Нейл Дж.Р.- За пределами психики

ему это — и интеллектуально, и на эмоциональном уровне, но все равно: пациентка появляется во второй раз, и терапевт снова чувствует зуд. Обучение может происходить только тогда, когда тебя атакует человек, равный тебе по силе.

Доктор А. и доктор Б. вдвоем занимались терапией с девушкой. Однажды эта пациентка с диагнозом шизофрении вызвала сексуальные чувства в одном из терапевтов. Он справился с проблемой, прямо и смело рассказав о своих чувствах. Когда встреча закончи- лась, терапевт преисполнился гордости за свою победу. Другой терапевт, как бы не замечая происшедшего, внезапно стал говорить о том, что пациентка явно на примитивном уровне выражала эмоциональный голод и зависимость. Подобная слепота шокировала терапевта А. Позже он понял; частичная слепота была у обоих. Возможно, каждый из них общался с какой-то одной, повернутой к нему гранью пациентки и потом смог научиться смотреть глазами другого.

Каждый человек, когда просит других чему-то его научить, делает это своим уникальным способом, связанным с его характером и с предшествующим обучением. Зрелый терапевт часто просит об этом прямо, когда обнаруживает неприятное чувство, возникшее по поводу отношений с таким-то человеком или в такой-то момент терапии, иногда — просто относительно конкретной области своей профессии. Он может позвать консультанта на встречу со свои давнишним пациентом, где требуется помощь.

У доктора Б. есть обычай звать консультанта к любому пациенту раз в шесть месяцев, даже если вроде бы все идет прекрасно. Если говорить более точно, просьба чему-то научить серьезна настолько, насколько глубоко вовлечен в отношения терапевт. Конструктивность обучения прямо пропорциональна власти, которой обладает обучающий.

Обычная проблема в обучении психотерапевта имеет отношение к различию между обучением и терапией. Новичку провести такую грань бывает нелегко, поскольку то и другое в большой степени взаимосвязано. Для профессионального терапевта дело выглядит яснее. Просьба о терапии предполагает особые отношения зависимости, в которых один человек отвечает за другого. Учитель же не отвечает за взрослого коллегу, учащийся не требует зависимых взаимоотношений — он просит лишь общения.

151

У преподавателя всегда есть искушение превратить обучение в психотерапию. Эту проблему обычно решают административно: обучение считается ценным лишь в том случае, когда его проводят в профессиональной среде.

Кто может научить нас психотерапии? Возможно, опытный психотерапевт не способен многому научиться от пациентов. Для обу- чения требуется равновесие власти во взаимоотношениях. Каждый может лучше всего учить другого лишь своим неповторимым образом, созвучным его характеру. (Это позитивная сторона того вопроса, который обсуждал доктор Райс, говоря о том, как влияет на будущего терапевта структура характера его супервизора.) Для хорошего обучения нужно, чтобы реакции учителя были естественными. Один из участников группы нежно и с любовью предлагает свои глубоко проникающие инсайты; другой использует атаку, его злые комментарии вонзаются, как нож в ребра; третий расширяет восприятие настолько, что становится заметным ранее невидимое (например, показывает, как защитные реакции пациента являются одновременно его особой формой включенности в ситуацию); кто-то предлагает жесткую структуру “или-или”; кто-то еще просто шутит и насмехается, что может порой казаться просто невежливым. Это не обучение, а лишь доминирующая, повторяющаяся каждый день его черта.

Профессиональному развитию способствует любое творчество терапевта: музыка или живопись, изучение философии, мировых религий или литературы. Участие психотерапевта в нерациональных сторонах культуры снижает напряжение его противостояния культуре. Это верно и для занятий в одиночку, — когда, например, он рисует во время уик-энда, — и для участия с другими людьми в совместной фантазии.

Наконец, нет никаких сомнений, что самый сильный стимул для профессионального роста — это полноценная жизнь вне работы. Мы все знаем, как опасно превращать нашу работу в средство удовлетворения личных нужд, но мы часто забываем о том, в какой мере богатая личная жизнь способствует профессиональному росту. Благодарю Бога за моих жену и детишек.

Автор выражает признательность Джону Воркентину, Томасу Мелону и Ричарду Филдеру за их помощь и критику в процессе создания этой статьи.

