Нейл Дж.Р.- За пределами психики

ПРЕДИСЛОВИЕ

Карл Витакер получил диплом врача в 1936 году в Сиракузском университете. В те времена психиатрия преимущественно занималась вопросами помещения людей с серьезными психическими нарушениями в специальные заведения.

Психотерапия тогда была тождественна психоанализу, и занимались ею немногие. Витакер в своем профессиональном росте переходит от работы с детьми к терапии шизофрении, потом — к совместной работе группы пациентов и, наконец, к системной работе с семьей. И в каждой области он прокладывал новые пути, часто не получавшие признания. Его работа была и остается вечно молодой и живой, она отражает его стремление к профессиональному росту.

Кроме того, Витакеру всегда была свойственна обезоруживающая прямота — и в статьях, и в работе с людьми. Благодаря искренности Витакера мы можем проследить развитие его идей и увидеть, как на них влияли другие. Среди его учителей Фред Аллен, Барбара Бетц, Гарри Стак Салливан, Фрида Фромм-Райхман. И есть другие, чье влияние Витакер никогда не приуменьшал: его жена, Мюриэл Витакер, и Том Мелон, Джон Воркентин, Ричард Фелдер — три члена Группы из Атланты.

Хотя Витакер и писал статьи обо всем, чем занимался, он, как и Альфред Адлер или Гарри Стак Салливан, никогда не создавал своей системы. Подобно им, он чаще всего передавал свои взгляды при помощи примера или в разговорах. Поэтому во многом развитие идей Витакера зависит от работ и воспоминаний его уче- ников и коллег. А сами работы Витакера стоит бережно хранить: они понадобятся новым психотерапевтам.

Но, разумеется, сам Витакер отнюдь не склонен утверждать, что его работы надо отдать в музей, что его статьи и идеи уже превратились в классику, что они вообще представляют собой некое законченное изделие. Скорее, по его мнению, эти работы отражают путь его личности и стадии развития психотерапии вообще.

Можно сказать, что работы Витакера важны для нас по трем причинам. Во-первых, его мысли о нормальном развитии семьи,

12

Часть I БИОГРАФИЯ

Введение в терапию Карла Витакера

Äæîí Ð. Íåéë

Карл Витакер работает в области психотерапии вот уже сорок лет. И эти годы интересуют нас с двух точек зрения: исторической и педагогической. Рост и перемены в жизни Витакера как бы задают направление развитию психотерапии в целом с 1938 по 1978 год. Взаимоотношения между этими двумя линиями развития — его личной линией и линией культуры — довольно тонкие и двусторонние. Отчасти это введение и было написано для того, чтобы показать их крупным планом.

Работа Витакера всегда поучительна. Идеи, технические наблюдения, касающиеся природы психотерапии, обучение студентов, индивидуальная, супружеская и семейная терапия — все это очень живое и интересное. Его мысли отражают жизнь, их нельзя вывести из какой-то школы или системы. Это — знак одаренности.

Карл Алансон Витакер родился в 1912 году на большой молоч- ной ферме около Реймондвиля в штате Нью-Йорк. Там господствовало однообразие тяжелой работы и бремя кальвинистской религиозной традиции с ее акцентом на спасение через добрые дела. Эта атмосфера не позволяла открыто выражать близость. Не доставало мальчику и друзей вне семьи. Тем не менее мать Витакера, раньше мечтавшая стать медсестрой, открыла двери их огромного дома большому потоку “пациентов”: они поселялись здесь на какое-то время, чтобы не так сильно страдать от своего одиночества. Витакер вспоминает, как влиял на него цикл времен года, а также многочисленные проявления жизни и смерти, говорящие о неизбежности изменения.

