Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Нейл Дж.Р.- За пределами психики

.pdf
Скачиваний:
25
Добавлен:
16.09.2017
Размер:
1.18 Mб
Скачать

обсуждать житейские проблемы, отказывается поддерживать пациента. Терапевт отвечает пациенту лишь на экзистенциальном уровне, а не на социальном с того момента, как только получает право так поступать.

Стоит провести различие между “позитивной” и “негативной” тревогой. Негативная тревога как раз и привела пациента к терапевту. Она возникает из-за того, что пациент чего-то боится в себе самом, из-за того, что он чего-то не знает, из-за того, кто он есть на данный момент. Позитивная тревога похожа на Кьеркегоровский трепет перед возможностью свободы стать другим, чем ты есть сейчас, в новый момент. Позитивная тревога состоит из страха и ожидания.

Из принципа двусторонних отношений следует тот факт, что терапевт переживает те же виды тревоги. Благодаря своей подготовке в ходе терапии он замечает оба вида тревоги и постепенно учит пациента их различать. Иногда терапевт кажется пациенту жестоким — когда подталкивает пациента и самого себя в сторону большей тревоги. Но терапевт все продолжает двигаться в данном направлении, потому что верит в стремление организма к росту и знает, что чем больше риск, тем больше вознаграждение. Вынужденные через экзистенциальные взаимоотношения путешествовать по новым областям переживаний, обе стороны растут и изменяются. Можно увидеть, как терапией движет напряжение “неравновесия”, то есть как комплементарность отношений делает сальто и становится симметрией (см. схему 1). С этой точки зрения, тревога, которая была симптомом, становится показателем движения в терапии. Благодаря смелости терапевта и своей вновь обретенной свободе пациент учится переносить тревогу, воспринимать ее как тревогу перед возможностью свободного выбора.

В большинстве случаев терапия заканчивается до того, как отношения, по мнению терапевта, действительно подошли к концу. Возникает вопрос: чем объяснить такую “неудачу”? Кто виноват: терапевт (неподходящая техника, контрперенос) или пациент (не подлежит терапии, перенос)? Витакер смотрит на это явление с большим оптимизмом. Он считает, что пациент взял столько от терапии, сколько ему сейчас нужно или сколько он способен перенести. Если терапевт оставался “профессиональным”, то можно считать, что такой преждевременный уход есть “порыв роста”. Человек не вырастает в один момент и не уходит из дому, пока не становится к этому способен. Девушка не бежит из семьи, если ее

не ждет за дверью возлюбленный.

41

В естественном ходе терапии ближе к ее завершению тон взаимоотношений меняется.

“На последней стадии психотерапии любого вида появляется взаимодействие обмена: что-то вроде экзистенциальной консультации двух сверстников. Остаются двое взрослых, один из которых, быть может, обладает особым пониманием отдельных сфер жизни. Он раскрывает все карты перед пациентом, и они оба делятся своим пониманием процесса его жизни. Они уже мало привязаны друг к другу, они свободны, поскольку перенос почти кончился. Пациент похож на повзрослевшего подростка, он достаточно самостоятелен и потому способен слушать, что говорит ему родитель, не чувствуя при этом, что его разрушают или унижают; а поговорив, он идет и сам принимает свое решение. На этой стадии терапевт может открывать что-то о себе пациенту: свои неразрешенные проблемы или, что еще лучше, те переживания прошлого, на которые он сегодня смотрит с дозой юмора”2.

Что есть психотерапия?

Не являются психотерапией любые отношения или воздействия, не направленные на рост, а стабилизирующие эмоциональное положение вещей. Поэтому “поддерживающая” терапия, образование и обучение, консультирование и многое другое, строго говоря, не являются психотерапией. Улучшение общения или инсайт сами по себе нетерапевтичны, если параллельно с ними не происходит качественного изменения душевной зрелости. Только последнее — знак подлинной психотерапии.

Очевидно, многое из того, что называют психотерапией, не подходит под это определение. Из чего следует, что не все люди, обращающиеся за помощью по поводу каких-либо проблем, нуждаются в психотерапии. Возможно, в настоящий период жизни они не хотят или не готовы расти и меняться. Психотерапевт должен это понимать и направлять таких людей к подходящему для них социальному терапевту.

