Крюков В.Н. - Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета (Том 2)

111

Рис. 73.Схемы локализации и механизмов образования повреждений

костей таза.

а — первичный удар в область крестца; б — повторный удар в область большого вертела бедренной кости.

Повреждения крестцовой кости в результате второго удара зависят от целостности связок крестцово-подвздошного сустава на стороне первого удара. Если они были повреждены не пол-* ностью, то второй удар обычно приводит к образованию поперечного "сгибательного" (или "разгибательного") перелома крестца. При полном разрыве связок этого сустава перелом крестцовой кости не формируется, а происходят полный разрыв су-» става противоположной стороны и смещение крестца в полость таза. В случаях удара предметом с параметрами, выходящими за пределы крестца, возможно появление косых переломов за-? дних остей крыльев подвздошных костей (см. рис. 72, б). ;

Обратное сочетание воздействий — первичный удар в область

крестца, повторный — в область вертела бедренной кости — харак-

теризуется следующими повреждениями: первично возникают поперечные переломы крестца, возможны переломы задних остей крыльев подвздошных костей, полные или неполные двусторонние разрывы суставов (рис. 73, а).

Второй удар в область большого вертела формирует типич- Й ные для этого направления повреждения вертлужной впадины I и переднего полукольца таза. Однако из-за нарушения целост ности крестцово-подвздошных суставов второй удар не влечет типичного вертикального краевого перелома крестца на стороне воздействия (см. рис. 73, б). ;

При описанных комбинациях двух ударов признаки повторной травматизации на первичных переломах не возникают из-за

112

уже поврежденных крестцово-подвздошных суставов. Критерием определения очередности воздействий является наличие или отсутствие вертикального краевого "сгибательного" перелома крестцовой кости (наличие такого перелома свидетельствует о первичном ударе в область большого вертела).

Сочетание двух ударов: первичный в крестец и вторичный по ди-

агонали сзади в область заднего отдела крыла подвздошной кости

сопровождается образованием от первого воздействия поперечного перелома крестца. Возможны переломы задних остей крыльев подвздошных костей, полные или неполные разрывы крестцово-подвздошных суставов (рис. 74, а).

Второй удар по диагонали сзади, как правило, локальных повреждений не формирует. Из-за первичного разрыва связок крестцово-подвздошных суставов и передачи энергии удара на переднее полукольцо возникают не характерные для этого направления удара "сгибательные" переломы ветвей лобковых костей не только на стороне воздействия, но и на противоположной при условии неповрежденного лобкового симфиза (см.

рис. 74, б).

Обратная очередность ударов этой комбинации сопровождается

следующими повреждениями. Первый удар по диагонали сзади влечет за собой повреждения связочного аппарата: полный или неполный разрывы крестцово-подвздошного сустава на стороне удара и разрыв только передних связок — на противоположной. Реже (при целостности суставов) образуется вертикальный краевой "разгибательный" перелом крестца на стороне удара или локальный (косой или косопродольный) перелом заднего отдела крыла травмируемой подвздошной кости (рис. 75, а).

Второй удар в крестец сопровождается его поперечным переломом только в тех случаях, когда после первого воздействия связки крестцово-подвздошных суставов повреждаются не полностью. Если же связки крестцово-подвздошного сустава со стороны первого удара разрываются полностью, то повторное воздействие в крестец его перелома не формирует, а приводит к полному разрыву сустава противоположной стороны и смещению крестца в полость таза (см. рис. 75, б).

Следует обратить внимание, что определение последовательности ударов в приведенных ситуациях основано не на выявлении признаков дополнительных повреждений (в этих условиях они не образуются). Диагностика базируется на наличии

113

Рис. 74. Схемы локализации и механизмов образования повреждений костей таза.

а — первичный удар в область крестца; б — повторный удар по диагонали сзади справа; в — локализация переломов костей таза при а и б.

или отсутствии нетипичных "сгибательных" переломов в переднем полукольце. Их наличие свидетельствует о том, что удар по диагонали сзади был вторым. Отсутствие указанных повреждений подтверждает, что удар по диагонали сзади был первым. В этих же ситуациях наличие краевого вертикального "разгибательного" перелома крестца указывает на первичный удар по диагонали сзади со стороны этого перелома.

114

Рис. 75. Схемы локализации и механизмов образования повреждений костей таза.

а — первичный удар по диагонали сзади; б — повторный удар в область крестца; в — локализация переломов костей таза при а и б.

Чрезвычайно редкое сочетание, но возможное в экспертной

практике, — нанесение двух ударов в одно и то же место. Опре-

деление кратности и последовательности ударов в данном случае предельно затруднительно, так как последующие воздействия только увеличивают выраженность первичных разрушений

(рис. 76).

115

Рис. 76. Схемы локализации и механизмов образования повреждений таза при первичном (а) и повторном (б) ударах в область симфиза.

в— локализация переломов костей таза при двух ударах в область симфиза.

Вслучаях автомобильной травмы не исключена возможность повреждения таза в результате трех ударов: два удара выступающими частями, движущегося автомобиля при тангенциальном столкновении с пешеходом и последующий удар пострадавшего

одорожное покрытие. В подобных ситуациях каждое воздействие будет формировать свою группу повреждений в зависимости от области травмирования. Признаки повторной травматизации

116

могут последовательно возникать на предыдущих переломах переднего полукольца и будут отсутствовать на переломах от последнего воздействия.

