Нейл Дж.Р.- За пределами психики

амбивалентностью: подросток то стремится к зависимости, то че- рез мгновение ненавидит свою зависимость от терапевта и тогда борется за свою свободу и злится на терапевта, который его в этом не поддерживает. Тем не менее, к началу шестидесятых появились мягкие техники терапии для подростков, и это привело к значительным успехам. Умелый терапевт может почувствовать, какую дистанцию взаимоотношений способен перенести данный подросток, и предоставить ему самому сокращать данную дистанцию в поисках близости или удаляться, если ему нужна автономия. Таким образом ни его полная зависимость, ни всевозможные виды отвержения авторитетов не будут нарушать движения терапии.

Тем не менее, в семидесятых годах феномены переноса и контрпереноса при терапии подростков остаются крайне сложными. Современный терапевт сталкивается не только с обычной амбивалентностью подростка, но и с реальностью культурного барьера между поколениями во всей ее сложности. Подросток считает для себя унижением просить помощи у взрослого терапевта, принадлежащего к истеблишменту, поэтому он неохотно соглашается на терапию. К тому же, группа сверстников внушает ему, что взаимоотношения с кем-то из старшего поколения — предательство своей группы, и это приводит к прекращению терапии по инфантильным мотивам. Но возможность получить помощь от своих сверстников для подростка также ограничена. Сверстники могут чувствовать эмпатию очень избирательно, в тех случаях, когда напряжение касается приемлемой социальной роли. С ними легко бывает поделиться злобой или обидами на родителей, но трудно — депрессией или какими-то странными переживаниями. Тем не менее, терапевт, работающий творчески, может научиться преодолевать барьер поколений. При этом он пользуется своей терапевтической юностью и гибкостью в терапевтических взаимоотношениях. Некоторые терапевты используют музыку, жаргон и прочие компоненты, привнесенные в современное общество молодежью, для того, чтобы перешагнуть барьер общения.

Во время Всемирного психиатрического конгресса в Мехико в 1971 году я был потрясен тем, что за полдня, посвященных вопросам терапии подростков, ни слова не прозвучало о семейной терапии. Единственным методом, о котором все говорили, была работа с переносом. А я бы хотел сказать, что семейная терапия — хороший подход к лечению каждого подростка.

271

Очевидно, что подросток приходит на терапию индивидуально, он страдает от внутрипсихического напряжения, но это не значит, что единственный верный подход к его проблемам — индивидуальная терапия. Хороший врач не всегда старается устранить боль, а индивидуальная терапия, даже когда ей занимается очень заботливый и опытный терапевт, нередко похожа на укол обезболивающего больному, у которого острый аппендицит. Это не решает проблемы, но усложняет ситуацию, поскольку картина возникновения симптома затемняется.

Фрейд с его ревностным изучением внутрипсихических конфликтов взрослого способствовал тому, что мы плохо воспринимаем тот цельный контекст, в котором появляется симптом. И это особенно очевидно при терапии подростка и при проявлении его внутренней боли. Обыкновенный проблемный подросток разорвал связи со своей семьей преждевременно, кровавым образом, и это не приносит в дальнейшем удовлетворения. После такой операции и у него, как и у его семьи, остаются незажившие раны. Часто такой разрыв в эмоционально незрелом возрасте приводит к еще большей зависимости и неразрешимой амбивалентности, к колебаниям между близостью к семейной системе и бегством от нее. Если принять такую картину, то становится очевидным, что терапия должна стать возвратом в семью и работой над завершением травмы потери. Подросток — это тот, кто не смог доучиться в семье на старших курсах, когда был уже близок к статусу взрослого человека и к выпускной церемонии с вручением диплома об окончании семьи. Ему нужно снова вернуться в семейную систему и заново отделиться от нее. И сделать это не на манер развода, а при совместном решении семьи, в среде, где и взрослые и дети свободны от рабства.

Существует гипотеза, что напряженность подросткового возраста — вещь необязательная, и можно конструктивно покинуть семью в форме особой выпускной церемонии так, что все остаются довольны. Это образно выразила одна студентка старших курсов, которая была у нас со своим мужем на супружеской терапии. Они в течение года занимались на терапии тем, что пытались предотвратить узаконенную операцию по разделению сиамских близнецов, именуемую разводом. На последней встрече терапевт заговорил о том, как это прекрасно, что он их больше никогда не увидит. Студентка удивленно сказала: “Я бы мечтала услышать такие слова отца и матери хотя бы один раз. Тогда бы я могла уйти без чувства вины”.