Витакер и ортодоксальный психоанализ

Если различать в психоанализе две вещи — теорию развития че- ловека и технику терапии, — то можно сказать, что Витакер всегда отвергал последнее и всегда принимал первое. Соглашаясь с Фрей-

42

дом, он был убежден, что психоанализ и его метод свободных ассоциаций малоэффективен как форма терапии. Соглашаясь с тем, что генетический подход является важным инструментом исследования, он считает его непригодным для терапии, потому что:

“...Cамая существенная динамика психотерапии развертывается в настоящем времени. Именно тут переживание меняет соотношение других актуальных переживаний между собой и интегрирует биологи- ческий эффект переживаний прошлого... Можно сказать, что такая терапия основана на личностном опыте (experiential). Она принципиально отказывается от генетического подхода и от историзма, она вневременна, она задается терапевтом и имеет дело скорее с процессами Ид. Этим она отличается от терапии на уровне Эго с ее акцентами на прошлом, на времени, на истории и на причинности”3.

Как показал Роберт Харпер, мысли Витакера о терапии представляют из себя “регрессию” к ранним работам Фрейда с их акцентом на психологии Ид.4 И действительно, с точки зрения Витакера, поведение определяет бессознательное. Но это не есть дикое и инфантильное бессознательное Фрейда; это, скорее, творческое бессознательное Ранка и других мыслителей, бессознательное творца. Поэтому тот факт, что оно детерминирует поведение человека — не трагичен (как у Фрейда), за этим стоит своя телеология, стремление к цели. Человек и социальная группа зависят друг от друга, их взаимоотношения — парадокс, а не амбивалентность. Таким образом, чем более человек становится сам собою, тем в большей мере он может быть вместе с другими, тем его личность эффективнее, и так далее.

Работы Витакера и теория объектных отношений

Интересно поглядеть на идеи Витакера относительно терапии в свете теории объектных отношений.5 С этой точки зрения, процесс терапии, как ее описывает Витакер, состоит из серии замещений и изменений интроекций пациента, вбирающего в себя интроекции терапевта. Иногда это процесс восстановления или выздоровления. В других случаях он выходит за рамки прошлого.

Мы уже говорили о терапевтической ситуации как о столкновении. Терапевт произвольно создает в себе серию комплементарных проективных идентификаций, которые мы называем словом “тера-

43

певт”. В таком состоянии, посредством проективной идентификации терапевта, пациент становится для него как бы “внутренним подростком”. Пациент интернализирует эту проекцию и становится подростком (то есть так переживает свое “Я”). В таком состоянии Эго пациент воспринимает терапевта — опять-таки через проективную идентификацию — как своего сверстника, брата или сестру. В ответ терапевт начинает воспринимать себя как родителя, а пациента — с помощью проективной идентификации — как свое детское “Я”. Проекция этого образа детского “Я” на пациента оживляет в нем его собственные представления о детском “Я” — его imago, которое изменяется из-за того, что терапевт проецирует на него свое детское “Я”. Наиболее примитивными их отношения становятся тогда, когда пациент находится в состоянии детского “Я”, а терапевт превращается в первичного родителя. В процессе подобного обмена проекциями, в процессе частичной контридентификации, говоря языком эго-психологии, Я-образ пациента восстанавливается, становится более привлекательным. Он может принять этот образ, не отчуждая его от себя с помощью механизмов защиты. В некоторых случаях, когда психическое взросление сильно заторможено, пациент фактически хранит в себе спроецированный образ хорошего терапевта (образ своего внутреннего подростка). Когда эта “внутрипсихическая семья” образов и интроекций пациента становится для него более знакомой и приемлемой, они интегрируются в более цельный Я-образ. Освобождается энергия, которая прежде тратилась на психические механизмы защиты — на расщепление и проективную идентификацию плохих объектов или их частей, и эта энергия может использоваться для межличностных взаимоотношений.

