Нейл Дж.Р.- За пределами психики

Мать. Так что это бывает лишь иногда. Я так привыкла сидеть дома, что не хочется куда-то идти, такова моя судьба. На самом деле, я никогда не любила появляться на публике, с меня хватало моей работы.

Сын. Доктор, что вы на это скажете? Про отношения между матерью и сыном вообще? Не имея в виду именно нас. Хотелось бы услышать ваше мнение.

Мать. У каждого свое дело. Вообще, это довольно неинтересные вещи, что о них говорить.

Сын. Моя жизнь и ее жизнь — какими они должны быть? Не говоря о нас лично...

Терапевт. Очень важно говорить именно лично. Сын. Значит, вы не хотите сказать.

Терапевт. Ховард, зачем говорить об абстрактных матери и сыне, когда есть реальные? Я с удовольствием скажу, что думаю о твоих сегодняшних словах, о том, как ты ощущаешь зависимость от матери и ненавидишь это, что является нормальным для маль- чика четырех лет. Ребенок зависим от мамы, она его кормит, она — самое главное для него. Но мальчик в то же время ненавидит свою зависимость, потому что хочет стать взрослым мужчиной и уйти в большой мир, и здесь я могу это наблюдать.

Мать и сын захватили беседу, идущую по бесконечному кругу. Сын пытается вовлечь терапевта, мать — вмешаться, потом сама обращается к терапевту. Сыну не понравилось замечание терапевта (”Очень важно говорить именно лично”), и он провоцирует его (“Значит, вы не хотите сказать”). Терапевт превращается в мать и отвечает, приятно опутывая сына двойной связью и тем самым приводя его в замешательство. Он говорит: “Зачем говорить об абстрактных матери и сыне?”, но к концу своей реплики называет пациента в третьем лице. Переход от “ты” к “он” почти незаметный.

Терапевт может также оказаться бессильным и слишком мягким, пытаясь участвовать в балансе власти подобно отцу семьи, и тогда он в один момент провоцирует ребенка на то, чтобы тот стал жертвой, а в другой провоцирует мать, и та начинает доминировать, устанавливая двойную связь (Winnicott, 1949).

Нередко на данной стадии терапии терапевт, пытаясь противостоять своему погружению в “семейный салат”, начинает искусственно изолировать себя от пациентов. Он может думать, что просто является объективным и интерпретирует. Мы думаем, что в

251

семье существует расщепление, и терапевт одновременно устанавливает отношения и с ребенком, и с родительской парой. Семейная терапия — уникальное переживание, часто терапевт многого не замечает из-за того, что имеет дело не с символической исторической ситуацией, а погружен в динамику системы. Обнаружив работу контрпереноса у семейного терапевта, мы настолько воодушевились, что рискнули сделать одно обобщение: терапевт, с динами- ческой точки зрения, есть плод патологии другой семьи, той семьи, где он сам рос. Если это так, то терапевт находится под угрозой снова оказаться нездоровым. Ослабляется его собственный контакт с реальностью, начинают работать защитные механизмы Эго перед лицом опасности, терапевт теряет свою целостность.

Большая часть нарушений взаимоотношения терапевта и семьи происходит тогда, когда терапевт идентифицируется с пациентом. Мы, психиатры, много лет идеализировали шизофреника, его магические чуткость и всеведение, как бы разделяя с ним его манию величия. Мы восхищались его загадочностью, повторяли за ним неологизмы и символы, не поддающиеся пониманию. Мы даже сравнивали его интуицию с интуицией терапевта, фантазируя и воображая, что шизофреник был бы идеальным терапевтом для нашего роста. Мы абсурдно предполагали, что шизофреник понимает жизнь лучше, чем его родители, и это давало нам право купаться в нашем гневе на родителей.

К тому же, благодаря нашей подготовке мы очень ценим и замечаем символические переживания, но в то же время плохо понимаем общение внутри семьи и обвиняем семью в том, что она порождает “больного” человека. И одновременно очень ценим этого больного. Таким образом, мы передаем замечательную двойную связь семье, и, конечно, из-за этого и семья, в свою очередь, нередко связывает терапевта двойной связью, обычно, на невербальном уровне.

