Крюков В.Н. - Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета (Том 2)

21

Рис. 5. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений (б) таза при ударе спереди в область лобкового симфиза.

В некоторых случаях конструкционные переломы в области подвздошно-лобковых возвышений могут смещаться к передним отделам вертлужных впадин. Неучет этой возможности и недостаточный анализ морфологических особенностей краев переломов в области вертлужных впадин могут привести к диагностической ошибке при определении направленияудара.

Необходимо отметить, что на образование переломов нижних ветвей лобковых и седалищных костей влияет форма травмирующего предмета. При ударе предметами с широкой поверхностью чаще возникают переломы нижних ветвей лобковых костей, реже — седалищных. Удар предметом с ограниченной плоской поверхностью или гранью твердого тупого предмета, как правило, формирует конструкционные переломы только ветвей седалищных костей. Однако экспертная практика показывает, что частота формирования конструкционных переломов в большей степени зависит от энергии удара и в меньшей степени — от формы травмирующего предмета.

Названные варианты переломов переднего полукольца таза образуются при условии вертикального положения тела потерпевшего в момент травмы.

Если в момент ударного воздействия спереди в крестцовоподвздошной области имелась твердая опора, то кроме повреждений переднего полукольца таза могут возникать разрывы передних крестцово-подвздошных связок, поперечные переломы крестца, чаще на уровне II—III позвонков с признаками растяжения на передней поверхности у мужчин и сжатия — у женщин

23

Рис. 7. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образования поперечного "сгибательного" перелома крестца (б) при ударе сзади.

по передней. Такая деформация ведет к образованию поперечного "сгибательного" перелома на уровне IV—V позвонков с признаками разрыва костной ткани на задней поверхности и долома — на передней (рис. 7).

Указанные переломы могут возникать при ударах предметами, имеющими как широкую, так и ограниченную поверхности, а также ребром или гранью твердого предмета (при горизонтальном положении их длинника). В случаях же вертикальной ориентации ребра или грани ударяющего предмета относительно крестца последний "выпрямляется" как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях. Анализ топографии напряжений показывает, что в этих условиях максимальные растягивающие напряжения локализуются по передней поверхности тел позвонков и ориентированы поперечно. Такая деформация сопровождается образованием продольных или косопродольных переломов с зоной разрыва костной ткани на передней поверхности (рис. 8).

Все названные переломы крестцовой кости при ударах сзади часто сопровождаются полными или неполными разрывами кре- стцово-подвздошных суставов. Если разрывы неполные, то повреждаются только передние связки за счет растягивающих напряжений.

В тех случаях, когда контактная поверхность травмирующего предмета выходит за пределы крестца, а энергия удара достаточно большая, дополнительно могут возникать одноили двусторонние краевые переломы задних остей крыльев подвздошных костей за счет расхождения задних отделов крыльев, кли-

24

Рис. 8. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образования продольного перелома крестца (б) при ударе сзади.

Рис. 9. Схемы переломов костей таза при ударе сзади. а —

поперечные переломы крестца; б — перелом задних остей подвздошной кости.

новидного действия крестца на подвздошные кости и наличия кривизны в концевых отделах остей (рис. 9).

Ударно-компрессионное воздействие в заднепереднем направлении вследствие реакции опоры, помимо описанных переломов, сопровождается разрушением переднего полукольца таза. Оно возникает в области тел подвздошных костей (у женщин — переломы тел лобковых костей и разрывы лобкового симфиза), что В.С. Семенников [1972а,б] объясняет смещением верхней части таза кпереди и разгибанием подвздошных костей в области седалищных вырезок, а также действием реактивных сил через вертлужные впадины на кости переднего полукольца таза.

25

Удар в область крыла подвздошнойкости

Локализация и морфологические особенности переломов крыла подвздошной кости зависят как от ее анатомо-морфоло- гических свойств (наличие выраженной кривизны в центральной части, почти полное отсутствие губчатого вещества в области подвздошной ямки), так и от особенностей травмирующего предмета и места его воздействия.

