Нейл Дж.Р.- За пределами психики

вероятностью у него возникнут проблемы в социальном взаимодействии с людьми. Моторное и проприоцептивное общение между терапевтом и пациентом помогает снизить ужас фантастических переживаний и способствует установлению контакта. Когда пациенту предоставляют возможность выразить сильные и пугающие его чувства, например, желание убить, через символические действия, его страх снижается.

Пример:

Пациент. Что у меня не в порядке?

Терапевт. Давайте сыграем в шашки, и тогда я вам все объясню.

(Пациент все время отдает свои шашки во время игры, и это действие полно символического смысла.)

Техника 12. Противодействие попыткам пациента создать раскол

Пациент ужасно боится того, что может разлучить своих родителей. Мы называем это страхом создать “раскол” (Whitaker, Malone, & Warkentin, 1956). В индивидуальной терапии это страх расщепить материнскую и отцовскую функции терапевта. Пациент может также создавать раскол между терапевтом и своей семьей. Более явно данная тенденция проявляется при наличии двух терапевтов. Техники, которые утверждают первенство взаимоотношений между двумя терапевтами и вторичность отношений каждого из них с пациентом помогают значительно снизить его тревогу. При самом первом контакте с пациентом мы утверждаем это вербально. Так, однажды мы сказали одному пациенту: “Мы вдвоем уже многие годы, мы как бы супруги, и вам не удастся изменить наши отношения”.

Другая мера профилактики попыток пациента создать раскол — отказ от любого изменения структуры терапии, которое разделяло бы терапевтов. Например, один терапевт отказывается принять пациента, когда второй терапевт не может прийти, если, конечно, он ожидает появления таких проблем. Другой пример: один терапевт не принимает критику в адрес отсутствующего коллеги и настаивает на том, чтобы пациент прямо высказал ее в адрес этого человека. Еще один случай: один терапевт поддерживает решение друго-

111

го, хотя мог бы и спорить с ним по данному поводу. Тем не менее, бывают случаи, когда, несмотря на все меры предосторожности, пациенту удается произвести раскол между двумя терапевтами. Тогда его ужас усиливается. Существует множество техник для выхода из подобного положения. Одна из них — передача ответственности в руки пациента. При этом ему следует сказать: “Вам удалось поссорить нас. Как вы будете теперь выкручиваться?” Или можно исключить пациента из взаимодействия до тех пор, пока терапевты не справятся с проблемой сами. Например: “Вы разделили нас. Сидите теперь молча, пока мы будем в этом разбираться”.

Техника 13. Телесный контакт

Причина, по которой терапевт или пациент вступают в телесный контакт, имеет отношение к инфантильному способу взаимодействия регрессировавшего шизофреника. В каком-то смысле терапевт относится к пациенту как к настоящему ребенку, для которого мало что значит слово, но зато важен телесный контакт (Warkentin, & Taylor, 1957). Иногда прикосновение руки изменяет направление общения, а порой — даже и всей терапии. Надо ясно сознавать, что поведение пациента мотивировано его потребностями, а поведение терапевта — профессиональной оценкой ситуации.

Пример (соприкосновение рук):

Пациент (кататоник). Не знаю, что делать с моими руками. (Он

непрестанно двигается.)

Терапевт. Ваши руки потерялись.

(Пациент сидит молча, смущен и заинтригован, но не способен произнести слово.)

Терапевт (протягивает левую руку, ладонью вниз, затем говорит).

Вы можете положить вашу руку на мою?

(Пациент какое-то время неуверенно смотрит, затем медленно и со страхом мягко кладет свою руку на руку терапевта. У обоих дро-

жат руки, они напряжены и скованы.)

Терапевт. Мне приятно, что ваша рука теплая.

(Пациент начинает расслабляться, его рука располагается с большим комфортом на руке терапевта, и начинается общение на новом уровне.)

112

Техника 14. Терапевт засыпает

Иногда нам случается засыпать во время работы с пациентом. Хотя это происходит непроизвольно, мы не сопротивляемся желанию заснуть. Это может оказаться сильной техникой для того, чтобы снизить страх пациента.

Пример:

(Терапевт пробуждается после короткого сна.) Пациент (параноик). А вы не боитесь, что я вас убью?

Хотя бывает и так, что сон терапевта — это следствие тревоги, он все равно ясно показывает пациенту, что не боится его агрессии.

Другая причина сна: терапевт не испытывает никаких чувств к пациенту и делает бессознательную попытку их отыскать. Иногда сон терапевта вызывает эмоции у пациента. Нередко терапевт видит при этом сон о пациенте и, пробудившись, рассказывает его.

