Нейл Дж.Р.- За пределами психики

к росту и изменению. Похожая ситуация существуют в браке: вежливые и дружелюбные взаимоотношения супругов не способствует росту, гораздо живее отношения иррациональные, где перемешаны любовь и ненависть.

Согласно Витакеру, терапевт в процессе семейной психотерапии постоянно повторяет одно и то же действие: входит в семью, помогает прервать происходящий там процесс, а затем отделяется от семьи. У терапевта есть свои нужды, страхи и желания, в нем также возникают реакции на нужды, страхи и желания семьи. Витакер и его коллеги в настоящей статье исследуют оба вида контрпереноса и предлагают техники для того, чтобы справиться с подобными явлениями и поставить их на службу терапии.

Именно контрперенос, оживление опыта детства, делает семейную терапию страшным испытанием для терапевта, но по той самой же причине в ней заложены огромные возможности для роста. Витакер и его соавторы показывают, как справиться с чувствами контрпереноса, избежав при этом как чрезмерной идентификации с семьей, так и изоляции от нее.

По нашему мнению, контрперенос остается огромной проблемой любого семейного терапевта. Значение, которое многие школы семейной терапии придают техникам и приемам, представляет собой попытку убежать от неприятных чувств, вызываемых контрпереносом. Витакер и его коллеги предлагают свою альтернативу такой позиции холодного техника.

В последнее время в психотерапии заметно оживились дискуссии о контрпереносе. Недавние исследования, включающие в себя аудиозаписи, наблюдение, киносъемку и лингвистический анализ общения открыли много нового. Мы узнали, что терапевт гораздо больше вовлечен в терапевтический процесс, чем мы себе это представляем. В терапии также появилось новое веяние — работа с пациентом внутри его семьи. Терапия, в которой два терапевта работают с одним пациентом, породила работу с супружескими парами, а терапевты набрались смелости и решили встречаться с семьями. Так мы стали лечить шизофреника в его собственной семейной группе. В настоящей статье мы хотим поговорить о проблемах подобной работы, особенно о проблемах, возникающих внутри самого терапевта. Мы не касаемся вопросов, связанных с оценкой состояния пациентов или с самим процессом терапии.

Занимаясь с семьей шизофреника, терапевт неизбежно должен эмоционально резонировать с этими людьми — и со всеми вместе,

241

и с каждым по отдельности, идентифицируясь то с одним, то с другим. Затем он вынуждает их переменить систему связей, в которых они жили прежде, и установить новую — так, чтобы каждый мог отделяться от семьи и взаимодействовать с терапевтом. Он использует свою способность строить отношения. Так что терапевт приходит со своей защитной системой, взятой из семьи, в которой родился. Его переносы, порожденные взаимоотношениями с отцом и матерью, были проработаны ранее в его собственном психоанализе, но это лишь часть его защитной системы. Терапевт работает с семьей, но сам никогда не проходил семейной терапии с семьей, из которой вышел, и в этом кроется опасность.

При терапии с семьей шизофреника проблемы контрпереноса представляют трудности даже для опытного терапевта. Здесь они проявляются сильнее, чем в любой другой форме терапии (Whitaker, Felder, Malone, & Warkentin, 1962). Принимая семью в качестве своего пациента, терапевт неизбежно проявляет незрелые стороны своей личности. Как бы взросло и тепло он ни старался общаться, вопреки своим намерениям он все равно покажет свой инфантилизм, свою психопатологию. Во время встречи терапевт сам, как правило, ничего не заметит, но может обнаружить это позже, слушая запись или разговаривая с коллегой.

Организация и методы терапии

Терапия с такими семьями проводилась нами в частной клинике, где работают девять терапевтов, установившие между собою тесные профессиональные взаимоотношения. Очень часто у нас практикуется работа вдвоем, коллеги консультируют друг друга. Так что у нас сложилась общая рабочая философия психотерапии.

Теоретическая ориентация авторов данной статьи называется

терапией, основанной на личностном опыте (Malone, Whitaker, Warkentin, & Felder, 1961a). Под этим названием мы понимаем чередование взаимоотношений переноса с экзистенциальными отношениями, причем последние преобладают на поздних стадиях терапии. Все усилия направлены на то, чтобы сделать более интенсивными экспрессивный и эмоциональный аспекты отношений терапевт-пациент — в рамках клинической оценки ситуации (Auerbach, 1963). Поэтому возникновение контрпереноса при таком подходе является неизбежным.