272

Через перенос она вошла в терапевтическую семью и вышла из нее, но ей хотелось сделать то же самое со своей настоящей семьей, со своими родителями. Понятно, что супружеская терапия — не слишком удобная форма работы для того, чтобы вернуться в свою семью и выйти из нее, уже завершив свое взросление.

Каковы же показания и противопоказания для семейной терапии? Я убежден в том, что противопоказаний не существует, при том условии, что семья доступна и терапевт готов иметь с ней дело. Это относится как к подростку, так и к взрослому, но в случае с подростком — особенно очевидно. Именно семья контролирует жизнь подростка, неважно, проводит ли он в ней свое время, живет ли в ней вообще или же находится где-то вдали.

На терапии могут присутствовать и приемные родители, какието люди, временно взявшие на себя ответственность за подростка, одинокая мать, уставшая от борьбы за экономическое выживание и от заботы о детях, но все равно семейная терапия имеет дело с внутрипсихической семьей, которая в основном и определяет динамику терапии. Отец-алкоголик, ушедший лет десять назад, остается с подростком и его матерью в виде реально присутствующего призрака. Если на терапию явятся социальный работник, занимающийся правонарушителями, или школьный консультант, они не только усилят терапевтическую команду, но и научат родителей гибкости, а терапевтам откроют незнакомые аспекты работы.

Мужчина сорока пяти лет совершает попытку самоубийства в том самом возрасте, когда ее совершил его отец. Мать звонит своей замужней дочери и одним маленьким замечанием портит ей настроение на целую неделю. У дочери тридцати пяти лет вдруг возникают проблемы в поведении, что заставляет подключиться ее родителей. Все эти бесконечные истории показывают нам власть семьи. Терапевты, культурные суррогаты родителей, должны заполнить в культуре пустое место, образовавшееся после исчезновения ритуалов, в которых подросток превращается во взрослого, когда этот переход празднуется как победа над зависимостью и обретение места среди взрослых людей (Flescher, 1968).

Дж., студент девятнадцати лет, которому в университетской клинике назначили препараты лития и стеллазин по поводу маниакального психоза, переезжал из города в город и начинал работать с различными терапевтами, а затем быстро покидал их. Он прекратил прием лекарств и не хотел ходить к терапевту. И тера-

273

певт, в конце концов, решил встретиться с его матерью, отцом и сестрой. В середине этой встречи, продолжавшейся четыре часа, он указал матери на ее хаотичность, и тогда мать первый раз в жизни рассказала своему девятнадцатилетнему сыну о том, как сама пять лет ходила к психотерапевту с того момента, как сыну исполнилось три года, как она скрывала это от своей матери, рассказывая, что ходит — пять раз в неделю на протяжении пяти лет — к стоматологу. Тогда в разговор включился отец и объяснил, что вовсе не занятия наукой мешали ему уделять время и тепло своему сыну. Он рассказал о кошмарных ночах, пережитых им в то время, когда мать лечилась у психотерапевта, и потом, когда их сын находился в психушке. С той поры, как Дж. исполнилось восемь лет, отец старался изо всех сил скрывать от всех ужасную тайну психического нездоровья матери и охранять ее от любых напряжений, чтобы та не сошла с ума снова. Он, разумеется, и в этот раз пытался сделать так, чтобы она ничего не рассказывала. Реакция сына была потрясающей: “Так вот почему, отец, ты всегда готов был меня убить, когда я пытался отстаивать себя перед мамой! Я-то и не подозревал, что тебя вообще кто-нибудь волнует, я или мама, и никогда в жизни не видел, как ты плачешь. Это все переворачивает”.

Такие случаи заставляют задуматься: а можно ли было бы разрешить подобную путаницу чувств самой тщательной работой с переносом? Мне бы хотелось, хотя я этого и не сделаю, процитировать Джима Фремо: “Одно объятие родной матери весомее тысячи объятий терапевта”.

Мама Билла звонит из соседнего городка:

—Я по поводу моего сына, ему восемнадцать. Его терапевт, что занимался с ним четыре года, отказался продолжать работу и дал мне ваш телефон.

