Нейл Дж.Р.- За пределами психики

кусство. Каждый раз при неудаче у такого пациента растет цинизм по отношению к терапии вообще. Сначала терапевт с энтузиазмом берется за пациентку, которая десять лет провела в терапии у другого специалиста, а через десять лет он с болью открывает, что завяз в том же тупике, что и его коллега. Проще начать работу, смиренно предполагая, что ты не окажешься мудрее своего предшественника, и с первого момента вооружиться всем, чем только можно, не пытаясь справиться с проблемой с помощью одного только вдохновения.

Кроме того, ко-терапия незаменима в тех случаях, когда приходят Очень Важные Пациенты — другой психотерапевт, мэр вашего города, слишком красивая для вас женщина, миллионер или ваш старинный приятель по школе. Все эти люди сильно нарушают равновесие вашей работы: чуть-чуть значимости из реальной жизни может перевесить гору вашей профессиональной компетентности.

Все мы встречались также с особо сложными “сладкими пароч- ками” супругов. Истеричная женщина и ее муж с латентной гомосексуальностью на первых нескольких встречах кажутся прекрасными пациентами, но почти невозможно не влипнуть в этот треугольник взаимоотношений, и тогда на терапии можно ставить крест. Не меньшую опасность представляют женщина-алкоголич- ка и ее муж, страдающий гипертонией. Стоит беречься и шизофреника в паре с его овдовевшей матерью.

Многие причины заставляют нас приглашать на встречу второго терапевта. В основном они более или менее понятны. Но не все хорошо понимают, что если вы думаете проводить терапию пациента вдвоем, надо решить это окончательно еще до первой с ним встречи.

Выбор ко-терапевта

Выбор ко-терапевта не менее важен, чем оценка перспектив работы с конкретным пациентом15. Хорошо, когда ко-терапевт подходит вам по своим личным качествам и когда он как человек и как профессионал дополняет вас16. Но это не всегда возможно, и нередки ситуации, когда трудно найти хотя бы кого-нибудь, кто пожелал бы работать вместе с вами.

Мои студенты помогли мне узнать одну вещь о себе: мои прошлые рабочие гипотезы часто основывались еще на одной гипотезе, на

161

гипотезе, что я знаю правильный ответ. Они показали мне, что для двух ко-терапевтов не так уж обязательны глубокие личные взаимоотношения. Вначале эти взаимоотношения похожи на ложное единство некоторых семей. Но потом обязательно возникнет первая драка — в присутствии пациента или семьи — и после этого устанавливаются более глубокие взаимоотношения, включающие уважение, но не обязательно они продолжаются за пределами терапии.

Ко-терапия может быть коротким профессиональным “романом”. Хотя, разумеется, если ко-терапевты проводят какое-то время вместе вне терапии и могут развивать свои отношения, это к лучшему17. Но удивительно, что вместе могут работать почти любые два терапевта, хотя, конечно, любые два человека могут быть неискренними друг с другом, и тогда они составят плохую команду для терапии.

Совместимость не является критерием, когда ко-терапия используется для обучения. Но с некоторыми людьми очень сложно состоять в одной команде. Это связано не столько с различиями в технике терапии, сколько различиями в философии жизни. Например, для автора, работающего в парадоксальном стиле, почти невозможно работать с коллегой, который считает терапию разновидностью обучения.

Разнообразие видов ко-терапии

Мы обсуждали особенности ко-терапии и ее использование. Напомним, что здесь возможны бесчисленные вариации. Одна из них — использование второго терапевта как консультанта в терапевтическом процессе. В Психиатрической клинике Атланты эта процедура стала стандартной. Терапевт, который будет заниматься с данным пациентом, первый раз встречается с ним и собирает историю проблемы. Через неделю на вторую встречу с этим же пациентом приходит коллега — в качестве консультанта. Он выслушивает историю проблемы в присутствии пациента и в оставшееся время углубляется в нее. Затем в присутствии пациента или после того, как тот ушел, происходит обмен мнениями о ситуации и о плане терапии.

