Нейл Дж.Р.- За пределами психики

ми — в обществе, среди коллег, в кругу соседей, в церкви и, особенно, в нашей семье, — мы находим это чувство защищенности, но оно же, как наркотик, и соблазняет нас, предлагает играть приятную роль терапевта, который не слишком хорошо слушает. Выбраться из плена нам помогает какой-нибудь сильный пациент, который своим негативным переносом разрушит наш бред всемогущества или покажет, что мы его не слышим. Или таким человеком может оказаться какой-нибудь очень значимый пациент, смутно напоминающий мать или старшего брата. Возможно, какой-нибудь выдающийся человек вдохновит нас снова устремиться к росту. Иногда пациенты, лечившиеся у другого терапевта, несут в себе отзвук его пыла. Иногда это пациент, который решил вас покинуть и отправиться к кому-то еще. Помогает даже необходимость защищать своего пациента от его семьи, пытающейся добиться прекращения терапии, помогает и внезапное столкновение со своим собственным контрпереносом к семье. Все это открывает новые горизонты.

Доктор А. несколько месяцев работал с пациентом по имени Джим. Иногда доктору звонили жена и мать Джима, живущие в другом городе. Однажды в тот день, когда встреча с Джимом прошла плохо, они позвонили ему в очередной раз. В приступе внезапного надрыва он не только рассказал им “всю правду” о том, что они сделали его пациенту за все прошедшие годы, но еще и добавил, что не сомневается в том, что им самим нужна терапия и что пациент никогда больше не будет у них под каблуком.

Такие истории приводят к неприятным последствиям, о чем вы все хорошо знаете. А если такой дерзкий поступок проходит без последствий, терапевт может стать еще более неосторожным и пойдет по дороге углубляющегося конфликта с окружающими. Но чаще всего подобная сверх-идентификация оставляет после себя чувство вины, заставляющее идти на компромиссы, приносить в жертву свою целостность и независимость. Так, административные неудачи кого-то заставят покинуть область психотерапии, а кого-то быстро сделают более эффективным терапевтом.

У практикующего терапевта также бывают неудачи с пациентами. Пациент может все ходить и ходить или уйти из его кабинета и памяти. Однако, когда терапевт всерьез включен в работу, его неудача с пациентом становится болезненным, но эффективным обучающим опытом.

141

Пит — компенсированный шизофреник, не раз лечившийся в госпитале — за один год интенсивной терапии достиг большого прогресса: он нормально работал и достаточно хорошо приспособился к социальной жизни. Терапевт, наблюдая его стабильное улучшение, захотел подтолкнуть пациента, чтобы тот быстрее вошел в обычную жизнь. Пит застрелился. Через год терапевт все еще переживал это событие и много фантазировал о Пите. Он стал поновому понимать целостность пациента. Теперь он знает: когда пациенту становится лучше, опасно форсировать его движение и требовать, чтобы он сразу приспособил свои новые возможности к социальным структурам.

Существует две простые техники, помогающие терапевту достичь большого профессионализма. Самая простая — это игровая терапия с детьми. Когда человек сидит на полу и играет с пятилетними детьми, что-то происходит с его бредом величия, которым он заразился от своих взрослых пациентов. Дети избавляют его от навязчивой веры в слова и учат больше общаться через игру, символами в которой становятся игрушки, учат общаться при помощи телесного контакта. Терапевт учится невербальному общению, а неструктурированный характер игры высвобождает чувства. С пятилетним пациентом легче быть самим собой, его легче любить, и удовольствие от общения с ребенком затем нередко переносится на взрослых.

Мой аутичный восьмилетний пациент в своей семье называл меня “пушистое лицо”. Эта кличка возникла после того, как однажды он прижался лицом к моим бакенбардам.

Терапевт получает возможность расти, когда сходит со своего пьедестала. Этому помогает групповая терапия. Несложно строить из себя какую-то священную персону в своем кабинете, сидя на своем кресле, но в группе статус терапевта гораздо более подвижен. Иногда о нем забывают, и члены группы сами, без него, помогают друг другу, или он как бы становится пациентом наравне с другими. Это еще один “прорыв”, выход из символического одиночества.

