Нейл Дж.Р.- За пределами психики

поисками самого себя. Витакер интересуется условиями прохождения психоанализа в нескольких крупных городах, но в конце концов начинает ходить к психотерапевту, живущему неподалеку. Его очень занимает вопрос, как найти в себе жесткость, не отказываясь от нежности. Он видел много проявлений жесткости в студен- тах-медиках, которых учил, но не мог отыскать ее в себе. Возможно, жесткость воспринималась им как эгоизм и противоречила его религиозному воспитанию. Тогда Витакер начал понимать, что и терапевт, и пациент оба что-то получают от терапии в ответ на свои нужды.

Когда Америка вступила во Вторую мировую войну, Витакер начал работать в группе Эрика Кларка в сверхсекретном институте в Окридже, где занимались атомной бомбой. В своих мемуарах Кларк так вспоминает о работе психиатров в институте:

“Как я писал раньше, сфера ответственности психиатрической службы не была четко определена, и потому нам приходилось заниматься многими вещами, выходящими за рамки чистой психиатрии. Это можно назвать проблемами психической гигиены. Никто из нас не мог не поделиться с другими, когда что-то случалось, и часто наши предложения возвращали нам с краткой сопроводительной запиской, в которой предлагалось заняться этим вопросом и уточнить его. Это требовало такого же большого напряжения даже от наших неопытных сотрудников, как поездка на велосипеде с ветхими шинами. Возникает прокол, ты его заклеиваешь и ждешь, когда шина спустит в следующий раз”10.

Напряженный рабочий день позволял уделять лишь по полчаса каждому из двенадцати пациентов, которых надо было принять ежедневно. Витакер вспоминает, что стиль терапии являлся достаточно недирективным, с длинными, как у квакеров, периодами молчания, помогающими пациенту говорить. Вдобавок к этому, психиатры отвечали за маленький стационар на десять мест, где основной терапией служили групповые собрания с участием персонала.

В Ормсбай Вилидж Витакер, как терапевт трудных подростков, почувствовал в себе конфликт между лояльностью по отношению к ним и лояльностью по отношению к обществу. В каком-то смысле то же самое происходило и в Окридже. Должен ли терапевт, подобно полицейскому, игнорировать детские нужды пациентов, или должен принимать их и стараться удовлетворять? Витакер больше

21

склонялся ко второму. К счастью, Эрик Кларк оказался достаточ- но сильным начальником и мог ограждать от нападок “контркультурные” поступки своих терапевтов. Под такой защитой Витакер развивал в себе нежную сторону своего “Я” и учился глубокой заботе о пациенте.

Он пришел к убеждению, что у психотиков регрессия должна предшествовать интеграции и терапевт должен быть “мамой”, то есть всемогущим, все отдающим, принимающим любое поведение пациента человеком. Это ярким образом продемонстрировал один пациент с манией, который, войдя в кабинет Витакера, схватил бутылочку с молоком, оставленную предыдущим пациентом — ребенком, и стал жадно ее сосать. На какой-то период этот человек вел себя во время кормления почти как младенец. А затем постепенно стал “взрослеть”.

Очевидно, что пациенту помогает то, что терапевт принимает его искусственно вызванную регрессию и участвует в ней. Бутылочка — конкретный символ такого приятия. И регрессию надо действительно пережить, а не просто поговорить о ней. Это коррективное эмоциональное переживание, которое надо интегрировать в жизнь, чтобы оно не стало просто разрядкой, не потерялось. По этой при- чине индуцированная регрессия в гипнозе или при наркосинтезе нередко не приводит к росту. Тогда казалось, что главная задача терапии состоит в том, чтобы помочь пациенту регрессировать. Многие годы спустя Витакер понял, что параллельно боролся и с собой: может ли он сам принять свое детское “Я”, свое “безумие”? И мы опять видим, как переплетаются его профессиональный и человеческий рост.

Именно в Окридже Витакер открыл ценность и важность близких отношений с коллегами. Тут он повстречал Джона Воркентина, ставшего его спутником и ко-терапевтом на двадцать последующих лет. Они прекрасно дополняли друг друга — интуитивный и экспрессивный Витакер и методичный, организованный Джон Воркентин. Попавший в Окридж после занятий медициной и психологией и работы в области детской терапии, Воркентин был, как и Витакер, человеком, направляемым изнутри. Детство обоих коллег прошло под сильным и репрессирующим влиянием религиозности. Обоих волновала проблема близости — личной и профессиональной. Их отношения как бы давали разрешение на исследование этого вопроса, иначе Витакер мог бы думать, что его поиски являются просто-напросто проекция его “личной психопатологии”.