152

КО-ТЕРАПИЯ И ЕЕ РАЗНОВИДНОСТИ

В 1940 году Рудольф Дрейкурс, терапевт адлерианского направления, описал свой опыт терапии, когда несколько коллег занимаются с одним пациентом или с одной супружеской парой. Он использовал такую форму терапии для обучения терапевтов. Витакер со своими коллегами также стали применять такой метод работы, открытый ими в Окридже во время войны; тогда специального времени на обсуждение пациентов просто не было. Они открыли, что если второй терапевт может, подобно привидению, зайти на несколько минут во время терапии, им становится легче обсуждать данный случай. Так они начали применять ко-терапию всевозможными способами. В Атланте ко-терапевт появлялся на второй встрече с пациентом в ка- честве консультанта. Потом Витакер и его коллеги пришли к убеждению, что с одним шизофреником лучше работать командой. Позже они распространили такой подход и на терапию семьи.

Витакер во многих работах говорит о ценности ко-терапии как для обучения, так и для повышения эффективности терапии7.

1.Для того, кто учится, ко-терапия — что-то вроде удобной норы или насеста, откуда он может наблюдать за ходом боя. Он слышит, как свистят пули, видит, как держится старый воин, как он занимает позицию и отражает атаки. А сам новичок при этом может наблюдать, делать заметки, мастурбировать, иногда удаляться с поля боя. Это дозированный стресс, который может регулировать сам учащийся, перемещаясь внутрь семьи и отступая назад, принимая ответственность и уходя от нее.

2.Такая позиция идеальна для исследования. Когда учащемуся слишком страшно или слишком скучно, он может углубиться в свои заметки. Он не просто наблюдает динамику терапии, он нередко видит и то, чего не замечает маэстро. Бой — хорошая метафора, потому что ситуация тревожная, но в то же время она больше походит на работу подмастерья с опытным художником или ремесленником.

3.Ученик много получает от своего супервизора. И в частности, он видит, как того низвергают с трона. Иногда маэстро делает неверное движение. Иногда семья уходит от него. Он не всегда понимает, не всегда может любить. Оба с облегчением открывают, что они — тоже люди.

4.Более того, чтобы вместе работать, они оба должны уважать и любить друг друга. Ученик не может все время играть в свою игру —

âборьбу против отца — а мастер должен преодолевать зависимость от своего статуса, сойти с трона превосходства и отказаться от иллюзии, что знает все.

153

5.Мастер дает ученику уникальную возможность творить, пробовать разные маневры, всевозможные виды оружия и атаки. При этом ученик сознает, что его защитят при неизбежных ошибках и ему помогут выбраться из трудностей, в которые он попадает.

6.Ученик соприкасается с чувствами мастера, а не только с его мыслями. Ученик видит, как тот участвует в терапии, и тогда она уже сильно отличается от шахматной партии.

7.Они живут в атмосфере обратной связи. Мастер критикует ученика по ходу дела, поэтому ситуация очень живая для обоих. Ученик получает уникальную возможность — критиковать мастера. Обоим от этого легче: мастер тоже может услышать что-то ценное. Настоящая обратная связь не бывает унизительной и не ломает человека, поскольку она — орудие в общей работе. Мастер и ученик вместе занимаются одной семьей, и обратная связь — существенная часть их дела.

8.Семье легче критиковать терапевтов, когда их двое. Одного атакуют, а второго оставляют в покое ради стабильности терапии. С одним терапевтом это гораздо сложнее.

9.Ко-терапия возводит на трон семью, прогоняя с трона супервизора. Семья в большей мере отвечает за себя: маловероятно, что терапевтов заставят участвовать в их жизни вне терапии.

10.Можно учиться организации процесса терапии, поскольку этим занимаются оба терапевта.

11.В фокусе внимания остается процесс, а не вымученные теоретические схемы, что часто свойственно ситуациям обучения.

12.В целом, терапия преподается учащемуся как человеческое переживание, а не как роль или техника.

Âпрактической работе присутствие ко-терапевта не только неимоверно расширяет спектр терапевтических техник, но также способствует и росту обоих терапевтов. Такой рост очень важен в на- чале обучения и еще важнее — для того, чтобы профессиональный терапевт мог “выстоять” в своей дальнейшей жизни.

