Нейл Дж.Р.- За пределами психики

свое место в организованной социальной структуре. Как будто бы сегодня нам навязывают новую роль: помогать культуре справляться с деструктивной стороной жизни масс. Как можем мы помешать людям вести себя подобно подопытным мышам или крысам в известных экспериментах? Пентагон возник из потребностей культуры, а сегодня его атакуют. Мы оказались в подобном положении. Мы выполнили их ожидания. Что мы делаем для людей последние годы? Про нас забывают.

Для меня психотерапия — это настоящая жизнь, полная приклю- чений. Я часто думаю, какой скукой была бы окрашена моя жизнь, если бы я стал работать врачом в сельской местности. Мертвое время, однообразный труд — помогать при рождении младенцев. Иногда я дрожу от изумления, потому что мне кажется, что люди, бывшие рядом со мной, исцеляют даже мое прошлое. Благодаря психотерапии я всегда был окружен коллегами, чья любовь превращала стрессы моей жизни в рост. Не знаю, что бы со мною было, если бы я выбрал другую профессию. Джон Воркентин говорил: “Представь себе жизнь, целиком посвященную своему собственному развитию. Это похоже на жизнь вечного пациента или на жизнь со своими детьми. Мы просто встречаем день за днем боль и радость значимых других”.

Меня раньше пугали опасности моей профессии: не сойду ли я с ума, не захочу ли покончить с собой в отчаянии? А потом это прошло и сменилось другими страхами. Не окостенею ли я? Не стану ли все глубже погружаться в спячку, и тогда на вопрос “Как жизнь?” привычно буду отвечать: “Все нормально”.

Разделять боль с другими — порой выше моих сил, это порой ранит меня, и я ищу, как выбраться из ада борьбы. Но какое же это чудо — приходить туда, где каждого я могу попросить стать моим терапевтом, каждого из тех, кто ищет помощи у меня. И еще большее чудо: я получаю у них исцеление.

ТРИ ТИПА БЕЗУМИЯ

“Безумие”, “сумасшедший” — эти слова постоянно встречаются в работах Витакера, что требует разъяснения. В его ранних работах эти слова являются синонимом того, что на психоаналитическом языке называют “первичным процессом”. Для Витакера бессознательное есть источник творчества — подобно творческому бессознатель-

51

ному Отто Ранка, — и потому является здоровой частью человека, надо ее знать и пользоваться своим бессознательным, своим безумием.

Позже “безумие” стало обозначать любые спонтанные мысли и действия. Витакер скорее определяет его по структуре (непоследовательность, несвязность, парадоксальность), чем по содержанию (язык первичного процесса). В таком контексте “абсурд” превращается в синоним сумасшествия.

А в этой коротенькой заметке мы найдем клиническую феноменологию безумия. Три типа безумия определяет их мотивация: поиск близости, переживание близости или бегство. И не стоит думать, что это не слишком важная классификация. Например, большой ошибкой было бы прервать процесс, когда человек “сходит с ума”, или принять слишком всерьез (назначить лекарства, госпитализировать и так далее) ситуацию, когда человек просто “ведет себя” как безумный.

Не так уж трудно представить себе, что есть три разных вида психозов. Мы говорим: “Его свели с ума”, “Он сошел с ума” или “Он ведет себя как сумасшедший”. Логично предположить, что человек, которого свели с ума, чаще всего пациент, поступивший в психушку, есть тот, которого вытолкнули из дома, из мира близости, и он пытается найти свой дом в окружающем мире. Он пользуется инфантильным языком безумия, чтобы найти кого-то, кто ответит ему на этом примитивном, свободном языке близости, на котором он говорил со своей матерью... Попытка научить его снова играть в “нормального” иногда бывает успешной, но при каком-нибудь добавочном стрессе он легко возвращается к своему безумию. Чтобы помочь ему разрешить свое безумие, став сначала полностью сумасшедшим, то есть оставив всякие игры с терапевтом, ему нужен глубочайший опыт близости, более сильный, чем близость между ним и его матерью в первые два года жизни. А это ужасно трудно для терапевта, многие не желают подобной близости и так или иначе оставляют свои попытки ему помочь.