В 1945 году в Окридже однажды утром, придя в группу, я мог наблюдать пятиминутную пародию на свои привычные жесты и ответы. Это переживание до сих пор оказывает на меня очеловечи- вающее действие, воспоминание о нем живет как сила, заставляющая учиться.

142

Остальная часть этой дискуссии будет посвящена обучению и профессиональному росту в среде коллег. Терапевты нередко помогают друг другу и делятся друг с другом или непосредственно, когда проводят терапию совместно с несколькими терапевтами, или в группе, где обсуждают все новые случаи и где коллеги являются консультантами друг для друга.

Группа психотерапевтов в клинике: взаимное обучение

Мы говорили о том, как многие одинокие психотерапевты в своей деятельности постепенно склоняются к компромиссам. Это делает работу малоэффективной. Под давлением общества терапевт может стать “лицемером” в большей степени, чем средний обыватель. И не факт, что он будет развивать свои способности и держать равновесие между деятельностью и оценивающим взглядом со стороны. Психотерапевты по своей природе похожи на мулов, а говорят, что мулов трудно учить. Есть забавная история о том, как городской человек приехал на ферму с намерением заниматься сельским хозяйством. Он купил себе мула и никак не мог заставить его сделать хоть один шаг. Он позвал на помощь своего соседа-стари- ка. Тот попросил кусок толстой веревки и спокойно начал стегать мула сначала по ребрам с обеих сторон, потом по голове. Хозяин начал протестовать против такой жестокости (понятие, прямо связанное с темой нашей дискуссии), а старый фермер ответил: “Мистер, если вы намерены учить мула, надо сперва привлечь его внимание”. Перед нами стоит проблема: как привлечь внимание психотерапевта, чтобы он сам позаботился о себе и создал себе среду для защиты от профессионального увядания. Лучшая защита из тех, что мне известны, — это группа коллег.

Группа

Трудно определить, благодаря чему образуется хорошая группа коллег. Ведь это превращает нашу работу в объект пристального исследования. Прежде всего, в такой группе необходимо добровольное согласие каждого быть и пациентом, и терапевтом для всех остальных. В такой группе все — и супервизоры, и учащиеся. Группа

143

должна сама направлять процесс обучения. Тогда все будут уважать друг друга и достигнут политического соглашения по вопросу: нужна в данном случае шоковая терапия или транквилизаторы. Но каждый человек должен иметь возможность свободно экспериментировать в своей работе. Весьма вероятно, что ему захочется получить от других санкцию на проведение подобных экспериментов. Каждый имеет право накладывать вето на решения группы относительно своей работы. Возможно, участникам группы надо учиться терпеть манию всемогущества друг у друга, в то же время не боясь постоянно ставить это всемогущество под сомнение.

Работа в терапии, когда ты являешься членом клинической группы, — это экзистенциальная встреча (May, 1958). В сфере отношений пациента и терапевта преобладает перенос, отношения же с коллегами могут быть более личными; они учат, как быть терапевтичным при экзистенциальном столкновении с пациентом. Скажем более прозаично: такая группа учит терапевта тому, как выстраивать свободные взаимоотношения. Терапевт учится открывать перед пациентом определенные стороны своей реальной жизни, своего подлинного “Я”. Терапевт, работу которого никто не видит, скрывает ее от постороннего взгляда. Участие в группе оту- чает скрываться и от пациента, и (вместе с пациентом) от окружающего мира; и первое, и второе превращает терапевта в мумию. Очевидно, что обмен своими переживаниями в группе ведет к спорам и к поискам совместной оценки. Таким образом группа коллег становится обучающей группой, основанной на экзистенциальной встрече.

Доктор A. впервые встретился со своим новым пациентом, а на вторую встречу, согласно обычным правилам, в качестве консультанта пришел доктор B. Он услышал историю пациента, поговорил с его женой, и те ушли. Как только дверь закрылась, доктор В. сказал: “Убийственный пациент”. Доктор А., напротив, ниче- го “убийственного” в нем не находил. Но последующие пять встреч постепенно выявили параноидную структуру личности пациента. Для доктора А. это послужило полезным опытом.