На третьей встрече этот план представляют пациенту. Ему предлагают решить, хочет ли он продолжать терапию. Второй терапевт помогает завершить первоначальный контракт, посвященный оцен-

162

ке проблемы, и начать переговоры о следующей ступени контракта, который создает необходимые рамки для терапии. Даже если дальше терапией будет заниматься один терапевт, символическое присутствие консультанта все равно останется в их взаимоотношениях. Кроме того, консультанта можно снова пригласить — по инициативе терапевта или по инициативе пациента. Помощь консультанта необходима во многих ситуациях.

Доктор А. на седьмой встрече с привлекательной девушкой-под- ростком начал подозревать, что не может быть с ней искренним и она стала слишком много для него значить. Он пригласил консультанта, рассказал о своей проблеме в присутствии пациентки, и все трое стали работать над взаимоотношениями. Им удалось ясно обозначить, что девушке нужен терапевт, а не поклонник, а терапевт будет работать с пациенткой, не путая эту ситуацию с любовным свиданием.

Только к концу второй встречи доктор Б. обнаружил, что его пациент, молодой человек, близок к самоубийству. Он прервал разговор, вышел и пригласил в кабинет коллегу, который был в тот момент свободен, и рассказал ему о проблеме. Втроем они решили, что данная ситуация позволяет продолжать терапию, направленную на решение данной проблемы. Доктор Б. мог спокойно спать в эту ночь.

Доктор В. работал с Мэри Цилх уже шесть месяцев. Вначале он мечтал о том, как превратит эту сухую старую деву в живого человека, но потом на протяжении последних шести встреч стал ощущать невообразимую скуку. И тогда он пригласил консультанта. Тот помог им реально оценить ситуацию. Они пересмотрели план терапии и решили, что кроме индивидуальных встреч пациентка будет ходить в группу. Это помогло доктору В. выбраться из тупиковой ситуации, где он был единственным мужчиной в жизни сорокалетней женщины.

Включение консультанта в терапию одновременно является прекрасным методом обучения, причем неважно, кто занимает место консультанта — супервизор или профессиональные сверстники. Такое обучение расширяет восприятие и позволяет глубже исследовать процесс терапии. Консультант может показаться только один раз, а может продолжать свое участие в терапии, может приходить

163

на каждую вторую, на каждую четвертую встречу, и так далее. Иногда самый первый контакт с пациентами ставит терапевта в невыносимое положение.

Доктор Джо согласился встретиться с супругами. Жена страдала от тяжелых физических недомоганий: кишечных спазмов, сердцебиений, бессонницы, приступов болей в сердце. Доктор Джо предполагал, что ее пассивный муж станет помощником в психотерапии. Вскоре выяснилось, что муж думает о самоубийстве и к тому же — он настоящий алкоголик, а супруги пытались это скрыть от терапевта. Тогда было принято решение, что из-за серьезности ситуации здесь необходимо присутствие двух терапевтов.

Второй терапевт также может оказать большую поддержку, когда настает время закончить терапию. Несколько лет назад автор настоящей статьи занимался с супружеской парой — психотерапевтом и его женой. Каждый из них до этого ходил к терапевту, но их отношения продолжали оставаться напряженными. В течение года терапия проходила энергично и была конструктивной, но пара не выражала желания ее окончить. Автор без предупреждения пригласил на встречу своего коллегу. В середине встречи коллега сказал, что видит, как им скучно, и предложил оставить терапию как безнадежное занятие. Супруги были несколько недовольны, но согласились. Два года спустя они говорили, что очень рады, что решили закончить терапию.

Если терапевт уже научился приспосабливать терапевтический процесс к нуждам пациента, а не просто следовать заранее готовому плану, консультант может понадобиться ему в тех случаях, когда он пробует какие-то новые подходы. Если терапевт вначале работал только с супругами, а потом решил пригласить детей, то на первую такую встречу в новом составе стоит позвать также и консультанта. Когда терапевт работает с семьей, он может воспользоваться помощью коллеги при визите к ним в дом, при встрече, куда приглашены родственники жены и мужа или их коллеги и друзья.

Заключение

Итак, ко-терапия увеличивает силу терапевта, дает ему защищенность и свободу для творчества. Мы пытались представить ее преимущества в сфере обучения, для роста достаточно зрелого те-

164

рапевта, ее конструктивное использование в терапевтическом процессе, а также рассмотрели разнообразные формы ко-терапии в обычной психотерапевтической практике. Те дни, когда психотерапия была областью священной тайны, потому что имела дело как бы с грехом, прошли. Теперь нас больше заботит вопрос: как сделать ее эффективней, чтобы лучше помогать людям строить свою собственную жизнь и учиться действовать на сцене театра, в котором мы все живем.

