Крюков В.Н. - Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета (Том 2)
.pdf
101
4.О чем свидетельствует обнаружение в области пе релома признаков повторной травматизации при отсут ствии других повреждений таза?
5.Чемотличается"скол" компактноговеществаотего "отщепа"?
6.Можно ли по признакам повторной травматизации установитькратностьиочередностьвоздействийприуда рах в одно и то же место?
102
Г л а в а 5
Множественныеповреждениятаза принеоднократныхвоздействиях
Как было указано, множественные переломы костей таза могут возникать как при однократных, так и при последовательных неоднократных воздействиях — повторяющихся ударах, неоднократной компрессии, комбинации удара и сдавления. Чаще всего подобная травматизация таза наблюдается при различных видах транспортной травмы (в первую очередь — автомобильной), реже при ступенчатых падениях с высоты.
В случаях обнаружения множественных повреждений таза эксперт в первую очередь должен исключить возможность их образования от однократного удара или сдавления. В основу такого решения должен быть положен анализ характера и локализации повреждений, а также диагностики природы разрушения поверхности и краев переломов, которые могут быть расценены как признаки повторного воздействия.
Экспериментальные исследования и практические наблюдения показали, что при различных комбинациях первичного и повторного воздействий признаки повторной травматизации возникают в тех комбинациях, когда энергия второго передается в область первичных переломов, вызывая смещение их концов со взаимным вклиниванием и скольжением.
С этих позиций все комбинации двух воздействий на таз могут быть представлены тремя вариантами:
1.Признаки повторной травматизации всегда формируются на переломах костей переднего полукольца, если первичное воз действие было в эту область, а повторные — в другие отделы.
2.Признаки повторной травматизации не формируются на первичных переломах костей заднего полукольца при повторных воздействиях в передние отделы (в основе определения после-
103
довательности воздействий в данном случае лежит наличие переломов переднего отдела таза без признаков повторной травматизации).
3. Если оба воздействия были в задние и боковые отделы таза, то последовательность определяется с учетом характера и локализации переломов.
Существует большое количество вариантов ударных, удар- но-компрессионных и компрессионных воздействий. Определение их последовательности приведено в дифференциально-ди- агностических таблицах (см. приложение, табл. 3, 4).
Комбинации ударных воздействий
Первичный удар в область симфиза, повторный — в область кре-
стца. В результате первичного удара в переднем отделе (вследствие его уплощения) образуются симметричные локальные (разгибательные) переломы верхних и нижних ветвей лобковых костей вблизи лобкового симфиза, его разрыв. Возможны конструкционные (сгибательные) переломы верхних ветвей лобковых костей в области (или около) подвздошно-лобковых возвышений и седалищных костей (рис. 66, а).
Второй удар (в зависимости от уровня его воздействия и параметров травмирующего предмета) может формировать поперечные переломы крестца, задних остей крыльев подвздошных костей, полные или неполные разрывы связок крестцовоподвздошных суставов (см. рис. 66, б).
Энергия второго удара (в момент формирования указанных повреждений) передается через боковые отделы костей таза на переднее полукольцо. Возникает смещение концов отломков первичных переломов с изменением угла между ними на противоположный. У отломков "разгибательных" переломов первично открытый кнаружи угол изменяется на угол, открытый кнутри (у "сгибательных" — наоборот). Происходят смещение отломков и вклинивание их друг в друга, что сопровождается дополнительной травматизацией краев переломов в зонах бывшего первоначального разрыва. Таким образом, признаки разрыва от первоначального растяжения как бы уничтожаются вследствие повторного воздействия. Исходя из этого, эксперт выявляет признаки повторной травматизации на локальных переломах пе-
104
Рис. 66. Схемы локализации и механизмов образования повреждений костей таза.
а — первичный удар в область симфиза; 6 — повторный удар в область крестца; в — смещение отломков первичных переломов и локализация признаков повторной травматизации.
реднего полукольца на внутренней поверхности, а на конструкционных — на наружной (см. рис. 66, в). Эти признаки могут быть как единичными, так и множественными, в различных комбинациях. Их выраженность и количество прежде всего зависят от величины энергии второго удара.
Следует обратить внимание, что установление даже единичного признака свидетельствует о факте повторного воздействия и первичности образования этих переломов.
Если при этой комбинации первичный удар был причинен сзади
в область крестца, а второй — спереди в область симфиза, то ха-
рактер и локализация возникающих первичных и повторных повреждений будут такими же. Однако при такой очередности нанесения ударов признаки повторной травматизации на первично сформировавшихся переломах не образуются. Это связано с нарушением непрерывности крестцово-подвздошных суставов после первичного воздействия. В результате этого энергия второго удара поглощается процессом разрушения переднего полукольца и затухает в области поврежденных суставов, не распрост-
105
Рис. 67. Схемы локализации и механизмов образования повреждений костей таза.
а — первичный удар в область крестца; б — повторный удар в область симфиза.
раняясь на крестец, что почти исключает смещение отломков поврежденного крестца (рис. 67).
Отсутствие признаков повторной травматизации в данном случае позволяет утверждать, что первый удар был нанесен сзади в крестец, а второй — спереди в симфиз.
Первичный удар спереди в область симфиза и повторный — в
область крыла подвздошной кости. В этой комбинации первичный
удар формирует типичные для этого направления и места приложения повреждения (рис. 68, а).
Второй удар в область крыла подвздошной кости (в зависимости от места приложения) образует линейные "сгибательные" или "разгибательные" переломы крыла (возможно, вдавленные или дырчатые), полные или неполные разрывы крестцовоподвздошного сустава и вертикальный краевой перелом крестца на стороне удара (см. рис. 68, б).