—Прошу прощения, я общаюсь только со всей семьей.

—Значит, вы отказываетесь?

—Я занимаюсь с семьей.

—Хорошо, я тоже приду.

—À åãî îòåö?

—Это сложно. Мы ведь развелись.

—Тогда вам следует обратиться к кому-нибудь еще.

—Ладно, я приведу его.

—А с кем вы живете вместе?

274

—С моими родителями.

—Попросите и их прийти.

—Это бред. Они не имеют отношения к моему сыну.

—Тогда найдите себе другого терапевта.

—Ладно, я их приведу тоже.

—А родители вашего мужа живы?

—Но они живут за пятьсот миль от нас.

—Хорошо, пускай ваш муж позвонит мне, если не сможет их сюда вытащить.

И все они собрались за исключением матери отца, которую прихватил ревматизм. Встреча продолжалась три часа, и сначала я, по своему обыкновению, обратился к отцу папы со стандартным вопросом:

—Что творится в семье?

Затем я задал тот же вопрос отцу мамы, матери мамы, затем самим папе и маме. Целый час я не слышал ничего интересного, лишь лозунги лживой семейной солидарности: “Все прекрасно. Мы дружная семья. Непонятно, почему мальчик так расстроен”. Наконец, я обратился к идентифицированному пациенту, к парню:

—Послушай, вся твоя семья какая-то безумная. Никто ничего не видит дальше кончика своего носа. Все говорят о том, какая это прекрасная семья, а меж тем ты уже четыре года сходишь с ума.

Тогда Билл, которому ставили диагноз “шизофрения”, сказал:

—Я могу объяснить вам, в чем тут дело. Мой дедушка, отец моего папы, приходится младшим братом бабушке, матери мамы,

è“старшая сестрица” всегда говорит “братишке”, что ему надо делать, с пятилетнего возраста. Я — жертва в этой войне трех поколений, из меня они непременно хотят сделать хасидского учителя, и я не знаю, как мне вылезти из угла, в который я загнан.

Его трудности частично объясняются решением, свойственным многим детям и подросткам, принести себя в жертву ради того, чтобы родителям было хорошо. Трудно разобраться, насколько его эмоциональные нарушения прямо связаны с семьей, насколько — с его психологией, но очевидно, что индивидуальная терапия не могла бы эффективно помочь в этой запутанной ситуации с участием трех поколений. Идентифицированный пациент оказался жертвой войны между слишком могущественными для него силами.

Сью было двадцать лет, и она, без сомнения, находилась в психотическом состоянии. Собралась вся семья, включая взрослых

275

братьев и сестер, уже вступивших в брак и живущих в соседнем штате. Мама и папа рассказывали о том, какая тесная дружба царила в этой теплой семье. Все всегда шло прекрасно, и они не понимали, что случилось с их дочерью. Примерно через полчаса одна из старших сестер сказала:

— Пап, я не понимаю, кому нужны все эти слова. Сью просто не подозревает, в какой семье живет. Мама полгода провела в психушке. Я три года ходила к психотерапевту. А моя сестра к настоящему моменту ходит уже четыре года и будет продолжать. А брат только что начал свою терапию. Почему ты обо всем этом не говоришь терапевту?

Как могла Сью расти в такой скрытной семье? Она никогда не видела честности и открытости по-настоящему близкой и любящей семьи. Семейная консультация помогла Сью понять, что она не белая ворона в своей семье, а родители научились принимать жизнь такой, какая она есть, и выражать свою тревогу и заботу вместо того, чтобы их скрывать.

Идентифицированный пациент чаще всего — лишь верхушка айсберга, и симптом, с которым обращается к нам пациент, показывает хаос в семьи, с которой и надо заниматься как с целостным организмом, больным и страдающим. Семейный симптом может проявиться в психике одного или нескольких “козлов отпущения”. Он может появиться у разных членов семьи одновременно или по очереди. Система контролирует функцию своих отдельных компонентов. Индивидуальная терапия нередко меняет компоненты, но не трогает систему (Whitaker & Miller, 1969).