Мы часто представляем себе, как шизофреник приносит себя в жертву семье, при этом совершенно упуская из виду его нарциссизм. Мы как бы говорим пациенту: “Ты прекрасен”. “Вы тоже”, — отвечает он. И при помощи такой обратной связи мы становимся рядовыми жертвами ловушек переноса и контрпереноса. Иногда мы советуем пациенту: “Выздоравливай, но береги свое безумие. Это творчество, и мы им восхищаемся”. Похоже, что мы порой слишком поглощены созерцанием этих прекрасных символов и начинаем относиться к пациенту просто как к художнику. Бывает, мы

252

говорим про такого ребенка семье: “Он у вас единственный по-на- стоящему честный человек”. Но это неправда, поскольку все в семье играют в одну общую игру.

Еще один вид контрпереноса, являющийся развитием предыдущего: мы представляем себе пациента-шизофреника асексуальным существом. Образ превзошедшего половое разделение героя — это отвержение и защита от сексуального контрпереноса. Другая проблема возникает в связи с саморазрушительной тенденцией терапевта. Тогда он как бы усваивает жертвенность шизофреника по отношению к семье и сам становится жертвой: “Вот я. Господи, возьми меня”. Иногда идеализация шизофреника превращается в идеализацию семьи. Тогда мы не слушаем третьим ухом и не заме- чаем грубой манипуляции во время терапии. Шизофреники умело управляют людьми, делая это сознательно и страстно. Если терапевт поддается на подобные ловушки, он запутывается в ситуации.

Иногда контрперенос терапевта связан с его идентификацией с матерью. Она говорит ребенку: “Как ты можешь делать такое, когда я готова умереть за тебя?”, а терапевт почти повторяет ее слова: “Как вы можете не обращать внимания на меня, на того, кто приносит себя вам в жертву?” Он говорит: “Слушайте меня, иначе вы не достойны моей любви”.

Такая ситуация похожа на положение ребенка в семье, и терапевт запутывается в ней очень глубоко, и тогда развиваются серьезные проблемы контрпереноса. Терапевт реагирует на семейное целое как на семью своего детства, наслаждаясь общением с ней.

Èтогда он уже не терапевт, а ребенок в семье.

Àиногда наоборот — в терапевте возникает напряжение из-за негативных переживаний. Это мешает ему выполнять свою функцию, а порой доводит до того, что он взрывается на терапии. (“Эта семья срывает все мои планы”). Иногда терапевт ввязывается в

борьбу семейных подгрупп за власть, либо примыкая к родительской коалиции, либо к другим подгруппам (мать и сын, отец и сын), либо вставая на сторону отдельного человека. В любом случае он бессилен как терапевт. Если ему удалось избежать Сциллы чрезмерного вовлечения, он оказывается у Харибды изоляции. Наконец, происходит такой контрперенос, когда терапевт быстро переклю- чается с одной коалиции на другую в серии переносов, которых не замечает, и выходит из строя в качестве терапевта.

Итак, терапевт оказывается в трудной ситуации. Семья стоит неприступной крепостью, когда он играет свою роль. Его привыч-

253

ная теплота, работающая в индивидуальной терапии, приобретает качество контрпереноса. Он должен вступить в отношения с семейным целым, но не может стать членом семьи. Он должен помочь семье разрушить старые связи, образовать новые подгруппы и постепенно научить каждого “принадлежать” семье, не теряя своей идентичности. (Возможно ли, чтобы какая-нибудь подгруппа семьи была более здоровой, чем вся семья?) В этом процессе он должен быть внутри семьи, но не членом семьи или ее подгрупп. Он должен быть в контакте с каждым членом семьи, но ни на чьей стороне. Он должен принадлежать только себе самому (Whitaker, Warkentin, & Malone,1959).

Заключительная фаза: отсоединение

Довольно трудно понять заключительную фазу работы с семьей. Опыт невелик, ситуация сложная, и даже терапевты, работающие вдвоем, перестают быть наблюдателями, поскольку то, что происходит, значимо лично для них (Whitaker, Warkentin, & Johnson, 1950). Если семейная терапия уже дошла до этой стадии, неуспех может быть только в относительном смысле слова. Многие семьи не дожидаются того момента, когда получат от терапии все, что можно, и уходят. Стоит ли считать это неудачей? Терапия может прекратиться из-за того, что кто-то в семье вступает в брак или отец получает новую работу, семья переезжает или просто теряет интерес к терапии. Мы стараемся участвовать в таких событиях. Мы выражаем все наши предостережения и наше удовлетворение, чувство потери или облегчения, и за всем этим стоит признание права членов семьи решать за себя. Мы сами научили их пользоваться этим правом. Только время покажет, насколько глубоко они изменились.