Несмотря на то что место второго воздействия находится выше уровня входа в малый таз, часть энергии этого удара передается на переднее полукольцо, вызывая смещение отломков первичных переломов преимущественно на стороне второго воздействия и формирует там признаки повторной травматизации
(см. рис. 68, в).
Если первичный удар был нанесен в область крыла подвздошной кости, а второй — в область симфиза, то на первичных переломах
крыла признаков повторной травматизации нет. Вектор второго воздействия распространяется ниже уровня расположения пер-
106
Рис. 68. Схемы локализации и механизмов образования повреждений костей таза.
а — первичный удар в область симфиза; б — повторный удар в область крыла подвздошной кости; в — смещение отломков первичных переломов и локализация признаков повторной травматизации.
Рис. 69. Схемы локализации и механизмов образования повреждений костей таза.
а — первичный удар в область крыла подвздошной кости; б — повторный удар в область симфиза.
вичных переломов и не вызывает смещения их отломков. В процесс повторной деформации не вовлекается и крестец из-за полного или частичного повреждения крестцово-подвздошного сустава после первого удара (рис. 69).
107
Рис. 70. Схемы локализации и механизмов образования повреждений костей таза.
а — первичный удар в область крыла подвздошной кости; б — повторный удар в область крестца.
Аналогичная картина последовательности образования переломов наблюдается при комбинациях первичных и повторных ударов по диагонали спереди в сочетании с повторными и первичными ударами в задние и боковые отделы таза.
Некоторые особенности определения последовательности образования переломов и установления очередности имеют комбинации ударных воздействий в заднебоковые отделы таза.
Если первичный удар был нанесен в область крыла подвздошной
кости, а повторный — по крестцу, то на крыле формируются ли-
нейные "сгибательные" или "разгибательные" переломы. На этой же стороне возникают полный или неполный разрыв крестцо- во-подвздошного сустава и вертикальный краевой перелом крестца на этой же стороне (рис. 70, а).
Повторный удар в область крестцовой кости сопровождается разрывом первично неповрежденного крестцово-подвздошного сустава, "сгибательным" или "разгибательным" поперечным переломом крестца.
Кроме того, возможен перелом верхней ветви лобковой кости (около подвздошно-лобкового возвышения) на противоположной первому удару стороне с зоной разрыва на наружной и долома на внутренней поверхностях. Аналогичный перелом может быть и на нижней ветви этой лобковой кости. Указанные переломы не типичны для однократного удара в область крыла подвздошной кости. Их возникновение можно объяснить еле-
108
Рис. 71. Схемы локализации и механизмов образования повреждений костей таза.
а — первичный удар в область крестцовой кости; б — повторный удар в об ластькрылаподвздошнойкости.
;
■
дующим образом: вектор второго воздействия не распространяется в сторону первичного удара из-за поврежденного крестцо- во-подвздошного сустава, а энергия передается по противоположной половине таза на переднее полукольцо. В области под- вздошно-лобкового возвышения появляется зона повышенной концентрации растягивающих напряжений на наружной поверхности и сжимающих — на внутренней, что и приводит к формированию здесь "сгибательных" переломов (см. рис. 70, б).
При такой комбинации ударов признаки повторной травматизации на первичных переломах не возникают, так как энергия удара не распространяется на крестец из-за имеющегося уже разрыва крестцово-подвздощного сустава. В данном случае очередность нанесенных ударов определяется по наличию локального перелома крыла подвздошной кости на одной стороне и "нетипичных сгибательных" переломов переднего полукольца — на противоположной. Вместе с тем о первичности удара в область крыла может свидетельствовать и наличие вертикального краевого перелома крестцовой кости.
Если сочетание ударов меняется на обратное, то первый удар в
крестцовую кость формирует, кроме ее переломов, двусторонние разрывы крестцово-подвздошных суставов (рис. 71, а).
Второе воздействие в крыло подвздошной кости образует здесь "сгибательные" или "разгибательные" переломы. Из-за имеющегося разрыва крестцово-подвздошного сустава энергия не передается на крестец, но распространяется на ту же поло-
109
вину переднего полукольца, обусловливая для этого направле-
110
Рис. 72. Схемы локализации и механизмов образования повреждений костей таза.
а — первичный удар в область большого вертела бедренной кости; б — повторный ударвобластькрестца.
ния удара появление "нетипичных" конструкционных переломов ветвей лобковых и седалищных костей с зоной разрыва на наружной и долома — на внутренней поверхностях, иногда с разрывом симфиза (см. рис. 71, б).
В области первичных переломов признаки повторной травматизации не возникают, а очередность нанесения ударов определяется по расположению локальных переломов крыла и "нетипичных" конструкционных переломов в переднем полукольце на одной стороне таза и отсутствию вертикального краевого перелома крестца на этой же стороне из-за первичного разрыва крестцово-подвздошных суставов.
Другое сочетание заднебокового воздействия — первичный
удар в область большого вертела бедренной кости, повторный — в
область крестца.
Первый удар влечет за собой образование типичных локальных "разгибательных" переломов в области вертлужной впадины. Кроме того, в переднем полукольце на стороне удара формируются полные, неполные или атипичные "сгибательные" переломы верхней и нижней ветвей лобковой кости около лобкового симфиза и "разгибательный" перелом ветви седалищной кости, а также неполный разрыв симфиза. В заднем полукольце — вертикальный краевой "сгибательный" перелом крестца, полный или неполный разрывы крестцово-подвздошного сустава на этой же стороне, разрыв передних крестцово-подвздошных связок — на противоположной (рис. 72, а).