Нейл Дж.Р.- За пределами психики

ми и ассоциациями. Он должен раздвигать границы своей личности, показывая семье, как они могут расти. Семейная терапия похожа на психотерапию психотика: при длинных размышлениях зажигается индикатор: “Это вранье”, одинаково чувствительный и у психотика, и у семьи. Чтобы пробить запрограммированный ум семьи, терапевт должен освободиться от своих программ и стремиться к пределу своего роста. На глубокое общение на уровне первич- ного процесса терапевт может лично ответить только одним образом — собственным первичным процессом, то есть своими свободными ассоциациями. Свободные ассоциации требуют немедленного отклика от собеседника, и это создает близость взаимоотношений, которую даже маниакальному пациенту или заумному параноидному шизофренику трудно отвергнуть или подавить. Когда терапевт делится глубинами своей психики, сначала создается симбиотическое “Мы”, союз человека нормального и больного, а вскоре они могут поменяться ролями. В результате обмена ролями оба движутся к индивидуации, и после этого наступает последний шаг, завершающий цикл выздоровления, когда оба независимы друг ото друга и одновременно — могут любить. Близости не бывает без ранимости, поэтому терапевт показывает свои ценности, свой стиль жизни и даже осколки собственной психопатологии. Барбара Бетс много лет тому назад сказала: “Динамика психотерапии лежит в личности терапевта”. Почему семья должна подставлять под удары свой незащищенный нежный живот, когда терапевт играет с ними, отойдя на безопасное расстояние и надев специальный костюм?

Медики считают, что фанатичная преданность врача науке и человечеству имеют право на существование. Только почему-то те, кто выбирают профессию врача, часто становятся одержимыми работой жертвами инфарктов, а психотерапевты нередко решают свои проблемы путем самоубийства. По моему личному мнению, и инфаркт, и самоубийство лучше, чем полная омертвелость при жизни. Но есть еще одна альтернатива, и вот набор правил, которые помогут терапевту оставаться живым.

1.Поставь любого из твоих значимых других на второе место.

2.Научись любить. Флиртуй с каждым встречающимся тебе малышом. Необусловленное приятие, возможно, не встретится тебе у ребенка старше трех лет.

3.Проникнись уважением к своим импульсам и подозрением —

êповеденческим стереотипам.

341

4.Радуйся своей жене или мужу больше, чем детям, и веди себя

ñíåé (èëè ñ íèì) по-детски.

5.Ломай ролевые структуры — сознательно и почаще.

6.Научись уходить или двигаться вперед с любой позиции, которую ты занимаешь.

7.Береги свое бессилие как один из самых мощных видов оружия.

8.Строй продолжительные взаимоотношения, тогда ты сможешь ненавидеть без опасений.

9.Прими тот факт, что ты будешь расти до момента смерти. Развивай в себе ощущение блаженного абсурда жизни — твоей собственной и окружающих тебя людей, — и тогда ты на- учишься выходить за пределы мира переживаний. Если нам удается отбросить миссионерский пыл, тогда менее вероятно, что нас в конце концов съедят людоеды.

10.Культивируй жизнь на уровне первичного процесса. Побудь безумным вместе с кем-нибудь, с кем ты в безопасности. Создай “теплую профессиональную группу”, чтобы дома не разбрасывать мусор, который ты принес с работы.

11.По словам Платона, “учись умирать”.

СЕМЕЙНАЯ ТЕРАПИЯ: СИМВОЛИЧЕСКИЙ ПОДХОД, ОСНОВАННЫЙ НА ЛИЧНОСТНОМ ОПЫТЕ

Написано совместно с Дэвидом В. Кейтом

Этот довольно объемистый текст дает наиболее полную картину техник и процесса семейной терапии в понимании Витакера. Но, читая его, терапевт должен помнить слова предостережения, написанные выше, слова об опасности теорий и техник. Как всегда, на мета-уровне Витакер дает понять, что не достаточно ни техники, ни искусства по отдельности; на деле и то, и другое может навредить пациенту. По словам Витакера: “Гляди, дело хуже, чем ты думаешь, а если думаешь, то совсем плохо”.

