Крюков В.Н. - Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета (Том 2)

61

ковых костей около подвздошно-лобковых возвышений. Возможно их распространение на передние отделы вертлужных впадин. Эти переломы имеют характер "разгибательных", т.е. зоны разрывов у них располагаются на внутренних поверхностях, а долома — на наружных.

Кроме того, могут образовываться двусторонние переломы верхних и нижних ветвей лобковых костей вблизи симфиза с локализацией зон разрыва на наружной поверхности и долома — на внутренней. С ними могут сочетаться и переломы ветвей седалищных костей по "разгибательному" типу, а также неполные разрывы лобкового симфиза.

В заднем отделе таза могут возникнуть одноили двусторонние вертикальные краевые переломы крестца с расположением зоны долома на его передней поверхности и разрыва — на задней, чаще неполные, реже полные разрывы связок кре- стцово-подвздошных суставов.

Указанная локализация и морфологическая характеристика переломов, а также данные электротензометрических исследований позволяют представить деформацию таза следующим образом.

Воздействие сил на гребни крыльев подвздошных костей ведет к изгибу крыльев с развитием растягивающих сил на их наружной поверхности, сжимающих — на внутренней с вертикальной ориентацией напряжений. Концентрация максимальных напряжений наблюдается в средней части крыльев, где и формируется магистральная трещина с горизонтальным расположением.

Кроме деформации крыльев, происходит уплощение тазового кольца с увеличением прямого диаметра и уменьшением бокового. Электротензометрические исследования показали, что при этом в боковых отделах на верхнепередней поверхности I и передней поверхности II крестцовых позвонков костная ткань испытывает преимущественное сжатие, которое в сочетании с растяжением на задней поверхности формирует вертикальные краевые переломы или "типичного", или "атипичного" характера.

Уплощение таза в боковом направлении сопровождается растяжением костной ткани по внутренней поверхности подвздошной кости, преимущественно в области подвздошно-лоб- кового возвышения, и сжатием кости в этом же участке — по

62

Рис. 37. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений таза (б) прибоковой компрессии с воздействием нагребни крыльев подвздошных костей.

наружной поверхности, что приводит к образованию здесь "разгибательного" перелома.

Сгибание крыльев одновременно приводит и к кручению лобковых костей кнутри с развитием максимальных сжимающих напряжений на внутренней, а растягивающих — на наружной их поверхности, около лобкового симфиза, что объясняет возникновение здесь "сгибательных" переломов. На верхних ветвях подвздошных костей указанные переломы могут быть как полными и неполными, так и "атипичными" (рис. 37).

Боковое сдавление таза может быть и при воздействии на

большие вертелы бедренных костей. Локальные повреждения об-

разуются в виде одноили двусторонних переломов области вертлужной впадины с повреждением тел лобковой, подвздошной и седалищной костей. Зоны разрывов у этих переломов располагаются на внутренней, а долома — на наружной поверхностях.

В заднем отделе таза возникают конструкционные повреждения: одноили двусторонние вертикальные краевые переломы крестца с зоной разрыва на задней и долома на передней поверхностях, полные или неполные разрывы крестцово-под- вздошных суставов.

Конструкционные повреждения переднего отдела таза также могут быть в виде переломов ветвей лобковых костей вблизи симфиза. Зона разрыва у них располагается на наружной поверхности, долома — на внутренней. Переломы ветвей седалищных костей имеют "разгибательный" характер; возникают полные или неполные разрывы лобкового симфиза.

63

Описанная характеристика повреждений таза свидетельствует о том, что при воздействии на область вертелов происходят прогибание вертлужных впадин и их сближение. При этом уменьшается боковой диаметр и увеличивается прямой. Крестец оказывается ущемленным суставными отделами подвздошных костей. В результате такой деформации обнаруживается закономерное распределение напряжений. Костная ткань на внутренней поверхности боковых отделов тазового кольца подвергается растяжению, максимально выраженному в области вертлужной впадины. Превалирование сжимающих напряжений отмечается на дне вертлужной впадины и на наружной поверхности тела седалищной кости. Закономерная мозаика распределения главных силовых напряжений и обусловливает формирование "разгибательного" перелома.

При значительной степени сдавливания таза магистральная трещина на внутренней поверхности может распространяться вдоль дугообразной линии, вплоть до крестцово-подвздошного сустава.

Ущемление крестцовой кости сопровождается сжатием костной ткани на передневерхней поверхности I и передней поверхности остальных крестцовых позвонков, в большей степени в их боковых отделах, и растяжением — на задней поверхности. Это формирует краевые переломы с вертикальной ориентацией и преимущественным разрушением костной ткани на передней поверхности. Превалирование сжимающих напряжений нередко приводит к образованию здесь "атипичных" переломов.

В отличие от боковой компрессии с опорой на гребни крыльев подвздошных костей, воздействие на большие вертелы сопровождается передачей "большей нагрузки" на весь крестец, что проявляется более распространенным разрушением боковых отделов позвонков.

Увеличение прямого и уменьшение бокового размеров малого таза влечет за собой преимущественное растяжение костной ткани на наружной и сжатие — на внутренней поверхностях лобковых костей около лобкового симфиза, что вызывает образование здесь переломов "сгибательного" характера.