Коротко говоря, участие в группе позволяет смелее устремляться к росту в динамических колебаниях между ростом и гомеостазом. Участие в такой группе приводит к тому, что терапевт теряет спо-

144

собность к компромиссу. Уильям Ослер в своей лекции называл это состояние “Aequanimitas”.

Процесс обучения в группе

Возможность научиться чему-то новому значительно увеличивается в тот момент, когда в терапевтическую ситуацию входит ктото посторонний, разрушая невротическое качество обычного пребывания с глазу на глаз с пациентом. Это верно и тогда, когда такой посторонний является непрофессионалом (супруга на первой встре- че, вся семья, собравшаяся, чтобы принять решение, пара или семья, явившиеся для психотерапии). Еще лучше, когда третье лицо — это коллега: консультант, пришедший на вторую встречу с пациентом или появившийся в период тупика в ходе терапии, двое терапевтов, занимающиеся с одним пациентом или с одной группой. Тогда и стремление терапевта к новшествам становится обу- чающим, будь то изменения организации, процедуры при изменении в характере своего участия в психотерапии, то есть в ее стратегии и тактике.

Взаимодействие

В тех сферах, где терапевту не удается быть конструктивным, ему следует долго учиться, как пользоваться поведением тех, у кого это хорошо получается. Как говорил доктор Лиф, сначала меняется только поведение, а уже потом — установки. Так, доктор А., мягкий, с материнским характером, не умеет пользоваться иронией как терапевтическим средством, но это естественно получается у доктора В. Доктору А. надо потратить несколько лет на то, чтобы научиться пользоваться этим социально неприемлемым, но ценным в психотерапии инструментом. Доктор А. похож на одного человека, который обожал своего щенка и не мог обрезать ему хвост, чтобы не причинить боли, хотя понимал, что это необходимо сделать. Тогда он, движимый состраданием, стал обрезать хвост постепенно, по маленькому кусочку каждый день.

Некоторые говорят, что такое обучение — искусственно, но по нашему мнению, оно похоже на обучение удару при игре в гольф: можно научиться у тренера делать взмах, но какое-то время этот

145

элемент не интегрируется в способность играть. Кроме того, профессиональный терапевт может чему-то учиться лишь в такой ситуации, где уровень тревоги достаточно мал. Поэтому большая ответственность за пациента или необходимость противостоять культуре не дают возможности учиться. Тревога, препятствующая обуче- нию, — вот причина, объясняющая, почему так важны групповая терапия, терапия, проводимая вместе с коллегами, терапия для супругов, сильные взаимоотношения с коллегами и возможность иногда включиться в какую-либо социальную группу.

Около двух лет назад мы решили, что до начала терапии с каждым новым пациентом должны встретиться терапевт вместе с консультантом, хотя многие из нашей группы вначале предполагали, что подобная процедура окажется в большинстве случаев достаточ- но бессмысленной. Результаты почти напугали нас. Многие самые обычные пациенты представляли сложнейшие проблемы, когда терапевт при первом контакте допускал ошибку. Мы также поняли, что контрперенос похож на любовь с первого взгляда.

К доктору А. на терапию пришла негритянская танцовщица, красавица, не представлявшая для доктора никакой серьезной проблемы. Он сообщил консультанту, что все идет как надо. Но когда доктор А. рассказывал об этой пациентке коллегам, консультант хохотал до боли в животе, видя полную неспособность доктора А. связно изложить историю танцощицы. Оговорки терапевта и сужение восприятия ее жизни открывали многое. Все мы сочувствовали доктору А.