Помня обо всех этих опасностях, мы, тем не менее, найдем перечень техник, которые кажутся Витакеру и Кейту ценными, а кроме того, — указания на обыкновенные технические ошибки в тера-

342

пии. Витакер и Кейт подробно описывают терапевтические факторы своего подхода. Они делят терапевтические факторы в семейной терапии на символические и реальные. И первые, и вторые важны, хотя их значимость на разных стадиях терапии меняется. Этот текст подводит итоги развитию идей Витакера за его долгую профессиональную жизнь.

Показания и противопоказания

Главное противопоказание для семейной терапии — отсутствие семейного терапевта. Есть и другое, относительное, противопоказание — отсутствие семьи, то есть родных. Наш подход — семейная терапия. Мы не просто занимаемся семейной терапией — мы являемся семейными терапевтами. Любое психотерапевтическое действие должно начинаться со встречи с семьей. Если семья недоступна, стоит пригласить каких-то значимых людей из мира пациента, хотя бы на первую встречу. Вовсе не тип проблемы, с которой к нам приходят, определяет, стоит ли в данном случае заниматься семейной терапией. Это зависит от того, в какой мере члены семьи могут разделить наши невысказанные убеждения о мироустройстве. Если они верят в семьи — с ними проще работать. Семейная терапия меньше поможет тому, кто не верит в семью.

Семьи, для которых такой подход с большей вероятностью окажется терапевтичным

1.Безумные семьи, обратившиеся к нам для своего удовольствия и столкнувшиеся с многогранной проблемой, в которой замешано много участников.

2.Терапевты, которые хотят испытать на себе семейную терапию, или психологически мыслящие семьи.

3.Семьи с психологическими проблемами. Дело не в интеллектуальном понимании, а скорее во взаимодействии, в их способности пользоваться метафорами, в личной включенности каждого.

4.Семьи, пребывающие в кризисе.

5.Семьи с “козлом отпущения”, представляющим серьезную проблему, например, с шизофреником (и до начала психоза, и в остром состоянии, и в хроническом).

343

6.Семьи с маленькими детьми, по нашему опыту, больше получают от терапии. Мы превращаемся в родителей таких новых семей.

7.Семьи с многоуровневыми проблемами.

8.Семьи высокопоставленных или очень важных людей.

9.Семьи, подпорченные культурой (например, семья, в жизни которой слишком большую роль играет связанный с ними социальный работник или консультант по проблемам алкогольной зависимости). Мы пытаемся усилить ощущение единства семьи, чтобы избавиться от постороннего вмешательства.

Семьи, не поддающиеся семейной терапии

Семьи, ничего не получающие от символической семейной терапии, основанной на личностном опыте, обладают как бы врожденным иммунитетом к нашей заразе. Мы не умеем предсказывать заранее, будет ли терапия с данной семьей удачной, или нет. Наш подход сначала применялся к биологически целостным семьям. Он эффективнее в тех случаях, когда можно собрать три поколения семьи. Он менее эффективен, когда кто-то из членов семьи не может прийти по причине смерти, географической удаленности или просто потому, что этого не желает. Мы относимся к последнему случаю как к проявлению семейной хитрости. Мы стараемся приспособиться ко всяким ситуациям, но в данном случае возможность что-то получить для семьи снижается. Мы работаем с расширенным составом семьи, куда включаются бабушки и дедушки, с социальным окружением семьи, с разводящимися супругами, оба из которых изменяют, с разведенными родителями, которые приходят вместе в связи с кризисом ребенка, с парами лесбиянок или гомосексуалистов. Кроме того, назовем семьи, невосприимчивые

êнашей терапии:

1.Те, кто панически боятся спонтанно выражать свои чувства. Например, супруги вскоре после развода, когда раны только еще заживают и прикосновение к ним слишком болезненно.

2.Семьи с застарелой патологией и слабой мотивацией меняться.

3.Семьи, в которых “козлом отпущения” является приемный ребенок.

4.Мы часто работаем не применяя лекарства с шизофрениками, находящимися в состоянии острого психоза, но это не всегда

344

получается в терапии с пациентами, пребывающими в остром маниакальном состоянии.