Билл привел свою жену к терапевту, поскольку у нее были признаки алкоголизма, достаточно тяжелого. Через две встречи терапевт узнал, что Билл коллекционирует репродукции произведений искусства. В их маленьком доме по разным уголкам было распихано около 35000 таких репродукций. Еще через несколько недель выяснилось, что их десятилетний мальчик, наглый и женственный, во многом управлявший семьей, часто пропускает школу из-за фобии. На терапию пригласили школьного консультанта, и он открыл через две недели, что их старший сын семнадцати лет уже полгода как прогуливает школу. Он каждое утро делал вид, что идет в школу, но ни разу не дошел до нее. Семья выглядела такой карикатурой, что я предложил пятнадцатилетнему сыну хотя бы угнать машину,

276

чтобы вписаться в общую картину. Это помогло семье научиться смеяться над собой. А что было бы, если бы я лечил десятилетнего мальчика по поводу фобии школы, мать от алкоголизма или отца в связи с навязчивым коллекционированием? Каждый из них мог бы провести долгие годы в индивидуальной терапии.

Когда подросток уходит из семьи, сам себе придумывая церемонию взросления в виде бунта, когда он рвет отношения с семьей, не разрешая вместе с ними проблемы симбиоза, когда он уходит, не пытаясь вместе с семьей открыто работать над своим отделением (что было бы гораздо лучше, нежели попытки терапевтов облегчить индивидуальную и групповую боль), подросток остается с чувством вины, не имея возможности творчески строить свою новую жизнь. Он вынужден воспроизводить вокруг себя старую семью, чтобы в ней достичь зрелости и совершить свою церемонию окончания детства. И он будет это делать на работе, в игре или в своем браке.

Как же тогда действует индивидуальная терапия? Часто она удается как будто только потому, что перенос оказывается достаточ- но сильным для изменения динамики всей семьи. Возможно, эффект индивидуальной терапии продолжителен только в том случае, когда произошло изменение в семье. Когда терапия с глазу на глаз с терапевтом оказывается слабее семьи, это ведет к неудачам и не позволяет пациенту расти и отделиться от своей семьи. Вдобавок, такая неудача воздвигает стенку между пациентом и его семьей.

Символическая иллюзия взаимоотношений переноса может в результате индивидуальной терапии стать единственной моделью отношений родителей и детей, но никакая реальная семья, конеч- но, не способна жить согласно этому бредовому представлению о безграничной любви. И тогда пациент удаляется — географически или психологически — и живет в иллюзорной взрослости, одновременно бессознательно пытаясь вернуться к матери ради несостоявшейся церемонии выпуска из семьи, или же устанавливает новые взаимоотношения. Ярче всего это проявляется, разумеется, в браке.

Встреча с семьей может также послужить основой для ценного взаимодействия с проблемным подростком. Необязательно все, что полезно, одновременно имеет и символическое значение.

Мэри, семнадцатилетняя студентка первых курсов, была направлена на семейную терапию в связи с “потерей границ Эго” и ходит уже три месяца. В воскресенье в 7 часов утра она звонит мне.

277

—Доктор, мой отец вмешивается в мою жизнь. Он ничего не дает сделать так, как я хочу. Вчера вечером мне захотелось попкорна, а его не оказалось в моей квартире, так что мне пришлось пойти домой, чтобы его приготовить. Я осталась ночевать, и с утра они не оставляют меня в покое, ходят за мной по пятам.

—А вчера вы ходили за ними. Почему бы вам просто не вернуться в свое жилище?

—Это мысль. Я, пожалуй, так и сделаю... Да, у меня еще вопрос: вы меня научите быть настоящей?

—Постараюсь.

—Спасибо вам. Всего доброго.

Совершенно очевидно, что при следующей встрече с семьей разыграется милая семейная драка. С каждым шагом подростка усиливаются колебания маятника близость-автономия между ним и его семьей, поскольку чувство единства и ощущение индивидуации у Мэри и у всех пяти членов семьи постепенно растут. Мэри снача- ла настолько жаждет любви, что приходит в дом приготовить попкорн, а потом настолько стремится к одиночеству, что уходит к себе на следующее утро. Может ли столь крохотное вмешательство терапевта так же действовать в индивидуальной терапии? Возможно, но велика вероятность, что семья вскоре нейтрализует его эффект. Когда Мэри по своей воле вернулась домой, она прикоснулась к прототипу возрождения к окончательной свободе, к свободе создавать свою собственную семью, не испытывая при этом вечной ненависти к своим родителям и не запутываясь в хаосе треугольных взаимоотношений между будущим мужем и родителями. Терапевт создал новый треугольник, так что теперь Мэри связана не с отцом и матерью по отдельности, но с треугольником родители-Мэри- терапевт. Терапевт помогает Мэри входить в семью и выходить из нее. Так, церемония взросления будет повторяться до тех пор, пока и Мэри, и ее родители не почувствуют себя свободно (Zuk, 1969).