242

Мы понимаем под контрпереносом любое проявление эмоциональных нарушений терапевта. Сюда входят не только реакции терапевта на перенос чувств его пациента (то есть семьи), но и реакции на перенос от отдельных ее подгрупп. В понятие контрпереноса мы также включаем те чувства терапевта, которые непосредственно связаны с его собственным переносом. Вся группа, подгруппы, отдельные члены семьи могут символически представлять для терапевта какие-то фигуры из его прошлого: брата, отца, мать или всю семью. Также мы назовем контрпереносом процесс идентификации терапевта с кем-либо, когда, например, шизофреник становится для него как бы другим “Я” и, глядя на пациента, видит самого себя. И, наконец, мы не проводим различий между осознанными и неосознанными чувствами терапевта, поскольку и те, и другие вызывают в терапевте тревогу. Но когда он выражает свои чувства семье, ситуация более удачно, чем когда он их скрывает (Whitaker, 1958).

Заметим, что сам по себе контрперенос нетерапевтичен, но он обязательно появляется при интенсивности взаимоотношений, необходимой для успешного лечения любого пациента с психозом. Зрелый терапевт может дойти до столь сильного накала в отношениях в том случае, если готов прорабатывать свою психопатологию, проявляющуюся в контрпереносе. Только тогда он сможет общаться свободно и станет делать это в интересах пациента. Открытое выражение своей психопатологии семье должно быть уравновешено клинической мудростью. Но часто нежелание поделиться ей с пациентом происходит от гордости и смущения терапевта и тогда создает дополнительную путаницу в их взаимоотношениях.

Мы будем рассматривать терапию семьи как единого целого, несмотря на то, что видимые симптомы проявляет ребенок. Наша клиническая команда в прошлом много работала с группами, парами, а также часто использовала ко-терапию во всех возможных ее видах. Ко-терапия помогает справляться с проблемами контрпереноса терапевта и учит его самого обращаться со своими защитными формами поведения, снижающими качество терапии. Мы изучали проявления контрпереноса с помощью записей работы терапевта и при работе вдвоем, когда каждый терапевт может наблюдать динамику своего коллеги. Как правило терапевт во время встре- чи не замечает проявлений контрпереноса у себя самого.

Если в нашу клинику обращаются члены семьи, чаще всего мать или отец, мы сразу просим прийти всю семью. Мы не общаемся

243

отдельно ни с шизофреником, ни с его родителями. На первой встрече решается вопрос о том, надо ли приглашать на терапию братьев и сестер. Мы относимся к семье как к единому целому и особенно подчеркиваем: если кто-то один отсутствует, значит, “пациент” не пришел и нам не с кем работать. Для большей выразительности мы говорим, что наш пациент — это группа взаимосвязанных между собой людей или, образно, “салат из людей”. Каждый член семьи сетью взаимоотношений связан с другими, так что все составляют как бы одно блюдо. Например, пациент на вопрос терапевта, собирается ли он покупать машину, ответил: “Мы еще не решили, собираюсь ли я ее покупать”.

Описание семейной терапии — нелегкая задача, поскольку перед нами — совсем иная первичная сцена, не сексуальной природы. Это целостный организм семьи, в котором взаимодействуют два поколения. Ребенок, идентифицированный как шизофреник, является жертвенным агнцем семьи, ради нужд семьи он снова и снова претерпевает распятие. Семейная терапия помогает ему довести свое дело до конца и освободить каждого члена семьи. В результате успешной терапии родители могут отделиться от “салата семьи”, где перемешаны мать, отец и ребенок.

В отличие от индивидуальной терапии мы имеем дело с настоящими домашними взаимоотношениями, в обычной терапии их переносят на терапевта. Ребенок взаимодействует со своими кровными матерью и отцом, к тому же, все втроем они образуют группу, тоже вступающую в особые взаимоотношения с терапевтом. Можно сказать, что индивидуальная терапия основана на символических взаимоотношениях; групповая — на социальной сети связей; семейная же — на том биосоциальном организме, который является основой любого общества. Неудивительно, что терапевты не решались заходить на территорию семьи с намерением изменить ее. Динамика семейного организма начинается с невротической взаимосвязи родителей, с отношения любви, символического и реального, а потом в нее вмешиваются чувства, вызванные рождением и ростом детей и также годами совместной жизни. В отличие от семейной терапии групповая также предполагает перенос чувств членов группы друг на друга и на терапевта. Эти чувства возникают постепенно и носят символический характер. В семейной же терапии взаимоотношения уже существовали много лет. Они переполнены чувствами, не только имеющими четкую структуру, но также и хорошо защищенными от всевозможных вмешательств.