Тот, кто сходит с ума, относится к иной категории. Все мы более или менее играем в социальные игры и в то же время жадно мечтаем о возможности “заново родиться” и снова пережить свое младенчество, чтобы стать по-настоящему цельными людьми. Любой пациент, если предоставить ему такую возможность, входит в “терапевтический психоз”, направляемый и поддерживаемый компетентным и профессиональным терапевтом. Подобным обра-

52

зом люди “сходили с ума” во время трехдневной шизофрении, которую мы наблюдали во время Второй мировой войны. Подобное безумие очень зависит от контекста и опирается на близость между терапевтом и пациентом. Если терапевт не убегает от такого переживания, оно быстро проходит, и пациент продолжает терапию и становится более цельным, научившись погружаться в терапевтичные переживания своего иррационального, инфантильного, примитивного “Я” и возвращаться назад.

Третий вид безумия, когда человек ведет себя по-сумасшедше- му, мало связан с близостью. Психотик, научившийся играть в социальные игры “нормальных” людей, обладает мощным оружием: он может снова играть сумасшедшего добровольно. Может быть, сам он не понимает, что обладает способностью включать и выключать свое безумное поведение; обычно он делает это под воздействием стресса. Но такое безумное поведение радикально отлича- ется от двух других типов, и терапевт, знающий такого человека, легко может выключить такое поведение, просто не обращая на него внимания, смеясь над ним, презирая его или еще каким-то образом превращая в негодное для достижения цели средство. Тем не менее, сам факт, что пациент прибегает к такому незрелому способу справляться со своими проблемами, говорит о том, что ему нужна психотерапия, чтобы научить его более зрелым способам адаптации к социальной структуре.

ТУПИК

Написано совместно с Джоном Воркентином и Нэном Джонсоном

Тупик всегда состояние двухстороннее. Пациент или терапевт по какой-то причине (возможно, из-за тревоги или отчаяния) подавили накал чувств, необходимый для того, чтобы терапия могла развиваться дальше. Симптомы всегда переживают оба: один участник, терапевт или пациент, замыкается в себе, а другой чувствует фрустрацию. Оба ощущают, что застряли, их чувства симметричны.

В настоящей статье описываются некоторые причины тупиков, большинство из них сводятся к тому, что терапевт недостаточно вов-

53

лечен в терапию. Есть много способов преодолевать или предупреждать ситуации тупика, но все они начинаются с того, что терапевт признает, что он застрял, то есть принимает свое бессилие. Когда ничего не получается и даже консультант извне ничем не может помочь, лучше, как считают авторы, по взаимному согласию закон- чить терапию, чем направлять пациента к другому терапевту.

Выход из тупика парадоксален: признать свою неудачу значит на- чать двигаться, переживание своего бессилия освобождает для новых действий6.

В короткой психотерапии часто происходит так, что продвижение вперед после первых нескольких встреч вдруг останавливается. Это особенно относится к терапии, построенной на взаимоотношениях доктора и пациента, в ходе которой мало подбадривают, не дают советов и не интерпретируют. Мы оставим проблемы инерции при самом начале терапии за рамками данной статьи. Мы сосредоточимся на тупике, на причинах его возникновения и на методах его преодоления.

Терапевтический тупик — это патовое состояние, когда процесс движения к терапевтической цели останавливается. Для иллюстрации приведем пример. Один пациент поступил в клинику в связи с гипертонической болезнью. Он считал, что причины повышения давления связаны с его эмоциями и в течение первых пяти встреч терапия шла успешно. Отношения с терапевтом установились, и пациент работал над двумя случаями, в которых можно было связать его головные боли с чувством агрессии. На шестой встрече пациент пожаловался, что ему ничего не приходит в голову, о чем хотелось бы поговорить. Он сказал: “Я чувствую, что-то еще есть, но в настоящий момент это что-то недоступно”. Встреча казалась бесполезной, и пациент, прощаясь с терапевтом, спросил: “Что же теперь делать?” Следующая встреча была такой же пустой, и пациент заметил: “Наши разговоры больше не помогают мне. Раньше было не так: я всегда чувствовал себя лучше после наших встреч”.

Из этого примера видно, что и пациент, и терапевт понимают: терапия застыла, они чувствуют себя неуверенно. Терапевтические переживания как бы потеряли свою яркость, в пациенте появляются цинизм и чувство безнадежности. Отношения разваливаются, и терапевт ощущает неудовлетворенность. Он вкладывает себя в терапию уже в меньшей степени, и она кажется просто потерей времени.