Удар в область гребня крыла подвздошной кости сопровождается его сгибанием и концентрацией максимальных растягивающих напряжений на наружной поверхности, а сжатия — на внутренней. В результате этого изгиба может формироваться безоскольчатый перелом с почти горизонтальным расположением магистральной трещины. Зона разрыва у данного перелома располагается на наружной пластинке, а долома — на внутренней.

Когда сгибание крыла сочетается с выпрямлением имеющейся его кривизны, формируется фрагментарно-оскольчатый перелом. Кроме этой горизонтально расположенной магистральной трещины, выше ее образуется несколько дополнительных трещин, которые делят отломок на несколько фрагментов. Поскольку первично образовавшийся отломок крыла деформируется вторично, то на нем возникают переломы сгибательноразгибательного характера. Поэтому основное внимание при определении механизма образования переломов, места и направления воздействия следует обращать на морфологические свойства первично сформировавшейся магистральной трещины

(рис. 10).

При ударном воздействии на область подвздошной ямки происходит сложная деформация с выпрямлением кривизны и прогибанием кости, которая на внутренней поверхности испытывает действие растягивающих сил, на наружной — сжимающих. За пределами упругой деформации возникает, как правило, фрагментарно-оскольчатый перелом с зонами разрыва на внутренней поверхности. Направление основной (первичной) трещины — косопоперечное (ближе к горизонтальному). Отходящие от магистральной вторичные трещины могут быть различного генеза (рис. 11).

26

Рис. 10. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образования "сгибательного" перелома крыла подвздошной кости (б) при ударе в область его гребня.

Рис. П. Схемы топографии напряжений (а) и механизма образования фрагментарно-оскольчатого перелома (б) приударе в область подвздошной ямки.

Довольно редкий вид перелома области подвздошной ямки — вдавленный, иногда дырчатый. Для его образования необходимо воздействие предмета с ограниченной травмирующей поверхностью. При этом вид перелома, как и на других плоских костях, будет зависеть от величины энергии: при относительно большой скорости травмирующего предмета возникает дырчатый перелом! размеры и форма которого приблизительно соответствуют параметрам предмета. При меньшей скорости образуются вдавленные или "дырчато-вдавленные" переломы

(рис. 12).

Кроме описанных локальных переломов, при ударах в область крыла подвздошной кости могут возникать повреждения и на отдалении (конструкционные): полный разрыв крестцово-

27

Рис. 12. Дырчатый перелом крыла подвздошной кости при ударе сбоку ограниченным предметом.

Рис. 13. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования конструкционныхповреждений(б) приударахвобластькрылаподвздошной кости.

подвздошного сустава на стороне удара или разрыв только его передних связок за счет развития среза (сдвига) в этом сочленении.

В случаях достаточной энергии удара (транспортная травма) , кроме деформации травмируемого крыла, часть энергии через сустав передается на крестцовую кость и вызывает ее своеобразный изгиб на стороне воздействия с развитием растяжения на задней поверхности и сжатия на передней. В результате воз-

28

никают переломы в боковом отделе крестца: полный перелом (с разрывом костной ткани на задней поверхности и доломом на передней) или неполный перелом с повреждением кости только на задней поверхности от ее разрыва. Третий вид перелома — атипичный с повреждением только костной ткани на передней поверхности с признаками сжатия (скол компактного вещества, выкрашивание компактного и губчатого вещества, короткие трещины, отходящие от основной линии перелома, "валикообразное вспучивание" или "желобовидное смятие" компактного вещества, "черепицеобразное" наложение краев перелома). Эти переломы имеют вертикальную ориентацию и проходят или через крестцовые отверстия, или латеральнее их

(рис. 13).

Если во время удара в крыло подвздошной на диаметрально противоположной стороне имеется твердая подложка (ударная компрессия), то, по данным В.С Семенникова [1972,6], кроме повреждений на стороне удара, возможно образование повреждений и на противоположной стороне в виде перелома верхней ветви лобковой кости, разрыва дугообразной связки лобка, разрыва крестцово-подвздошного сустава (у женщин).

Удар в область большого вертела бедреннойкости

Переломы костей таза от ударов в область большого вертела бедренной кости наблюдаются в случаях транспортной травмы, а также при падениях на бок.