Не нужно объяснять, что один терапевт, работающий с тяжелым пациентом, крайне нуждается в поддержке. Я иногда говорю шизофренику: “И на одном, и на другом полюсе наших с вами взаимоотношений — одинокий человек”. Для того, чтобы терапевт мог выйти за пределы лечения невротиков и работать с шизофрениками, психотиками и гериатрическими пациентами с серьезно расстроенной психикой, чтобы он мог заниматься парами, группами или семьями, от него требуется что-то большее, чем техни-

ческие умения и человеческое участие. Что можно сделать? Доба-

154

вить еще одного терапевта. Лучше всего, конечно, когда котерапевт воспринимается как равный по своим профессиональным способностям и уважает своего коллегу. Тем не менее, двое людей, которые способны просто по-человечески уважать друг друга, будут работать лучше, чем одиночка8.

Доктор Спафорд Эйкерли когда-то давным-давно сказал, что Фрейд отбросил психотерапию на пятьдесят лет назад9. Таким оригинальным путем он хотел обратить внимание на то, что ревностные исследования Фрейда концепции происходящего в глубинах психики тормозили понимание процесса терапии, процесса выздоровления пациентов, роли терапевта — они совершенно не исследовались. Лишь несколько лет в Американской психиатрической ассоциации появилась секция психотерапии. Недавно обратили внимание на то, что сами исследования пациента во многих случа- ях оказывались терапевтичными. А вообще прагматические исследования процесса психотерапии не проводились до нескольких последних лет.

Может быть, один из самых больших скачков вперед произошел в середине сороковых, когда Рудольф Дрейкурс стал приглашать новичков на свою терапию с пациентом10. Автор настоящей статьи начал использовать подобный способ работы в 1945 году в Окридже вместе с Джоном Воркентином. Дрейкурс ввел это новшество ради обучения, у нас оно было скорее попыткой сделать наше общение более живым. Когда раньше один из нас, захлебываясь от восторга, описывал события своей терапии с пациентом, другой скучал, поскольку это не являлось его непосредственным переживанием. И тогда мы решили поработать с одним пациентом вдвоем.

Почувствовав новую свободу нашего общения, мы многое стали понимать яснее, смогли больше поддерживать друг друга и конструктивнее обращаться с пациентом. Другая выигрышная сторона ко-терапии: у терапевта возрастала сила и доверие к самому себе. Когда рядом находится другой терапевт, каждый может быть человеком, а не только символом. Многие исследования терапии пострадали от того, что терапевт стал символом, и пациент тоже. Они общаются с помощью вторичного процесса, находясь на некотором расстоянии друг от друга. Это не только ограничивает взаимодействие двух людей, но также мешает им быть самими собой.

155

Еще одна возможность, которую дает ко-терапия, — это терапевтическая и профессиональная защита и большая гибкость в ответах на нужды пациента. Каждый может получить не одну обратную связь, а два разных ее варианта, он вправе их сравнивать. А еще ко-терапия защищает от некоторых юридических проблем, время от времени возникающих в нашей практике.

Ко-терапия: обучение

Джим начал свою стажировку по психиатрии с глубоким чувством тревоги. Он отчасти выбрал эту профессию из-за того, что его мать когда-то была психически больна, и он думал помочь ей и также удостовериться, что сам не сойдет с ума. С первого же дня его прикрепили к палате для психических больных, и он сразу погрузился во взаимоотношения с двумя только что поступившими женщинами в состоянии острого психоза. Он работал с ними в отведенное для этого время и чувствовал усиливающийся страх. Из разговоров со своим супервизором и лечащим психиатром той палаты он все больше понимал, насколько ничего не знает о том, что происходит с этими женщинами, и чувствовал бремя ответственности за их выздоровление.

У него появились кошмары, и он стал принимать транквилизаторы, чтобы сохранить в себе способность работать каждый день без приступов паники, когда трясутся руки. Одна из пациенток чемто внешне напоминала его мать, другая умело задевала его личные страхи, так что он был вне себя. Джим увеличил дозу транквилизаторов, чтобы уверенно и спокойно чувствовать себя во время терапии с этими женщинами. Так он начал карьеру психотерапевта, возможно, такого психотерапевта, который не слушает.