244

У семьи гораздо больше власти, чем у терапевта, который к тому же еще и представляется семье посторонним. В процессе семейной терапии такая мощная группа впервые сознательно начинает разрушать свои защитные сооружения, тормозящие рост.

Динамика

В маленькой статье невозможно описать такую глобальную для психотерапии вещь, как изменение. Мы только хотим заметить, что процесс изменения пациента в индивидуальной терапии — совсем не то же самое, что в семейной. Семейная терапия отличается и от терапии супружеской пары. Здесь мы понимаем под словом

“семья” союз, состоящий по меньшей мере из двух, а обычно трех и более человек, и в котором представлено два поколения.6 Присутствие двух поколений меняет динамику терапевтического процесса. Вдобавок современный кризис семьи как социального института вплетает в динамику новые особенности, что мы зачастую наблюдаем у пациентов. Естественный гомеостаз семейного организма усиливается в ситуации терапии благодаря групповой солидарности, которая развивается у людей “перед боем” (Bion & Richman, 1943).

Все мы понимаем, что стабильность мешает росту, но слишком большая текучесть в образовании коалиций и группировок внутри семьи также препятствует ему7. Она в той же мере защитна, как и уступчивость человека, который никогда ни с кем не спорит. Тогда, если один из членов семьи тревожен, другие для сохранения равновесия начинают утешать его или нападают на терапевта. Терапевт, как посторонняя сила в семье, может остановить чье-то взаимодействие. Это вызовет панику и приведет к созданию новых связей между людьми. Он может также переменить равновесие сил с помощью своего антагонизма и символической идентификации и установить новый баланс. Терапевт становится как бы акушером, помогающим родиться всему тому новому, что промелькнуло в момент паники в сознании семьи. Когда гомеостаз таким образом нарушается, развивается вторичная компенсация, и тогда новые виды взаимоотношений интегрируются в динамику семейного целого.

Итак, семейная терапия предполагает разрыв старых лояльных связей, в результате чего не только появляются новые подгруппы, но и выходит наружу неведомое до сих пор напряжение. Терапевт помогает семье совершить этот переход, осуществить процесс раз-

245

рыва и становления нового. Когда терапевт конструктивно участвует в такой динамике семьи, стресс его достигает примитивного уровня, на котором появляются отношения переноса. (Rosen, 1953).

Виды контрпереноса

Мы говорили о том, что пока контрперенос действует, он является неосознанным. Тем не менее, можно заставить терапевта осознать его действие, “поймав за руку” во время работы или вскоре после ее окончания. Терапевт вносит в семейную терапию свои установки, привычные по отношению к любой терапевтической ситуации. Привыкнув иметь дело с одним человеком, он подходит к семье как к индивидуальному пациенту. Это естественная реакция, связанная с его терапевтическим опытом, но она открывает путь проблемам контрпереноса. Терапевт при встрече с семьей может тревожиться или переживать больше, чем его пациенты. Они представляют собой самодостаточную группу с надежными защитами. За их спиной — многолетний опыт конфликтов с людьми, угрожавшими их целостности. Они привыкли побеждать в таких столкновениях и уверены в своей силе. Так что терапевт теряет равновесие, в то время как его пациент (семья) крепко стоит на ногах: она стабильна и умеет справляться со стрессами.

Некоторые исследования показывают: терапевт работает с семьями для того, чтобы оживить свои собственные тяжелые переживания, касающиеся семьи, в которой он вырос. Он не может изменить прошлые взаимоотношения, поэтому пытается поменять часть социальной структуры. Таким образом, он горит миссионерским пылом,8 пытаясь изменить хотя бы эту семью.

Хотя мы пользуемся привычным термином “контрперенос”, вероятнее, правильнее будет назвать самые иррациональные чувства терапевта просто “переносом”. Он снова переживает детство, иным образом, чем в психоанализе или даже чем у себя дома. Он может наслаждаться инфантильным всемогуществом, контролируя семью, может раствориться в семейной массе или убежать из дома, как Гекльбери Финн. Ему дана идеальная фантастическая семья, и искушение проиграть с ней свои детские мечты становится неимоверно сильным.

