Нейл Дж.Р.- За пределами психики

Природа и цели подобной терапии, с точки зрения автора, аналогичны природе и целям индивидуального и группового подхода. Терапевт стремился избежать участия в реальной жизни пациентов и отказывался принимать за них решения, в то же время стараясь как можно больше эмоционально включаться в отношения с парой во время терапии. Он предоставлял им свободу и даже вынуждал их общаться между собой во время терапии, стараясь достичь большей близости, чем это у них бывало дома.

Результаты

Автор работал с 30 парами, с которыми были установлены зна- чимые терапевтические взаимоотношения. Лишь шесть пар ушли с терапии, ни в одном случае причиной ухода не был отказ автора заниматься с пациентами индивидуально. В десяти парах не удалось вовлечь одного из супругов, который оставался лишь участвующим наблюдателем. В двух случаях за супружеской терапией последовала индивидуальная с одним из партнеров, в обоих случаях не наблюдалось, чтобы супружеская терапия помешала последующей индивидуальной.

Ретроспективный анализ показывает некоторые отличия такой работы от индивидуальной терапии: (1) вербальное содержание беседы было сравнительно ограничено присутствием партнера, но не в такой мере, в какой можно было ожидать; (2) ситуация провоцировала терапевта на интерпретацию и можно было наблюдать, как супруги берут эти интерпретации на вооружение для дальнейшего использования в семейных спорах. Большинство интерпретаций касалось взаимосвязи невротических нужд обоих супругов, например, пассивности и агрессии, импотенции и фригидности; (3) было заметно, что степень психических нарушений у обоих супругов одинакова, хотя симптомы и отличаются. Брак в этих парах служил каждому для невротической компенсации; (4) тем не менее, сильная и здоровая сторона каждого супруга также в большой степени использовалась другим; (5) маятникообразное появление и исчезновение симптомов у супругов было одним общим циклом. Терапевт мог наблюдать такие колебания, когда, например, усиление тревоги у одного супруга вызывало усиление репрессии у другого.

191

Пример 1 — супруги H.

Впервые супруги появились у терапевта в ноябре 1955 года. Обоим по 25 лет. Он — в препсихотическом состоянии с чертами шизофренической гебефрении; она — с достаточно типичной истерией и с выраженным эмоциональным голодом. Воспитывалась в приюте для сирот. Пациентке была свойственна нимфомания, она спала со многими друзьями мужа, в то время как тот находился в командировках. Мы решили, что терапия с ней не только обещает быть длительной и трудной, но к тому же, может еще больше ухудшить ее супружеские взаимоотношения и привести к вспышке психоза у мужа. Фокусом терапии стала ее депрессия и чувство, что муж не может дать ей настоящей близости. За год терапии женщина преодолела свою депрессию и тревогу и в конце концов рассказала мужу о своих изменах. В муже это вызвало психотический гнев и в не меньшей степени ужас, когда он понял, что все равно не может оставить ее. Такие симптомы, как растерянность, хаотич- ность мыслей и чувство нереальности в нем значительно уменьшились. В настоящее время терапия идет конструктивно.

Пример 2 — супруги T.

Жену направили к нам с депрессией, тревогой и фобией заболевания, симптомы появились после рождения второго ребенка. Муж много работает, обладает прекрасными интеллектуальными способностями, преуспевает в своем бизнесе, но у него тяжелая компульсивно-обссесивная структура характера, что компенсируется социальной активностью. Ее истерическая декомпенсация не поддавалась внушениям лечащего врача. Группа терапевтов решила, что болезнь жены тесно связана с ее преклонением перед своим мужем и с его нарциссизмом. Раньше она находилась в полном подчинении у своей матери. Предполагалось, что болезнь пациентки — это попытка изменить неустойчивое равновесие, которое она нашла в не слишком терапевтичном браке. На протяжении девяти месяцев оба супруга посещали терапевта раз в неделю. У нее развился яркий перенос, а он присутствовал на терапии и участвовал достаточно случайно, как бы желая этого, но не зная, как. Тем не менее, косвенно удалось добиться того, что муж стал давать жене больше ответственности в браке. Взаимоотношения внутри супружеской пары и с двумя детьми сильно изменились. Болезненные симптомы пациентки исчезли, и было решено, что она окончит терапию, но оставив возможностью вернуться, если симптомы появятся опять.

192

Пример 3 — супруги Д.