Вопрос о направлении к другим специалистам

Мы, как правило, не направляем кого-то к другим специалистам, коль скоро уже начали семейную терапию. Если члены семьи решат, что не нуждаются в нашей помощи, тогда мы советуем им самим выбрать, к кому обратиться. У нас есть заместители — котерапевты и консультанты, благодаря которым эти проблемы отча- сти устраняются.

Примеры

Богатая и благополучная семья воевала против помолвки их до- чери с чернокожим преподавателем. Терапевт пригласил себе в помощь черного ко-терапевта.

Педиатр направил к нам семью с ребенком, который, по его мнению, был аутистом. Терапевт пригласил на терапию своего коллегу, детского психиатра. Когда с этой семьей уже установился рабочий альянс, пациентов направили на обследование для того, чтобы лучше понять стратегию образования этого сложного ребенка. Семья продолжала терапию и после консультации.

Двое мужчин-терапевтов работали с семьей, где воспитывался подросток с шизофренией. Мать была недовольна тем, что в кабинете находится слишком много мужчин и лишь одна женщина. Тогда на три встречи была приглашена женщина-консультант.

Мы направляем на индивидуальную терапию в том случае, когда завершена терапия семейная. Если мы подозреваем неврологи- ческие проблемы, то посылаем к невропатологу. В случае острого маниакального состояния мы назначаем препараты лития. Мы не стремимся заменять семейную терапию чем-то иным. Так, однажды к нам на терапию попала супружеская пара, оба шизофреники. Жена жаловалась на непереносимую тревогу. Она требовала назна- чить ей лекарства. Терапевт сказал, что не верит в лекарства и не будет их назначать. Тем не менее, ему казалось неправильным произносить свое окончательное решение по этому вопросу, и он ска-

345

зал, что если она желает пить лекарства, то готов рекомендовать психиатра, к которому можно обратиться. Семейная терапия продолжалась, хотя и потеряла для терапевта некоторую живость.

Ситуации, в которых не рекомендуется семейная терапия

Семейная терапия не рекомендуется в следующих случаях:

1.Когда семья уже прошла терапию и успешно ее завершила. Когда появляются новые или прошлые проблемы, мы приглашаем семью на одну консультацию. Если вся семья оживляется в этой ситуации и решает свою проблему, значит, нет нужды снова заниматься терапией. Такая ситуация похожа на тренировочную пожарную тревогу: семья проверяет свою способность справиться с кризисом, а также нашу готовность прийти на помощь.

2.Семьям, перенасытившимся терапией (профессиональные пациенты), мы советуем прекратить поиск помощников. Им предлагают приходить в случае кризиса.

3.Семьи, которые ищут “хорошего терапевта” и пришли к нам вследствие негативного переноса. Мы отсылаем их назад, говоря, что будем рады служить консультантами предыдущего терапевта, если он того пожелает.

Есть ситуации, в которых мы прерываем или не начинаем терапию, хотя она в данном случае и показана. Если семья посылает к нам лишь некоторую свою часть, например, мужа с ребенком, мужа и жену или жену с одним из детей, мы предлагаем им обратиться к кому-нибудь еще. Когда отец является противником психотерапии, мы также предпочитаем не вмешиваться. Члены семьи могут относиться к нашему отказу так, как они того хотят. Мы, например, говорим, что семья может вернуться на семейную терапию, как только отец на это согласится. То же самое касается и ситуации, когда семья испытывает слишком мало тревоги, чтобы действительно чего-то пожелать. Тогда мы тоже предпочитаем отложить терапию: это лучше, чем пытаться тревожиться за них.

346

Структура процесса терапии

Очень важно начать терапию сразу со всеми членами семьи. Таким образом терапевтическая команда получает от всей системы разрешение на изменение ее частей. Если в самом начале нам не удается собрать всю семейную группу, мы организуем процесс так, чтобы как можно скорее пригласить на встречу расширенную семью, бабушек и дедушек. Когда они приходят, проекции друг на друга у членов различных поколений семьи пересекаются, меняются и в конечном итоге теряют силу. После этого присутствие третьего поколения на терапии перестает быть необходимостью, хотя мы приглашаем приходить всех членов семьи, когда они могут. Но хорошо, чтобы люди, живущие вместе под одной крышей, приходили на каждую встречу.