Период отношений между первичным родителем и детским “Я”

продолжается до тех пор, пока не будут удовлетворены детские нужды пациента — потребность воспринимать себя как “хорошего ребенка” или видеть как нечто хорошее свое детское “Я”. И в какойто момент пациент начинает расти, последовательно переживая более взрослые состояния Эго, параллельно участвуя в соответствующей проективной идентификации терапевта. Он последовательно проходит все эпигенетические стадии нормального развития. Пациент уходит из терапии еще не исцеленным и не взрослым, но измененным. Теперь он способен ощущать и удовлетворять свои внутренние идентификации — “себя” или “другого” — и может заботиться о них, социально приемлемыми способами находить им питание во

44

внешней жизни. Он может чувствовать эмпатию (то есть переживать

âатмосфере приятия фрагменты своей психики в других людях), он способен к близости (способен устанавливать двусторонние проективные идентификации с другим человеком).

Теперь обсудим в контексте теории объектных отношений идею о негативной и позитивной формах тревоги. Негативная тревога заставляет пациента идти к психотерапевту. Она сопровождает состояние дезинтеграции, в котором живет пациент, ощущая себя расколотым на части. В процессе терапии негативная тревога усиливается всякий раз, когда терапевт неадекватно отвечает на проективные идентификации пациента. Например, в тот момент, когда пациент интроецирует проекцию детского (хорошего) “Я” терапевта и одновременно переживает свое собственное (обычно воспринимаемое как плохое) детское “Я”, негативная тревога усиливается. Присутствие двух несовместимых частей психики, двух совершенно различных Я-образов сводит пациента с ума. И в этот момент терапевт реагирует верно в том случае, если превращается

âхорошего первичного родителя для пациента. (Это соответствующая проективная идентификация пациента, идентификация терапевта как терапевта и идентификация терапевта как личности в данный момент терапии.) Поскольку отчасти ответ терапевта на проективную идентификацию пациента мотивирован позитивной тревогой, можно сказать, что негативная тревога пациента (страх перед интроекциями) встречается с позитивной тревогой терапевта (его переживанием своих хороших интроекций). Другими словами, в тот момент, когда пациент особенно глубоко погружен в свое негативное “Я”, терапевт должен точно соответствовать его хорошей проективной идентификации.

Витакер во многом пользуется фрейдовской моделью развития. Он согласен с теорией психопатологии, утверждающей, что разница между неврозами и психозами объясняется неполадками в прохождении соответственно эдиповой либо доэдиповой стадий развития (травматическая теория причинности психоанализа). Он признает работу защитных механизмов, но скорее видит в них регуляторы гомеостаза, чем просто сопротивление; с его точки зрения, защиты мешают как росту, так и регрессии. Их работа, как правило, отлично налажена, и изменить их крайне трудно, поскольку они базируются на уровне биологии человека.

Итак, можно заключить, что главное расхождение Витакера с психоанализом касается вопросов терапевтической техники: вмес-

45

то анализа он предлагает синтез, вместо объективности — столкновение, вместо нейтральности терапевта — взаимное погружение в переживания.

Историческое замечание: надо помнить, что Витакер начал свою работу в атмосфере, достаточно враждебной ко всяким новшествам в области психотерапии. Отклонения от ортодоксальной психоаналитической практики с ее техникой свободных ассоциаций могли караться исключением из среды коллег. Витакер начал свою работу при президенте Мак-Карти, в годы консерватизма в политике и общественного конформизма. Это объясняет напряженность стиля его ранних работ: настойчивое подчеркивание того, что терапия — совершенно изолированный процесс, крайнюю степень осторожности при объяснении такой понятной техники, как создание общей фантазии терапевта и пациента.

МОЯ ФИЛОСОФИЯ ПСИХОТЕРАПИИ

Мы можем наблюдать своеобразный “видеоряд”, показывающий личное и профессиональное развитие Витакера. Люди и места оказываются гораздо более значимыми, чем идеи. Чувство удивления и атмосфера поиска пронизывает всю статью. Внезапные повороты судьбы только придают уверенность, а не обескураживают. На экране скорее чуткий человек, чем мыслитель, человек действия, а не созерцатель. И в действии он, открытый для новых переживаний, прислушивается к своим ощущениям.

Ñгодами его кругозор становится шире: он переходит от человека

êбраку, отсюда — к семье, затем — к нескольким поколениям семьи. Интрапсихические концепции сменяются межличностными, а тем на смену приходят системные. Любопытно (и прекрасно), что тут нет засушенных теорий, сам Витакер все время присутствует в своих идеях. Витакер в той же мере общается “на короткой ноге” со сборищем нескольких поколений семьи, как он это делал с индивидуальным пациентом, а может быть, даже и в большей степени.