Сорокалетняя женщина была направлена к нам гинекологом, назвавшим ее “вечной больной”. В течение многих лет она на чтонибудь жаловалась, получала электрошок в 1954 году, неоднократно наблюдалась у различных психиатров. За последние пять лет лечи- лась от десятка разных болезней, в том числе перенесла четыре операции. Симптомы появились около десяти лет назад, после того, как ее муж сделал обрезание и с тех пор, по ее версии, стал страдать преждевременной эякуляцией. Он же утверждал, что она всегда была фригидна. Ее постоянное нытье и жалобы резко контрастировали с молчанием мужа. Посещая терапевта раз в неделю на протяжении одного года он в общей сложности вряд ли сказал более двух десятков слов. Через восемь месяцев пациентка бросила терапию, а также перестала трижды в день звонить своему гинекологу и ходить к лечащему врачу. Через четыре месяца позвонил ее муж и сказал, что они придут снова. Она не очень этого хотела, считая ситуацию безнадежной, но он настаивал на продолжении психотерапии, несмотря на свой холодный цинизм. Он сказал, что хочет вернуться, потому что это помогает “им”. Его параноидный характер и ее истерия значительно поменялись, терапевт мог не беспокоиться насчет его бредовых идей. Последующие пять месяцев терапия проходит хорошо.

Заключение

Это предварительная работа, рассказывающая о ценности психотерапии супружеских пар. Такой метод во многом освобождает терапевта от проблем переноса и снижает возможность контрпереноса. В некоторых случаях данный метод является наиболее адекватным подходом, кроме того, он дает новые представления о психопатологии. Он позволяет терапевту использовать свою спонтанность и творчество в установлении эмоциональных взаимоотношений: терапевт в большей мере может быть собой, а не только “профессионалом”. Метод расширяет профессиональный кругозор терапевта, поскольку в терапии супругов межличностные отношения предстают с новой точки зрения и развивается новое понимание динамики индивидуальной терапии.

193

ПСИХОТЕРАПИЯ СУПРУЖЕСКИХ ПАР

Настоящая статья отражает взгляды Витакера на брак, которых он придерживался на пути от индивидуальной терапии к семейной. Как он сам упоминает, во время написания статьи он работал с семьями примерно половины своих пациентов. И в статье можно проследить развитие убеждения о том, что каждого пациента лучше всего лечить в его семейном окружении.

Как и во всех своих прочих статьях, Витакер предлагает читателю перечень своих установок, а не какие-то положения, которые он бы доказывал. Он не предлагает нам их принять, а скорее приглашает поразмыслить над нашими собственными установками и о том, какое место они занимают в нашей работе. Это так похоже на его терапевтический стиль: Витакер не ведет пациента к истине; он, добавляя ко всему свою необычную перспективу, провоцирует его на исследование собственного взгляда на жизнь.

Хочу поделиться своими мыслями и опытом ко-терапии. Сначала я расскажу о том, где и как мы работаем, тогда понятнее будет и остальное. Уже в 1945 году в Окридже мы с доктором Воркентином стали работать вдвоем. Вот как это началось: мы рассказывали друг другу о нашей терапии и часто, вернувшись после встречи с пациентом, сетовали: “Побыл бы ты на моем месте, там происходило такое!” Но рассказ о чужой работе слушать было неинтересно. Мы поняли, что общения не получается. И решили: попробуем-ка поработать вдвоем, тогда будет о чем поговорить. Первоначально это задумывалось просто как форма сотрудничества, но потом стало развиваться, так что последние девять лет я почти всегда приглашаю коллегу на вторую мою встречу с каждым пациентом. В данном смысле я всегда занимаюсь ко-терапией, даже если работаю один. На второй встрече обычно оценивают меня и терапевтические взаимоотношения с пациентом. А это все меняет. Подобная деятельность стала частью обычной работы секретарши: посмотреть расписание и назначить кого-нибудь моим консультантом для каждого нового пациента. Если, обсуждая ситуацию позже, мы приходим к выводу, что она достаточно трудна для меня, я говорю пациенту: “Мне понадобится помощь консультанта, он будет приходить на каждую четвертую нашу встречу”. Или на каждую десятую, или, в тяжелом случае, просто на каждую.