Если терапия семьи с шизофреником проходит успешно и “семейный салат” меняется, то в средней фазе терапии остаются три человека с достаточно гибкими взаимоотношениями. Каждый из них наделен своей собственной целостностью, может позволить себе отключиться от других и не участвовать в порочном круге патологического взаимодействия. В результате успеха на последней фазе образуется стабильная родительская подгруппа, на которую ребенок может опираться, когда сам того захочет. Он свободен приближаться к ней или отдаляться. Эта пара доступна для него, но не

254

привязывает к себе. А родители могут радоваться своей связи с ребенком, а если он отдаляется, то друг другу. Они свободны и могут бороться за самое главное — за свой брак. Пациент для них — на втором плане. И сами они, наконец, могут быть одновременно и отдельными людьми, и частью организма брака.

Мы видим, что терапевт, чтобы оставаться отдельным человеком, должен преодолеть не только такую проблему контрпереноса, как слишком сильное вовлечение и растворение в семье, но и изоляцию. Чтобы служить образцом, он должен оставаться участником этой группы, должен действительно лично участвовать, а не просто исполнять роль, и в то же время не тонуть в семейном болоте.

Что делать с проблемами контрпереноса?

Разрешение возникающих вследствие контрпереноса проблем имеет по меньшей мере две стороны. Есть специфические проблемы контрпереноса, которые решаются специальными подходами. Но глобально проблемы контрпереноса решаются путем изменения взаимоотношений между терапевтом и его “пациентом”. Тогда динамика, порождающая контрперенос, постепенно уменьшается. Самое очевидное здесь — меры профилактики, где помогают несколько вещей. Самое простое — адекватная подготовка и опыт терапевта: тогда он входит в процесс терапии как зрелый человек, способный устанавливать отношения, не теряя своей целостности, не перенося свою патологию на терапевтическую ситуацию. В процессе обучения терапевт должен пройти личностный рост. Должен научиться рассматривать нужды пациентов с разных сторон. Для этого ему полезно побыть, например, пациентом в группе, поработать с маленькими детьми, побыть ко-терапевтом, когда легче обнаружить в себе тенденции контрпереноса. Ему, конечно, может помочь чуткий супервизор. Обычная терапия тоже учит, как обращаться с явлением контрпереноса и ему противостоять. Конеч- но, опыт личностного роста должен быть уравновешен достаточным опытом терапевтической работы. Тогда он может стать “профессиональным” терапевтом, не тем, кто занимается психотерапией просто из любви к искусству, кого можно назвать любителем. Он должен глубоко вовлекаться в терапию, до той степени, пока не начнет сам испытывать сильное эмоциональное напряжение и тревогу. На таких переживаниях он учится все лучше и лучше выполнять свою профессиональную функцию.

255

Поскольку терапевт живет и работает отчасти вопреки социальной структуре, ему необходимо чувствовать свою защищенность в профессиональной группе. Исследовательский институт или сотрудники госпиталя нередко служат ему такой опорой. Если рядом нет коллег, его изолированность от общества может оказаться тяжелым бременем. Когда такая поддержка существует, он начинает смелее путешествовать по темной долине психоза. Возможно, семейная терапия шизофрении вообще невозможна без опоры на такую группу.

Один из важнейших моментов, касающийся предупреждения контрпереноса и умелого обращения с ним — его собственная семейная жизнь. Терапевт, который находится в глубоких и конструктивных отношениях со своей женой и детьми и получает здесь удовлетворение, будет работать с семьями лучше, чем тот, для кого жизнь дома — мучение.

Если терапевт обладает всем вышеперечисленным, то проблемы контрпереноса будут разрешаться — при том условии, что он будет честно делиться своими глубокими переживаниями во время работы. Его честность и открытость станут моделью для семьи; увидев такие качества в терапевте, пациенты тоже сделают шаг в сторону большей честности и открытости. Образ “Я” терапевта послужит прототипом для самовосприятия семьи и всех ее членов в отдельности. Кроме того, терапевту необходим взгляд со стороны на его отношения с семьей — будь то форма магнитофонной записи или живое присутствие коллеги. Даже просто используемые в качестве технической уловки, открытость и честность терапевта, который рассказывает о своих эмоциональных трудностях, меняет качество его взаимоотношений.

Мы обнаружили, что идеальным средством предупреждения проблем контрпереноса при работе с такими семьями является котерапия. Возможно, по мере того как терапевт становится все более опытным, нужда в котерапии отпадает. “Если я запутаюсь, хорошо, что ко-терапевт подтолкнет меня или покажет мое неверное движение” (Whitaker, 1958).