За его философией психотерапии стоит убеждение, что терапевт есть вечный пациент, который просит о помощи всех, кто к нему приходит. Это, разумеется, конечная цель, а не отправная точка.

Прежде чем стать терапевтом, человек должен побыть пациентом.

Моя философия связана со структурой моего характера. Я думаю о том, далеко ли я ушел от детства на молочной ферме, где так чувствовалась Мать Природа, питающая и близкая, которая всегда рядом с тобой? Далеко ли я ушел от жесткого протестантизма, когда мне говорили, что в воскресный день играть — грех, что можно читать только Библию и религиозные брошюры? Насколько я далек от желания стать миссионером в Китае, из-за чего я оставил карьеру проповедника и стал изучать медицину? Насколько я ушел от первого обучения в клинике детской психиатрии, когда не было ни специальных программ или семинаров по теории, ни возможности обучаться в психиатрическом госпитале, и мне пришлось учиться, принимая огромный поток пациентов во время Второй мировой войны?

Вырос ли я с того момента, как сам стал пациентом психотерапевта, что продолжалось с перерывами около десяти лет, так что я прошел как пациент пять-шесть полных лет психотерапии? В 1941 году я начал работать с малолетними правонарушителями и стал понимать их боль и энергию, а затем ощутил неимоверную нагрузку Окриджа, где приходилось принимать по двадцать пациентов в

47

день почти без перерыва, тратя по полчаса на одного пациента, где мы и начали работать командой.

Любопытно, насколько моя рабочая философия связана с совершенно случайным открытием: что психотиков можно кормить из бутылочки, как младенцев? Как и Том Мэйн в Англии, мы открыли, насколько способствуют регрессии такое кормление или физи- ческая борьба с пациентами. Затем я работал директором в Атланте, где у нас была обязательная двухгодичная групповая терапия для всех студентов с первых лет обучения. Мы стали использовать индивидуальные дома для интенсивной терапии шизофреников, как это делал Джон Розен. За эти годы работы с Томом Мелоном и Джоном Воркентином мы пришли к пониманию терапии, направленной на рост, научились терапевтическому использованию двойной связи и практике частых консультаций коллег. Затем появился еженедельный семинар, где мы исследовали — в течение восьми лет — наши реакции на пациентов и друг на друга. Насколько мое теперешнее понимание психотерапии выросло из убеждения, которое хорошо выразил Бодлер: “В конечном итоге, именно скука рождает преступление”? Почему требования к собственному росту стали ценным критерием моей работы? Насколько моя философия психотерапии связана с собственными супружескими битвами при воспитании шестерых детей, когда я начал понимать, что мое стремление к росту не эгоистично, что свобода любить в психотерапии есть свойство нашей человеческой природы, что важнейшей моделью для психотерапевта является родитель и из этого родился следующий шаг — к семейной терапии?

Из-за всего этого и из-за других менее понятных для меня влияний я стал все больше убеждаться в том, что занимаюсь психотерапией ради себя самого, а пациент просто соучаствует в этом.

Дик Филдер вместе со мною несколько лет работал над вопросом: где проходит граница ответственности между мной и тем, кто пришел ко мне за помощью, тем, кто стал для меня значимым другим, с кем я соприкасаюсь в своей жизни, что-то для себя от этого получая? Мы научились большей свободе в терапии, открыли в себе стремление к росту. Я научился оставаться холодным до того момента, пока человек, говорящий со мною по телефону, не начинал вызывать у меня чувства, положительные или отрицательные. На первом интервью я стал осторожным, боясь превратиться в псевдомать, поскольку настоящую заботу невозможно имитировать. Я все больше начал понимать, что именно моя включенность делает терапию конструктивной как для меня, так и для пациен-

48

та. Это означает, что и пациенты соприкасаются с моей психопатологией, как я — с их проблемами. Еще раньше я осознал, что доверять самому себе не стоит и что нужен ко-терапевт, который поможет мне меняться в работе. И это не ограничение, такие изменения помогают находить в терапии больше радости, чем раньше, повышают мою компетентность и делают терапию более эффективной для пациента. Сейчас я почти все время занимаюсь семейной терапией или группами.