Так мы работаем вместе все время, и отсюда вырос интерес к терапии с несколькими пациентами. На сегодняшний день около

194

50% времени моей терапии я провожу с парами или семьями. Пытаясь облечь этот опыт в концепции, четверо из нас проводят полдня каждую неделю в сражении за формулировки и понятия. Этим мы занимаемся уже десять лет. Мы пришли к убеждению, что человека нельзя отрывать от его “значимого другого”. Последние пять лет я не начинаю работать с пациентом, пока не поговорю с его супругой или супругом, если они только существуют. Когда они утверждают, что у них никого нет, я иногда соглашаюсь с ними, но обычно всегда оказывается, что это не так. Пускай мать пациента живет за 400 миль от него и он не видел ее последние три года, но ее “дух” вдруг возникает через пятнадцать минут после начала второй встречи. Может быть, в один прекрасный день я приду к тому, что скажу такому человеку: “Сначала накопите денег и привезите вашу маму, и только тогда, когда я поговорю с ней, можно будет решать вопрос о вашей терапии. Не будет матери — не будет и терапии. Даже у ламы бывают мамы”. Так примерно мы работаем.

А что касается терапии пар, возможно, она родилась в медицинском институте, где мы обучали терапии. Было слишком много студентов, а пациентов не хватало. И мы стали приглашать всех, кто сидел в ожидалке. Например, жена записана на прием к доктору Джо, а доктору Биллу нечего делать. Тогда я нахожу ее мужа и говорю: “Поговорите-ка с доктором Биллом о том, что происходит у вас дома”. Это было естественно и иногда нам сильно помогало. Мы пришли к тому, что сделали это обязательной процедурой. Переместившись в сферу частной практики в 1955 году, мы сохранили традицию.

Сейчас люди все больше говорят и пишут о том, что “сумасшествие” — в широком смысле слова — это ось, вокруг которой происходит изменение и рост. Это верно для поэзии, живописи, литературы и так далее. Люди разуверились в логике, в разуме, в систематике и упорядоченности. Общество предчувствует, что именно спонтанное и чудное, юродивое — основа изменения и роста. О том же разговаривают в ординаторской или в столовой психбольницы. Доктор, посмотрев пациента, идет обедать и за столом рассказывает: “Я общался с его матерью и отцом, они куда безумнее, чем пациент”. Та же идея: пациент — ось, точка фокуса жизни семьи. Если обратиться к Библии, то для Израиля такую же роль выполняли пророки.

Детские клиники открыли тот же закон. Они начали говорить, что ребенок, попавший к ним, выражает симптом его матери6. Ìàòü

195

хочет попасть в клинику, а тот факт, что мальчик писает в постель, просто случайность. Мне вспоминается один случай из того времени, когда в 1940 году я работал в клинике детской психиатрии в Луисвилле. Позвонила одна женщина и попросила посмотреть ее восьмилетнего сына, который мочил постель с двух лет. В два года его научили не делать этого, и в течение четырех-пяти месяцев постель была сухая, а затем он вновь начал писаться: каждую ночь на протяжении шести лет. Как это принято, социальный работник сказал матери: “Первый раз приходите без сына, мы поговорим и тогда назначим встречу психиатра с вашим мальчиком, а вы будете общаться со мной”. Так была назначена встреча, но дней через пять женщина позвонила и сказала: “Извините, я хочу отменить свой визит”. Социальный работник спросил: “Почему?”, и та ответила: “Знаете, произошла интересная вещь. После моего звонка, когда я договорилась о встрече, Джимми перестал мочить кроватку, так что я думаю подождать, пока он не начнет снова, и тогда приду к вам”. Социальный работник пытался преодолеть ее “сопротивление”, но ничего не получилось, так что пришлось отменить встречу. Через шесть месяцев она позвонила снова: “Я подумала, что вам всем интересно будет узнать, что с тех пор Джим так ни разу и не написал в кроватку”. Работники клиники убедились в том, что ребенок стал симптомом семьи, нуждающейся в помощи.

Недавно мы пришли к убеждению, что то же самое происходит и в браке. У одного супруга проявляются определенные симптомы, а другому свойственны репрессия и стабильность.

Когда ты начинаешь играть с такой концепцией, то открываешь множество удивительных вещей. Я, например, однажды лечил женщину с тяжелым алкоголизмом. Ее муж возмущался, когда я приглашал его к себе. Он уже пять лет отходил к психоаналитику, какая же еще помощь ему нужна! Месяцев через шесть во время Рождества моя пациентка приняла решение не пить. Первый раз за несколько последних лет их жизни на выходные она не выпила ни капли. На следующей неделе за два с половиной дня ее муж вылакал такую дозу виски, которая ей и не снилась. Так мы пришли к идее “качелей брака”: симптом, исчезая у одного, появляется у другого. Это весьма напоминает ставшую клише фразу: “когда шизофреник выздоравливает, сходит с ума его мать”.