Обобщая, можно сказать, что в тупике всегда бледнеют взаимоотношения. Люди в той или иной форме замыкаются в себе,

54

уходят в интеллектуальные дискуссии, концентрируются на симптомах, убегают в разговоры о событиях реальной жизни или просто сидят и молчат. Из-за такой поверхностности общения возникают раздражительность и неудовлетворенность. Пациент снимает

ñсебя ответственность за процесс общения и просит терапевта им руководить. Он может просить о чем-то взамен терапии, просить, например, выписать лекарства, назначить электрошок, гипноз или амиталовые интервью. Он может даже просить о направлении к другому терапевту.

Тупик есть всегда неподвижность взаимоотношений терапевта и пациента. Главной его причиной не являются какие-либо технические ошибки: недостаточное исследование истории проблемы, неудачная манипуляция средой, неверная интерпретация или что-то еще. Скорее, причиной являются такие взаимоотношения, в которых пациент не может удовлетворить свои глубинные нужды. Он продолжает приходить, но что-то мешает терапии двигаться вперед.

Происхождение тупика зависит от двух динамических сил: пациента и терапевта. Пациент не в состоянии перенести свою зависимость от терапевта из-за того, что в прошлый раз, когда он был зависим, пережил крушение иллюзий и сильный страх. Другой пациент использует первые встречи с терапевтом просто для катарсиса, для уменьшения тревоги. Конечно, у каждого пациента имеются и более глубокие потребности, которые он не может удовлетворить до тех пор, пока взаимоотношения с терапевтом не будут достаточно стабильными.

Третий пациент боится, что у терапевта не хватит сил справиться

ñего надвигающимся психозом. Он продолжает работать с терапевтом, но не продвигается на более глубокий уровень.

Другой пациент хорошо начинает, устанавливаются сильные взаимоотношения с терапевтом, а затем терапия бывает парализована из-за того, что пациент боится быть отвергнутым. Такой пациент преувеличивает в своем восприятии любые знаки отвержения со стороны терапевта.

Еще пример. Пациент боится потерять свои старые способы адаптации к жизни, какими бы несовершенными они ни были. Он не может отказаться от определенного уровня своих психологических защит, иначе он окажется в растерянности. Вдобавок к этому, он сам сомневается в своей способности найти более удовлетворительный способ существования.

55

Наконец, пациент может бояться грядущего изменения, и тогда он начинает бессознательно манипулировать терапевтом, заставляя его отказаться от своей роли, создавая в терапевте замешательство. Это может быть достигнуто с помощью слез, юмора, злости, интеллектуальной приманки.

Какова же роль терапевта в возникновении тупика? Тупик возникает тогда, когда терапевту во взаимоотношениях не хватает чувства и энергии. Самый опытный терапевт может стать вялым, если у него слишком много работы или он перегружен другими проблемами. Например, когда психиатр осматривает десятки пациентов

âдень, ему трудно интенсивно чувствовать эмоциональный контакт с одним-единственным пациентом во время терапии. Подобная потеря витальности угрожает тому, у кого мало возможностей поговорить с коллегами и поделиться своими профессиональными переживаниями. Так же и новичку, начинающему работать с хроническими больными в госпитале, где терапия достаточно мало что меняет, потом бывает трудно найти в себе энергию для работы.

Вопрос о роли терапевта в развитии тупика упирается в вопрос о его мотивации. Первоначальная ясность цели теряется по ходу терапии. В первых интервью терапевт справлялся со своей ролью, но постепенно терапевтическая ситуация приобрела для терапевта еще какой-то дополнительный смысл, превратилась в средство избавления от своих неразрешенных напряжений. И сначала терапевт этого не понимает. А потом он открывает, например, что пытается удовлетворить эмоциональный голод своего пациента, ради этого продлевая время встречи. С другой стороны, его схожесть с пациентом нередко приводит к чрезмерной идентификации с ним. Терапевт может заметить, что в день встречи с каким-то особенным пациентом он надевает самый красивый галстук или напевает про себя любовную песенку сразу после его ухода. Повышенный интерес вызывают случаи, если им является бывший пациент коллеги, с которым терапевт соревнуется, очень богатый пациент или очень красивая пациентка. Многие факторы мешают терапевту работать адекватно, и все они делают тупиковую ситуацию возможной.

Терапевт может также потерять способность двигаться из-за страха перед всеми этими сложностями. Тогда он становится все более холодным и держится на дистанции, и вскоре отношения заходят

âтупик. В то же время, он может слишком многого ожидать от пациента, с которым чрезмерно идентифицируется, не замечая, что пациент выражает желание закончить терапию. Сталкиваясь с

56

тупиком, терапевт воспринимает терапию как неудачу, и это заставляет его выйти за рамки своей роли.