Одному терапевту, проработавшему с семьей больше года вместе с коллегой, внезапно во время терапии пришла на ум фанта-

246

зия отрезать головы отцу и матери. Это продолжалось в течение нескольких встреч с семьей. По нашему убеждению, если бы он умолчал о своей фантазии, терапевтические взаимоотношения оказались бы ослабленными. Высказав свою фантазию вслух, он показал семье, что можно делиться с другими даже самыми кошмарными чувствами.

Нам кажется, что единственным спасением от вреда, который наносит контрперенос, является ко-терапевт. именно он может заметить, как его коллега обращается со своими личными нуждами. В одиночку терапевт будет съеден живьем и растворится в семейном “салате”9.

Начальная фаза: вовлечение

При первых встречах с семьей терапевт переживает сильную тревогу. У него в голове имеется план для новой семьи, для его новой семьи. Может быть, он станет ее родителем и воплотит в ней свои фантазии детства? Какой бы ни был план, все будет не так, как он себе представляет. Благодаря своему рвению, желанию посвятить себя семье, он легко может в ней раствориться, став как бы одним из ее членов. А если так, значит, его перенос уже действует. Перенос может выразиться в желании атаковать гомеостаз этой семьи. Терапевт старается переломить семью примерно в том же смысле, в каком Джон Розен (1953) говорит о необходимости “переломить хребет психозу” при проведении индивидуальной терапии шизофреника. И он может больно ушибиться, пытаясь сделать это, как терапевт, о котором речь пойдет ниже. Вот выдержки из одной встречи с семьей.

Мать. Что вы думаете, доктор, о школе для Пэта? Какую выбрать школу, где?

Терапевт. Дело, по-моему, не в школе. Вы верно заметили, что его проблемы существовали давным-давно, а школа лишь заставляет обращать на них внимание.

Мать. Да, доктор, все так, но дело в том, что у нас не будет никаких перспектив, если мы заберем его из школы. Не может же он бесконечно сидеть дома, он и так пропустил уже два месяца в этом году.

247

Терапевт. Вы замечаете, что вы делаете, когда так говорите? Мать. Нет. А что такое?

Терапевт (к отцу). А вы?

Îòåö. Íåò.

Терапевт. А ты, Пэт? (Шестнадцатилетний пациент не отве- чает)

Терапевт. Джон, а ты? (к младшему брату.) Джон. Нет.

Терапевт. Я указывал на эту проблему прямо здесь, на встрече.

Джон (перебивает). Прямо здесь?

Терапевт. Да. Мама сразу после этого отвлекла ваше внимание разговором о том, что делать со школой. Как будто все дело в школе.

Мать. Конечно, он должен получать образование, вот в чем проблема.

Терапевт. Не думаю. Вот что я скажу. Проблема не в этом. Проблема в том, что он поставил свой грязный башмак на мое кресло — 80 долларов! — а папе на это начихать. Вот в чем про-

блема. (Терапевт злится на отца и на грязь.)

Отец. Что тут можно поделать? (подразумевая: “Что вы, тера-

певт, можете с этим поделать?”)

Мать. Как этакого большого оденешь в чистое? Ты его просишь надеть, даешь ему, а он не надевает и не обращает на тебя внимания.

Терапевт. Наконец-то мы говорим, как мне кажется, о настоящей проблеме.

Попытка терапевта переместить фокус со школьных проблем на то, что сейчас происходит, провалилась. Пытаясь говорить об отношениях отца с пациентом-мальчиком, терапевт не только ниче- го не добился, но и сам включился в семейный процесс деперсонализации пациента (“этакого большого”, “оденешь”…) Мать не стала бы говорить так про сына, если бы сначала терапевт не стал соучастником семейной злости на “пациента”. Продолжение интервью показывает, что терапевт подавлен бременем привычной динамики семьи и неспособен освободиться. Если бы рядом присутствовал другой терапевт, он помог бы первому сохранить свою позицию и оставаться самим собой. Тогда бы ему не нужно было превращаться в одного из членов этой семьи из-за того, что он озабочен ее продвижением. Этот терапевт “желает” и “старается”, но слишком спешит. В данном случае лучше сделать полшага:

248

“Насколько ваши семейные проблемы сейчас витают в воздухе этого кабинета?” или “Кто-нибудь из вас молился за меня во время нашей встречи?”, или “Папа, как вы думаете, здесь для вас подходящее поле боя, чтобы довести ваше сражение с семьей до конца?”