Для нас очевидно, что психологические нарушения у одного супруга —симптом нарушения взаимодействия в браке, нарушения межличностных отношений. Именно эти отношения и должны быть

196

“пациентом” нашей терапии. Точнее, у нас появляются трое пациентов: муж, жена и также их брак. Последний — наиболее оче- видный, но в то же время — самый трудный.

Из этих представлений развилась наша диагностика разных видов брака и источников напряжения, возникающего между супругами, а также способов, которыми супруги выражают патологию своих взаимоотношений. Я хочу рассказать вам об этой теоретической системе, а потом более свободно поразмышлять о браке.

Некоторые вещи кажутся нам наиболее важными в браке и также в терапии супружеских пар. Обыденная мудрость говорит: брак — это кошмарное состояние; есть только один еще более ужасный кошмар — оставаться одиноким.

Размышляя о нашем опыте, мы с доктором Воркентином пришли к выводу, что наши установки в терапии семей в огромной степени определяются нашей личной жизнью. Нам кажутся здоровыми те стороны брака, которые доставляют нам удовольствие в наших собственных семьях. А то, что нам не нравится, мы называем “психопатологией”. Можно сказать, что личные переживания терапевта определяют его работу с семьями. Такое заключение мы вывели, наблюдая и за своей личной жизнью, и за нашей работой с пациентами. Эти установки мы замечаем тогда, когда на них обращают внимание пациенты. Они не имеют для нас абсолютного значения, но направляют наши мысли. Они, с одной стороны, подкрепляют нашу систему ценностей, с другой — показывают ограниченность человеческой природы.

Во-первых, мы предполагаем, что люди добры друг к другу только в той мере, в какой близки друг к другу. Брак есть и средство, и конечный результат взрослой близости в продолжительных взаимоотношениях, а также это приемлемое культурой место, где можно переживать подобную близость.

Во-вторых, в браке целое больше, чем просто сумма двух частей. Эта идея родилась из практики ко-терапии: двое терапевтов гораздо сильнее, чем оба они, взятые порознь7. Брак — поле приложения динамических сил. Занимаясь с парой в терапии, мы имеем дело с мужем, женой и их браком. Сила или власть брака больше, чем алгебраическая сумма плюсов и минусов двух отдельных людей.

В-третьих, браку присущи сексуальные взаимоотношения. В противном случае брак становится — и в широком, и в специальном смыслах этого слова — извращением. Все динамические силы

197

несексуальной природы в сфере брака — вторичны. Например, когда брак определяет огромная разница в возрасте супругов, он становится извращенным и нездоровым. Но тот же брак может быть, несмотря на разницу в возрасте, здоровым, если отношениям задает тон сексуальная любовь. Социальная церемония бракосоче- тания необходима и ценна. Она не только позволяет взять позволение на брак у ближайших родственников, но и создает необходимые рамки, в которых отношения между людьми могут год за годом развиваться.

В-четвертых, выбор партнера — всегда мудрое решение, мудрое, с точки зрения социальной ситуации, мудрое, с точки зрения тела, мудрое в бессознательной оценке того, насколько другой дополняет мою личность. Эта мудрость в выборе партнера порою изумляет нас, даже в тех случаях, когда в выборе замешана психопатология. Нарушения психики не уничтожают ценность любви или брака. Когда начинаешь глядеть на брак с данной точки зрения, убеждаешься, что эти двое созданы друг для друга. Так устроена каждая супружеская пара. Конечно, это не какие-то абсолютно новые идеи. Давным-давно это открыл Вольтер, а мы как бы открыли заново. Вольтер утверждал, что каждый получает то, к чему стремится. Единственная проблема: ты сам не знаешь, чего хочешь, пока этого не получишь. А тогда можно утверждать, что хотели вовсе не этого.

В-пятых, эмоциональные взаимоотношения между супругами всегда находятся в равновесии, они всегда взаимны и одинаковы по своему типу и интенсивности. Вступая в брак, пара как бы договаривается об уровне эмоциональной температуры, которую она будет поддерживать. Супруги могут перенастроить свой термостат только по взаимному решению: когда один станет слишком горя- чим, другой добавит прохлады, чтобы поддержать установленный уровень температуры. Изменение эмоциональной жизни брака может произойти только при участии обеих сторон. Мы знаем, что внешнее поведение супругов нередко выглядит совсем не так, как стоящие за ним чувства. Недавно я столкнулся с прекрасной иллюстрацией этих мыслей. Муж и жена живут вместе уже шесть лет. Первые три года жена была очень чувственной, теплой и заводной. А затем ситуация резко изменилась во всем и встала с ног на голову. Последующие три года жена стала холодной, зато муж превратился в чувственного и теплого человека. А “температура” брака все шесть лет оставалась постоянной величиной. Когда изменились

198

чувства одного партнера, другой сделал ответный ход. Это не зна- чит, что их поведение было одинаковым. Одинаковой была сила чувств, причем совершенно не важно, понимали они это или нет. Разумеется, и поведение каждого из них было разным.

