Глава 4. Показания для применения антипсихотических препаратов 119

У них часто также отмечались:

• Низкая успеваемость в школе.

• Несколько сниженные показатели IQ.

• Отклонения в развитии познавательной и двигательной сферы.

• Расстройства координации зрительно-двига­тельной сферы.

• Осложнения в проприоцептивной и вести­булярной сферах.

Напротив, прогноз был благоприятнее у больных с благополучными преморбидными личностными качествами и более типичным социальным функционированием в детском возрасте, у которых шизофреническая симпто­матика развивалась в ответ на какие-либо про­воцирующие факторы и в более позднем воз­расте. У них также можно отметить наличие в семейном анамнезе указаний на аффективную патологию. В клинической картине у таких больных также отмечается аффективная симп­томатика. Это привело к появлению понятий процессуальной и реактивной шизофрении с соответствующими плохим и благоприятным прогнозами [31,32].

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ

В 1976 г. Johnstone, Crow и соавт. применили но­вую для того времени методику компьютерной томографии (СТ) для исследования больных ши­зофренией и получили данные о незначитель­но увеличенных размерах желудочков мозга у этих больных по сравнению с представителя­ми контрольной группы здоровых лиц [33]. В действительности это явление было впервые описано в 1927 г., когдаJacoby иWinkley сооб­щили об увеличении желудочков мозга при проведении пневмоэнцефалографии, что было подтверждено в ряде исследований в 30-х го­дах [34]. Более того, больные, у которых размер желудочков был относительно большим, отли­чались большими нарушениями в познаватель­ной сфере, относительной выраженностью не­гативной и скудностью продуктивной симпто­матики. Большой интерес вызвало предложение Crow рассматривать степень увеличения желу­дочков мозга в сопоставлении с выраженностью

негативной симптоматики у больного. Дальней­шие исследования с использованием компью­терной томографии и ЯМР подтвердили, что у многих больных шизофренией наблюдается расширение желудочков мозга и связанная с этим корковая атрофия, особенно в височной доле и ядрах гиппокампа [35-38]. Хотя у боль­ных шизофренией не обнаруживается такое нарушение, как гидроцефалия, многочисленные исследования слепым методом с использовани­ем различных способов рентгенографии под­тверждают полученные данные. Необходимо подчеркнуть, что атрофия желудочков и корко­вая атрофия имеют статистическую значимость. Таким образом, несмотря на то что это наруше­ние наблюдается у 30-40% больных шизо­френией, оно значительно превышает таковую в контрольной группе здоровых, а также среди больных с другой психической патологией.

Имеются также свидетельства, что у мате­рей больных шизофренией отмечается высокая частота осложнений во время беременности и родов. Кроме того, у больных шизофренией отмечаются явления минимальной мозговой дисфункции и нарушения в развитии, связан­ные с внутриутробной патологией. Как прави­ло, это наблюдается у больных шизофренией с зафиксированным при исследованиях расши­рением желудочков мозга.

Таким образом, увеличение желудочков мозга и атрофия коры головного мозга поло­жительно коррелируют со следующими показа­телями:

• Негативной симптоматикой.

• Низкими результатами выполнения некото­рых нейропсихологических тестов.

• Наличием неврологических признаков мини­мальной мозговой дисфункции.

• Недостаточной реакцией на проводимое лечение.

• Ухудшением прогноза.

И, наконец, существуют свидетельства, что у больных шизофренией снижен церебральный кровоток, особенно в области лобных долей, В этой области снижается также метаболизм глю­козы, который измеряется с помощью позит-

рон-эмисссионной томографии. Это особенно проявляется при выполнении психологических тестов со стимульным материалом, который активизирует деятельность мозга в лобных до­лях (например,Wisconsin Card Sort Test).

С точки зрения нозологической система­тики такие больные соответствуют описанному Крепелиным типу болезни с неблагоприятным прогнозом.

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ И СЕМЕЙНЫЕ ФАКТОРЫ

Существует обширная литература, указы­вающая, что это заболевание носит наслед­ственный характер [39-42]. Следовательно, вероятность развития этого заболевания более высока у родственников больных шизофренией. Близнецовые исследования в различных стра­нах показали, что 50-60% монозиготных близ­нецов конкордантны по шизофрении, в отли­чие от 15% у дизиготных близнецов [43-48].

Имеются также данные, в которых сравни­ваются результаты исследования детей больных шизофренией, усыновленных семьями, в ко­торых никто не страдал этим заболеванием, и детей от здоровых биологических родителей, воспитывавшихся в семьях, где приемные роди­тели страдали шизофренией [49,50]. Несомнен­но, что у детей, чьи биологические родители страдали шизофренией, это заболевание разви­валось чаще, чем у детей, чьи биологические родители были здоровы. Это соответствовало даже тем случаям, когда дети от здоровых ро­дителей воспитывались в семьях больных ши­зофренией. Помимо этого уровень конкор-дантности по шизофрении для монозиготных близнецов, воспитывавшихся раздельно, был аналогичен уровню для монозиготных близне­цов, росших вместе. Эти результаты не остав­ляют сомнений в значении наследственного фактора при шизофрении.

С появлением молекулярной генетики по­явилась возможность определить хромосомную локализации этого вида патологии. В настоящее время ведутся интенсивные исследования по выделению гена, ответственного за развитие шизофрении. Так, существуют свидетельства,

что ген шизофрении располагается в 5-й хро­мосоме. Так как поиск расположения гена, по сути, является процессом статистического скри-нинга, то вполне возможно, что некоторые ре­зультаты могут носить случайный характер. Так­же вполне вероятно, что гены, ответственные за это заболевание, могут располагаться в различ­ных локусах.

СОЦИАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ШИЗОФРЕНИИ

Очень важно решить, показаны ли эти препа­раты для всех без исключения больных шизоф-

Шизофрения откладывает непоправимый отпечаток практически на все аспекты жизнедеятельности человека. Она ведет к неправильной оценке больным окружающей действительности; к утрате способности адек­ватного общения с окружающими как на эмо­циональном, так и на интеллектуальном уров­не; к невозможности адекватно формулировать свои представления. Больные шизофренией редко достигают в своей жизни такого же со­циального уровня, как и их здоровые сверстни­ки. До появления антипсихотических препара­тов приблизительно 50% стационарных боль­ных составляли больные шизофренией, и даже теперь они все еще составляют 25% от всех больных в стационаре. Заболевание возникает в относительно раннем возрасте (т. е. на рубе­же второго и третьего десятилетия жизни) и случаи выздоровления встречаются очень ред­ко. Это приводит к тяжелым отрицательным социальным последствиям для таких больных, а для некоторых из них периодически возни­кает необходимость помещения в стационар на достаточно длительный срок. Среди бездомных очень большое число больных шизофренией, многие из которых проживают в полном оди­ночестве в очень плохих бытовых условиях. В результате от этой болезни страдают не только больные и их близкие, но и общество в целом.