Наше настойчивое требование прийти всей семьей есть начало “битвы за структуру”. Она начинается с первого телефонного звонка, с обсуждения вопросов, когда и с кем мы встречаемся. Мы никогда не общаемся с одним из супругов отдельно на первой встре- че, но иногда допускаем встречу с ними без представителей других поколений. Когда родители в панике из-за возможного развода или

âсвязи с открывшейся изменой мужа и не хотят приводить на терапию детей, мы говорим, что для первого раза это возможно, но на вторую встречу следует прийти вместе с детьми. Врач направил к нам полицейского, у которого возникали тяжелые приступы тревоги на работе. Он сказал, что не сможет говорить о некоторых вещах в присутствии жены. В данном случае Кейт для соблюдения равновесия организовал первую встречу следующим образом: он 20 минут говорил наедине с мужем, 20 минут — с женой, а потом — 20 минут с обоими вместе. Такая структура продолжалась в тече- ние трех встреч, а потом можно было работать только с парой.

Второй пример, непохожий на первый, касается местной знаменитости из Лос-Анджелеса. Он хотел переехать в наши места со своей дочерью. Он был разведен, и бывшая жена жила неподалеку от нашего центра. Он беспокоился за свою дочь, которая прошла подробнейшее психологическое и медицинское обследование

âЛос-Анджелесе. Заключение специалистов было неопределенным: нечто среднее между шизофренической реакцией и истероидной личностью. Он с дочерью обратился к семейному терапевту, и по его мнению, терапия оказалась неудачной. Он решил переехать поближе к своей бывшей жене. Его направили к нам. “Вы посмот-

347

рите мою дочь?” Кейт ответил: “С удовольствием, если вместе с ней придете вы со своей бывшей женой”. “Да, но я бы хотел, чтобы с ней работали индивидуально, помимо семейной терапии”, — заявила знаменитость. “Извините, так я не работаю”, — возразил я. “Вы согласитесь встретиться только со мной и с дочерью?” — вновь спросил он. “Нет, мне нужны и вы, и ее мать. И, кроме того, пускай на первую встречу придут обе бабушки”, — я продолжал настаивать на своем. Больше эта семья к нам не обращалась. Кейт установил жесткую структуру терапии по той причине, что отец пытался сам назначить себе терапию. Он отнюдь не был девственным в смысле психотерапии и уже прошел через неудачный опыт семейной терапии. Поэтому Кейту надо было изначала действовать со всей доступной ему силой. Лучше совсем не начинать, чем на- чинать неудачно.

В ходе терапии мы настаиваем на присутствии всех членов семьи на каждой встрече. Мы также предлагаем “консультацию” с участием трех или четырех поколений семьи и других значимых для семьи людей, включая девушку сына или ухажера дочери, любовника или любовницу, соседей, предыдущих психотерапевтов. Это позволяет резко повысить уровень тревоги в большой системе. Иногда мы назначаем также игровую терапию для детей или работу с какими-то подгруппами.

Мы открыли — и все больше и больше в этом убеждаемся, — что для любого изменения семьи, будь ее проблемой шизофрения, развод или постоянные драки, необходимо повысить эмоциональное напряжение в большой системе. Индивидуальная терапия или работа с подгруппами приводят к развитию параноидальной подозрительности между теми, кто участвует, и теми, кто не участвует в терапии, поэтому она малоэффективна по сравнению хотя бы с и небольшим изменением всей огромной системы. Мы стремимся внедриться в наибольшую доступную нам систему и получить от нее разрешение на изменение. Иногда это разрешение выдается открытым текстом, хотя чаще оно косвенно предполагается самим фактом встречи большой группы. Мы стремимся избегать всяких фаворитов семьи, поэтому, например, не встречаемся индивидуально с “козлом отпущения” семьи, будь он черной овцой или белым рыцарем.

Комбинации различных терапий — не слишком хороший подход, но опять-таки здесь нет жестких правил. Вероятность неудачи повышается, когда с семьей работают несколько не взаимодейству-

348

ющих между собою терапевтов. Чтобы терапия была эффективной, надо дать возможность пациентам сосредоточить всю свою эмоциональную энергию в одной точке. Иногда мы сознательно разделяем функции. При работе с анорексией педиатр измеряет вес и оценивает физическое здоровье, а терапевты занимаются семейной терапией. Иногда при обращении к нам кто-то уже принимает психотропные средства. Тогда мы поручаем другому психиатру следить за лекарственной терапией, чтобы не казаться семье волшебниками. В нашей практике мы очень мало пользуемся лекарствами, редко их назначаем, но и не отменяем препаратов, назначенных другими врачами.