ДВИЖЕНИЕ К БЛИЗОСТИ

Как терапевт принимает решение стать близким своему пациенту? Это сознательный акт, “прыжок веры”, на который он решается. Движение к близости разрушает ранее установленный контекст и создает новый. Терапевт делает это с целью вдохновить пациента на подобный шаг своим примером. Пациент может убегать, но за ним по пятам пойдет терапевт. Близость — не определенный жанр поведения, она может выражаться и в доброте, и в грубости. Это состояние бытия, рождающееся из взаимоотношений. В терапии, как и в жизни, оно возникает лишь иногда и требует больших усилий. Способность быть близким парадоксальным образом усиливает способность (и, может быть, стремление) находиться в одиночестве, то есть в близости с самим собой.

Когда терапевт начинает терапию с пациентом, он берет на себя этическую ответственность. Обычно она не столь осознана, как ответственность юридическая, также возникающая в этом случае. В недавнее время появилось много статей о манипулятивной стороне психотерапии. Конечно, стратегии и тактики очень важны и надо их совершенствовать для блага пациента, но я думаю, что психотерапия — нечто большее, чем просто игра, иначе она была бы всего лишь методом облегчения симптомов. Если же терапевт стремится к тому, чтобы углубить жизнь пациента, взаимоотношения в терапии должны быть более глубокими, чем при игре.

Я принимаю решение встретиться с пациентом. Я решаю не устанавливать с ним глубоких отношений, а остаюсь в роли терапевта на уровне игры с его симптомами18. Когда терапия выходит

165

за рамки игры, контролировать ее становится труднее. Я не в состоянии заранее решить, что буду близок с данным пациентом, но, став на какой-то миг близким, могу решить, какими будут наши взаимоотношения. Решение основано не на выборе определенного вида отношения, а скорее на отказе от некоторых возможностей. Решившись выйти за рамки игры, терапевт делает шаг к потере контроля над собой. Такое решение предполагает будущее, оно не представляет собой лишь нечто сиюминутное. Погружаясь в отношения, терапевт предполагает, что сможет перенести их развитие до конца. Это напоминает решение забеременеть. Беременность можно прервать, но это сложная и порою опасная процедура19. А когда женщина соглашается забеременеть, чаще всего возникают последствия продолжительностью на всю оставшуюся жизнь, рождается ответственность и появляется возможность быть раненной новым человеком.

Принимая решение стать близким к пациенту, терапевт выбирает путь все большего осознания самого себя перед лицом кризиса. Психотерапия — бесконечный кризис с маятникообразными колебаниями, уносящими нас то на полюс близости, то на полюс одиночества. С близостью связана тревога, а с одиночеством — отчаяние. Но только отдавшись этому ритму, человек научится быть наедине с самим собой, но не в одиночестве (в смысле изоляции от людей).

Каждый новый пациент имеет прямое отношение к моей внутренней жизни. Будет ли он для меня пустым местом или, подобно оптическому обману, покажется мне моим собственным “Я”? Смогу ли я обнажаться перед этим человеком? Поможет ли он мне найти себя? Ранит ли меня? Конечно, ранит. А я его? Надеюсь, тоже. Сможет ли он перенести рану, нанесенную мною? Да, если меня это обрадует. Изменится ли в результате этой встречи мое отношение к самому себе? Могу ли я не прятать свое желание вести его к открытости через мою собственную открытость? Могу ли я показать свое одиночество? Могу ли отдать себя в его распоряжение?

Есть некоторые предварительные условия, которые должны предшествовать подобной близости. Терапевт должен выиграть битву за структуру20. Должен определить, что это его рабочее место и что он хозяин своей терапии. Это не просто встреча двух незнакомцев. В этой встрече один из них отвечает за процесс “перехода в неведомое”, за его время и за прочие факты реальности. Терапевт потом должен выиграть сражение за инициативу или за то, чтобы

166

пациент присутствовал, а не просто играл роль больного. Терапевт настаивает, что нет субъекта и объекта. Он сам присутствует, он является самим собой, непрестанно спрашивая себя перед лицом всех, кто слышит: “Где я? Что я? Мое внутреннее “Я” присутствует здесь или нет? Я только действую или я есть? Я есть или я не даю себе состояться? Могу я рискнуть и прикоснуться к своему внутреннему “Я”? Рискнуть в большей мере стать собою? Любой кризис заставляет меня стать ближе с самим собой”. Это и только это позволяет пациенту быть, то есть стремиться все сильнее к близости с самим собой.