Комбинацииударногои компрессионного воздействий

Подобные двойные воздействия наблюдаются ■ в основном при автомобильной травме, когда удар выступающими частями движущегося транспорта в последующем сменяется переездом через область таза. Реже удар и компрессия у водителя или пассажиров могут происходить при травме внутри салона автомобиля.

Наиболее часто встречается комбинация: первичный удар спе-

реди в область симфиза и вторичное сдавление в сагиттальном на-

правлении. Первичный удар сопровождается образованием типичных для этого воздействия локальных и конструкционных повреждений переднего полукольца таза (рис. 77, а).

Последующее сдавление таза в сагиттальном направлении формирует только разрывы связок крестцово-подвздош- ных суставов со смещением крестца в полость таза, что объясняется первичным нарушением целостности переднего полукольца и разворачиванием подвздошных костей в стороны (см.

рис. 77, б).

При наличии разорванного лобкового симфиза сагиттальная компрессия ведет к прогибанию лобковых и седалищных костей

вполость таза с одновременным изгибом книзу. Это определяет развитие сжимающих напряжений на их внутренних поверхностях. Отломки первичных переломов, смещаясь, вклиниваются друг в друга по внутренней поверхности верхних и нижних ветвей лобковых костей (вблизи лобкового симфиза) и формируют

взонах первоначального растяжения дополнительные повреждения — признаки повторной травматизации (см. рис. 77, в).

На первичных конструкционных переломах в области под- вздошно-лобковых возвышений при указанной повторной деформации дополнительно повреждаются края отломков по внутренней поверхности, где и первоначально были признаки долома. Поэтому признаки дополнительных повреждений не отличимы от первичных.

117

Рис. 77. Схемы локализации и механизмов образования повреждений таза.

а — первичный удар в область симфиза; б — повторное сдавление в сагиттальном направлении; в — механизм образования и локализация признаков повторной травматизации.

После первичного удара в область симфиза образуются типич-

ные повреждения в виде симметричных "разгибательных" переломов ветвей лобковых костей около лобкового симфиза и "сгибательных" переломов верхних ветвей лобковых костей в области подвздошно-лобковых возвышений и ветвей седалищных

костей (рис. 78, а). Повторное сдавление в боковом направлении

может быть с опорами на крылья подвздошных костей или на большие вертелы. При этом в заднем полукольце возникают одно- или двусторонние вертикальные краевые "сгибательные" переломы крестца с полными или неполными разрывами связок суставов. Если опорами были крылья подвздошных костей, то к этим повреждениям добавляются их "сгибательные" переломы

(см. рис. 78, б).

Как в том, так и другом вариантах повторное воздействие вызывает изменение формы входа в малый таз за счет увеличения прямого размера. При этом наибольшей деформации подвергаются кости переднего полукольца, поэтому на их отломках в зонах первоначального разрыва формируются признаки допол-

118

Рис. 78. Схемы локализации и механизмов образования повреждений таза.

а — первичный удар в область симфиза; б — повторное сдавление во фронтальном направлении; в — механизм образования и локализация признаков повторной травматизации.

нительной травматизации на локальных переломах — на внутренней поверхности, а на конструкционных — на наружной (см.

рис. 78, в).

При автомобильной травме часто встречающейся комбинацией является сочетание первичного удара сбоку с последующей компрессией в сагиттальном или диагональном направлениях (при ударе выступающими частями с последующим переездом или при травме внутри салона автомобиля).

Первичный удар в область большого вертела бедренной кости обычно приводит к образованию "разгибательного" перелома области вертлужной впадины и типичных повреждений в переднем и заднем отделах таза на стороне удара — "сгибательные" переломы ветвей лобковых костей вблизи лобкового симфиза, "разгибательный" перелом ветви седалищной кости, а также вертикальный краевой "сгибательный" перелом крестца и полный или неполный разрыв его суставов (рис. 79, а).

Повторное сдавление в сагиттальном направлении сопровождается уменьшением прямого размера таза и увеличением бокового. Формируются характерные для такого сдавления повреждения на "целой" половине таза в виде "разгибательных" пе-

119

Рис. 79. Схемы локализации и механизмов образования повреждений таза.

а — первичный удар в область большого вертела бедренной кости; 6 — повторное сдавление в сагиттальном направлении; в — механизм образования и локализация признаков повторной травматизации.

реломов ветвей лобковых костей вблизи симфиза, "сгибательных" переломов верхней ветви лобковой кости в области под- вздошно-лобкового возвышения и ветви седалищной кости (см. рис. 79, б). Повторная деформация таза вызывает изменение во взаимном расположении отломков первичных переломов переднего полукольца и области вертлужной впадины с возникновением здесь признаков дополнительной травматизации на тех поверхностях, которые первично подвергались действию растягивающих сил. На первичных переломах заднего отдела таза признаков повторной травматизации нет (см. рис. 79, в).

Если первичный удар нанесен в крыло подвздошной кости, то повторное сдавление в сагиттальном направлении на переломах крыла признаков повторной травмы не формирует.

При травме внутри салона автомобиля вследствие бокового удара другого транспортного средства в проекции бокового отдела таза могут возникать "сгибательные" переломы переднего отдела крыла подвздошной кости или "разгибательные" передо-

120

Рис. 80. Расположение переломов костей таза при травме внутри салона автомобиля.

а — первичные переломы (вид слева); б — переломы от повторного сдавления (вид спереди); в— признаки повторной травматизации на первичных переломах.

мы области вертлужной впадины и даже переломы того и другого отделов (рис. 80, а). Правоили левосторонняя локализация данных повреждений указывает на расположение потерпевшего в салоне автомобиля в момент травмы (водитель или пассажир переднего сидения).