Энергия удара через шейку и головку бедренной кости передается прежде всего на вертлужную впадину. При этом костная ткань на внутренней поверхности подвергается действию растягивающих напряжений, а на наружной (дно вертлужной впадины) — сжимающих. В результате образуется перелом области вертлужной впадины: прежде всего возникает трещина, проходящая от верхнепереднего до задненаружного отделов вертлужной впадины. В верхнепереднем отделе вертлужной впадины магистральная трещина выходит за ее пределы и вблизи под- вздошно-лобкового возвышения переходит на тело подвздошной кости и проходит в поперечном направлении по внутренней поверхности вдоль дугообразной линии или в косопопереч-

29

ном — на седалищную, заканчиваясь у верхнего края ее ости. От нижнезаднего отдела вертлужной впадины перелом по задненаружной поверхности проходит поперечно через подвздошную кость или косо — на седалищную. У данных переломов все признаки разрыва костной ткани располагаются на внутренней пластинке, дол ома — на наружной.

От магистральной трещины в области дна вертлужной впадины могут отходить дополнительные трещины, которые формируют фрагментарный перелом с внедрением головки бедренной кости в полость малого таза (центральный вывих бедра).

При относительно малой энергии повреждение вертлужной впадины может ограничиться возникновением только одной трещины в области ее дна.

Как показали экспериментальные исследования, указанные переломы появляются только при определенном положении травмируемой нижней конечности: ее отведение кнаружи и кзади, когда головка бедренной кости упирается в передневерхнюю стенку вертлужной впадины, где за счет наличия вставочной кости она имеет наименьшую прочность.

В описанных условиях травмы часто возникают переломы шеечно-диафизарной области бедренной кости. Характерными признаками этого направления удара, даже при отсутствии перелома бедренной кости, являются контактные повреждения хряща суставной поверхности головки бедренной кости и прилежащих участков компактного и губчатого вещества.

Кроме переломов области вертлужной впадины, при достаточной энергии удара возможно формирование повреждений на отдалении. Это перелом верхней ветви лобковой кости вблизи симфиза на стороне удара в виде полного сгибательного (зона разрыва на наружной пластинке и долома на внутренней). Здесь возможны неполный сгибательный перелом только с разрывом наружной костной пластинки или атипичный с повреждением только внутренней костной пластинки от деформации сжатия. Такие же сгибательные переломы могут происходить на нижней ветви лобковой или ветви седалищной костей на стороне воздействия. Кроме переломов, могут возникать разрывы внутренних связок лобкового симфиза.

Помимо травмы переднего полукольца, повреждения наблюдаются и в заднем в виде полного разрыва крестцово-под- вздошного сустава или только его передних связок на стороне

30

Рис. 14. Схемы топографии напряжений (а) и механизмов образования повреждений таза (б) при ударе сбоку в область большого вертела бедренной кости.

удара. Возможны также разрывы передних связок сустава на противоположной стороне. Формируются вертикальные краевые переломы на стороне удара, характер и локализация которых аналогичны переломам крестца при ударе сбоку в крыло подвздошной кости (полный и неполный сгибательные или атипичный переломы) (рис. 14).

Особенности травмирующего предмета (ограниченный, распространенный, удлиненный и т.п.) при ударе в область большого вертела выраженного влияния на характер и локализацию повреждений таза не оказывают.

В случаях ударной компрессии (т.е. удар в область большого вертела лежащего на боку человека) возможно образование переломов лобковой и седалищной костей на стороне опоры.

Относительно редким, но важным в диагностическом отношении при травме внутри салона автомобиля является удар сбоку в область наиболее выступающей передней части крыла подвздошной кости (его гребня и ости) или одновременно и в область большого вертела бедренной кости. При этом основной деформации подвергается передний отдел крыла подвздошной кости, который испытывает изгиб внутрь, с растяжением костной ткани на наружной поверхности и сжатием на внутренней. В результате формируется фрагментарно-оскольчатый перелом крыла. Первичная трещина располагается на границе средней и передней третей крыла в направлении сверху вниз и кпереди (близко к дугообразному направлению с выпуклостью вниз и кзади) с четко выраженными признаками разрыва костной ткани на наружной поверхности. Дополнительные, вторичные, тре- *