22

Профессиональная дружба также выросла между Витакером и Томасом Мелоном. Мелон учился в Дьюке, интересовался теорией психоанализа и сам проходил анализ. По темпераменту он был человек, несколько отрешенный и склонный анализировать факты, — полная противоположность Витакера. Его способность формулировать концепции или прилагать общие законы к конкретным случаям дополняла клинический, ориентированный на конкретные вещи ум Витакера. У этих троих коллег — Витакера, Воркентина и Мелона — образовался очень тесный творческий союз. Результатом его стали две книги: “The Roots of Psychotherapy” (1953)11 è “Psychotherapy of Chronic Schizophrenic Patients” (1958)12 и множество статей. Это была очень органичная группа. Витакер составлял ее “сердце”, Мелон — “мозги”, а Воркентин — “волю”. За годы, проведенные вместе, они стали более схожи между собой, каждый из них развивал свои нераскрытые способности.

В 1946 году Витакеру, которому тогда было тридцать четыре, предложили возглавить факультет психиатрии в Университете Эмори, штат Атланта. И он согласился занять это место, поскольку оно давало возможность обучать студентов, что он делал по своей необычной программе, как миссионер-проповедник. Каждый студент был обязан пройти 200-часовой курс психотерапии, в том числе в течение двух лет участвовать в групповой терапии вместе с другими студентами. На поздних стадиях такая группа работала как терапевт для одного пациента. По замыслу Витакера, студенту надо побыть среди пациентов, пообщаться с пациентами, пока у будущих вра- чей не образуется мощная “броня характера”, свойственная медикам, броня, защищающая их от чужих страданий. Но реакция студентов на подобный подход была неоднозначной, нередко отрицательной.

Витакер вскоре понял, что возлагал на эту работу слишком большие надежды. Усиливалось политическое давление извне, обещанные деньги — на программу для стажеров и на стационар для психиатрических пациентов — оказались иллюзией. Витакер выступил в роли защитника студентов в треугольнике напряженных отношений между студентами и администрацией. В 1954 году он вместе со своими коллегами уволился из Эмори, и они организовали частную психиатрическую клинику Атланты.

Все эти обстоятельства заставили Витакера острее почувствовать необходимость четкого разделения роли терапевта и администратора — как в терапевтической работе, так и при обучении. “Жаркие”

23

чувства, возникающие при обучении или терапии, совершенно несовместимы с выполнением “холодных” административных задач. Так что уход Витакера из Эмори — нечто большее, чем просто зигзаг карьеры. Он ставил крест на одном из путей самоактуализации — на работе администратора. Больше Витакер никогда не будет пробовать изменить что-либо путем администрирования или политических маневров. Будто бы подозрительность деревенского парня, предполагающего, что в городе одни жулики, оправдалась. В дилемме “человек или группа” Витакер выбирает человека. Он все больше убеждается в том, что стремление человека к росту и изменению всегда встречает сопротивление со стороны общества, семейных правил, поскольку порождает в окружающих тревогу. И поскольку терапевт стоит на стороне пациента, психотерапия является “антисоциальной”. Так что терапевт не может служить двум господам, он должен выбирать.

В период работы Витакера в Эмори среди психиатров появились новые надежды на то, что при шизофрении возможно применять психотерапию и даже лечить ее таким способом. Шли горячие споры

îтехниках терапии, большей частью чисто схоластические13. Группа сотрудников, работавших вместе с Витакером, тоже интересовалась терапией шизофрении. Еще в начале пятидесятых они работали вместе с Джоном Розеном, который позже создал метод прямого анализа.

Первая статья, написанная Розеном в 1946 году14, рассказывала

îдраматическом использовании психоаналитической интерпретации для установления контакта с шизофреником, находящимся в состоянии кататонии. Тем, кто видел работу Розена, его теория прямого анализа, появившаяся позднее, казалась карточным домиком спекуляций, не имеющим отношения к его терапевтической практике15. Как и Розен, группа Витакера считала, что крайне важно установить контакт с регрессировавшим шизофреником с помощью активных техник, в том числе и с помощью физического соприкосновения. Как и Розен, они понимали, что терапевт для такой работы должен быть свободен от страха или злости, ему следует стремиться идентифицироваться с шизофреником и его состоянием.

Но взгляды этих двух групп расходились по вопросу о природе симптомов шизофрении. Розен считал, что патология есть патология: признаки шизофрении обнаруживают незрелость, безумие, глупость, и надо их атаковать, чтобы “переломить хребет психоза”.

