Крюков В.Н. - Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета (Том 2)

121

Повторное (давление тазовой области пострадавшего в сагиттальном или диагональном направлении между сместившимися деталями автомобиля, кроме типичных для таких направлений компрессии повреждений (см. рис. 80, б), вызывает формирование признаков повторной травматизации на переломах в области вертлужной впадины и на первичных переломах переднего полукольца (см. рис. 80, в).

Другие варианты сочетаний удара и сдавления приведены в дифференциально-диагностических таблицах (см. приложение, табл. 3, 4).

В отличие от приведенных сочетаний двойных воздействий на область таза (два удара, удар и компрессия) в практике эксперта крайне редко встречаются случаи повреждений костей таза от двукратной компрессии, что может наблюдаться при "чистых" переездах через эту область.

Переезд колесом (колесами) движущегося автомобиля следуетрассматриватькакперемещающуюсякомпрессию, прикоторой

первичныйконтактнакатывающегосяколесапереходитвсдав-ление

в диагональном направлении. Образуются типичные переломы со стороны опоры переднего полукольца: "разгибатель-ные" — верхней ветви лобковой кости вблизи подвздошно-лоб-кового возвышения, ветви седалищной или нижней ветви лобковой кости; "сгибательные" переломы ветвей лобковых костей возникают около лобкового симфиза. Со стороны опоры заднего полукольца формируются косой перелом заднего отдела крыла подвздошной кости и вертикальный краевой "сгибательный" перелом крестца со стороны опоры переднего полукольца

(рис. 81, а).

Дальнейшее перекатывание колеса вызывает компрессию таза в

сагиттальном направлении, формируя типичные переломы на оставшихся целыми участках тазового кольца (см. рис. 81, б). При этом изменяется положение концов отломков первичных переломов с их взаимным вклиниванием и образованием дополнительных повреждений в зонах первоначального разрыва. Данный процесс образования признаков повторной травматизации происходит в переднем полукольце и в первую очередь на первичных "разгибательных" переломах (см. рис. 81, в).

Крайне редко при переезде колесами автомобиля через область таза может наблюдаться обратное сочетание компресси-

122

Рис. 81. Схемы локализации и механизмов образования повреждений таза.

а — первичное сдавление в диагональном направлении; б — повторное сдавление в сагиттальном направлении; в — механизм образования и локализация признаков повторной травматизации.

онных воздействий: первоначальное сдавление в сагиттальном направлении в последующем переходит з диагональное. При этом признаки повторной травматизации формируются также на переломах переднего полукольца, но более выраженные на стороне "скатывания" колеса.

Контрольные вопросы

1.На каких переломах будут формироваться признаки повторнойтравматизациипридвукратныхвоздействиях на область таза?

2.Вкакомотделетазаобразуютсяпризнакиповторной травматизации при двукратных воздействиях на тазовую область?

123

3.Почему при двукратных воздействиях признаки по вторной травматизации не возникают на первичных пере ломах заднего полукольца?

4.Как дифференцировать повреждения, возникшие от двух ударов в противоположные отделы таза, от повреж дений, образовавшихсяврезультатеоднократногосдавления

втом же направлении?

5.Какпопереломамтазаможноопределитьместопо терпевшего в салоне автомобиля?

124

Г л а в а 6

Рентгенологическаядиагностика механизмовпереломов

ипрактическиерекомендациипо особенностямисследования поврежденийтазовогокольца

Рентгенологическая диагностика

Необходимость изучения повреждений таза по рентгенограммам возникает у судебно-медицинского эксперта, во-пер- вых, в случаях экспертизы живых лиц при определении тяжести вреда здоровью; во-вторых, при экспертизе трупов лиц с повреждениями таза, умерших в стационаре ЛПУ через длительный промежуток времени после причинения травмы, когда переломы имеют выраженные процессы заживления.

Вэтих ситуациях судебно-медицинский эксперт, как правило, располагает рентгенограммами, выполненными в экстренном порядке (обычно удовлетворительного качества), из которых он должен получить максимум возможной информации о характере и морфологических особенностях переломов, явлениях остаточной деформации для решения вопросов о механизмах их образования, направлении внешнего воздействия, а при возможности — и его вида.

Вотличие от рентгенограмм переломов длинных трубчатых костей, произведенных в двух и более проекциях, когда могут хорошо различаться морфологические признаки основных зон перелома (разрыва и долома), на рентгенограммах таза, выполняемых преимущественно в одной проекции, эти детали разрушения часто плохо распознаются из-за того, что на снимке более четко представлена (в зависимости от отдела таза) только одна из костных пластинок — наружная или внутренняя — с признаками разрыва или долома.

Существенное влияние на качество рентгенограмм и контрастное изображение на них переломов (особенно вертикальных краевых переломов крестца) оказывает подготовка больного

125

к рентгенографированию (очищение кишечника), что невозможно в условиях оказания экстренной помощи.

При оценке повреждений костей тазового комплекса по рентгенограммам необходимо учитывать следующее: воздействие в разные отделы таза, как правило, формирует неодинаковые по локализации и характеру переломы и разрывы сочленений. Удары же твердым тупым предметом в рядом расположенные участки таза или в один и тот же отдел, но в разных направлениях, могут привести к образованию одинаковых по локализации, но разных по морфологическим признакам переломов.

Так, наличие "разгибательных" переломов верхних и нижних ветвей лобковых костей около лобкового симфиза (что в травматологической литературе известно под названием "Х-образ- ный" перелом, или перелом по типу "бабочки") свидетельствует о воздействии в область симфиза. Наличие "сгибательных" переломов той же локализации указывает на действие сбоку или по диагонали спереди.