Для застенчивого и чувствительного, больного астмой мальчу- гана переезд семьи в пыльный город в то время, когда он учился в

14

старших классах, стал настоящим шоком. Витакер с болью почувствовал, насколько он заперт в своем собственном мире. Он находился на грани нервного срыва. Чем-то этот период его жизни напоминает аналогичные переживания Гарри Стака Салливана, тоже воспитывавшегося в “слишком религиозной” среде штата НьюЙорк. Но есть два важных отличия. Первое — эмоциональный климат семьи. В семье Салливана царили холод, отчуждение и взаимные обвинения1. В этой католической среде почти не оставалось надежды на избавление как от страданий на земле, так и от вечного осуждения. Салливан стал — и таким остался позже — изолированным, робким пессимистом. Для Витакера, выросшего в кальвинистской традиции, путем к избавлению казался труд: он мог строить сам себя. Витакер вырвался из скорлупы одиночества и заставил себя подружиться: “Я выбрал одного парня, выдающегося своим умом, и другого, социально самого уважаемого, и создал из нас троих союз, который просуществовал до окончания учебы в колледже, пока я не стал студентом-медиком. Я как будто создал команду ко-терапевтов, чтобы вырваться из своего одиночества”. Тут уже видно, как переплетаются корни человека и психотерапевта Витакера. Те же темы — прорыв к росту, исцеляющие отношения, изоляция — снова и снова появляются позднее. Как все это отли- чается от фатализма и мрачного пессимизма Салливана!

Обучаясь медицине в Сиракузах (1933—1936), Витакер решил специализироваться по акушерству и гинекологии, но после двух лет работы в Городском госпитале Нью-Йорка захотел побольше узнать о психологической стороне своей специальности, что по тому времени было достаточно необычно, и последний год стажировался в психиатрической больнице в Сиракузах.

В те времена американская психиатрия под влиянием Адольфа Мейера только начинала выходить из ограничительных рамок девятнадцатого века. Но, игнорируя идеи Мейера о процессе и реакции, многие профессионалы считали, что расстройства нервной системы, особенно психозы, возникают вследствие неизвестных повреждений головного мозга или интоксикации неясного происхождения. Это был мир Крепелина и Крафта-Эбинга, мир описаний и объективности, крайне враждебный ко всяким психодинамическим теориям. За исключением назначений трипарсамида и использования искусственного повышения температуры для лечения параличей, возможности терапии больных казались крайне унылыми. Витакер был поражен тем, что мог наблюдать, и начал интересоваться

15

вопросом: “Откуда это? Действительно ли психозы необратимы?” Он сочувствовал пациентам и приходил в отчаяние от официальной установки, выраженной в коротком определении: “Неизлечим”.

Â1940 Витакер был принят в интернатуру по детской психиатрии. Интернатура поддерживалась Фондом здоровья. А на короткое время в ожидании занятий он вместе со своей женой Мюриэл переехал в маленький частный психиатрический приют в Кенандайгва, штат Нью-Йорк, где работал врачом. Это место тоже было как бы в ином веке, но в прошлом, в восемнадцатом. Там все еще применялось “нравственное лечение”. Семь месяцев Витакеры жили внутри этого закрытого общества вместе с несколькими психотиками. В больнице в Сиракузах считали, что пациенты — это лишь любопытное зрелище. Здесь, в приюте, Витакер начал понимать, что они сражаются за свою жизнь. Для него, человека чуткого, это было очень важным опытом. Он, благодаря своему загадочному бесстрашию, иногда проводил много часов с кем-нибудь из пациентов, страдающих психозом, общаясь с ними с таким же интересом, с каким исследовал сам себя. В этих страдающих людях, одиноких и перегруженных яркой внутренней реальностью, он распознавал себя и чувствовал свое призвание в том, чтобы помочь им.

Âэто время он закончил свою диссертацию по психологии. Она называлась “Без психоза — изучение хронического алкоголизма” и была завершена весною 1941 года. Нельзя назвать эту работу образцовым исследованием, но заключение отражает его мысли в то

время.

“Нельзя ли предположить, что полное воздержание от алкоголя не должно служить конечной целью лечения алкоголизма? Может быть, его настоящая причина кроется в недостатке эмоциональной зрелости и интеграции? На наш взгляд, изучение алкоголизма посредством применения такого всеобъемлющего, психобиологического подхода может открывать те данные, которые невозможно получить с помощью биохимических, физиологических или статистических исследований, ориентированных на объективный эксперимент. Клиническое приближение к пониманию должно стремиться не к изолированному изучению отдельных факторов, считающихся единственной причиной патологии, но к созданию точной картины всего поля (то есть цельного жизненного пространства) и к детальному изучению серии событий, предшествовавших появлению алкоголизма”2.

Тут чувствуется облагораживающее влияние Адольфа Мейера: больные — это тоже люди с их человеческими реакциями на жиз-

16

ненные события. И еще можно проследить идею о том, что психопатология есть следствие дезинтегрированности или незрелости. Тут уже скорее чувствуется сам Витакер, чем Мейер.