Семейная терапия хороша как начало любой формы психотерапии. Необходимо, чтобы члены семьи осознали, насколько их жизни взаимно переплетаются. Индивидуализм без индивидуации (то есть отсутствующее присутствие кого-то в семье) — распространенная психическая болезнь нашей культуры. Терапевтические переживания особенно ценны тогда, когда они происходят в кругу значимых других. Через это они воплощаются в жизни, а не остаются просто внутренними озарениями.

Если причинность циркулярна, то и изменение тоже. Каждый в семье меняется, если где-то что-нибудь изменилось. Группа из нескольких поколений обладает большей способностью к изменению. Дедушки и бабушки обладают неимоверной символической силой, и эта сила мощнее действует тогда, когда они отстранены от процесса терапии. Если их приглашают на встречу с семьей, сила гомеостаза меняется, можно использовать ее для изменения семейной системы.

Трудно заниматься терапией, ориентированной на процесс без детей. Они гибче, более честны и эмоционально более отзывчи- вы, чем их родители. Терапевт может воспользоваться ими для того, чтобы проникнуть на территорию семьи. С детьми терапевт может показать родителям образец свободы, позволяющей отделяться и снова присоединяться. Дети учатся у терапевта совершать такие движения, нападая на стремление родителей сохранить жесткое постоянство. Когда дети отсутствуют, их священная роль в семье превращается в ритуал, и семья не меняется.

Поэтому наша ориентированность на переживание требует присутствия детей на терапии. Иногда изменение рождается в тот момент, когда терапевт играет с детьми, наслаждаясь ролью родителя. Это позволяет родителям превратиться в детей, оставив свои

349

гордые взрослые роли. Особенно важно это для отца, поскольку культура предписывает ему жизнь в изоляции. Мать может почувствовать, что пора отложить утомительные сражения за порядок и вступить в борьбу за свою индивидуацию. Играя с детьми, мы можем обнимать их, посадить к себе на колени, гладить по плечам

èспине или бороться с ними. Родители радуются такому телесному контакту. Когда массируют плечи одиннадцатилетнему сыну, мать тоже начинает двигать в такт плечами. Дети обычно растут в процессе семейной терапии. Вряд ли им это хоть чем-нибудь вредит. Как правило, их тревоги за семью уменьшаются. Детские фантазии

èкошмары намного сильнее, чем любые реальные события.

Ко-терапия

Как правило, мы работаем вдвоем с коллегой. Обычно два терапевта на время работы с данной семьей вступают как бы в профессиональный брак, но бывают и другие варианты. Терапевт может работать в одиночку, используя время от времени своего коллегу в качестве консультанта. Консультант приходит, когда его вызывают. Терапевты могут собраться, чтобы обсудить какие-то конкретные случаи или проблемы.

Существует много причин, почему мы предпочитаем работать командой. (1) Работа вдвоем способствует проявлениям творчества и увеличивает разнообразие наших ролей. А это придает бульшую силу команде. (2) Психотерапия противостоит культуре, и важно иметь рядом с собою коллегу, чтобы не чувствовать деперсонализации. Когда двое терапевтов собираются вместе ради терапевти- ческого изменения, они приобретают невероятную духовную силу. Когда два человека делятся с семьей своими субъективными впе- чатлениями, от них не так легко отмахнуться. (3) Патология терапевта меньше нарушает ход терапии. При структурированном методе работы эта проблема не так важна. В терапевтической команде каждый терапевт может использовать самого себя и свою субъективность, потому что коллега служит как бы его противовесом.

(4) Присутствие ко-терапевта помогает мыслить. Пока один из терапевтов активно работает, другой может несколько отрешиться от происходящего и наблюдать развитие ситуации со стороны, размышлять, открывать что-то новое. (5) Ко-терапия позволяет терапевту не отнимать от семьи ее члена для того, чтобы превратить его

350