Наконец, есть еще один важнейший фактор прогресса терапии: убеждение терапевта в том, что пациент излечим. Когда терапевт начинает думать, что имеется дело со слишком плохой наследственностью или что пациенту становится только хуже от терапии, тогда его безнадежность заражает пациента и мешает ему идти вперед.

Есть несколько методов, которые помогают справиться с тупиковой ситуацией. Даже когда становится ясно, что отношения зашли в тупик, остается искушение как ни в чем не бывало продолжать обсуждение внутренних конфликтов пациента, лишь стараясь делать это более эффективно. Но продолжать уже проигранную битву за изменение пациента бессмысленно. Разумнее, если терапевт и пациент распознают свою общую проблему и попытаются выйти на какой-то иной уровень взаимоотношений. Терапевт должен взять на себя ответственность и инициативу в этой перемене взаимоотношений. У него есть, по крайней мере, три пути: (1) проконсультироваться с коллегой; (2) работать над этой проблемой вдвоем с пациентом; или (3) позвать консультанта к себе на терапию.

Польза от разговора с коллегой пропорциональна степени открытости терапевта в обсуждении своих чувств. После такой беседы терапевт может снова оценить и пересмотреть свои взаимоотношения с пациентом. И это нередко меняет динамику взаимоотношений, так что они становятся более эффективными. Беседа может происходить в контексте обучения терапевта и касаться интеллектуальных материй или быть по-настоящему живым разговором о терапии. Ее эффект часто становится заметен уже на следующей встрече с пациентом.

Теперь терапевт готов бросить вызов двум мотивациям — своей и пациента. И в этой новой борьбе он со свежими силами нападает на пациента, предпринимающего попытку убежать от взаимоотношений. Он более уверенно чувствует себя в своей роли и в большей мере способен пользоваться собственными силами. Это нелегко, потому что терапевт при этом как бы отвергает пациента. Он может сказать: “Меня беспокоит стена, выросшая между нами. Возможно, вы чувствуете, что я уже не с таким участием, как прежде, общаюсь с вами. Я бы хотел, чтобы мы попытались растопить этот лед”. Как бы там ни было, сама постановка вопроса свидетельствует о новой возможности углублять взаимоотношения.

57

Не всегда есть шанс поговорить с коллегами, или же терапевт сознательно избегает обсуждения своих трудностей. Может быть, обстоятельства вынуждают его справляться со своими проблемами без посторонней помощи. Тогда он должен сосредоточиться не на самом пациенте, а на сложностях взаимоотношений с ним. Раньше терапевт был внимателен к чувствам пациента, теперь он присваивает себе право выражать свои положительные и отрицательные чувства, касающиеся тупиковой ситуации.

Если терапевт уверен в себе, он может отвечать молчанием на поверхностные разговоры, уводящие в сторону от цели терапии. Возрастающее напряжение нередко вынуждает пациента в большей мере взять на себя ответственность за ход беседы. Иногда даже выражение агрессии по отношению к пациенту в связи с его неспособностью глубоко общаться прорывается сквозь барьер его цинизма. Терапевт может выразить свое недовольство словами: “Мне кажется, мы просто теряем время. Вы снова и снова приводите одни и те же жалобы. Нам надо как-то сдвинуться с мертвой точки”. Терапевт может даже напомнить о том, что пациент вправе прекратить терапию.

Третья альтернатива: приглашение консультанта, который станет катализатором для взаимоотношений. Терапевт может сказать пациенту: “Я хотел бы предложить, чтобы мы пригласили моего коллегу. Он может помочь нам. Как только мы решим, что нужда в его присутствии отпала, мы будем снова работать вдвоем”. Важно, чтобы терапевт чувствовал себя в присутствии консультанта уверенно. Пациенту обычно неприятно вторжение кого-то постороннего. Ситуацию усложняет и то обстоятельство, что и терапевт, и пациент будут напрягаться, поскольку предполагается, что оба они оказались неадекватными. Если они могут выразить свои проблемы, тогда консультанту легче стать катализатором их взаимоотношений. В этом треугольнике работу со своими мотивами логично начинать терапевту, тогда пациенту будет легче включиться попозже.