Диагностическая встреча группы коллег

Типичная встреча началась на полчаса позже назначенного времени, поэтому те, кто пришли вовремя, раздражены. Доктор А. говорит: “У меня новый пациент, семнадцатилетний парень, ситуация испорчена лечением у психиатра в Висконсине в 1955 году и лечением у нас в прошлом году. Им занимался доктор Д. Семья парня зла на доктора Д., и все они обратились ко мне. Только недавно у пациента наладились отношения с доктором Д., и теперь он даже звонит, чтобы договориться о том, когда прийти на прием”. Все набрасываются на доктора А., потому что тот говорит не о пациенте, а о своих проблемах с доктором Д. Доктор А. отвеча-

146

ет, что этот пациент — шизофреник. Он сам был удивлен, что доктор Д. сумел войти в такие глубокие взаимоотношения. Именно поэтому, по его мнению, сейчас и возмущена семья пациента. Доктор А. постепенно формулирует свою роль в сложившейся ситуации. Он возьмет на себя семью и будет настаивать на том, чтобы терапию продолжал доктор Д.

Следующим случаем для обсуждения стала девушка, которая в течение года ходила к доктору С. У нее был роман с одним знаменитым человеком, потом она убежала, лечилась в частном санатории, вернулась и еще дважды пыталась продолжать терапию у двух других психиатров. Кое-кто из группы предлагал совсем отказать этой девушке из-за частых эпизодов защитного отыгрывания в поведении. Другие настаивали на том, что клиника должна ответственнее относиться к пациентам и не отфутболивать их механически. После обсуждения группа пришла к выводу, что станет наблюдать за ее дальнейшей терапией и предупредит пациентку: если та начнет пропускать назначенные встречи, терапия для нее в этой клинике будет закончена. Доктор С., ее терапевт, был доволен и тем, что ему доверяют, и тем, что коллеги помогли ему сказать “или-или” в сложной ситуации.

Третий представленный пациент представлял собой несложный случай. Коллеги почти не вмешивались в рассказ терапевта, обратив лишь внимание на его излишний энтузиазм по поводу предстоящей терапии.

Интерпретация

Первый терапевт косвенно выразил свою злобу на другого члена группы. Как все позднее поняли, это имело отношение к рабо- чей проблеме и к напряжению дня. Терапевт немедленно был атакован половиною группы. Сняв с себя груз злобы и вины, он осознал свою профессиональную роль в представленной проблеме, и когда кто-то критиковал третьего терапевта, шутил: “Ничего, тебя почти не трогают: твое счастье, что ты не был первым”. Во втором случае терапевт боялся услышать критику своего неудачного лечения пациентки с защитой типа отыгрывания в поведении. Он хотел бы продолжать терапевтические отношения с ней, но одновременно боялся социальных последствий ее поведения.

147

Диагностическая встреча, проводящаяся в понедельник утром, устанавливает между членами группы динамическое равновесие. Оно всегда похоже на колебания маятника. На встрече нередко слышатся сарказм, агрессивные шутки, детские просьбы о помощи и защитные разговоры. Группа то становится единой, то каждый существует сам по себе. Право отдельного человека поступать посвоему уравновешено групповым контролем. Во взаимоотношениях многое похоже на игру, и время от времени кто-нибудь подталкивает коллегу, а иногда и всю группу в целом, в сторону роста.

Два года назад доктор В. стал замечать признаки клаустрофобии почти у каждого нового пациента. Работая с этой проблемой, он прошел следующие стадии: (1) его осыпали насмешками на встре- чах группы каждый раз, как он представлял нового пациента, у которого главной проблемой являлась клаустрофобия; (2) он стал приходить к убеждению, что такие пациенты не поддаются терапии;

(3) группа решила, что он должен включать в терапию “клаустрофобических” пациентов второго супруга и еще одного терапевта; (4) производились массовые нападения на его идею фикс относительно клаустрофобии — на собраниях группы и за чашкой кофе. В течение последующих двух месяцев доктор В. стал замечать все меньше признаков клаустрофобии у новых пациентов, и через полтора года он перестал столь сильно концентрировать на ней свое внимание.

Резюме

Терапевт, представляя новых пациентов, выразил просьбу о помощи. Обучение было косвенным, но порой достаточно сильным. Терапевт научился лучше понимать пациентов и стал полнее участвовать в обучающей и обучающейся группе сотрудников.

Эксперимент

Терапевт записал на магнитофон свою встречу с хроническим шизофреником, представлявшим трудности для терапии. На эту встречу был приглашен консультант. Запись прослушали четверо коллег, чтобы дать свое заключение о том, как и чему терапевт

148

учится у консультанта. Приведу краткий пересказ восьми страниц заключения.