Чтобы избежать подобных трагедий надо предоставить новичку защиту от его собственных чувств, научить его, как реагировать на очень трудных пациентов, надо передать ему ощущение, что он может что-то сделать для их выздоровления. И один из способов достичь этого — просто предложить ему посидеть на терапии рядом с тем, кто спокоен и опытен. Тогда новичок сможет включаться в работу более опытного мастера. А после терапии они могут поговорить о своих общих переживаниях, о том, что происходит с пациентом, о том, что происходит во взаимоотношениях. И это бу-

156

дет разговор о чем-то лично значимом. Когда новичок привыкает находиться рядом с очень тяжелыми пациентами, он может научиться взаимодействовать с ними.

Психотерапии обычно учатся в маленьких группах11, но можно из четырех-пяти стажеров с двумя-тремя студентами и двумя опытными терапевтами создать команду для лечения одного пациента. Это гораздо лучше, чем просмотр фильмов о работе терапевта или наблюдение сквозь одностороннее прозрачное зеркало с супервизором. Там слова становятся просто игрой; один человек говорит о том, что прокручивается в его памяти, а остальные с помощью этих слов пытаются представить себе картинку происходящего.

Есть и еще одно преимущество ко-терапии как средства обуче- ния. Она меняет качество искусственных взаимоотношений с глазу на глаз, присущее индивидуальной терапии. Треугольник или группа есть нечто совсем иное, чем тайные и символические взаимоотношения двух людей при индивидуальной терапии.

В идеале новичку было бы лучше всего сидеть рядом с опытным мастером на терапии супружеской пары. Пара, возможно, есть самая нетребовательная терапевтическая единица. Если супруги не так давно поженились, их перенос во многом остается внутри их диады. Терапевт волен войти в отношения или удалиться без особого напряжения или без ощущения бремени ответственности, что обязательно присутствует в других формах терапии.

Пройдя через такой опыт, новичок может либо сам заняться терапией пары вдвоем со своим коллегой, равным ему по статусу и знаниям, либо быть ко-терапевтом более опытного человека в индивидуальной терапии или в группе. А позднее — опять поработать в индивидуальной терапии со своим профессиональным сверстником либо взять на себя первую пару, с которой он будет заниматься уже без ко-терапевта.

После того, как новичок научится обращаться с парой и с группой в одиночку, он готов начать работать с индивидуальными пациентами — без паники и без нарушений восприятия. Вместе с коллегой он может вести группу из супружеских пар. Тогда, вероятно, он осилит еще более трудное испытание: сможет участвовать в семейной терапии, которую ведет кто-то более опытный. Автор убежден, что лучше начинать не с самых тяжелых случаев, хотя встречал и противоположное мнение.

Наконец, автор признается, что существует еще один выигрыш от использования ко-терапии в процессе обучения терапевта — об-

157

ратная связь, которую он получает от новичков. Их свежее понимание теории систем, информатики и экзистенциализма помогают расти опытному терапевту, помогают лучше понимать, что происходит в ходе терапии. Конечно, надо держать в секрете от новичков, что мы учимся у них, иначе они потеряют к нам уважение. Автора всегда изумляет, когда он видит, как Очень Важные Частные Пациенты легко принимают новичков в качестве своих терапевтов. Это скорее проблема опытного терапевта: хочет ли он рискнуть и встретиться с мудростью нового человека.

Ко-терапия и рост терапевта

Каждый терапевт достаточно зрелый человек. Тем не менее, всякий может найти в себе те области, где еще можно расти. Обратная связь, которую дает пациент в индивидуальной терапии, очень бедна. Первые годы своей работы терапевт иногда страдает, глядя, как пациент обгоняет его в темпах роста, и это учит нас меняться. Тем не менее, когда мы приобретаем опыт, пациенты уже перестают так много значить для нас и не провоцируют на изменение.

В ко-терапии все иначе. Появление треугольника отношений — даже и при лечении одного пациента — или возникновение нескольких треугольников при терапии супружеской пары приносят в ситуацию свою специфику, иную динамику, чем отношения в диаде. В треугольнике может возникнуть союз, в котором двое объединяются, чтобы помочь третьему, или все трое образуют одну команду. Часто в треугольнике двое объединяются против третьего. Это нередко причиняет боль, но также и стимулирует рост. Когда ко-терапевт согласен с пациентом в том, что другой терапевт не на высоте или что-то неверно воспринимает, последнему трудно отгородиться от их критики, защитившись с помощью привыч- ных рационализаций и оправданий или обвиняя пациента в инфантильности; скорее всего он не окажется сильнее двоих.