24

Группа Витакера видела эти симптомы в позитивном свете. Они считали их признаком здоровья, попыткой шизофреника выжить, его заботой о себе и о своей семье, творческой попыткой разрешить мучительные межличностные проблемы. Нельзя атаковать пациентов, стыдить их или дразнить. Создается впечатление, что работы Розена скорее вдохновляли Витакера на эксперименты, чем влияли на его воззрения. Пример Розена помогал Витакеру и его группе продолжать разрабатывать свой путь психотерапии шизофреников, совершенно тогда необычный.

Идеи о том, что любая психопатология показывает стремление организма к выздоровлению, в то время занимала умы также и в связи с работами Мелани Кляйн, английской исследовательницы психоаналитической ориентации. Кроме веры во врожденное стремление к росту, Мелани Кляйн в своей работе с детьми считала важным установить контакт с бессознательными фантазиями пациента, для чего пользовалась символическим (связанным с первичным процессом) языком и действиями16. Особый акцент Кляйн на межличностной основе внутрипсихического конфликта и на использовании пациентом проективной идентификации для решения конфликтов также повлиял на работу группы из Атланты.

Если любая психопатология показывает стремление организма к исцелению, значит, симптомы — это признаки задержки роста. Далее, если рост приостановился из-за неприятных переживаний, новые переживания могут вывести пациента из этого тупика: “Терапия на данной стадии включает в себя символическое разрушение терапевтом интроецированного образа матери. Терапия не просто замещает связь с фантастическим образом символической “матери”, но реконструирует патологическую привязанность... Мы должны развить в себе биологическую реакцию на пациента, не менее сильную, чем реакция его матери в первые недели жизни, у которой сжимается утроба, когда она слышит плач ребенка”17.

Члены группы обменивались своим опытом, для этого было создано много терапевтических структур. Как правило, на вторую встречу с пациентом (из первых трех, целью которых становилась оценка положения пациента и терапии) приходил консультант, один из членов группы. Кто-то брал на себя роль “администратора”, кто-то — терапевта. Нередко два терапевта одновременно работали вместе с одним пациентом. Происходили также еженедельные встречи, где всей группе представляли новых пациентов. Чувство близости, борьба с общими трудностями позволяли каж-

25

дому терапевту выслушивать, как другие яростно критикуют его работу18.

Витакер и Мелон постепенно всерьез заинтересовались “корнями” психотерапии: тем, какова природа этого процесса, как в нем участвует терапевт и как — пациент. В течение двух лет они собирались трижды в неделю для работы над книгой и делились своими идеями, строили схемы, а потом писали текст, который далее опять перерабатывался и редактировался. В результате этой совместной работы в 1953 году вышла книга под названием “The Roots of Psychotherapy” (“Корни психотерапии”).

Книгу начинает довольно-таки боевой манифест, проводящий различие между психотерапией и психиатрией: первая есть культурная роль, а вторая — чистая наука. Авторы утверждают, что исследования процесса психотерапии, то есть попытка свести его к чистой науке и технологии, вредят процессу и в каком-то смысле даже аморальны. Исследование вторгается на священную территорию терапевтических взаимоотношений и мешает терапевту быть цельным. Если терапевт становится исследователем, то он как бы служит двум господам и начинает думать о своем пациенте одновременно как о субъекте и как об объекте.

В дальнейших главах определяются психологические законы энергетики, передачи энергии, принципы поля, адаптации и процесса энтелехического роста. Патология есть остановка процесса роста, процесса, в котором “организм расширяет свои способности и реализует свои возможности”. При шизофрении происходит “такое действие восстановительных процессов, которое вредит организму в целом”, действие, во многом аналогичное аллергической реакции при сверхчувствительности иммунной системы. Рост можно катализировать с помощью терапии. Критериями роста, который является целью любой терапии, не становятся ни большая адекватность или адаптация, ни исчезновение симптомов. Скорее, “чем больше работает бессознательное, чем больше оно участвует в цельном функционировании, тем адекватнее человек действует на личностном и социальном уровнях, тем больше способен он удовлетворять свои нужды”. Бессознательное рассматривается как источник целостности, оно больше похоже на творческое бессознательное Юнга, чем на бурлящий темный котел, который описывает Фрейд.

Как же достигается рост в процессе психотерапии?