Кроме того, терапевт таким способом дает понять, что его ответственность за пациента и за ход терапии не безгранична. И, наконец, сон терапевта и его расслабленная поза помогают пациенту расслабиться и таким образом снижают страх. Терапевты чаще засыпают в ситуации ко-терапии. Если же пациент засыпает во время терапии, терапевт может его будить или не будить, полагаясь на свое понимание данного момента.

Техника 15. Ожидание

Терапевт предполагает, что само его присутствие — терапевтич- но. Это скорее установка, чем поведение. Она позволяет спокойно относиться к общению, не переживать по поводу того, когда же наконец построятся взаимоотношения, не думать об окончании терапии.

Пример:

(Терапевт с удовольствием участвует в маленьких разговорах,

растягивая каждую тему до абсурда.) Пациент. Кажется, дождик пошел.

113

Терапевт. А я ждал дождика еще вчера. Вряд ли будет лить до завтра.

(И так далее.)

Техника 16. Временное всемогущество терапевта

Образ сильного и директивного родителя снижает страх пациента. Терапевт своим поведением говорит, что может помочь пациенту, что уверен во взаимоотношениях, что пациент вступит с ним в контакт.

Пример:

(Пациент-гебефреник никогда не приходил к терапевту вовремя, поскольку обычно в нужный момент у него возникали приступы поноса и рвота.)

Терапевт. В следующий раз приходи на час раньше, и если тебе захочется покакать или поблевать, сделай это в ожидалке и принеси сюда в пакетике.

Пример:

(Пациент-кататоник, войдя в кабинет терапевта, трижды щел-

кает пальцами.)

Терапевт. Хочешь все разрушить, а? (Тоже три раза щелкает

пальцами, и пациент подпрыгивает.)

Терапевт. Берегись, а то я щелкну в четвертый раз.

Техника 17. Временное признание в своем бессилии

Пациенту нужно давать возможность идентифицироваться с терапевтом. Это невозможно, когда терапевт кажется всемогущим. Идентификация играет существенную роль в снижении страха пациентов. Ужас шизофреников во многом является побочным продуктом чувства зависимости.

Приписывая ответственность за выздоровление самому пациенту — насколько позволяют его силы Эго, — мы уменьшаем страх. Здесь необходимо тщательно рассмотреть ситуацию. Лучше передать ответственность пациенту, чем приписывать ее себе. Сам по себе выбор уменьшает страх, иногда вследствие динамики двойной

114

связи. Когда терапевт играет роль Бога, выбора нет. Можно признать свое бессилие многими различными способами.

Пример:

Терапевт. Вы победили меня.

Терапевт. Может быть, дальнейшее продолжение терапии будет ошибкой.

Терапевт. Если нам повезет, удастся добиться того, что вы больше не будете попадать в больницу.

Терапевт (параноидному пациенту, который за последние годы уже побывал у нескольких терапевтов). Я не лучше, чем мои предшественники.

Цель третья: установить взаимоотношения с пациентом вне его бредовой системы

Техника 18. Смена техник

Терапевт должен уметь выводить пациента из равновесия. Сама по себе неожиданная смена техник достигает этой цели. Терапевт может поменять свое поведение на совершенно противоположное. Противоположности свойственны шизофрении, и такие перевороты принимают во внимание данную особенность пациента. Примером может служить ситуация, когда сначала терапевт приписывает себе всемогущество, а потом признает свое бессилие.

Техника 19. Терапевт делится своими фантазиями

Терапевт, начиная работу, в ответ на слабую включенность пациента в терапию предлагает ему свои фантазии16. Подобные фантазии возникают спонтанно как свободные ассоциации по поводу поведения и слов пациента. Терапевт предлагает их безо всякой интерпретации. Они косвенно показывают пациенту динамику его бреда, так что пациент вынужден продолжать борьбу с данной проблемой внутри себя. Это отнимает у него возможность убежать от взаимоотношений путем включения терапевта в свою бредовую систему.

115

Пример:

Параноидный пациент, внешне расслабленный, сидит с закрытыми глазами. Терапевт говорит о своей внезапно пришедшей ему на ум фантазии о том, что у пациента есть маленькие щелочки в веках, сквозь которые он наблюдает за окружающим миром. Пациент отвечает: “Мне вдруг стало стыдно. Никогда раньше не знал, что я так чувствую. За две минуты от этого ощущения я страшно устал”. (Терапевт как бы сказал пациенту: “Ты сам подглядываешь за жизнью других людей, а не другие за твоей жизнью”.)