Техники

Некоторые специальные техники помогают справиться с проблемами контрпереноса. Важно, чтобы терапевт мог видеть семью в целом, как единый организм. Его эмоциональное отношение к

256

семье как к целому предотвращает развитие контрпереноса к отдельным людям или подгруппам семьи. Но одновременно терапевту необходимо для равновесия установить отношения и с каждым членом семьи, и с ее подгруппами. От терапевта требуются сила и гибкость, чтобы уметь входить в семью и выходить из нее. Для того терапевт должен быть и действовать спонтанно и уникально.

Постоянство в отношениях не столь значимо, как аутентичность. По сути дела, терапевт постоянно вовлекается то в один, то в другой эдипов треугольник, должен уметь по своему желанию время от времени разрывать эти связи и снова восстанавливать их. Тогда он становится терапевтом, профессионально исполняющим свою роль. Одной лишь роли недостаточно для установления терапевти- ческих взаимоотношений, но это необходимое условие для того, чтобы терапевт справился с многообразными проявлениями контрпереноса, неизбежно возникающими в процессе терапии.

Еще одна техника, помогающая разрешить проблемы контрпереноса — сознательная передача инициативы ведения процесса общения в руки членов семьи. Терапевт сходит со сцены, как бы отвергая всю ситуацию, это неизбежно порождает напряжение, которое потом придется прорабатывать, но нередко такой подход абсолютно незаменим. Обычный пример подобной ситуации — работа с семьей, пребывающей в депрессии. У терапевта возникает искушение вмешаться, начать всех подбадривать, пытаться справиться с депрессией и стать спасителем семьи. Но часто такое вмешательство — лишь проявление его контрпереноса. Лучше активизировать депрессию, дать ей углубиться, чтобы пациенты прошли сквозь нее, а не убегали от нее. Терапевт как бы отрекается от каждого члена семьи по отдельности, утверждая свою верность целостному семейному организму.

Когда терапевт смотрит на брак родителей как на нечто пока еще не состоявшееся, это помогает не отрываться от реальности. А родители, когда их считают лишь женихом и невестой, получают свободу строить более здоровый союз.

Когда в терапии участвуют двое терапевтов, для разрешения проблем контрпереноса появляется новая возможность: на время отключиться от семьи и уйти во взаимоотношения с коллегой. В таком случае возникают отношения между двумя группами. Тогда терапевт чувствует, что основные взаимоотношения — это отношение между ним и его коллегой, и освобождается от чрезмерной идентификации с семьей. Возможно даже, что такие взаимоотно-

257

шения двух терапевтов, несколько “инцестуозные” по своей природе, разрешают вину за инцестуозные взаимоотношения внутри семьи с ее членов и тем самым снимают некоторые проблемы контрпереноса.

Обычно в таких семьях мать при пособничестве отца достигает своей цели, используя жертвенного “козла отпущения” — пациента. С одним терапевтом она легко может реконструировать такую семью, с двумя это у нее не получится, поскольку они образуют свою собственную группу. Когда центральными взаимоотношениями для двух терапевтов являются отношения друг с другом, семья остается со своими несчастьями наедине и потому отдается терапевтическому воздействию.

Когда с семьей работает один терапевт, он может достичь тех же целей, пригласив на встречу консультанта. Без консультанта терапевт легко может запутаться в групповой зависимости семьи. Когда же “семейный салат” теряет свою силу с приходом еще одного человека, терапевт получает свободу совершать движения в семью и из семьи. Он не прикован к ней наручниками. Напротив, беседа с супервизором, используемая для разрешения проблем контрпереноса, малоэффективна, поскольку терапевт не способен прямо выразить свою проблему. Зато аудиозапись встречи может заставить терапевта в достаточной мере снова пережить прежнюю ситуацию, поэтому можно решать проблемы контрпереноса, слушая запись вместе с коллегой. Все это может показаться чрезмерными предосторожностями, но мы понимаем, что терапевт участвует в терапии не как невротик и не как техник. Он погружается в чужую семью всеми своими чувствами, превращаясь почти что в психотика, переживая свой первичный процесс. Это отличает семейную психотерапию от групповой. Семейная терапия главным образом основана на динамике первичного процесса, а групповая в большой степени — на динамике вторичного процесса. Чувства терапевта тут и там соответствуют этим двум разным степеням глубины.