26

“Может быть, лучше сделать акцент на синтезе и интеграции, чем на анализе и инсайте. То, что терапевт или пациент понимают генетическое происхождение проблемы, играет намного меньшую роль, чем развитие у пациента способности быть целостным человеком, интегрированным внутри себя и в своей культуре. Этот синтез

достигается посредством переживания, а не понимания [курсив наш]. Не так важно, понимает он или нет, что его неспособность выражать агрессию по отношению к родительским фигурам связана с инфантильными страхами и виной. А вот момент, когда он переживает агрессию к какой-то родительской фигуре, пускай даже и не понимая, что происходит, очень ценен, если он может выражать агрессию, не чувствуя при этом вины или что его отвергнут. Вот в чем разница между анализом и синтезом, между переживанием и инсайтом”19.

Итак, активность терапевта (который “подталкивает к росту”), фокус на переживании, а не на понимании, движение к интеграции (зрелости), а не к адаптации (или социальной адекватности) — вот признаки настоящей психотерапии. Остальные главы книги посвящены стадиям и техникам терапии, изменению роли терапевта в ходе терапии, значению чувств в процессе исцеления.

Стоит обратить внимание на взаимодействие и соответствие друг другу состояний обоих участников терапии. Обе стороны регрессируют, обе растут и интегрируют. Межличностные отношения есть проекция внутрипсихических, другой — это воплотивший образ фантазии. Чрезвычайно важна относительно большая степень зрелости и интегрированности терапевта. Именно остаточная психопатология терапевта и его способность идентифицироваться с подобной психопатологией пациента и делают терапию возможной. Витакер считает, что терапией неизбежно занимаются “для себя”. Когда терапия началась, каждый становится и пациентом, и терапевтом для другого. Степень личного участия каждого меняется от стадии к стадии терапевтического процесса.

“Корни психотерапии” также разбирает две другие важные концепции —позитивной и негативной тревоги. Негативная тревога происходит от страха: я развалюсь на части, если не будут работать психические защиты. Позитивная тревога рождается от понимания того, что ты не живешь в меру своих возможностей для роста. Восстановительная терапия, стремящаяся к освобождению от симптома, занимается первым типом тревоги. Позитивная тревога, вне зависимости от симптомов, толкает человека к росту и интеграции.

27

Профессиональный терапевт — это тот, кто посвятил себя, в личной жизни и в работе, своему росту, и поэтому может помогать росту других. Несмотря на то, что терапевт и пациент являются людьми и оба несут в себе следы психопатологии, терапевтические отношения не есть отношения (гуманистические, экзистенциальные) “Я-Ты”. Они носят профессиональный характер, даже когда терапевт, работая с человеком, избегает всяческой техники. Слово “профессиональный” здесь употребляется скорее в моральном, чем в социальном смысле. Это скорее призвание, чем вид работы. Личность терапевта невозможно отделить от процесса терапии.

Интересно заметить, что остальные главы книги как бы неохотно переходят к описанию техник. В разделе “Короткая психотерапия” описываются всевозможные технические маневры, которые терапевт употребляет сознательно, но осторожно, когда поджимает время. В конце обсуждаются такие тактики терапевта, как молча- ние и “вынужденное фантазирование”, причем больше внимания уделяется не самим техникам, а вопросам их использования. Спонтанный непонятный процесс терапии может быть испорчен терапевтическими стратегиями. Эти опасения очень напоминают боязнь психоаналитика привнести что-либо свое в свободные ассоциации пациента.

Книга “Корни психотерапии” подверглась интенсивной критике. Подавляющее большинство авторов рецензий или горячо ее принимали, или были категорически против. Трудно найти хоть одну уравновешенную рецензию на книгу. Иногда задумываешься: а прочел ли ее хоть кто-нибудь внимательно? Авторов удивили и расстроили некоторые откровенно злобные нападения сектантов от науки, утверждавших, что их работа бесчеловечна, антисоциальна, невежественна и делавших вывод, что авторы книги нуждаются в помощи специалиста. Некоторые положения книги подвергались особенно яростной критике.

Во-первых, авторы ориентировались на переживание вместо инсайта. Это ударяло в самое сердце психоаналитической практики (особенно, эго-психологии), где инсайт, добываемый с помощью нейтрального, в совершенстве владеющего собой и своим пациентом терапевта, считался одним из основных исцеляющих факторов. Совершенно противоположное мнение, что терапевт должен избегать техники и использовать свою психопатологию, подрубало самые корни психотерапии. Все перевернулось с ног на го-

28

лову, книга предлагала полную переоценку общепринятых ценностей. Тем не менее, серьезная попытка опровергнуть модель Витакера никогда не предпринималась.