Весной 1940 года Витакер с женой переезжает в Луисвиль и на- чинает в клинике обучаться детской психиатрии. Он также преподает в медицинском институте, и это ему нравится. С. Спеффорд Эйкерли, его начальник в то время, хотя и проходил психоанализ, но развивал идеи Адольфа Мейера: акцент на психосоциальном параллелизме, типологию реакций, стремление к цельной картине происходящего. А клиника детской психиатрии испытала на себе влияние Отто Ранка, поскольку старший социальный работник был когда-то его пациентом. Работа в клинике, а также в Ормсбай Вилидж, где находился интернат для лечения подростков-правона- рушителей, часто ставила Витакера в тупик в его поисках подходящей психотерапевтической техники, как это было раньше с шизофрениками в Кенандайгва.

Похоже, что работы Ранка повлияли на развитие мыслей Витакера, когда он пытался понять, почему пациент сопротивляется терапии и изменению. Ранк открыл, что терапевт более эффективен тогда, когда уклоняется от участия в борьбе двух стремлений, свойственной процессу психотерапии, и принимает пациента таким, каков он есть. Он писал:

“Очевидно, что конструктивная психотерапия для взрослого че- ловека ни в коем случае не сводится к тому или иному роду воспитания или образования, основанного на любви или страхе, а должна быть чем-то иным для взрослого человека, которого уже нельзя “растить”, но можно только понять, то есть принять таким, каков он есть. Совершенное понимание [тут Ранк пишет о психоанализе Фрейда — прим. автора] есть в то же время и обвинение самого себя...

Понимание другого основывается на процессе идентификации, присущей любви; посему в понимании аналитика мы видим феномен идентификации, доказательство той любви, которую прежде всего и ищет пациент”3.

В другом месте Ранк замечает: “Опыт нас, тем не менее, учит: как терапевт может лечить только по-своему, так и пациент выздоравливает тоже по-своему”4. Терапевт, согласно Ранку, должен выступать как “помощник”, как “вспомогательное лицо”, наконец, как “друг” пациента. Пациент активен; терапевт следует за движением его роста. Ранк также говорил о динамическом напряжении,

17

присущем жизни каждого человека, о напряжении между волей к соединению с другими и волей к индивидуации, к отделению от другого. Отделение и единение составляли фокус терапии Ранка.

Витакер своей жизнью утверждает мысль Ранка о том, что терапевт — это творец. Творец в триптихе Ранка, посвященном классификации типов личности, создает свои собственные стандарты изнутри себя. Он отличается от невротика, подчинившего свою волю воле группы, и от асоциального психопата, чья воля всегда нарушает волю группы.

Другая идея Ранка, повлиявшая на Витакера, — это разграниче- ние между правдой и реальностью, то есть между психологической достоверностью и социальным мнением большинства. Сначала надо принять первое, а потом уже можно думать о том, надо ли принимать второе.

“Потому что на самом деле есть только одна терапия — реальная жизнь. Пациент должен научиться жить со своею нецельностью, со своими конфликтами, своей амбивалентностью. От них не сможет избавить никакая терапия. Если бы это произошло, человек лишился бы настоящего источника своей жизни... Если бы он только мог научиться жить с неизбежным, с тем неизбежным, которое внутри него, не вовне, тогда он смог бы принимать реальность такой, какова она есть. Это не унылое и пассивное приятие, а скорее активное и конструктивное усвоение”5.

Ранк фокусировал свою терапию на “здесь и теперь”, поскольку “неразрядившиеся накопленные травматические переживания не сданы вытеснением на хранение в бессознательное, а продолжают действовать в настоящий момент жизни... Именно в данный момент жизни или терапии присутствует не только настоящее, но и все прошлое целиком, и только здесь и сейчас может происходить психологическое понимание или терапевтическое действие”6.

Параллели между настоящим моментом и символической жизнью проводил также Дэвид Леви (изучавший юнгианскую психологию) в своей работе с детьми. Он утверждал, что “глубокий” символический, или примитивный, уровень сосуществует вместе с более “сознательным” содержанием и доступен для терапевтического исследования. Идеи Витакера о мотивации и деятельности человека ведут свое начало от Ранка и Леви. У другого психоаналитика, Огуста Эйхорна, он берет терапевтическую тактику.