Техника 20. Игнорирование вторичных симптомов

Пациент может говорить о симптомах для того, чтобы избежать взаимоотношений с терапевтом. Терапевт не принимает эти симптомы всерьез, прямо называя их враньем или настаивая на разговоре о чем-нибудь более реальном.

Пример:

(Пациент долго описывает воображаемое межпланетное путешествие.)

Терапевт (после того, как неоднократно перебивал его). Вы хотите, чтобы я помог вам?

Пациент. Мне, конечно, нужна помощь.

Техника 21. Отражение

Это что-то вроде психиатрического дзюдо. Терапевт усиливает бред пациента.

Пример:

Пациент (параноик). Что, в настольной лампе микрофон? Терапевт. Конечно. Все разговоры также записывают и потом

публикуют в “Ежедневной газете Атланты” невидимыми чернилами.

Техника 22. Овеществление и очеловечивание

Часто шизофреники в своем искаженном восприятии превращают людей в предметы. Они отчаянно защищают такую бредовую систему, пока терапевт не проломает в ней брешь. Он может это

116

сделать, разбив на отдельные фрагменты переживания пациента или показав свои переживания, сходные с бредовой системой пациента.

Пример:

Терапевт (вне связи с предшествующими словами пациента). Вы — мраморная статуя посреди площади в Греции.

Техника 23. Речь “наоборот”

Иногда вследствие защитного отвержения реальности пациент говорит противоположное тому, что чувствует. Он может, например, заговорить о своей безнадежности в тот самый день, когда в терапии началось движение вперед. Поскольку прямая атака на такие слова ни к чему не приводит, терапевт может присоединиться к пациенту и вести разговор на языке, перевернутом с ног на голову. Это порою выглядит как сарказм терапевта, хотя он, терапевт, совсем не сердится. Данная техника обесценивает слова и подчеркивает, что между пациентом и терапевтом должно происходить какое-то взаимодействие.

Пример:

Пациент. Я хочу сказать, что моя мать не имеет отношения к моей болезни.

Терапевт. Разумеется, это так, ваша мать замечательный человек и очень может вам помочь сейчас. Она уже сделала для вас все возможное.

Техника 24. Двойная связь наоборот

Двойная связь — это наружное выражение любви и метачувство холодного отвержения. В данной технике мы делаем все наоборот. Терапевт выражает враждебность с метачувством теплого приятия. Техника помогает снять чары первоначальной двойной связи.

Пример:

Терапевт. Почему я должен это делать?

Пациент (гебефреник). Это мне поможет.

Терапевт. Меня не волнует, поможет это вам или нет.

117

Цель четвертая: нейтрализовать взаимоотношения пациента, существенно влияющие на развитие его психоза

За многие годы работы с шизофрениками мы стали понимать, что самой трудной проблемой начальной стадии терапии являются административные взаимоотношения терапевта с семьей пациента. Мы испробовали множество техник для нейтрализации семьи, чтобы сделать возможной психотерапию пациента. И тем не менее, все они оказались достаточно неэффективными. Мы старались изолировать пациента от семьи. Пытались включить членов семьи в параллельную терапию. Приглашали членов семьи на терапию паци- ента-шизофреника. И все время наталкивались на серьезные трудности. Мы все больше склоняемся к той точке зрения, что основная проблема шизофреника — это принятие на себя роли спасителя семьи, особенно, спасителя своих родителей. Все наши техники направлены на то, чтобы избавить пациента от такого самопожертвования. Сейчас нам представляется, что лучший способ нейтрализовать взаимоотношения пациента, существенно влияющие на развитие его психоза, — это терапия со всей семьей шизофреника как с единым целым.

Резюме

Мы перечислили и кратко описали некоторые техники, которые, по нашему мнению, можно эффективно использовать на ранних этапах психотерапии шизофреников. Эти техники отражают более общие установки. Во-первых, мы стремимся принять ограниченные возможности работы с такими пациентами на ранней стадии терапии. Во-вторых, мы понимаем, что в большей мере отвечаем за шизофреников и за работу с ними, чем при терапии других пациентов. Это отчасти выражается в том, что мы напрямую общаемся с внутренним “ребенком” пациента и с его болезнью (Whitaker & Malone, 1953). В психотерапии же невротика мы, напротив, большею частью прямо обращаемся к “взрослому” пациента и к его здоровью. Но основа психотерапии — это всегда встреча двух людей.