Джим, молодой человек восемнадцати лет, совершил попытку самоубийства в закрытом гараже — почти что успешную. Через три дня после этого события он, его родители, старшая сестра и младший брат встретились с терапевтом в госпитале, где лежал Джим. Стажер доложил о состоянии Джима: в госпитале держится замкнуто, налицо не только признаки депрессии, но и расстройства

278

мышления; мальчик совершенно не может говорить о взаимоотношениях в семье или о причинах попытки лишить себя жизни.

Во время разговора с семьей, когда папа, мама и двое детей пытались описать жизнь дома, пациенту был задан вопрос:

—Кто в семье желает твоей смерти?

—Никто.

—Êòî-òî должен быть. В самоубийстве всегда участвуют по меньшей мере двое.

—Может быть, папа. Он всегда сходит с ума, глядя, как я общаюсь с мамой.

—Что вы скажете, папа? Вам не приходило в голову, что жизнь стала бы лучше, если бы ваш сын умер?

Семья, разумеется, пришла в ужас. Отец возмущался, но старшая сестра заявила, что может понять, почему я задал такой вопрос. Она также признала, что ее брат отчасти прав. Терапевт продолжал разговаривать с Джимом:

—А если бы тебе удалось себя убить, представь себе это. Долго бы отец оплакивал тебя?

—Две недели.

—À ìàòü?

—Два месяца.

—À òâîé áðàò?

—Долго.

—Сестра?

—О, всю оставшуюся жизнь.

—А какие бы тебе устроили похороны?

—Не представляю.

—С красивыми корзинами со множеством цветов, с толпой народа?

—Похоже на то.

—Что они сделают с твоей одеждой?

—Не знаю. Может быть, отдадут брату.

—А что будет с фотографией твоей девушки, с твоими личными вещами?

—Скорее всего, сожгут.

—Что будет с твоей комнатой?

—Íå çíàþ.

—Ты хотел бы, чтобы тебя похоронили рядом с твоими родными?

—Думаю, да.

279

—Твоя девушка придет на похороны?

—Скорее всего, нет.

—Ты думаешь, тогда у нее появится новый парень?

—Наверное.

Такое исследование динамики ненависти в семье и прямое обращение к внутренней фантазии типа “я умру, а им тогда будет стыдно” представляет собой техники семейной терапии, которые было бы трудно себе представить в индивидуальной работе. Присутствие матери, отца, братьев и сестер вносит в эту фантазию измерение реальности и, возможно, служит прививкой от суицидальных попыток в будущем. Тот факт, что Джим начинает воспринимать враждебное отношение отца и он сам выражает откровенный цинизм, говоря о матери и брате, изменяет внешнюю, а может быть, и внутреннюю динамику взаимоотношений семьи. Терапевт стремится возвратить Джима в семью, чтобы он мог работать здесь над своим полноценным отделением и уйти из семьи в свою новую жизнь, а не на кладбище.

Семьи среднего класса обращаются к терапевту по своему желанию. Бедные семьи обычно делают это под давлением общества: школы или полиции. И с такими семьями терапия, базирующаяся на инсайте, часто не работает. В подобном случае терапевт может манипулировать семейной динамикой для того, чтобы справиться с проблемой.

Билл, мальчик одиннадцати лет, был предметом восхищения своего девятилетнего брата Майка. Зато отец относился к обоим с полным безразличием, равнодушно взирая на бесконечные слезы матери.

Мать. Я ничего не могла поделать с Биллом с тех пор, как ему исполнилось восемь лет. Это был ужасный год. Моя мама умерла, я вам говорила, она жила с нами вместе.

Терапевт (отцу). А вы можете справиться с Биллом?

Отец. Заниматься детьми должна мать. Меня это не касается. Терапевт (матери). Вам не кажется, что муж иногда подмиги-

вает мальчишкам и смеется над вашими страданиями?

Мать. Нам с ним бывает трудно. Иногда он поступает так, как будто ненавидит меня.

Терапевт. А вашу маму он тоже ненавидел?

280