Третье важное качество треугольников: в них часто возникает ситуация, когда кто-то вынужден быть посредником. Им может быть как терапевт, так и пациент. Когда пациент разрешает проблему недопонимания между двумя терапевтами или когда один терапевт вмешивается в вашу мучительную борьбу с пациентом, такие моменты заставляют расти.

158

Новичку предоставляется возможность (не столь важная для зрелого профессионала) увидеть свое отражение в поведении другого терапевта. Сильное замешательство, стимулирующее рост, возникает в тот момент, когда ты вдохновенно интерпретируешь или начинаешь понимать очень глубинные проблемы, а в это время другой терапевт вместе с пациентом видят, что ты занимаешься пустяками или играешь в неосознанную тобой игру.

Все эти динамические факторы, союзы, коалиции, посредни- чество очень важны, но, возможно, еще важнее тот факт, что ситуация ко-терапии ближе к реальности повседневной жизни. Она не только вынуждает терапевта быть в большей мере самим собой, но дает пациенту больше ответственности за этот живой процесс, не позволяя ему просто сидеть и жаловаться доброй мамаше.

Ко-терапия: инструмент для исследования

Доктор Эл Шефлен12 первым обратил внимание автора настоящей статьи на то, что в ко-терапии процесс общения идет более естественно, чем во всех других видах психотерапии, которые он исследовал. В индивидуальной терапии один и тот же терапевт должен быть теплой, питающей матерью и одновременно выполнять функции отца, который организует, структурирует и ориентирован на реальность. Эти роли можно распределить между двумя терапевтами.

Ко-терапия позволяет каждому терапевту то включаться в действие, то выходить из него. Шефлен открыл, что обычно терапевт включается на 6—8 минут, а потом эмоционально уходит из ситуации, как бы делая короткую передышку, чтобы вскоре включиться снова. В ко-терапии двое могут поочередно сменять друг друга. Один терапевт проявляет инициативу, а другой в это время наблюдает за тем, что происходит между первым терапевтом и пациентом, или размышляет о том, что минуту назад совершил он сам.

Для пациента также очень важно, когда двое терапевтов в его присутствии делятся своими наблюдениями, сверяют их. Такая свобода исследования или клинического наблюдения в атмосфере живого взаимодействия в “здесь-и-теперь” стимулирует терапевти- ческий процесс.

Пациент активно участвует в подобном исследовании. В ответ на взаимодействие двух терапевтов, служащее для него моделью13,

159

он начинает говорить о том, как это отражается в его жизни. Например, если двое терапевтов не боятся драться друг с другом, пациент приходит и начинает говорить о вчерашнем сражении со своей женой, на которое его вдохновила схватка терапевтов, произошедшая на прошлой встрече. Это отражает взаимоотношения двух коллег и дает возможность их оценивать или менять, пользоваться ими в терапевтическом процессе.

Ко-терапия и лечение

Мы обсуждали использование ко-терапии в целях обучения, роста терапевта и исследования. Теперь поговорим о том, какие она дает преимущества для разрешения специфических проблем, возникающих с пациентами. Одна из самых очевидных проблем появляется тогда, когда терапевт перемещается на новую для него территорию. Работа с психотиками вне госпиталя — вещь очень ценная для терапевта, но и очень многого требующая. Особенно сложна она для начинающих профессионалов. Использование двух терапевтов предоставляет необходимую свободу и возможность учиться. Когда терапевт привыкает к терапии с такими пациентами, нужда в ко-терапии отпадает.

То же самое верно и для других попыток расширить терапевти- ческую территорию — для перехода к работе с группой супружеских пар, семьями, подростками, тяжелыми алкоголиками. Огромная степень эмоциональной включенности требуется и для работы с пациентами, страдающими серьезными психосоматическими болезнями. Последние новшества — работа с группой семей или с одной семьей плюс вся ее человеческая окружающая среда, как это делает Росс Спек14, — также требует двух терапевтов. Преимущество работы двух терапевтов с тяжелым пациентом заключается в свободе творчества, в свободе изобретения новых подходов, и это лишь одна из многочисленных возможностей ко-терапии.

Особые пациенты

Огромную сложность для психотерапевта представляют пациенты, которые до вас уже были у двух-трех других терапевтов — и неудачно. Работать с подобными пациентами — всегда особое ис-

160