Ветви седалищных костей разворачиваются кнаружи, костная ткань на их внутренних поверхностях испытывает растяжение, на наружной — сжатие, что способствует возникнове-

64

Рис. 38. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений таза (б) при его боковой компрессии на области больших вертеловбедренных костей.

нию переломов с зонами разрыва на внутренней поверхности

(рис. 38).

Боковое сдавление с точками опоры одновременно на гребни крыльев подвздошных костей и большие вертелы бедренных костей формирует повреждения, составляющие комбинацию двух выше описанных деформаций.

Сдавление таза в диагональномнаправлении

Диагональное сдавление таза является наиболее частым положением при переезде его колесным транспортным средством (автомобиль, мотоцикл, троллейбус и др.)- При сдавлении в этом направлении точками опоры спереди оказывается область подвздошно-лобкового возвышения с одной стороны, сзади — задненижние отделы крыла подвздошной кости (проекция задних остей) — с другой стороны.

Из локальных повреждений в переднем отделе таза образуется перелом верхней ветви лобковой кости, вблизи подвздош- но-лобкового возвышения, с зоной разрыва на внутренней поверхности и долома — на наружной. Аналогичные переломы могут возникнуть на нижней ветви лобковой или на ветви седалищной костей.

На отдалении в переднем полукольце наблюдаются одноили двусторонние переломы верхних ветвей лобковых костей

65

около лобкового симфиза с зоной разрыва на наружной поверхности и долома — на внутренней.

Если перелом односторонний, то он всегда формируется на противоположной воздействию стороне. Здесь возможно образование переломов чаще ветви седалищной кости, реже нижней ветви лобковой кости. Кроме переломов, в переднем отделе таза могут возникать разрывы симфиза (чаще неполные).

В заднем отделе таза на стороне воздействия локальные повреждения представлены косым переломом задних остей крыла подвздошной кости с зоной разрыва на наружной поверхности и долома — на внутренней.

Из конструкционных повреждений здесь прежде всего следует отметить постоянно образующийся краевой вертикальный перелом крестца со стороны опоры переднего полукольца. Зона разрыва этого перелома располагается на задней поверхности и долома — на передней. Наличие и локализация этого перелома могут служить диагностическим признаком в определении направления диагонального сдавления, а в случаях автомобильной травмы — направления переезда.

Повреждения связочного аппарата крестцово-подвздошных суставов чаще неполные и представлены разрывом задних связок со стороны опоры переднего полукольца и передних связок — со стороны опоры заднего отдела.

Диагональная компрессия сопровождается асимметричной деформацией тазового комплекса с уменьшением косого диаметра в направлении сдавления и увеличением противоположного. В переднем отделе таза в месте воздействия происходит прогибание этого участка с растяжением костной ткани на внутренней поверхности и их максимальной концентрацией в области подвздошно-лобкового возвышения. В этом же месте, но на наружной поверхности, костная ткань максимально сжимается. По указанной причине здесь образуется перелом "разгибательного" характера. Деформация распространяется на ветвь седалищной и нижнюю ветвь лобковой костей с аналогичной концентрацией растягивающих и сжимающих напряжений.

Асимметричная деформация способствует изгибу кнаружи ветвей лобковых костей вблизи симфиза, максимальная выраженность которого проявляется на противоположной сдавлению стороне. В этой области вследствие концентрации растягивающих напряжений на наружной поверхности, а сжимающих —

66

Рис. 39. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений таза (б) при его компрессии в диагональном налравлении.

на внутренней формируются полные или неполные "сгибательные" или "атипичные" переломы.

В заднем отделе таза со стороны противоположной опоры костная ткань растягивается на внутренней поверхности, в приграничных участках крестцовой и подвздошной костей. Аналогичные участки крестцовой и подвздошной костей противоположной стороны подвергаются сжатию (оно примерно в 2 раза превалирует над растяжением). Именно такая особенность деформации приводит к образованию краевого вертикального перелома крестца, имеющего признаки типичного "сгибательного" или "атипичного" перелома с выраженным разрушением костной ткани на передней поверхности крестца (рис. 39).

Особенности повреждений таза в пожилом и старческом возрасте прикомпрессии

Инволющвные особенности костей, образующих тазовый комплекс, а также обызвествление связочного аппарата ведут к тому, что при компрессионных воздействиях увеличивается количество оскольчато-фрагментарных переломов, особенно в переднем отделе. Становятся более выраженными дефекты компактного и губчатого вещества в зонах долома за счет их выкрашивания. Уменьшается число "атипичных" переломов.

67

Рис. 40. Истончение наружной компактной пластинки верхней ветви лобковой кости (а), диплоэтизация компактной пластинки на ее внутренней поверхности (б) и "ступенчатый" излом в зоне разрыва костной ткани (в).