Если я могу решиться на близость с самим собой, то и пациент в его ответном одиночестве вынужден стремиться к близости с собой — к самой подлинной близости.

КОГДА НЕ СТОИТ БЫТЬ ОТКРОВЕННЫМ СО СВОИМ ПАЦИЕНТОМ

Когда терапевт делится своими переживаниями с пациентом, он должен делать это, всегда имея в виду какие-то цели. Обычно такое эмоциональное участие терапевта, заставляющее его делиться, происходит после окончания стадии игры или “битвы за структуру”. Оно появляется в тот период, который Витакер называет “битвой за инициативу”. Терапевт должен четко знать, когда надо делиться своими переживаниями и чем конкретно делиться, а также отдавать себе отчет в том, готов ли он к этому в данный момент. Пациент должен знать, где эмоционально находится терапевт, если тот не может сей- час присутствовать или быть с пациентом целиком, потому что думает о чем-то еще.

Эмоции и их выражение используются в терапии стратегически. Другими словами, терапевт решается на близость. Но это выражение своих эмоций — не драматическая игра и не обман, несмотря на то, что оно преследует определенную цель. И мы убеждаемся, что подобная откровенность, основанная на переживаниях терапевта, не является диким неконтролируемым процессом.

Терапевту важно, занимая экзистенциальную позицию, делиться собой, своими переживаниями с пациентом. Но здесь есть ограничения. Приведем некоторые из них:

167

1.Не стоит непосредственно открываться новым пациентам, когда вы не столько психотерапевт, сколько психиатр, психолог или социальный работник21.

2.Не стоит делиться своими глобальными проблемами, но лишь небольшими порциями вашей патологии, вашей эксцентрич- ности или безумия. Можно делиться свободными ассоциациями, фантазиями, психосоматическими симптомами, особенно теми, которые появляются во время общения с пациентами.

3.Не стоит делиться свежими личными проблемами, поскольку они перегружены эмоциями. Это ляжет лишним грузом на пациента, и без того обремененного своими переживаниями.

4.Не стоит делиться проблемами, с которыми вы сами в данный момент готовы обратиться за посторонней помощью. Это исказит терапевтический альянс, как если бы пациент старался “хорошо себя вести при мамочке”, потому что она очень устала22.

5.Не стоит делиться своими проблемами, когда терапевту некуда обратиться за помощью, особенно если он сам не был пациентом в психотерапии и ему не с кем проконсультироваться и пережить опыт зависимости.

6.Может быть, иногда неплохо показать сражения, происходящие в вашей собственной семье. Если пациентка напоминает вашу жену, не стоит об этом говорить, лучше признаться, что она раздражает вас, потому что похожа на одного человека, с которым вы в конфликте. Важно также не перегружать переносом ваших жену и детей. Например, если пациентка вызывает символические сексуальные чувства у терапевта, он может об этом сказать. Но если пациентка делает вывод, что у него неудовлетворительные отношения с женой, она может использовать эти сведения, встретившись с ней на вечеринке.

Когда полная откровенность неадекватна, невозможна или нежелательна, вы можете каким-то еще образом объяснить, почему вы не “весь тут”23. Например:

“Извините, сегодня мне не хватает энергии. Пришлось ночью сидеть с больным ребенком”. Или: “Извините, я сегодня немного не в себе. Болит голова после вчерашнего праздника”. Или: “Может быть, я вам покажусь каким-то чудным, так простите: сейчас