Вертикальный перелом крестца, проходящий через крестцовые отверстия или по боковой его массе, образуется от удара сбоку в крыло подвздошной кости, в большой вертел бедренной кости, по диагонали сзади или от сдавления таза в боковом или диагональном направлениях. Если же этот перелом располагается медиальнее крестцовых отверстий, то он возникает только при ударе сзади гранью или ребром тупого предмета.

Часто названные переломы на рентгенограммах по указанным причинам не всегда хорошо различимы. Кроме того, по их рентгеновскому изображению невозможно дифференцировать их характер — "сгибательный" (при боковых воздействиях) или "разгибательный" (удар по диагонали сзади). В связи с этим при изучении рентгенограммы эксперт должен выполнить простейший прием: через проекцию остистых отростков крестца карандашом провести срединную линию, параллельно наметить линии, начиная от проекции нижнего края крестцово-подвздош- ных суставов; измерить расстояния между этими линиями справа и слева — их равенство свидетельствует либо об отсутствии перелома, либо, при наличии перелома, о "разгибательном" его характере (рис. 82,а). Неравенство расстояний позволяет эксперту диагностировать на стороне меньшего размера вертикаль-

126

Рис. 82. Рентгенограммы костей таза.

а — больной К. 42 лет. Прямая проекция, вертикальный краевой перелом крестца справа, переломы переднего полукольца справа и слева, расстояния от срединной линии до крестцово-подвздошных суставов по 6 см (перелом "разгибательный", удар по диагонали сзади); б — больной Т. 26 лет. Прямая проекция, вертикальный краевой перелом крестца слева, перелом переднего полукольца слева, левое расстояние от сустава до срединной линии 4,5 см, правое — 6 см (перелом "сгибательный", диагональная компрессия спереди назад и слева направо).

127

ный перелом "сгибательного" характера как при его "визуальном отсутствии", так и при хорошем проявлении (см. рис. 82,5).

По данным Ю.М. Аникина и Л.Л. Колесникова [1993], у мужчин расстояния от крестцово-подвздошных суставов до срединной линии одинаковые, а у женщин левый крестцово-под- вздошный сустав в среднем на 2 мм дальше от средней линии. Эта асимметрия обусловлена родоразрешающей функцией и дает возможность ротации головки плода во время родов. Эксперт может принять во внимание различия данных размеров, превышающее 2 мм на рентгенограммах прямой проекции.

В качестве примера, когда только наличие перелома определенной локализации (даже без учета его морфологических свойств) позволяет эксперту делать вывод о механизмах и условиях его возникновения, можно указать на переломы области вертлужной впадины. Они возникают только при воздействии сбоку на большие вертелы бедренных костей. Степень разрушения вертлужной впадины зависит от энергии воздействия. Это может быть перелом в виде одиночной сквозной трещины без смещения отломков (рис. 83,о) либо полный перелом вертлужной впадины с повреждением тел образующих ее костей со смещением отломков (рис. 83,5). Крайней формой разрушения вертлужной впадины является "центральный вывих" бедра, когда головка внедряется в полость малого таза.

При ударах сбоку в область вертела бедренной кости или по диагонали спереди, а также при сдавлении таза в боковом или диагональных направлениях в переднем полукольце на верхней ветви лобковой кости, около лобкового симфиза, с одной или двух сторон возможно образование атипичных "сгибательных" переломов в виде "валикообразного вспучивания" или "желобовидного углубления" компактного вещества по внутренней поверхности. На рентгенограммах эти повреждения проявляются очень плохо, а их диагностика основана на определении выраженной закругленности по верхнему краю кости, не присущей данному участку (рис. 84).

Локализация атипичных переломов верхней ветви лобковой кости зависит от направления и вида внешнего воздействия. При ударе в область вертела бедренной кости атипичный перелом образуется на стороне удара; удар по диагонали спереди, как правило, формирует этот перелом на противоположной стороне. Однако при достаточной энергии удара повреждение мо-

129

Рис. 84. Рентгенограмма костей таза, прямая проекция.

Больная Е. 72 лет. Атипичный перелом верхней ветви лобковой кости вблизи лобкового симфиза слева в виде "желобовидного углубления", переломы верхней ветви лобковой кости в области подвздошно-лобкового возвышения и ветви седалищной кости слева (удар сбоку слева в большой вертел бедренной кости).

жет образоваться и на стороне воздействия, т.е. будет двусторонним. Сдавление таза в боковом и диагональном направлениях сопровождается чаще всего двусторонними атипичными переломами.

Тазовое кольцо по-разному реагирует на удар и сдавление. При его компрессии с формированием переломов обязательно наблюдается явление остаточной деформации в виде изменения формы входа в малый таз, подтверждаемое различиями прежде всего диагональных размеров (рис. 85,а). Это не наблюдается при ударных воздействиях (рис. 85,6).

На рентгенограммах переломов заднебоковых отделов таза практически невозможно дифференцировать, на какой костной пластинке (наружной или внутренней) имеются морфологические признаки краев перелома. Поэтому определение возможного механизма перелома должно быть основано на других критериях (типичная локализация; ориентация перелома; наличие,

130

Рис. 85. Рентгенограммы костей таза.

а — больной Ю. 19 лет. Прямая проекция, сдавление области таза в диагональном направлении спереди назад и слева направо: переломы переднего полукольца, изменение формы входа в малый таз, левый косой диаметр равен 11 см, правый — 14,5 см; б — больная Б. 33 лет. Прямая проекция, удар спереди и справа, правосторонний перелом переднего полукольца, косые диаметры по 13,5 см.