Средняя фаза: взаимоотношения

По мере того как терапевт все глубже вовлекается в отношения с семьей, он может вдруг обнаружить, что идентифицируется с ребенком и атакует мать, как бы собираясь защитить ребенка от ее злых импульсов. И вследствие этого он хочет заменить маму во внутренней жизни ребенка и самому стать матерью этой семьи. С другой стороны, терапевт может идентифицироваться с матерью и подобно ей опутывать ребенка двойной связью — либо из-за своего желания его завоевать, либо соревнуясь с ней. Пример:

Мать. Я, конечно, понимаю: бывают вещи, которые ты не хочешь делать. Но иногда случалось, что ты совсем не делал того, что тебя просили.

Сын. Мне кажется, это не...

Мать. Когда мне кажется, что надо тебя о чем-то попросить, я прошу, так же, как и всех прочих. Я давала советы и учила вас, когда вы были младше, да и потом, я думала, кто же вас научит, если не я. И я, конечно, старалась не давать слишком много советов. Я немного говорила о том, о сем, потому что ты не продумал этого.

Сын. Очень важно, доктор, чтобы вы сказали, что вы думаете обо всем этом. Мы ведь не знаем, что вы думаете. То есть если вы молчите, то мы остаемся на прежнем месте, потому что опытный человек не говорит нам, четко и ясно, правы мы или нет.

Терапевт (откашливается). Вот что...

Сын. Наверное, это странно, но мы оба хотели бы услышать, что вы думаете. Если я чувствую неправильно (нет, я знаю, с чувствами все нормально). Чувства мне понятны, а вот если я неправильно думаю, то я хотел бы это знать.

Терапевт. Именно поэтому я и молчу. Я хочу, чтобы вы научи- лись лучше понимать друг друга, чтобы по-новому взглянули друг на друга с моей помощью, как-то по-другому, чем раньше. У меня

249

нет готового мнения. Когда я почувствую, что надо сказать что-то ценное для вас, я сразу это сделаю.

Сын. Я не могу думать, как она, и не знаю, как надо. Терапевт. Конечно, так и должно быть. Думаю, это еще долго

будет продолжаться. Вы не можете измениться за один присест. Сын. Надо признаться, в прошлый раз на обратном пути от вас

мы оба были очень расстроены, наверное, так же будет и сегодня. Терапевт. На этот счет я хотел бы поделиться своим мнением.

В этом я знаю толк. (Откашливается.) Когда вас расстраивает то, что здесь происходит, по дороге домой вы можете поздравить себя с удачей, потому что когда мы просто мирно беседуем с вами, это не помогает.

Мать. Может быть, я не права. Сын говорит, что я всегда недовольна, значит, я и не могу быть довольна, но я могу сказать, что думаю и почему. Когда я говорю Ховарду, что он не прав, сын не обращает внимания, не соглашается, ему кажется, он знает лучше. А если вы ему вы скажете, что он не прав, скажете свое мнение, тогда он прислушается; он должен уважать ваши слова больше, потому что вы специалист и знаете то, чего не знаю я. С другой стороны, я уже давно сюда хожу, и надо быть совсем глупой, чтобы ничему не научиться. Кроме того, у меня тоже накоплен большой опыт во всем, я не хочу давать неверные советы, неправильно учить. В моей семье и так не слушают советов. Ховард тоже, но я все равно не хочу думать неправильно.

Сын. Странно, что двое людей, — конечно, если не принимать во внимание разницу в возрасте, — совершенно по-разному смотрят на одну и ту же ситуацию. Мне кажется, один из нас не прав.

Мать. Мне тоже так кажется, и думаю, что это не я. Может быть, я слишком высоко себя ценю, а может быть — недостаточ- но. Я обхожу стороной соседей, чтобы не спорить с ними.

Ñûí. Ýòî òàê.

Мать. Зачем мне нужны соседи? Вот что я хочу тебе сказать. Ты думаешь, я их слушаю, а это не так.

Сын. Ты что, никогда ни с кем не споришь? Мать. О, очень часто!

Сын. Никогда не слышал, чтобы ты сказала хоть слово, кото-

рое... (Говорят одновременно.)

Мать. Просто не было случая, чтобы ты слышал, как я спорю. Дело в том, что я почти всегда дома и мало общаюсь с людьми...

Ñûí. ß íå î òîì.

250