В-шестых, обычные правила социального поведения нельзя прилагать к супругам или к другим близким человеческим взаимоотношениям. Например, такая вещь, как справедливость, не имеет в браке никакого смысла. Доктору Воркентину принадлежит замеча- тельная фраза: “В любви и на войне все является справедливым, брак — это и то, и другое”. Не знаю, придумал он это сам или откуда-то взял, но слова эти ко многому подходят. Другой пример: невозможно оставаться последовательным при взаимоотношениях, опирающихся на чувства. Горе тому терапевту, который хочет быть последовательным, хуже него может быть только родитель, пытающийся быть последовательным. И многие другие вещи — прили- чие, вежливость, честность по отношению к фактам — играют в браке незначительную роль.

В-седьмых, брак обычно начинается с влюбленности. Потом он проходит через серию тупиков. Когда люди влюбляются, они переживают взаимный перенос с истерической динамикой. Такой перенос постепенно выдыхается и через несколько лет они чувствуют, что “любовь” прошла и отношения зашли в тупик. На этом этапе, который мы называем “синдромом десяти лет”, возникает своеобразная гражданская война, в конечном итоге приводящая к освобождению супругов из рабства. Если они смогут найти новую глубокую любовь друг к другу за эти десять лет, то потом смогут жить спокойно примерно столько же времени, пока не наступит очередной тупик. Обычно это бывает тогда. Когда дети покидают дом. Но если не окончилась их гражданская война первых десяти лет и они продолжают жить под одной крышей, то весьма вероятно, что в результате вечного тупика у них установятся извращенные взаимоотношения. Можно сказать это по-другому: только после того, как влюбленность прошла и супруги “разлюбили” друг друга, они могут установить взрослые отношения любви и тепла, отношения личности к личности. Только после десяти лет совместной жизни и после преодоления тупика наступает действительно полноценный брак.

Восьмой пункт: у обоих супругов есть тайные цели в браке, и именно они заправляют всем видимым. Эти цели, неведомые самим супругам, предопределяют расклад динамики силовых линий

199

в поле брака. Они похожи на полюса магнита, между которыми существуют невидимые силовые линии, лишь иногда случайно попадающие в сознание. Эти тайные цели состоят в следующем: достичь свободы от своего детства и детских привязанностей; избавиться от амбивалентности в сфере принятия решений. Молодые жених и невеста могут втайне ожидать от брака, что он будет способствовать их эмоциональному росту, росту чуткости к всевозможным переживаниям и одновременно росту жесткости, поскольку она также необходима для становления личности. Так, один человек использует другого, чтобы компенсировать недостатки своей лич- ностной структуры.

Наконец, еще одна цель брака — ниспровергнуть идола, сделанного из образа своего “Я”. Как говорил об этом один человек: “Когда я был еще маленьким мальчиком, мама сказала, что я выросту и буду президентом. И потом прошло много лет, прежде чем я понял, что президентом мне не бывать. Процесс разрушения этого образа меня как некоего Христа, призванного решить все проблемы мира, был долгим и мучительным. Моя жена не слишком помогала. Видите ли, она изначально в это не верила”.

Скажем в заключение, что наше понимание брака — и нашего собственного, и того, с которым мы имеем дело как профессионалы, — весьма неполноценно. Просто мы рассказываем о границе, до которой дошли в своем понимании. У нас все еще нет клю- ча, который открыл бы тайну этих взаимоотношений.

ПСИХОТЕРАПИЯ СУПРУЖЕСКОГО КОНФЛИКТА

Âэтой главе можно увидеть, как отдельные мысли и установки Витакера, рассеянные в более ранних статьях, кристаллизуются в целостный подход к терапии супругов. Его интонации становятся более уверенными и определенными. Впервые Витакер пишет о диагностике состояния брака, о техниках и процессе терапии супругов.

Âотличие от своих коллег, работавших с парами в то же время, Витакер предлагает такой терапевтический стиль, где сам терапевт находится в центре терапии. То, что терапевт зримо присутствует и настойчиво предлагает пациентам говорить с ним, а не друг с другом, ломает псевдотерапевтический стиль, свойственный большин-

200