Крюков В.Н. - Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета (Том 2)

71

результате таких перемещений на передней поверхности крест- цово-подвздошных суставов развиваются растягивающие напряжения, которые обусловливают разрыв передних крестцово-под- вздошных связок, отслоение надкостницы и расхождение суставов. От воздействия твердой основы могут возникать локальные повреждения задних отделов крыльев подвздошных костей

ввиде их переломов и отрывов краевых хрящей.

Вподростковом возрасте сдавление таза в сагиттальном на-

правлении сопровождается частыми разрывами крестцово-под- вздошных суставов и переломами верхних ветвей лобковых костей. Переломы нижних ветвей лобковых костей и ветвей седалищных костей встречаются намного реже, а переломы крестца практически не возникают. Деформация таза при этом направлении сдавления, характер и локализация переломов идентичны таковым для зрелого возраста.

При сдавлении детского таза в боковом направлении действующая сила передается через головки бедренных костей и крылья подвздошных костей на вертлужные впадины и подвздошные кости. Обе половины таза прогибаются внутрь, увеличивается прямой размер и уменьшается поперечный. В области вертлужных впадин могут образовываться локальные переломы по границе трирадиального хряща с телами подвздошной, лобковой и седалищной костей. Переломы вертлужной впадины возникают редко и обычно с одной стороны.

Подвздошные кости испытывают деформацию изгиба с возникновением локальных горизонтальных или вертикальных переломов, проходящих через их крылья. У первых деформация сжатия отмечается с внутренней стороны, растяжение — с наружной, а у вторых — наоборот.

Суставные поверхности крестцово-подвздошных суставов прижимаются друг к другу. Нагрузка передается на боковые отделы крестца, где на его передней поверхности формируются одноили двусторонние конструкционные переломы по линии крестцовых отверстий с вклинением краев друг в друга. Сами суставы обычно остаются неповрежденными.

Верхние ветви лобковых костей испытывают деформацию изгиба с образованием симметричных переломов на границе средней и наружной их третей и разрушением только наружных : компактных пластинок от деформации сжатия. Около внутренних концов верхних ветвей лобковых костей происходят над- И

Рис. 44. Общий вид переломов костей таза при боковом сдавлении по Ю.А. Солохину [1985].

вого кольца с увеличением одного косого диаметра и уменьшением другого. Она влечет за собой разгибание подвздошной кости с опоры переднего полукольца с образованием здесь вертикальных переломов с зоной разрыва на внутренней поверхности. Подвздошная кость на противоположной стороне сгибается с формированием также вертикального перелома, зона разрыва которого располагается на наружной поверхности.

На крестцовой кости со стороны опоры переднего полукольца образуется вертикальный перелом боковых масс, часто с разрушением только костной ткани на внутренней поверхности, с выраженными признаками сжатия. Со стороны опоры заднего полукольца таза возникает разрыв крестцово-подвздошного сочленения.

В переднем полукольце таза со стороны воздействия происходит перелом верхней ветви лобковой кости вблизи под- вздошно-лонного возвышения или в средней части ветви, с признаками разрыва костной ткани на внутренней поверхности и сжатия — на наружной. Аналогичный перелом может формироваться и на ветви седалищной кости, на этой же стороне. На

74

Рис. 45. Схемы топографии напряжений (о) и механизмов образования повреждений таза (б) у детей при его сдавлении в диагональном направлении.

ветвях лобковых костей вблизи симфиза образуются синхондролизы с зонами разрыва на наружной поверхности. Кроме указанных повреждений, возможны разрывы симфиза (рис. 45).

Контрольные вопросы

1.Вызывает ли компрессионное воздействие остаточную (стойкую) деформацию таза?

2.Как устанавливают так называемую остаточную (стойкую) деформацию таза?

3.Чем отличаются компрессионные повреждения таза от ударных?

4.Что следует понимать под "ударной компрессией"та

за?

5.Какие силы действуют на тазовую область при ее компрессии ?

6.Со стороны действия какой силы при компрессии та за образуется большее число повреждений?

7.Что позволяет дифференцировать по повреждениям таза вид внешнего воздействия — удар или сдавление?

75

Г л а в а 4

Механизмыобразования иморфологическиеособенности

признаковповторной травматизациитаза

Множественные переломы костей таза могут происходить как от однократного, так и вследствие неоднократных воздействий твердого тупого предмета. Поэтому при наличии двух и более переломов тазового кольца в разных его областях необходимо решить вопрос, от какого количества воздействий они возникли. Если установлено, что переломы образовались более чем от одного воздействия, то необходимо выяснить, какова последовательность формирования повреждений, число воздействий, их вид и направление.

Решение поставленных вопросов имеет исключительно важное значение для судебно-следственных органов при анализе ими обстоятельств происшествия, конкретизации причастности определенных лиц к нанесению повреждений.

Сложность решения данных вопросов обусловлена еще и тем, что дифференцированию подлежат повреждения, возникшие в очень короткий промежуток времени.