За моей философией стоит также убеждение, что только изменившись, я могу что-либо понять и выразить словами, поскольку инсайт — не причина изменения, а его побочный продукт. Там, где нет роста, нет и инсайтов, осознания своей индивидуации и своей принадлежности другим людям.

Последние пять лет, а может быть, чуть больше, я все глубже понимаю ценность системного подхода. Я все чаще настаиваю на том, что надо начинать с супругов или с семьи, а еще лучше — с большой семьи трех поколений или с семьи вместе с ее соседями и знакомыми. Насколько нужно и после продолжать заниматься с такой огромной группой — другой вопрос. Но начинать лучше, имея как можно большее собрание людей. Потом, если можно, стоит продолжать ими заниматься, пытаясь вовлечь настолько большую часть системы, насколько это получается.

Психотерапия абсурда

Последние два года я все больше и больше работаю в стиле, как я это называю, “психотерапии абсурда”, продолжающей техники парадоксальной интенции, описанные Милтоном Эриксоном и Джеем Хейли. Моя техника — это своего рода насмешка; я вызываю хаос (теперь это называют “положительной обратной связью”), то есть стараюсь усилить патологию, пока симптом не начинает разрушать сам себя. Это своего рода усиленная иррациональность, которая все утяжеляется, пока абсурдность ситуации не вырастает до размеров Пизанской башни, и тогда она падает под собственной тяжестью.

Я полагаю, что там, где есть жизнь, есть и безумие. Столкновение с пациентом, атаки фантазии, разговоры о собственных свободных ассоциациях и символических переживаниях — все это направлено на расширение представлений о мире, на расширение образа жизни пациента. Психотерапия, на мой взгляд, начинает-

49

ся с переноса, она похожа на отношения родителя и ребенка. При удачном течении терапии отношения изменяются, становятся экзистенциальными, терапевт тут уже похож на достаточно зрелого родителя, который может общаться с подростком, наблюдая его взросление, и в конце концов устанавливает с ним взаимоотношения человека с человеком, а не родителя и ребенка.

Âконтексте семейной терапии сначала происходит борьба за определение моей Я-позиции (Мюррей Боуэн), когда же эта битва удачно завершилась, начинается сражение за инициативу, за то, чтобы определить их целостность, самостоятельность отдельного организма семьи. Я с огромным уважением отношусь к уходу семьи из терапии на начальных стадиях. Часто это событие значит, что кончился явный или неявный кризис, провоцирующий рост семьи, будь то мучения перед проблемой развода или психоз. Я убежден, что такой рывок роста, похож ли он на рак или на легкий грипп, есть творчество семьи и потому заслуживает заботы и поддержки. Я также уверен в том, что просто любви или, как это называет Роджерс, “безусловного приятия”, недостаточно. Даже если я могу так чувствовать себя по отношению к кому-либо, все равно каждому человеку нужно вдобавок быть моим достойным противником, чтобы наши жизни соприкоснулись. Если им требуется помощь, то и мне тоже она необходима. Самое главное — давать пациенту возможность расти, и при этом он должен терпеть неизбежные муки роста. Не могу себе представить тренера футбольной команды, который скажет своим ребятам: “Если вы устали, закончим тренировку. Это будет вредно для вас”. То же относится

èк психотерапии. Как только мы стали командой, я могу чего-то требовать от пациентов, как и они от меня. Жизнь без боли напоминает наркотик, а фантазия непрекращающегося счастья есть “бред слияния”, о котором говорил Хельмут Кайзер.

Как верю я в то, что в семейной терапии присутствует символическое переживание единства, так верю и в присутствие в ней элемента реальности. Реальность переноса имеет ценность, но также имеет ценность и реальность того, что семья меня наняла и может уволить, как какого-нибудь плотника или автомеханика.

Âнаши дни психотерапия совсем не та, что двадцать лет назад. Тогда она была своего рода контркультурой. Пациенты приходили к нам со страхом, потому что им предстоял разговор о грехе. Сей- час это не так: культура более-менее усвоила психотерапию. Только вместо сексуальности неприличным стало брутальное, а психо-

терапия в наши дни помогает необычным для мира людям занять

50

Соседние файлы в предмете Судебная психиатрия