Заключение

Семейные терапевты нашего поколения сами не были пациентами в семейной терапии. В следующем поколении появятся люди, которые пройдут через этот опыт и таким образом разрешат не только свои проблемы переноса, но и особые проблемы отношения к

258

семье как к единому целому. А в настоящее время подготовка терапевта для работы со сверхмощными семьями, в которых вырастает шизофреник, требует прохождения глубокого анализа и большого опыта терапевтической профессиональной работы. И, конечно, такой терапевт должен находиться в значимых взаимоотношениях со своей собственной семьей и чувствовать себя достаточ- но защищенным. Только тогда он будет свободен от предрасположенности попадать в эмоциональные ловушки контрпереноса. Ему необходима опора в виде группы коллег, с которыми у него сложились сильные взаимоотношения и кого он может приглашать работать своими ко-терапевтами.

Внимательное наблюдение супервизора за семейной терапией — индивидуальное или групповое — помогает избежать многих проблем, связанных с контрпереносом. Терапевт также должен уметь оценивать динамику семьи. Этому невозможно научиться в индивидуальной терапии или в психиатрической больнице, скорее тут подойдут центры профилактической психиатрии или социальные службы, работающие с семьями. Только общаясь с семьями можно научиться не бояться их мощи, подходить к семье с уважением, а не с отвращением, любопытством или же страхом.

Из всего ясно следует, что терапевт, работающий с семьями, развивает в себе своего рода раздвоенность. Он должен участвовать в жизни семьи и одновременно находиться в стороне от нее, должен быть цельной натурой и — членом такой примитивной группы, как семья. Терапевт идентифицируется с ребенком, при этом не делаясь ребенком для семьи. Он вместе с родителями, но не родитель, учится такой открытости и такому соучастию, в которые может свободно входить и свободно покидать. Ему необходимо понимать, какой невероятной силой обладает семья, и в то же время уметь участвовать во всех изменениях семейной ситуации, не теряя себя перед лицом этой силы и не стремясь использовать семью для своих нужд. Поэтому работа с семьями требует от терапевта невозможного, но взамен дает очень многое; это и наиболее опасная форма терапии и — одновременно — работа, приносящая самое глубокое удовлетворение. Настоящая смертельная схватка, где “жизнь, которую ты спасаешь, может оказаться твоей собственной”.

259

ОТЫГРЫВАНИЕ В ПОВЕДЕНИИ В СЕМЕЙНОЙ ТЕРАПИИ

Хотя эта статья и была написана раньше, чем статья о контрпереносе, мы поместили ее вслед за первой, потому что отыгрывание в поведении (acting out) и есть поведенческое проявление контрпереноса. Отыгрывание в поведении любого члена терапевтической группы снижает тревогу и потому мешает продвижению терапии вперед.

Здесь рассматривается защитное поведение обеих сторон — и пациента, и терапевта. Но кто бы ни разряжал свою тревогу, это всегда происходит в результате совместного решения всей терапевтической группы. Цель отыгрывания в поведении зависит от стадии процесса терапии. В статье описываются разновидности такого поведения и способы решения возникающих в связи с этим проблем — те же самые способы, что предлагались и для решения проблем контрпереноса.

Практика ко-терапии, начатая в 1945 году для исследования сложных случаев, придала нам неведомое до того чувство силы, так что несколько лет спустя мы решились начать работу с семьями. И столкнулись с новыми проблемами, ранее остававшимися в тени. В нашей группе мы постоянно продолжали обучаться психотерапии, привыкли критиковать работу друг друга, поскольку часто сидели на терапии вдвоем. Поэтому в 1955 году мы осмелились отойти от традиционных форм работы и стали вовлекать в терапию супруга или семью почти с каждым пациентом.

В системе ко-терапии проблема отыгрывания в поведении является проблемой команды, когда же терапевт работает один, подобное высвобождение тревоги превращается в нападение на другого человека. Мы уже писали о разнице между отыгрыванием в поведении и терапевтическим взаимодействием в поведении (Whitaker & Malone, 1963). Отыгрывание в поведении любого члена терапевтической группы снижает эмоциональное напряжение между ними. А терапевтическое взаимодействие в поведении, напротив, не снижает остроту чувств и поэтому помогает терапевтическому процессу. Когда поведение снижает напряжение чувств или тормозит ход психотерапии, его следует отнести к отыгрыванию в поведении, которое представляет собой поведенческое выражение нарушения баланса переноса и контрпереноса. Это необязательно

260