Одной из особенностей в данной возрастной группе является значительное истончение компактной пластинки костей переднего полукольца таза, прежде всего по наружной поверхности (рис. 40, а). Такое изменение компакты ведет к тому, что в тонких пластинах сложных конфигураций в случаях их изгиба возникает значительный крутящий момент. Меняется морфология разрушения пластины. Края переломов, зона разрыва которых располагается на наружной поверхности, теряет главный признак — отвесность. Вместо него отмечается только хорошая сопоставимость краев, вплоть до "эффекта исчезновения трещины".

В то же время на переломах, зона разрыва которых располагается на внутренней поверхности этих костей, признак "отвесности краев" обнаруживается постоянно. Кроме того, из-за диплоэтизации компакты (см. рис. 40, б) формируется свойст-

68

Рис. 41. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений таза (б) при его сдавлении в сагиттальном направлении в пожилом и старческом возрасте.

венный только старческой кости признак — ступенчатость излома за счет смещения разрыва костной ткани на наружных и внутренних слоях компакты (см. рис. 40, в) [Лысенко О.В., 1995а,б].

Несмотря на инволютивные особенности тазового комплекса, общая закономерность деформаций, локализация и характер повреждений, образующихся при сдавлении таза в описанных выше направлениях, сходны с таковыми в зрелой возрастной группе. Это еще раз подчеркивает своеобразный "диктат" формы на разрушение хрупких тел при травме тупыми предметами.

При сдавлении таза в сагиттальном направлении, кроме типичных повреждений, возникают "сгибательные" переломы верхних ветвей лобковых костей около лобкового симфиза вследствие первичного разрыва его связок и изгиба только его "концевых" отделов (рис. 41).

Как показывают исследования О.В. Лысенко [1995а,б] и экспертные наблюдения, переломы описанного характера чаще имеют место при повышении хрупкости кости. В то же время при компрессии они образуются намного реже, чем при ударе, из-за большей устойчивости хрупких тел к статическим нагрузкам, чем к динамическим.

69

Особенности повреждений таза у детей, в подростковом и юношеском возрасте прикомпрессии

Сдавление таза у детей между твердыми тупыми предметами в сагиттальном направлении чаще возникает при автотранспортном происшествии, в частности при перекатывании через тазовый пояс колеса автомобиля.

При этом вследствие деформации изгиба переднего и заднего отделов уменьшается прямой и увеличивается поперечный размеры входа в малый таз. Подвздошные кости расходятся в стороны, крестец движется кпереди. Кости переднего полукольца таза прогибаются внутрь, испытывая одновременно изгиб и кручение. Такая сложная деформация формирует повреждения, аналогичные возникающим при ударной компрессии в сагиттальном направлении, а именно: синхондролизы у внутренних и наружных концов верхних ветвей лобковых костей, разрыв симфиза, переломы нижних ветвей лобковых и ветвей седалищных костей с обеих сторон с отрывом краевого хряща, двусторонние разрывы крестцово-подвздошных суставов, локальные переломы задних отделов крыльев подвздошных костей. Переломы крестца у детей встречаются редко и обычно располагаются в области III—IV позвонков (рис. 42).

В возрастной группе 10—12 лет при данном виде травмы в переднем полукольце таза возможно образование иных переломов, которые начинаются по типу сдвига на наружной и внутренней костных пластинках верхних ветвей лобковых костей в средней части, испытывающих деформацию изгиба с кручением. Одновременно появляется "валикообразное вспучивание" у наружных концов верхних ветвей лобковых костей со стороны внутренней костной пластинки за счет изгиба. Дальнейшее воздействие силы приводит к увеличению изгиба переднего полукольца таза и возникновению переломов верхних ветвей лобковых костей в средней части.

На передней поверхности лобковой кости костный фрагмент имеет заостренную (копьевидную) форму, края перелома хорошо сопоставляются. По краю излома определяются пилообразные мелкие выступы, направленные кзади. На внутренней костной пластинке, у наружного конца верхней ветви лобковой

70

Рис. 42. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений таза (б) у детей при его сдавлении в сагиттальном направлении.

кости, "валикообразное вспучивание" или отщепление ткани свидетельствуют о локализации максимального сжатия.

Хрящ лобкового симфиза повреждается по средней линии или на границе кость — хрящ. В последнем случае он напоминает вывих отломка лобковой кости из ложа хряща лобкового симфиза. Одновременно с переломом верхних ветвей лобковых костей формируются переломы от сжатия в области передних стенок вертлужных впадин.

При фиксированных седалищных буграх (например, к дорожному покрытию) воздействие травмирующей силы направлено под углом 45° к плоскости таза. При этом наблюдаются изгиб переднего полукольца книзу и расхождение подлобкового угла. В дальнейшем деформация переходит на кости, составляющие запирательные отверстия, которые испытывают деформацию двойного изгиба с образованием переломов с признаками растяжения на наружной пластинке ветви седалищной кости и сжатия на этой же пластинке нижней ветви лобковой кости.

Нижние ветви лобковых и ветви седалищных костей покрыты мощным подковообразной формы краевым хрящом, который отрывается от деформируемых костей.

При воздействии "активной" силы на симфиз кости переднего полукольца смещаются вниз и назад, при этом плоскость входа в малый таз приближается к плоскости передней поверхности крестца. Подвздошные кости расходятся в стороны. В