Неслыханная активность терапевта послужила вторым поводом для споров. Все знали, что в Атланте во время терапии прибегают к физическому контакту. Пациентов держали за руки, с ними боролись, иногда терапевт и шизофреник давали друг другу пощечи- ны. Это шокировало психоаналитическую среду. Но опять-таки никакие критики не пытались с помощью исследований показать, что такие действия вредны для пациентов. Все обвинения носили характер иррациональной ненависти или предрассудков. Это вдохновляло Витакера, и он продолжал свои исследования.

Традицией клиники в Атланте стало устройство раз в полгода четырехдневных встреч для сотрудников. К ним присоединялась “Филадельфийская группа”, исследующая шизофрению. В эту группу входили психиатры Эд Тейлор, Джон Розен и Майк Хейворд. Материалы десятой конференции, состоявшейся на Си-Ай- ленд, были опубликованы в 1958 году под названием “Psychotherapy of Chronic Schizophrenic Patients” (“Психотерапия хронических шизофреников”).

В Атланте во время конференций все вместе обсуждали различ- ных пациентов. Обычно во время конференции ее участники также занимались интенсивной терапией одного пациента с хронической шизофренией или терапией пациента с его семьей. Терапевты участвовали в групповых, индивидуальных или в других формах терапии. Группа начала обращать все больше внимания на роль семьи в происхождении и развитии шизофрении. Раз за разом исследователи убеждались в том, что стоит пациенту, которого терапевт “вытянул” из психоза, вернуться в семью, как он снова сходит с ума. Витакер обнаружил, что в таких семьях мать еще до рождения ребенка устанавливает с ним симбиотические отношения, чтобы заполнить в себе ощущение пустоты, связанное с собственным детством. Из-за ее мощной привязанности к ребенку муж привязывается к каким-нибудь безличным источникам удовлетворения вне семьи: деньгам, престижу и так далее. А это, в свою очередь, еще больше углубляет изоляцию матери, и в ней растет страх сумасшествия. И тогда ребенок становится для матери проективной идентификацией ее собственного “безумия” (части психики, связанной с первичным процессом). Она становится, по словам Витакера, контршизофреником, то есть она защищается от

29

своих желаний, которые кажутся ей чужеродными и неприемлемыми, проецируя их на своего ребенка. Такой союз, делающий ребенка инфантильным, поддерживается бегством отца, который ищет удовлетворения вне брака. Лишь какое-нибудь внешнее событие (смерть, развод, рождение нового младенца) или биологическое взросление ребенка могут разрушить этот симбиоз. При этом мать бывает перепугана усилением своей изоляции. Это ведет к боязни сойти с ума, и ребенок теряет автономию, которая, как ему кажется, равноценна его смерти (от эмоционального голода). Поэтому шизофрения имеет межличностное происхождение и, в то же время, внутрипсихическое.

Следовательно, важную часть терапевтической работы составляет создание необходимой дистанции между шизофреником и его семьей, так называемая терапевтическая изоляция. Как и терапия с правонарушителями, работа с шизофрениками должна иметь свою заранее заготовленную стратегию: аналогия с хирургом, готовящим пациента к операции, часто мелькает в работах Витакера этих лет.

Терапевтическая стратегия заключается в том, что терапевт заменяет пациенту мать и становится симбиотическим партнером шизофреника вместо нее. Он сам тоже переживает всю “агонию и экстаз” этих взаимоотношений двойной связи. Но терапевт, в отличие от матери, комфортабельно относится к своей регрессии. Именно страх перед регрессией заставлял мать проецировать свое “безумие” на ребенка, тем самым стабилизируя шизофреническую пару. Терапевт предлагает пациенту терапевтическую двойную связь вместо патологической. Поскольку все пути к отступлению блокированы, пациенту ничего не остается, как стать нормальным, контршизофреником, в ответ на регрессивное движение терапевта. Когда это происходит в межличностных отношениях, то же самое может произойти параллельно и в психике. Как раньше пациент переживал спроецированный первичный процесс матери, так теперь он мог пережить и вобрать внутрь себя спроецированную “нормальность”, или вторичный процесс взросления терапевта. Таким образом, терапия является коррективным эмоциональным опытом, главным образом — внутрипсихическим переживанием. Процесс терапии состоит из цикла шагов в сторону регрессии пациента и терапевта и соответствующих или противоположных шагов в сторону интеграции. И при этом крайне важна изоляция от тех, кто может втянуть пациента в старые симбиотические отношения.

30