В судебно-медицинской литературе имеются указания на возможность определения очередности возникновения повреждений мягких тканей и органов, основанные на изучении признаков воспалительной реакции, изменений тканевых ферментных систем, макро- и микроэлементного состава, выраженность которых усиливается с увеличением времени посттравматического периода [Кидралиев С.К., 1976; Берзиньш У.Я. и др., 1978; Марчук А.И., 1978; Михайлов С.С., Теньков А.А., 1978; Ешмуратов Б., 1987; Сушко В.А., 1987; КаекаШо ]., 1973;

и др.].

Эти данные теряют экспертное значение в случаях нанесения повреждений в короткий промежуток времени, когда соот-

76

ветствующие дифференцирующие изменения в области повреждения не успевают сформироваться, а также в тех ситуациях, когда в трупе развиваются гнилостные изменения или он скелетирован.

В таких случаях основное значение при решении вопросов кратности и очередности образования повреждений приобретает анализ переломов костей, поскольку костная ткань в силу своей устойчивости к воздействию внешних факторов длительное время сохраняет имеющуюся в области переломов морфологическую информацию. Морфологические свойства перелома — "застывшее отображение" механизма его образования и в какой-то степени — условий его формирования.

Анализ электротензометрических исследований топографии напряжений в целом тазовом комплексе показал, что при повторном воздействии в процесс деформации вовлекается уже поврежденный тазовый комплекс с новой закономерной концентрацией силовых напряжений. Повторная травма, помимо образования новых повреждений таза, сопровождается дополнительными разрушениями в области первичных переломов и формированием здесь новых морфологических признаков, известных в судебно-медицинской литературе как признаки по-

вторной травматизации [Бугуев Д.Т., 1980; Клевно В.А., 1980].

Признаки дополнительного разрушения формируются и обнаруживаются прежде всего в зоне начала образования первичных переломов, т.е. там, где костная ткань испытывала растяжение.

Данные литературы и экспериментальные работы, подтвержденные электротензометрическими исследованиями уже поврежденного таза, показывают, что повторное воздействие вызывает прежде всего смещения концов отломков имевшихся переломов. Изменяется угол их противостояния, возникает их поступательное движение навстречу друг к другу с последующим смыканием, скольжением и даже вклинением. Образуются дополнительные повреждения в зоне первоначального разрушения костной ткани. Они происходят в результате деформации сжатия и проявляются в виде выкрашивания компактного вещества по краю уже имеющегося перелома, скола компактного вещества, появления продольных трещин, отходящих от края перелома. Формируются отгибания края перелома кнаружи или кнутри по отношению к толщине кости, отщепы края перелома,

77

Зависимостьразрушенийпервичныхпереломов(изломов) отмеханизмовповторноговнешнеговоздействия

78

"смятия" или "вспучивания" компактного вещества по краю перелома, продольные смещения краев перелома, "смятие" губчатого вещества.

Выраженность указанных повреждений и их локализация зависят прежде всего от величины и направления внешнего воздействия, определяющих степень смещения отломков (см. таблицу).

Прежде чем разбирать механизмы образования и морфологические свойства каждого признака повторной травматизации, следует остановиться на характеристике зон перелома на костях таза.

Края излома в зоне разрыва обычно ровные или мелкозубчатые, отвесные и хорошо сопоставимые. Прямоугольность краев здесь зависит от толщины компактной пластинки. Данный признак достаточно хорошо выражен на переломах, прежде всего в области подвздошно-лобкового возвышения, вертлужной впадины по их внутренней поверхности, где толщина компакты наибольшая.

Вэтой же области повреждение губчатого вещества представляется в виде разрывов балок, часто не на одном уровне, что обусловливает формирование "игольчатых" выступов на поверхности излома с одной стороны и соответствующим им углублениями — на противоположной. Образование этих выступов связано с явлением "выдергивания" отдельных костных балок во время разрыва губчатого вещества (рис. 46).

Взоне дол ома края разрушения обычно крупнозубчатые, неотвесные, истончающиеся к свободному краю. Здесь же обнаруживаются и другие морфологические признаки, вызываемые сжатием костной ткани, — скол и выкрашивание компактного вещества, короткие продольные трещины и т.д.

Вданной зоне можно обнаружить смятие и выкрашивание губчатого вещества, иногда до значительной выраженности в зависимости от степени смещения отломков (рис. 47).

Исходя из общих условий смещения концов отломков первичных переломов и формирования признаков повторной травматизации, механизм образования конкретных признаков в зависимости от частоты их встречаемости представляется следующим образом.

При сопоставлении отломков первичных переломов в зоне первоначального разрушения (на фоне характерных признаков

79

80

Рис. 46. Схема механизма образования и расположение признаков излома в зоне разрыва.

а — отвесность края; б — "игольчатые" выступы на губчатом веществе; в — вид краев перелома со стороны зоны разрыва; г — вид губчатого вещества со стороны зоны разрыва.