118

ПРЕВЕРБАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПСИХОТЕРАПИИ ШИЗОФРЕНИКОВ

Что побуждает терапевта заниматься интенсивной психотерапией с шизофреником? Эта работа быстро становится личной до боли. Ответ Витакера может изумить: терапевту это нужно. Точнее говоря, терапевту, который может успешно работать с шизофрениками, присуща особая потребность, может быть, бессознательная, — интегрировать свою собственную иррациональность. Терапевт действует и на основании этой личной потребности, и на основании заботы о пациенте. Заботу он выражает многими способами, самые важные из которых — невербальные или же превербальные. Поскольку превербальный уровень общения связан с дословесной жизнью младенца, он не такой расплывчатый и более надежный, чем слова, появляющиеся позднее. Шизофреник не доверяет словам, а бессловесное общение ему понятно и вызывает доверие. Так выражение заботы становится конкретным и недвусмысленным. Выражая себя помимо слов, терапевт символически присутствует в терапии весь целиком. Тогда шизофреник понимает, что терапия — не просто “встреча двух умов”, но целостная встреча двух людей. Терапевт таким образом показывает свою конгруэнтность и ждет того же от пациента. Иными словами, он передает пациенту, что в терапии невозможно говорить одно и делать другое и что всякое действие отражает в себе слова.

Другое превербальное сообщение терапевта говорит о том, что терапевт, хотя он и заботится о пациенте, в той же степени сознает и уважает свою собственную целостность. И тогда шизофренику становится трудно не относиться подобным образом к самому себе. Читатель должен помнить, что “забота”, о которой говорит Витакер, представляет собой взаимоотношения, а не определенный набор поведения. Проявлять заботу — вовсе не то же самое, что быть дружелюбным, вежливым или добрым, как мы увидим это на примерах.

Хотя моя тема и называется “Превербальные аспекты психотерапии шизофреников”, я все же не совсем ясно представляю себе значение слова “превербальные”. Оно может нас обмануть, и в результате никто так и не поймет, что же оно значило.

Я хочу поговорить о понятии “шизофрения”. О нем не принято говорить лично, хотя это очень личная вещь. Можно заниматься психотерапией со студентами-медиками или невротиками, оставаясь только профессионалом. Но я знаю по опыту, что работа с шизофреником становится очень личным переживанием. Личным до боли. И то, что я собираюсь рассказать, в огромной мере лич-

119

но касается меня. Общаясь с вами, я пытаюсь прочувствовать и узнать вас. Я хочу рассказать о нашем опыте и о том, что он зна- чит для нас17. Надеюсь, будет время поговорить и о вашем опыте; мне кажется, глупо вставать в три часа утра, если ты не собираешься поговорить о чем-то действительно для тебя важном.

И прежде чем пойти дальше, я хочу рассказать вам, на чем основана наша работа с шизофрениками и мои представления о ней. Все, о чем я буду говорить, есть результат взаимодействия нашей группы. Некоторые из нас приехали сюда, а некоторые остались в Атланте. Мы уже в течение двух-трех лет регулярно обсуждаем проблемы психотерапии шизофреников. То, что я скажу, чем-то похоже на то, о чем говорили Джон Розен, Милтон Вечлер или Майк Хейворд16. Если вы попытаетесь найти здесь сходства и отличия, то обнаружите, что основные расхождения у нас намечаются по вопросу о вербализации, поскольку говорить о невербальном сложно. Я почти не буду касаться вербального общения, поскольку, на мой взгляд, слова при шизофрении значат сравнительно мало.

Я все больше убеждаюсь в том, что терапевтические взаимоотношения — это взаимоотношения личные. И я хочу поговорить о моей личной роли в психотерапевтических отношениях. Подзаголовком к названию моей темы можно поставить слово “общение”. Есть вербальное общение, главное в социальном взаимодействии. К этой же рубрике можно отнести и письменную речь, музыку и многие другие привычные формы общения. Естественно отнести сюда же

èустную речь, но в ее состав входит то, что я бы отнес к превербальному общению — тембр, модуляции голоса, тон, паузы. В психотерапии люди стремятся к пониманию того, что стоит за вербальным общением, и мы в каждом пациенте стремимся создать особое напряжение, которое заставляет его заполнять пробелы как в нашем вербальном, так и в невербальном общении. Может быть, лучше назвать его “вневербальным”, чем “превербальным”. В шизофрении мы общаемся не с ребенком, а со взрослым человеком, у которого сформировались свои способы общения, не такие, как у ребенка. В категорию вневербального общения входят многие виды межличностного поведения: проприоцептивные ощущения, поза, напряжение мышц (особенно мышц лица, рта, шеи и глаз, конечностей и спины. Все это пациент может воспринимать,

èон гораздо более чуток к вневербальному общению, чем мы предполагаем. Вдобавок, на нас самих влияют всевозможные напряжения мышц. Наше настроение определяется и изменяется, следуя за позой, тоном и так далее. И все это влияет на терапевтические

взаимоотношения.

120