходимый для терапии.

Сталкиваясь с такими пациентами, мы начали ставить перед собой определенные ограниченные цели. И вокруг этих целей строится начало терапии. Они отнюдь не охватывают весь процесс терапии, но их достижение на раннем этапе создает терапевтические взаимоотношения, внутри которых можно достичь всего остального.

Прежде всего, если говорить об этих ограниченных целях, мы хотим заставить пациента чувствовать (Malone, Whitaker, Warkentin, & Felder, 1961b). Спровоцированные взаимоотношениями чувства необходимы для развития переноса. Вторая цель — устранить страх пациента и, в какой-то степени, страх терапевта. Ужас — центральное эмоциональное переживание шизофреника. Терапевты, сталкиваясь с ужасом своих пациентов, нередко испытывают тревогу в ответ на нереальные переживания. Иногда эта тревога близка к ужасу. Третья начальная цель — установить взаимоотношения с пациентом вне его бредовой системы. Мы сознательно и упорно противостоим попыткам пациента нейтрализовать взаимоотношения путем включения их в бредовую систему. Четвертая

цель — нейтрализовать взаимоотношения пациента, существенно влияющие на развитие его психоза. Мы не подразумеваем под этими словами разрешение патологических интроецированных внутренних взаимоотношений. Это составляет цель всей терапии. Мы только имеем в виду взаимоотношения в его реальной жизни, поскольку часто они связывают, парализуют или пугают пациента (Whitaker, Warkentin, & Malone, 1959).

106

Цель первая: заставить пациента испытывать чувства по отношению к терапевту

Техника 1. Интенсификация и усиление чувств

Как и в других техниках, мы выводим из равновесия восприятие пациентом терапевта. Пациент видит, что обычные социальные правила не работают, и ему кажется, что “он никогда не встречал такой ерунды” (Warkentin, Felder, Malone, & Whitaker, 1961b).

Пример:

Пациент. Я вам не доверяю, я вообще никому не доверяю. Терапевт. И не стоит, я всегда обманываю.

Техника 2. Прямая конфронтация

По нашим наблюдениям, конфронтация по поводу фактов или логических противоречий неэффективна. Но полезно заставить пациента понять, что у него имеется психоз.

Пример:

(Пациент-параноик украдкой глядит в окно.) Терапевт. За окном слышны голоса.

(Пациент незаметно кивает.)

Терапевт. Вы в самом деле сумасшедший, правда?

Техника 3. Эмоциональное сальто

Шизофреник часто убегает от взаимоотношений с терапевтом, деля внезапное эмоциональное сальто: он неожиданно меняет свои чувства на противоположные. Терапевт, пользуясь этой техникой, таким же образом поступает и с пациентом. Он осознает свои чувства и намеренно выражает противоположные, стараясь усилить их как можно больше.

Пример:

Пациент (кататоник, время встречи кончается). Я ценю вашу заботу.

Терапевт (внезапно изменив свой тон). Мы закончили.

107

Пользуясь данной техникой, как и предыдущими, терапевт никак не объясняет своего поведения и не пытается быть последовательным.

Техника 4. Преднамеренная двойная связь

При помощи сознательного использования двойной связи можно вызывать тревогу и стимулировать образование переноса (Whitaker, 1958).

Пример (прототип любого вида двойной связи):

Терапевт провоцирует злость пациента, стряхивая пепел своей сигареты на его волосы.

Пациент выглядит раздраженным, сжимает зубы, ничего не го-

ворит.

Терапевт. Если вы сердитесь, почему не скажете об этом прямо?

(Пациент вербально выражает свою злость.)

Терапевт (с грустью). И за что вы на меня так набросились? Я ведь только стараюсь помочь вам.

Техника 5. Насмешка над уловками пациента

Терапевт насмехается над бредом, неадекватным поведением, ложными чувствами или попытками его соблазнить. Этим он дает понять, что терапевт может быть циничнее своего пациента.

Пример:

Пациент (параноик, улыбается). Я уверен, вы хорошо знаете свое дело.

Терапевт. Сотрите эту дерьмовую улыбку со своего лица.

Техника 6. Отрицание священного отношения к терапии

Ритуальная торжественность терапии отрицается для того, чтобы дать место человеческим взаимоотношениям.

Пример (ко-терапия):

Пациент. Как вы думаете, я когда-нибудь поправлюсь?

108

Терапевт 1 (обращается к другому терапевту, полностью игнорируя пациента). Тебе удалось починить лестницу за выходные?

Терапевт 2. О, да, сейчас расскажу. Пациент. Я когда-нибудь поправлюсь?

Терапевт 1. Не перебивайте, мы говорим о важных вещах.

Техника 7. Молчание

Молчанием мы называем общение пациента и терапевта без слов, без улыбок, без движений. Они могут смотреть друг другу в глаза или на что-то еще или в пространство. Молчание может быть пустым, бесполезным и бесплодным, и тогда мы предполагаем, что молчание испорчено самоосознанием терапевта. Оно может быть наполнено самыми разными чувствами: любовью, гневом, ощущением единства с другим или ощущением одиночества. Усиливая чувство одиночества у пациента, молчание может привести к психотической реакции. Молчание создает вакуум инициативы, который может заполнить пациент. Терапевт иногда продолжает мол- чать, несмотря на попытки пациента вовлечь его в разговор. Каждый раз когда пациент начинает говорить, терапевт предлагает ему заткнуться, с каждым разом все агрессивнее и агрессивнее. Когда же пациент словами выражает чувство, мы относимся к такому общению с уважением.

Техника 8. Угрозы

Это попытка пробудить чувства в пациенте, вынуждая его взять в свои руки инициативу и ответственность за свою жизнь.

Пример:

Пациент. Я ничего не получаю от этой терапии.

Терапевт. Ты получишь место на койке в психушке на всю оставшуюся жизнь, если не сможешь получить что-то от терапии.

Техника 9. Использование примитивного языка

Различные разговоры на примитивном языке могут провоцировать шизофреников и нередко бывают эффективными средствами общения с ними. Уличный вульгарный язык, похабные анекдоты

109

шизофреники не воспринимают как что-то неприятное и не видят в них юмора. Тем не менее, по их реакции можно понять, что такое сообщение для них ценно.

Пример:

(Можно рассказать любую неприличную историю, какая придет в голову, если, конечно, терапевт чуток и понимает ситуацию. История рассказывается не как смешной анекдот, а как притча.)

Такое общение показывает пациенту нашу готовность выйти за рамки обычных социальных правил. Пациент приглашается в мир фантазий психотерапевта. Мы пользуемся данной техникой интуитивно, методом проб и ошибок.

Техника 10. Деструктуризация

Мы специально обесцениваем магическое качество ситуации терапии, чтобы лишить пациента его представлений о том, что и как терапевт с ним делает. Тогда ломаются естественные стереотипы. Это помогает противостоять стремлению пациента подчинить программу терапии своему психозу. Деструктуризация разрушает психопатическую защитную систему пациента, с помощью которой он убегает от взаимоотношений и вызывает тревогу и замешательство.

Пример:

Пациент (параноик). Что нового вы поняли о моей болезни после нашей последней встречи?

Терапевт. Очень многое. Я специально оставался тут каждый вечер на три часа, чтобы молиться за вас.

Цель вторая: устранение страха

Техника 11. Профессиональное отыгрывание в поведении

Мышление шизофреника бывает и конкретным. Шизофренику следует дать возможность выражать свои мысли через поведение. Когда в присутствии терапевта это невозможно, тогда с большей

110