168

у меня происходит один важный конфликт, не имеющий отношения к нам, но он поглощает часть моего внимания”. Или: “Простите, но придется вам пять минут подождать, пока я приду в себя. Я еще не отошел после тяжелой ситуации с предыдущими пациентами”. Любое из таких непрямых объяснений дает пациенту понять, что он не отвечает за ваше экзистенциальное состояние, и показывает ему, что к вам нельзя относиться как к машине. Такие косвенные объяснения похожи на высказывания о том, где вы сейчас находитесь в отношениях с пациентом или где бы вы хотели: “Извините, что я не откровенен с вами, но пока я еще не чувствую к вам тепла”; “Вы все еще чужая для меня”; “Я пока только психиатр и еще не чувствую себя вашим психотерапевтом”; “Вы настолько пробуждаете во мне мужчину, что трудно ощущать себя вашим вра- чом”; “Мне нравится, как вы со мной заигрываете: я понимаю, что вы зовете меня в постель. Ничего не обещаю, но мне кажется, вам не удастся отобрать у меня роль вашего терапевта. Хотя, надеюсь, вы постараетесь это сделать”.

ГРУППА: ВСТРЕЧА С МОИМ СЕГОДНЯШНИМ “Я”

Призванием терапевта является он сам, его “Я”. В различных контекстах он ищет, изменяет и интегрирует свои различные “Я” или же все это, спрашивает Витакер, просто разные аспекты одного “Я”? Терапевт в процессе работы даже сам себя наблюдает как бы в калейдоскоп. И кто этот человек, который сам видит свои многообразные “Я”?

Витакер считает, что в терапевтических группах есть какое-то особое качество, помогающее найти ответ на такой вопрос. Участие в группе ниспровергает иллюзорный образ кумира, существующий в нашем восприятии самих себя. Витакер считает, что наиболее подходящая для этого форма — марафон. Она комбинирует достоинства группы встреч (encounter) и обычной терапевтической группы. Витакер говорит, что это место, где разрешается экспериментировать с собою и где от тебя в то же время требуется подлинность (между “Я, мною и собой”).

Упоминание дзэн-буддизма неслучайно, оно предлагает образ “Я” как коан. Коан — это своеобразная загадка или головоломка, которую учитель дзэн предлагает новичкам для созерцания. Ответ на за-

169

гадку, требующий нелогического, нерационального прыжка мышления, вводит в состояние просветления. Витакер предлагает профессиональному терапевту разрешить коан про свое “Я”. Как одно “Я” может казаться ему самому и другим людям разными “Я” в различ- ных контекстах?

Главный грех для последователей дзэн — это попытка учить других дзэн. Подобным же образом, один из главных социальных грехов психотерапевтов состоит в том, чтобы говорить о себе в первом лице. Мы предполагаем, что, говоря о себе, говорим об образе своего “Я”. Библейский запрет “Не сотвори себе кумира” хорошо объясняет, почему говорить о себе опасно и почти невозможно. У Бога нет имени, иногда Его называют “Вышний”, или Сам Он говорит: “Я есмь”.

В одной мудрой шутке Бог непрерывно повторяет “Я есмь то, что Я есмь”.

Тем не менее, я собираюсь говорить о себе, а вы можете счи- тать это проявлением нарциссизма или мучительной попыткой луч- ше понять себя. Видит Бог, я пишу не для читателя. Я никогда не обучался психоанализу, я отнюдь не философ и в жизни всегда пытаюсь расширить свое опытное познание самого себя. Вот поче- му я избрал дорогу психотерапии.

Когда много лет назад я впервые окунулся в книги Кьеркегора, то был ошарашен его размышлениями о многогранности человеческого “Я”. С тех пор я еще больше запутался. Мой опыт встречи с самим собою не укладывается в старые привычные рамки, обозна- ченные такими представлениями, как Ид, Эго и Супер-Эго, или Отец, Сын и Святой Дух, ни в рамки моей детской троицы: Я, меня и себя.

Вопрос “Существует ли у меня определенное Я?” — предполагает, что я ощущаю это “Я” телесно, во всех его разнообразных проявлениях; для этого мне надо забраться на вершину своего “Я”, подсматривать за собой, быть в согласии с собой и против самого себя. К этим лингвистическим выражениям поиска единства можно добавить другие. Иногда в них звучит разделение. Я могу быть “вне себя”, иногда мне “не хватает меня самого”, я могу пытаться “искать себя”, “открывать себя”, “узнавать о себе”, говорить о себе, заботиться о себе и многое другое, звучащее с оттенком псевдообъективности.

170