18

Он заимствует у Эйхорна его представление о позиции власти терапевта. Эйхорн, сам бывший “почти что” асоциальным психопатом (как Витакер — “почти что” шизофреником), работал так:

“Проницательный ум Эйхорна начинал работать уже в самые первые моменты встречи, в эти важнейшие моменты, когда устанавливаются основы для взаимоотношений. Необыкновенно внимательный ко всем мелочам в поведении пациента, Эйхорн умел избегать двух крайностей: излишней мягкости и излишней суровости. Суровость оттолкнет робкого человека, мягкость будет воспринята как признак слабости. Постоянно поддерживая это тонкое равновесие, Эйхорн создает впечатление, что он союзник, и в то же время — что он обладает властью. Он не разговаривал о проблемном поведении; живо чувствуя, что сейчас происходит в ребенке, он говорил о том, что интересует мальчиков и девочек: о любимом футболисте, о киноактерах, о сказках или о приключениях”7.

Эйхорн считал, что терапевт должен быть посредником между двумя мирами: миром асоциального правонарушителя и миром общества. И в Ормсбай Вилидж Витакер открыл, что это лучше получается тогда, когда существует разделение функций между “терапевтом” и “полисменом”. “Полисменом” (мамашей) был тот, кто отвечал за административные решения в доме, за наказания и так далее. Терапевт, свободный от роли “ключника”, благодаря этому может создавать “нереальное переживание”, необходимое для взросления, — то экзистенциальное путешествие во вневременное сейчас, описанное Леви и Ранком. Позже такое разделение ролей администратора и терапевта стало стандартной практикой в терапевтической среде.

Тем не менее, Эйхорн являлся приверженцем эпигенетической модели развития, поэтому его техникой в терапии было постепенное, слой за слоем, продвижение вглубь: установление нарцисси- ческого переноса, обнаружение и разрешение инфантильного невроза. Идеи Витакера есть синтез стратегий Ранка и техник Эйхорна. В терапии он делает ударение на интеграции (на воссоединении отдельных частей), а не на “обнаружении и проработке”.

“Философия терапии этого психиатра такова: терапевтические отношения независимы от других отношений. Они не требуют ни исторической подоплеки, ни понимания происхождения патологии, даже не нуждаются в понимании психодинамики во время терапии,

19

а единственно — в понимании процесса помощи человеку в его взрослении... Создается впечатление, что такие гипотезы, в настоящее время атакуемые с разных сторон, или выдержат проверку на практике, или будут опровергнуты при суровом испытании”8.

“Суровым испытанием” был опыт лечения антисоциальных подростков в Ормсбай Вилидж, ситуация “принудительной психотерапии”, где Витакер пытался применять эти принципы и установки. Опыт оказался достаточно удачным, так что он мог продолжаться при некотором энтузиазме работающего там персонала. Витакера заинтересовали вопросы структурирования терапевтического процесса. Кроме идеи о разделении функций для создания “нереального” пространства терапии (и более поздней мысли о том, что терапия происходит в пациенте), он утверждает следующие положения:

1.Цель терапии — интеграция личности; надо отличать интеграцию от взросления, которое является социальным проявлением интеграции.

2.Интеграция — это задача терапевта. Обучение взрослению — задача социального работника, консультирующего психолога или приемного родителя. Обучение и переживание — две разные модальности познания себя и окружающего мира.

3.Всякая терапия “принудительна”: к ней прибегают или под давлением симптомов, или под давлением возмущенной социальной группы.

4.Преодолеть сопротивление изменению помогает участие лич- ности терапевта: “Восприятие страдания терапевта из-за стремления пациента установить взаимоотношения лишь на вербальном уровне, возможно, является сутью процесса помощи...

[так же, как и восприятие того, что] отвержение действительно причиняет терапевту страдание”9.

Витакер пытался быть скорее “ассистентом”, чем фигурой переноса, проводя четкие границы посредством разделения функций.

К концу работы в Ормсбай Вилидж он перемещает фокус своего внимания от структуры терапии к роли чувств и личности терапевта в процессе терапии. Подобные размышления оказались первым шагом в его идее о “профессиональном терапевте” как о че- ловеке, чей рост связан с его работой. Это перекликается и с его

20