Терапевт находится в состоянии регрессии, рассказывая о том, что зашел в тупик. Он начинает обвинять себя и внезапно открывает, что этот худенький пациент, врач по профессии, напоминает ему своим внешним видом его самого, терапевта, в студенческом возрасте. Тот факт, что он чрезмерно опекает пациента, терапевт осознает только тогда, когда об этом ему прямо говорит консультант. Терапевт даже сердился на консультанта, когда тот заставил пациента увидеть всю свою психопатическую безответственность. При поддержке консультанта пациент обвинил терапевта в том, что тот слишком затянул период кормления грудью.

Резюме

Терапевт, обратившись за помощью к консультанту, находит в себе новые свободные ассоциации, начинает по-новому воспринимать поведение пациента и обретает в своей работе новую свободу.

Сопротивление непрерывному обучению в психотерапии

Возможно, любой человек для какого-то определенного типа пациентов будет “естественным”, то есть непрофессиональным психотерапевтом. Переход от данной стадии к профессиональной работе предполагает преодоление многих наших защит. Лучше всего этому помогает воздействие коллег, стремящихся к тому, чтобы терапевт работал конструктивнее. Пациенты стараются, чтобы терапевт никогда не менялся. И у каждого из нас есть свои способы защиты от наблюдения коллег за нашей работой.

Доктор А., услышав иную точку зрения, отвечает на нее мол- чанием. У доктора Б. существует молчаливая установка типа: “Как ты можешь нападать на меня, когда я для тебя готов отдать последнюю рубашку”. Доктор В. в такой мере пропитан убеждением, что все идет хорошо, что трудно о чем-нибудь ему сказать, не по- чувствовав себя злым разрушителем его кайфа. Доктор Г. всегда так благодарен коллегам за их советы, и нужно долгое время общаться с ним, чтобы обнаружить за таким поведением упрямое сопротив-

149

ление любому чужому влиянию. Доктор Д. так четко и аккуратно работает, что, кажется, ничто не может проникнуть в мир его терапии. Доктор Е. защищается с помощью установки: “Ах я бедняжка”, а доктор Ж. умеет так просить о помощи, что собеседник чувствует себя одураченным и не хочет помогать, даже когда это действительно необходимо.

Существует и множество других маневров, которые можно было бы изучать годами. Тем не менее, они всегда содержат замаскированную просьбу о помощи и, одновременно, стараются сохранить бред совершенства.

Идентификация человека со своими сверстниками — всегда вещь амбивалентная. В каждом человеке живет как желание подражать, так и желание разрушить другого ради ощущения своего всемогущества (Meerloo, 1954). Разрешение этого конфликта предполагает множество экспериментов с обоими его полюсами, особенно в тот момент, когда группа нападает на нашу нежно любимую теорию или раскрывает ошибки в оценке состояния пациента, отношение к которому перегружено неосознанными чувствами. (Нередко профессиональный терапевт напоминает женщину, собирающуюся замуж в четвертый раз и внезапно открывающую, что жених-то, оказывается, такой же алкаш, как и все предыдущие.)

Условия для профессионального роста

Надо принять тот факт, что тотальная перемена человека вследствие инсайта, — это иллюзия. Конечно, “ага-реакции” кажутся такими значительными, но они встречаются в особых ситуациях. Удивительное переживание во время терапии, которое, казалось бы, должно полностью поменять профессиональную жизнь, на деле имеет узкую сферу применения, если вообще не уводит нас в ложном направлении. В нашей группе мы открыли один важный закон: если какого-то человека “ловят” на определенной ошибке, можно с уверенностью сказать, что эта ошибка повторится и что изменение будет происходить очень медленно, причиняя боль и человеку, и группе.

Как можно убедиться в том, что ты действительно научился чемуто ценному? Вот пример: терапевт испытывает эротические чувства, впервые встречаясь с истеричной пациенткой, хотя прекрасно понимает, что та просто ищет зависимости. Консультант объясняет

150