Присутствие консультанта помогает и тем, что на него как бы перекладывается часть ответственности за пациента, и терапевт свободен выразить то, что раньше скрывал из страха показаться незрелым. Даже если консультант не участвует в разговоре активно, само его присутствие облегчает терапевту выражать свои глубинные чувства. Появление консультанта также обозначает, что терапия идет неудачно. Хотя ранее терапевт и обсуждал этот факт с пациентом, в тот момент, когда вошел консультант, неудача

58

сделалась зримой реальностью. Так усиливается интенсивность терапевтической ситуации, в результате чего взаимоотношения пациента и терапевта становятся крепче. Объединившись, они исклю- чают консультанта. Любопытно, что они очень редко просят его прийти во второй раз.

Когда все попытки разрешить тупиковую ситуацию оказались безуспешными, неразумно направлять пациента к другому терапевту или же давать заместители терапии в виде гипноза, амитала или электрошока. Более ценным окажется следующее: следует постараться по обоюдному согласию закончить терапию. Это говорит пациенту о том, что для терапевта эмоциональные взаимоотношения представляются центральным моментом в терапии. Надо дать понять пациенту, что он всегда может вернуться и снова бороться за выход из тупика. Принятие факта неудачи и чувства неудовлетворенности могут изменить динамику личности в последующие недели или месяцы. Также с помощью терапевта пациент может осознать значение своей инициативы в окончании взаимоотношений, хотя это и означает отвержение терапевта.

Резюме

Психотерапевтический тупик определяется как состояние пата, когда приостанавливается всякое продвижение к терапевтической цели. Тупик всегда зависит и от пациента, и от терапевта, поскольку это не столько проблема техники, сколько проявление нарушения взаимоотношений. Пациент может бояться своей зависимости или отвержения со стороны терапевта. Иногда он стремится сохранить поверхностные отношения и для этого пытается манипулировать терапевтом. С другой стороны, терапевт способствует возникновению ситуации тупика, когда начинает предполагать, что пациент неизлечим, или же когда он перегружен делами, что не позволяет ему полностью окунуться в терапевтические отношения. Он может чрезмерно идентифицироваться с пациентом ради удовлетворения своих нужд или страдать от недостаточного контакта с коллегами, что снижает его заинтересованность и мотивированность в занятии психотерапией.

Мы обсуждали также методы разрешения тупиковой ситуации: консультации с коллегой, открытое обсуждение проблемы с пациентом и попытка вместе с ним работать над недостатками взаимо-

59

отношений или же приглашение консультанта на терапию. Последний метод имеет особенную ценность в трудных случаях. Если не удается восстановить нормальный процесс терапии, следует стремиться к его окончанию. Когда пациент способен отделиться, отвергнув терапевта, для него это тоже становится ценным терапевтическим опытом.

ТУПИК В ПСИХОТЕРАПИИ

При тупике в терапии оба конца качелей как бы касаются земли одновременно. С технической точки зрения, тупик — это взаимная симметрия взаимоотношений, контролируемая позитивной обратной связью. Ни один из участников не может двигаться к терапевтической цели. Терапевт отвечает за то, чтобы предотвратить тупик или выйти из него. Иногда, чтобы дать необходимую перспективу или вдохнуть новые чувства в старые взаимоотношения, нужен человек или событие, находящиеся за пределами закрытой системы.

Критика психотерапии обычно так или иначе связана с проблемой тупика. То мы жалуемся, что психотерапия плоха, поскольку пациент ничего от нее не получает и ничего не движется. То говорим, что она дурна тем, что продолжается без конца. Пациенты приходят к терапевту из-за того, что зашли в тупик в своей жизни. Так или иначе, они в патовом положении. Если такое положение продолжается долго, мы назовем их “ригидными” или “перегоревшими”. Они приходят и потому, что либо начали выходить, либо надеются выбраться, либо должны вырваться из тупика своей жизни. Психотерапия — микрокосм жизни. Если она не движется, нередко это означает, что наступил пат, что-то вроде холодной войны, когда терапевт и пациент заперты и не могут пошевелиться.

Проблема тупика касается отнюдь не только терапии. В Штатах сейчас [шестидесятые годы] мы можем видеть культурный тупик взаимоотношений черных и белых. Никто не может сдвинуться с места, а напряжение такого запертого состояния пугает. Мир все время кричит о тупиковых отношениях детей и родителей. Готов спорить, они были такими же и у пещерного человека между родителями и подростками. Многие браки сегодня проходят серию

60